Excisão de poupadores de navio e anastomose primária
Summary
Aqui, apresentamos um protocolo elaborado e eficiente para tratar isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com excisão de poupadores de navio e anastomose primária.
Abstract
Uretroplastia é considerada o tratamento padrão para estenoses uretrais desde que fornece excelentes taxas de sucesso a longo prazo. Para isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses, recomenda-se a Uretroplastia por excisão e anastomose primária (EPA). Como EPA requer apenas a excisão do segmento estreitado e os spongiofibrosis circundante, uma transecção da cheio-espessura do corpo esponjoso, como realizado no tradicional transecting EPA (tEPA), é geralmente desnecessária. Jordan et al introduziu a ideia de uma abordagem conservadora navio em 2007, com o objetivo de reduzir o trauma cirúrgico, especialmente para o suprimento de sangue arterial dual da uretra e, assim, potencialmente reduzindo o risco de isquemia pós-operatória de glande ou disfunção erétil. Esta abordagem também pode ser benéfica para posteriores intervenções uretrais como refazer Uretroplastia usando um enxerto livre, em que uma cama bem vascularizado enxerto é imperativa. No entanto, estes benefícios potenciais são apenas suposições como atualmente carecem de estudos prospectivos, comparando o resultado funcional de ambas as técnicas com questionários validados. Além disso, navio poupador de EPA (vsEPA) deveria pelo menos ser capaz de fornecer resultados cirúrgicos semelhantes como tEPA. O objetivo deste trabalho é dar uma visão geral elaborada, passo a passo de como gerenciar pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com vsEPA. O principal objetivo deste manuscrito é delinear a técnica cirúrgica e para relatar o resultado cirúrgico representativo. Um total de 117 pacientes eram geridas de acordo com o protocolo descrito. A análise foi realizada sobre a coorte de pacientes inteira e o bulbar (n = 91) e posterior (n = 26) vsEPA grupo separadamente. Taxas de sucesso foram 93,4% e 88,5% para o vsEPA bulbar e posterior, respectivamente. Para concluir, vsEPA, conforme descrito no protocolo, prevê taxas de sucesso excelente com baixo índice de complicações taxas isoladas curtas bulbar e posteriores estenoses uretrais.
Introduction
Uretroplastia é considerada o tratamento padrão para estenoses uretrais proporciona excelente a longo prazo sucesso taxas1,2. Uma quantidade numerosa de técnicas cirúrgicas foi descrita, desafiar o urologista reconstrutivo para escolher a melhor abordagem, considerando diversas modalidades de estenose, tais como o número de estenoses, o comprimento da estenose, a localização da estenose, o etiologia, comorbidades e intervenções anteriores uretrais. Para isolados curtos bulbar estenoses uretrais, a consulta internacional sobre doenças urológicas (ICUD) recomenda Uretroplastia por excisão e anastomose primária (EPA) associados a uma taxa de sucesso composto de 93,8%3,4.
Uretroplastia pela EPA encarna uma abordagem em que o segmento todo doente da uretra é removido e substituído pelo uretra adjacente saudável sem a necessidade de enxertos ou retalhos para colmatar a lacuna. Tradicionalmente, esta abordagem incluiu a transecção de toda a sua espessura do spongiosum do corpus a nível da estenose5. No entanto, como EPA requer apenas a excisão do segmento estreitado e os spongiofibrosis circundante, uma transecção de toda a sua espessura do spongiosum do corpus e o fornecimento de sangue uretral duplo dentro dele, é geralmente desnecessária. Tendo em conta este pano de fundo, Jordan et al introduziu a ideia de uma abordagem conservadora navio em 2007, oferecendo uma alternativa não-cruza para o clássico cruza EPA (tEPA)6,7. Este navio poupadores EPA (vsEPA) tem sido a revolta desde e vários centros têm — embora ligeiramente modificado — implementado esta técnica em seu repertório cirúrgico8,9,10,11 ,12.
A técnica conservadora navio visa reduzir o trauma cirúrgico, especialmente para o suprimento de sangue arterial dual da uretra incorporado no corpo esponjoso. A preservação das artérias bulbar potencialmente reduz o risco de disfunção erétil pós-operatória ou isquemia da glande. Além disso, pode ser benéfico para posteriores intervenções uretrais como refazer Uretroplastia usando um enxerto livre, em que uma cama bem vascularizado enxerto é imperativo8,9. No entanto, estes benefícios potenciais são apenas suposições como atualmente carecem de estudos prospectivos, comparando o resultado funcional de ambas as técnicas com questionários validados.
Tão importante quanto o resultado funcional, vsEPA pelo menos deve ser capaz de fornecer resultados cirúrgicos semelhantes como tEPA. Prometendo resultados a curto prazo foram publicados e estão de acordo com as taxas de sucesso relatadas pelo ICUD, mas uma comparação direta entre as duas técnicas, até agora, não foi realizada de3,4,8,9 ,10,11,12.
Lesões de uretrais relacionadas com fratura pélvicas estão associados com a formação de tecido cicatricial e uma subsequente estenose uretral ou eliminação completa de uretra membranosa. Estenoses posteriores também podem desenvolver após a cirurgia ou irradiação para a próstata,13. Para esses limites, Uretroplastia com a excisão do tecido cicatricial e bulbo-prostática anastomose é recomendada também14. Tradicionalmente, as artérias bulbar foram ligadas durante este procedimento se não já dizimadas devido a fratura pélvica. Para evitar isso, uma variante de poupadores de navio foi introduzido e também relatado15,16.
O objetivo deste trabalho é dar uma visão geral elaborada, passo a passo de como gerenciar pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores urethral estenoses com vsEPA. O escopo principal é para delinear e visualizar a técnica cirúrgica e para relatar o resultado cirúrgico representativo. Uma avaliação dos parâmetros de resultado funcional está além do escopo deste artigo.
Protocol
Representative Results
Discussion
Estenose uretral reparação por excisão de poupadores de navio e anastomose primária foi inicialmente realizada no Hospital Universitário de Ghent em 2010. Posteriormente, tornou-se um padrão de prática na gestão do hospital de pacientes com isolados curtos bulbar ou posteriores estenoses uretrais. Como os restos da lâmpada ligados ao corpo perineal, acesso para a uretra posterior e a ressecção do tecido fibrótico nesse local podem ser comprometidos. Uma distorção do rami púbico devido a uma fratura pélvic…
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Os autores têm sem confirmações.
Materials
| iso-Betadine Dermicum 125 ml (1) | Meda Pharma | A-472825 | |
| Sterile gown (3) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile gloves (3 pairs) | According to surgeon's preference | NA | |
| Sterile drapes (4) | Medline | AGBBA073A | |
| Bard-Parker scalpel number 3 (1) | Zepf Medical Instruments | 06-1003-00 | |
| Bard-Parker scalpel number 4 (1) | KLS Martin Group | 10-100-04 | |
| Scalpel blade number 15 (1) | Swann-Morton | 0205 | |
| Scalpel blade number 24 (1) | Swann-Morton | 0211 | |
| Surgical forceps 14 cm (2) | KLS Martin Group | 12-301-14 | |
| Monopolar electrocauter Valleylab (1) | Medtronic | E2100 | |
| Electrocauter blade 15 cm (1) | Comepa | CO 150i | |
| Debakey forceps 20 cm (2) | Düfner | 06232-20 | |
| 3-layered compress 30 x 45 cm (5) | Mölnlycke Health Care | 175260 | |
| Surgical compress 10 x 10 cm (10) | Hartmann | 232088 | |
| Mayo-Hegar needle driver 18 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-18 | |
| Mayo-Hegar needle driver 25 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 24-1804-25 | |
| Jones scissor 18 cm (1) | Düfner | 04940-18 | |
| Mayo-Stille scissor 17 cm (1) | Zepf Medical Instruments | 08-1700-17 | |
| Lone Star retractor (1) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 72403867 | |
| Lone Star elastic stays (4) | CooperSurgical, Trumbull, CT, USA | 3311-1G | |
| Vessel loop 45 cm (1) | Braun | 1095137 | |
| Halsted-Mosquito (6) | KLS Martin Group | 13-317-21 | |
| 20Fr silicone urethral catheter (1) | Yushin Medical Co. | 1037B-20 | |
| 3Fr ureteral catheter (1) | Teleflex | 223602 | |
| 20Fr metal sound (1) | Custom made | NA | |
| Vicryl 4-0 wire (6) | Ethicon | V734D | |
| Vicryl 3-0 wire (2) | Ethicon | VCP316H | |
| Vicryl Rapide 3-0 wire (1) | Ethicon | VF2260 | |
| 10Fr Drain needle (1) | Vygon | 658.10 | |
| 10Fr Suction drain (1) | Oriplast | 203102 | |
| Vacuum flask 400 ml (1) | Oriplast | 213215AL/QL | |
| Zetuvit 10 x 20 cm (1) | Hartmann | 413771 |
Referências
- Hampson, L. A., McAninch, J. W., Breyer, B. N. Male urethral strictures and their management. Nature Reviews Urology. 11 (1), 43-50 (2014).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. What is the Best Technique for Urethroplasty?. European Urology. 54 (5), 1031-1041 (2008).
- Chapple, C., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The Management of Anterior Urethral Stricture Disease Using Substitution Urethroplasty. Urology. 83 (3), S31-S47 (2014).
- Morey, A. F., Watkin, N., Shenfeld, O., Eltahawy, E., Giudice, C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior Urethra – Primary Anastomosis. Urology. 83 (3), S23-S26 (2014).
- Mundy, A. R. Anastomotic urethroplasty. BJU International. 96 (6), 921-944 (2005).
- Jordan, G. H., Eltahawy, E. A., Virasoro, R. The Technique of Vessel Sparing Excision and Primary Anastomosis for Proximal Bulbous Urethral Reconstruction. The Journal of Urology. 177 (5), 1799-1802 (2007).
- Gur, U., Jordan, G. H. Vessel-sparing excision and primary anastomosis (for proximal bulbar urethral strictures). BJU International. 101 (9), 1183-1195 (2008).
- Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU International. 109 (7), 1090-1094 (2012).
- Lumen, N., et al. Nontransecting Anastomotic Repair in Urethral Reconstruction: Surgical and Functional Outcomes. The Journal of Urology. 196 (6), 1679-1684 (2016).
- Virasoro, R., et al. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. World Journal of Urology. 33 (12), 2153-2157 (2015).
- Bugeja, S., Andrich, D. E., Mundy, A. R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Translational Andrology and Urology. 4 (1), 41-50 (2015).
- Anderson, K. M., Blakely, S. A., O’Donnell, C. I., Nikolavsky, D., Flynn, B. J. Primary non-transecting bulbar urethroplasty long-term success rates are similar to transecting urethroplasty. International Urology and Nephrology. 49 (1), 83-88 (2017).
- Summerton, D. J., Kitrey, N. D., Lumen, N., Serafetinidis, E., Djakovic, N. EAU guidelines on iatrogenic trauma. European Urology. 62 (4), 628-639 (2012).
- Gómez, R. G., et al. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Pelvic Fracture Urethral Injuries. Urology. 83 (3), S48-S58 (2014).
- Le, W., Li, C., Zhang, J., Wu, D., Liu, B. Preliminary clinical study on non-transecting anastomotic bulbomembranous urethroplasty. Frontiers in Medicine. 11 (2), 277-283 (2017).
- Gomez, R. G., Campos, R. A., Velarde, L. G. Reconstruction of Pelvic Fracture Urethral Injuries With Sparing of the Bulbar Arteries. Urology. 88, 207-212 (2016).
- Eswara, J. R., et al. Refinement and validation of the urethral stricture score in categorizing anterior urethral stricture complexity. Urology. 85 (2), 474-477 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. -. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Morey, A. F., Kizer, W. S. Proximal Bulbar Urethroplasty Via Extended Anastomotic Approach-What Are the Limits? The. Journal of Urology. 175 (6), 2145-2149 (2006).
- Nash, P. A., McAninch, J. W., Bruce, J. E., Hanks, D. K. Sono-Urethrography in the Evaluation of Anterior Urethral Strictures. The Journal of Urology. 154 (1), 72-76 (1995).
- Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urologia Internationalis. 83 (3), 342-348 (2009).
- Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A., Palminteri, E. Dorsal Free Graft Urethroplasty. The Journal of Urology. 155 (1), 123-126 (1996).
- Oosterlinck, W., Lumen, N., Van Cauwenberghe, G. Surgical treatment of urethral stenoses: technical aspects. Annales d’Urologie. 41 (4), 173-207 (2007).
- Poelaert, F., Oosterlinck, W., Spinoit, A. -. F., Lumen, N. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough?. Minerva Urologica e Nefrologica. 69 (4), 372-376 (2017).
- Barbagli, G., Sansalone, S., Romano, G., Lazzeri, M. Bulbar urethroplasty: transecting vs. nontransecting techniques. Current Opinion in Urology. 22 (6), 474-477 (2012).
- Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. The Long-Term Results of Urethroplasty. The Journal of Urology. 170 (1), 90-92 (2003).
- Han, J. S., et al. Risk of urethral stricture recurrence increases over time after urethroplasty. International Journal of Urology. 22 (7), 695-699 (2015).
- Erickson, B. A., et al. Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology. 84 (1), 213-216 (2014).
- Angulo, J. C., Gómez, R. G., Nikolavsky, D. Reconstruction of Membranous Urethral Strictures. Current Urology Reports. 19 (6), (2018).
- Blakely, S., Caza, T., Landas, S., Nikolavsky, D. Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes. The Journal of Urology. 195 (5), 1501-1507 (2016).
