Summary
MACCSプラットフォームは、患者と医師の間で主要な医療情報を共有することにより、腎臓移植後のより良い結果を目指す包括的な遠隔医療の概念です。遠隔医療チームは、潜在的な合併症を検出し、より良い長期的な結果を達成するために腎臓移植レシピエントの遵守を改善するために、着信データをレビューします。
Abstract
MACCS(慢性ケアサービスの医療アシスタント)プラットフォームは、腎臓移植後の患者と医師間の重要な医療情報の安全な共有を可能にします。患者は、スマートフォンアプリを介してバイタルサイン、幸福、投薬などの情報を提供します。情報は、定期的な患者のケアと研究に使用される腎臓移植センターのデータベースと電子健康記録に直接転送されます。医師は、この安全なプラットフォームを介して患者のアプリに直接更新された投薬計画と検査データを送信することができます。アプリの他の機能は、医療メッセージやビデオ相談です。その結果、患者はより良い情報を得て、自己管理が容易になる。さらに、移植センターと患者の地元の腎臓専門医は、プラットフォームを介して自動的にメモ、医療報告書、検査所の値、および投薬データを交換します。遠隔医療チームは、ダッシュボード上のすべての受信データを確認し、必要に応じてアクションを実行します。合併症のリスクがある患者を特定するためのツールが開発中です。プラットフォームは、標準化されたセキュアなインターフェイス(ヘルスレベル7(HL7)、高速医療相互運用性リソース(FHIR))を介してデータを交換します。HL7 FHIRに基づく標準化されたデータ交換は他のeHealthソリューションとの相互運用性を保証し、他の慢性疾患への急速なスケーラビリティを可能にする。基礎となるデータ保護の概念は、最新の欧州一般データ保護規則と一緒に取り組んでいます。入学者数は2020年2月に開始され、2020年7月現在、131人の腎臓移植レシピエントが積極的に参加しています。2つの大きなドイツの健康保険会社は現在、プロジェクトの遠隔医療サービスに資金を提供しています。他の慢性腎臓病や固形臓器移植レシピエントの導入が計画されている。結論として、このプラットフォームは、ホームモニタリングと自動データ交換を可能にし、患者に力を与え、入院を減らし、腎臓移植後の遵守と結果を改善するように設計されています。
Introduction
腎臓移植は、末期腎疾患(ESRD)患者が寿命を延ばし、生活の質(QoL)を改善し、メンテナンス透析1,2と比較してお金と資源を節約する治療です。QoLは、個人の一般的な幸福と定義され、および健康関連QoL(HRQoL)は、疾患、障害、または障害3によって時間の経過とともに個人の幸福がどのように影響を受けるかの評価である。最近、QoL、HRQoL、および特定の患者報告された結果は、腎臓移植の中核的な転帰ドメインと考えられ、患者、医療専門家、および規制機関4,5にとって極めて重要となっている。腎臓移植レシピエント(KTR)は、移植後の生活様式を変え、複雑な投薬スケジュールを守り、定期的に自己評価を行う必要がある。免疫抑制療法の定期的な摂取は、十分な薬物血中濃度7を確保するために最も重要である。極端に低い血中濃度は、免疫抑制の下で、拒絶反応のリスクやドナー特異的抗体(DSA)の発症を増大させる可能性があります。急性拒絶反応およびDSAは、移植片損失の主な原因である。免疫抑制剤の血中濃度が極めて高いと、過剰免疫抑制が起こり、薬物関連の副作用、感染症、悪性腫瘍のリスクが高まる可能性があります。したがって、狭い治療範囲内で免疫抑制療法を調整するには、検査値の厳格な付着と規則的な制御が必要である。
免疫抑制薬の他の頻繁な合併症には、糖尿病および高血圧が含まれ、高価な入院およびQoLの減少につながる可能性がある。移植の生存率を高めるためには、綿密なモニタリングと遵守が不可欠です。一般集団の研究は、西洋の患者の50%だけが彼らの投薬スケジュール8に完全に固執していることを示唆している。KTRにおける移植片損失の約20%〜30%が非接着9,10に関連することが示唆されている。不十分なコミュニケーション、誤解、物忘れなど、非遵守の理由はたくさんあります11.より良い遵守のための主要な柱は、良好で明確なコミュニケーションと明確な書かれた投薬計画10です。付着のための他の重要な要因は、治療概念と薬物および疾患の理解の個別に適応した説明である。患者のエンパワーメントは、患者が自分の健康をよりよく世話することを可能にし、より良い付着と行動の変化のための基礎である12.薬物療法と自己評価計画に固執することは、腎臓移植後の長期的な成功にとって極めて重要である。
シャリテの腎臓移植センターは、ベルリンとブランデンブルクの首都圏からKTRをケアしています。多くの患者は、相談のために数時間移動します。KTR14のケアでは、特に高齢者や虚弱な患者、そして家族を管理し、働いている人にとっても、長い移動時間が重要な問題です。その他のハードルは、旅行費用、不便、労働時間の損失15です。したがって、ベルリン腎臓移植センターと地元の腎臓学者(医師は、個人診療の医師)は、腎臓移植後のケアを共有し、相談中に欠けているか不完全な情報の問題を提起します。情報の損失を最小限に抑えるには、キー データの自動かつ安全な交換が必要です。しかし、これまで、データは相互運用性のないさまざまなデータ サイロに格納されていました。今日、データ交換は、データ保護が制限された電話、手紙、FAX、または電子メールに依存しており、個人に大きく依存しています。したがって、情報の損失や不完全なデータは一般的な問題であり、欧州(EU)一般データ保護規則(GDPR)に従った自動安全なデータ交換は、まれな例外です。
いくつかのeHealthソリューションは、移植後の患者をサポートし、この脆弱な患者グループ17の医療のためのデジタル化の可能性をより有効に活用することが示唆されている。合併症の早期発見は、遠隔医療チームによる早期介入を可能にし、他の遠隔医療プロジェクト18、19、20、21に示すように、重篤な合併症、入院が少ない、または入院期間の短縮をもたらす。移植集団22では高い入院率が観察される。KTRの約3分の1は、入院1回あたり平均6,600ユーロの費用で年間入院しています。その結果、遠隔医療主導の早期介入は、入院を減らし、この手段によって、コストを削減し、QoLを改善する機会を提供します。興味深いターゲットの1つは、例えば、アプリや遠隔医療の概念の助けを借りて、遵守を改善することです。スマートフォン用アプリの恒久的な可用性のために、このようなアプリは、遵守を高めるために目的の介入に含めることができます。DeVitoら(RCT)は、定期的な自己評価、リマインダー機能、遠隔バイタルサインモニタリング、自動意思決定支援ツールを備えた肺移植レシピエント用のユーザー中心のアプリが、治療の遵守を改善できることを示した。しかし、彼らは12ヶ月の入院率と死亡率23に関して有意な違いを観察しなかった。
Schmidらは腎臓移植後に包括的な遠隔医療概念を持つRCTを実施した。彼らは、有意に高い付着率と入院とコストの劇的な減少を発見しました20,21.これらの結果は、肝臓移植後の最初の90日以内に、スマート錠19を介した追加の遠隔医療支援を使用して、ケアの標準よりも有意に低い読み取り率を報告したLeeらによって確認された。彼らの遠隔医療機能は、Bluetoothデバイスを使用して、バイタルサイン、薬物リマインダー、定期的な自己評価、教育セッション、テキストメッセージング、ビデオ会議ツールへのアクセスをリモートで監視することで構成されていました。より良いQoL、一般的な健康、および身体機能は、遠隔医療群の患者で観察された。アドヒアランスはリモートバイタルサインに関して優れた(86%)でしたが、メッセージングやビデオ会議では45%に過ぎませんでした。しかし、すべての研究がアプリやeHealthソリューション17、19のプラスの効果を示すことができるわけではありません。Han et al. は、薬物療法のリマインダー、摂取ドキュメンテーション、および共有の実験室値を含むアプリを調査し、免疫抑制療法に関する情報も提供しました。彼らは、KTRの介入群と対照群の間の付着に有意な差を見なかったが、最も高い中退率によるものである可能性が高い。このRCTでは、1ヶ月24後にアプリを使用したのはわずか47%でした。
KTRの安全で相互運用可能なMACCSプラットフォームは、現在の移植後のケアの限界、すなわち綿密な監視、定期的な自己評価、遵守の減少、医師間の情報の損失の必要性に対処するために開発されました。このプラットフォームにより、患者はアプリを介して移植センターとバイタルサイン、毎日の投薬プロトコル、血糖値、メッセージ、および幸福を共有することができます( 材料表を参照)。ウェルビーイングは、患者の現在の気分を反映した単純な質問(「今日の気分はどうですか」)と、異なる絵文字(スマイリー)を持つ5ポイントのLikertスケールによって捉えられています。移植センターでは、すべてのデータが TBase25と呼ばれる電子健康記録 (EHR) に直接格納されます。EHRは、移植された患者のニーズに合わせて調整され、定期的な移植後のケアに使用され、病院からの関連データ、外来診、およびドナーデータ、虚血時間、ヒト白血球抗原ミスマッチなどの移植特異的データを自動的に統合します。遠隔医療チームによる受信データの簡単なレビューのために、EHRに遠隔医療ダッシュボードが実装されました。
EHRは移植センターのファイアウォールの外のFHIRサーバ(プラットホーム)と安全なHL7 FHIRインターフェイスを介して接続され、移植EHR(TBase)から患者のアプリに偽名化されたデータを移す。これにより、移植センターは、患者のスマートフォンに直接安全なメッセージ、検査データ、および投薬計画を送信することができます。遠隔医療プロジェクトのもう一つの重要なパートナーは、地元の腎臓学者のための特殊なソフトウェアを提供し、ドイツで〜65%の市場シェアを持っています(材料表を参照)。ソフトウェアはHL7 FHIRサーバーに接続し、移植センターと地元の腎臓学者との間の直接通信を可能にする。共有データには、検査室の価値、医療レター、検査結果、バイタルサイン、投薬計画が含まれます。自動データ交換を使用することで、プラットフォームは情報の損失を排除するだけでなく、手動、不完全、安全でない、または遅いデータ伝送を排除することを目指しています。これにより、ワークロードが削減され、時間のかかるタスクやエラーが排除され、大幅な効率向上が実現されます。また、このプラットフォームは、情報のギャップを防ぐためのメモの交換を容易にすることで、医師間のコミュニケーションを促進します。もう一つの利点は、データが日常のルーチンに使用される医師のソフトウェアに直接送信されるという事実です。したがって、医師は使い慣れたソフトウェアのみを扱い、異なるソフトウェアツールを使用する必要はありません(図1)。
プロジェクトのコンセプトはGDPRに準拠しており、すべてのデータはヨーロッパの最高水準に従って保護されています。個々のデータは、承認された医療従事者にのみ表示されます。すべての情報は暗号化され、HL7 FHIR規格に従って転送されます。患者は、アプリを通じて他の医師へのアクセス権を与え、拒否することができ、いつでも参加をキャンセルすることができます。データは、書面によるインフォームド・コンセントの後、複雑なオンボーディングプロセス(デジタル・インクルージョン・プロセス)の後にのみ送信されます。プラットフォームのすべてのサービスは、患者に対する追加サービスとして無料で提供されていることを言及することが重要です。したがって、患者は定期的なケアまたは定期的なケアと遠隔医療サービスのどちらかを選択することができます。2020年2月から患者の登録を開始し、2つの大手健康保険会社が追加の遠隔医療サービスをサポートしています。
まとめると、KTRの総合遠隔医療プラットフォームが確立された。当初、ドイツ連邦経済エネルギー省(BMWi)は、医療におけるスマートサービスの増加を刺激するために、オープンコール「スマートサービスワールド」の一環としてプロジェクトに資金を提供しました。基本的な概念は、他の包括的な遠隔医療システム18、19、23、26、27に似ています。ほとんどの遠隔医療の概念と比較して、プラットフォームの利点は、標準化された HL7 FHIR インターフェイスと GDPR 準拠を介した相互運用性が含まれます。プラットフォームには特定のハードウェア要件はありません。アプリは無料で、簡単かつ簡単に使用することができます。遠隔医療チームとの簡単なマルチチャネル通信の可能性はまた、ホームモニタリングのためのアプリの使用を増加させる可能性があります。患者は自宅で通常のスケールと血圧装置を使用し、高価で複雑なBluetoothデバイスは必要ありません。プラットフォームのもう一つの革新的な特徴は、地元の腎臓学者の直接の関与です。患者は通常、透析または事前にジアルシスの時間から患者を既に知っている第三次腎臓移植センターと地元の腎臓の腎臓の病理学者の組み合わせによって治療されます。
患者が頻繁に地元の腎臓学者を訪問するので、KTRのための包括的なプラットフォームはまた、情報ギャップを防ぐために自動的に地元の腎臓学者を組み込む必要があります。重要なことに、プラットフォームはまた、通常のソフトウェアを使用することができ、移植センターとの自動データ交換のために直接追加の利点を持っている地元の腎臓学者との自動安全なデータ交換と通信を実装しています。同様のeHealthソリューションとは対照的に、プラットフォームは移植センターと地元の腎臓学者のワークフローに完全に統合されています。また、主要な変数のデータ交換に地元の腎臓学者を完全に統合し、医師や患者に広範で安全で簡単なコミュニケーションツールを提供します。ユーザーのための直接的な利点は、受け入れを高め、定期的な使用を強化する必要があります..プラットフォームのさらなる改善が進行中であり、高度な安定したプラットフォームの確立後、KTRの将来のRCTは、より良い結果と費用対効果のための確かな証拠を提供するために計画されています。
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Protocol
この議定書は、チャリテ大学の倫理およびデータ保護委員会の現在のガイドラインに従い、現在のEU GDPRに準拠しています。
1. 遠隔医療チームの展望
- 患者のためのスクリーニング
注: プロジェクトのキー データは 、表 1に示されています。- 入院中の外来患者または病棟の患者の資格をスクリーニングするように看護師に依頼する。遠隔医療チーム(看護師と医師)に、外来診療所または病棟の患者に、プロジェクトの内容、データ保護、目的について話してもらう。
- 同意した後、患者が書面による同意を提供することを確認してください。看護師が参加しない拒否と理由を文書化し、検討する時間が必要な患者に再び確認することを確認してください。
- 患者オンボーディングプロセスにおける看護師の役割
- 患者にスマートフォンを表示し、Apple StoreまたはPlayストアからアプリをダウンロードする際に患者をサポートするように依頼してください。
注:患者が十分なスマートフォンを所有していない場合、遠隔医療チームは参加時にスマートフォンを提供します。 - 移植データベース(TBase)で患者を検索します。
- MACCS プロジェクトへのオンボーディング ボタンをクリックします。患者が、移植データベースによって自動的に作成された初期ログインデータを使用して登録Webページに登録することを確認します。
- 患者に新しいログインデータを作成し、同意ページにリダイレクトされたときにデジタルで同意を確認するように依頼します。プラットフォームが患者アプリと移植EHR(TBase)との間の安全な接続を確立した後、患者が登録ページからログアウトすることを確認します。
- 患者にスマートフォンを表示し、Apple StoreまたはPlayストアからアプリをダウンロードする際に患者をサポートするように依頼してください。
- 看護師による患者養成
- 実験室の値を見つける場所と、どのように提示されるかを示します。テキストメッセージング機能を見つける方法とメッセージを送信する方法。ビデオコンサルテーションを開始する方法。薬の計画を見つける方法と、薬物摂取量を確認する方法;現在の投薬計画の正確性を確認してください。
注:現在の投薬計画は、接続が確立されると自動的にアプリに転送されます。 - バイタルサイン、血糖値、幸福状態を提出する方法を示し、薬物摂取量を確認または辞退する。免疫抑制薬を正しく服用する方法と、心拍数と血圧を正しく測定する方法を患者にトレーニングします。
- 治療計画ボタンをクリックして遠隔医療ダッシュボードで患者の現在の体重を設定し、体重をkg単位で入力し、[データの確認] をクリックします。
- 患者との家庭測定のための治療計画を定義し、TBaseの 頻度 テーブルを記入する。
注: 個別の付着計画は、付着計算の一部であり、ダッシュボードに記載されています。 - 患者に連絡を取るタイミングについて話し合い、データを転送するように通知します。患者が常に医学的または技術的な問題の場合に呼び出すことを奨励します。遠隔医療チームの労働時間、緊急の問題に対する朝のホットライン、および遠隔医療チームの通常の労働時間の間および後の医療問題や緊急事態の場合に何をすべきかを説明します。
- 翌日にデータが受信されたかどうかを確認し、患者に電話してデータが到着したことを説明し、直面した可能性のある技術的な問題について尋ねます。
- 実験室の値を見つける場所と、どのように提示されるかを示します。テキストメッセージング機能を見つける方法とメッセージを送信する方法。ビデオコンサルテーションを開始する方法。薬の計画を見つける方法と、薬物摂取量を確認する方法;現在の投薬計画の正確性を確認してください。
- 遠隔医療チームの日常
注:月曜日から金曜日の午前8時から.mから4 p.m(表2)通常の勤務時間外では、腎臓科医のオンコールは、移植データベースと遠隔医療ダッシュボードへの完全なアクセス権を持っています。遠隔医療チームは、300人の患者ごとに少なくとも1人の経験豊富な看護師と、600人の患者ごとに少なくとも1人の経験豊富な医師で構成されています。1人の医師が常に勤務中である(表1)。現在、遠隔医療チームは2人の看護師、3人の若手医師、4人の上級腎臓科医で構成されています。- 看護師の毎日のルーチン
- 遠隔医療ダッシュボードで着信するバイタルサインを確認する構造化プロセスで一日を始める (表 3)。 表4 で定義されている重要な値に従って患者をフィルタリングし、必要に応じて患者に電話するか、遠隔医療チームの医師とケースについて話し合う。
- ウェルバイスデータを確認します。幸福度が低い場合、または2ポイント以上減少した場合は、患者に電話してください。幸福の減少の理由が重要である場合は、遠隔医療チームの医師に相談してください。あまり重要ではないが疑わしい値を確認し、必要に応じて遠隔医療チームの医師とこれらのケースについて話し合います。
- 必要に応じて、受信医療メッセージを制御し、アクションを実行します。遠隔医療ダッシュボード チャートにすべての通話と活動を文書化します。
- 以前に合意したように、アプリ内のデータを文書化しなかった患者を識別します。患者に電話し、データが欠落している理由として潜在的な技術的な問題について尋ねます。技術的なデータ転送が機能している場合は、合意どおりに定期的にデータを転送するように患者に通知します。
- 患者や地域の腎臓専門医からの着信呼び出し(医療および技術的な質問)に答えます。遠隔医療サービスとアプリの使いやすさの満足度について定期的に患者に尋ね、評価と継続的な改善のために開発チームに転送されるこの情報を文書化します。
- 遠隔医療センターで勤務中の医師のルーチン
- 高血圧(急性発症または長期間にわたる)などの重要な値に関する看護師からの報告を確認する。移植チームの上級腎臓科医、または重症例の最後の入院中に患者を見た医師に連絡してください。
- 患者に電話し、病歴を取り、血圧を正しく測定する方法や他の医学的問題について助言する方法などのアドバイスを与えます。薬の変更や不明瞭な状況が発生した場合は、次の日に患者に密接に従ってください。
- 重症例では、患者に対して、訪問のために地元の腎臓科医に連絡するか、次の救急外来に行くか、腎臓移植センターに来てフォローアップをするように助言する。
- 必要に応じて、地元の腎臓科医または救急外来に事前にお問い合わせください。定期的に上級腎臓科医を更新し、問題のある症例に関して腎臓移植センターのチームと毎日簡単に相談してください。遠隔医療ダッシュボードにすべての連絡先と活動を文書化します。
注:通常の移植サービスのすべての医師と看護師は、遠隔医療ダッシュボードのすべてのデータを含む移植データベースへのフルアクセスを持っています。 - 非付着患者の看護師からの報告をレビューし、非付着の種類を分析し、通常の移植チームまたは地元の腎臓科医と共に、付着性を改善する手順を決定する。アドバイスや電話、ビデオ相談を通じて、遵守を強化することを目指します。
- 必要に応じて、行動療法のための心理学者に連絡して、遵守を強化してください。文書化された非付着を持つ患者に、より密接に従ってください。上級腎臓学者および開発チームに定期的にフィードバックを提供します。
- 看護師の毎日のルーチン
2. 地域の腎臓学者の視点
- 遠隔医療チームによる地元の腎臓専門医の育成
- 手紙、イベント、会議を通じて地元の腎臓専門医にプロジェクトについて知らせ、中央トレーニングコースとビデオコースを提供します。
- 地元の腎臓専門医との研修やオンボーディングの予約を行います。訪問中に、医師や看護師にプロジェクトを詳細に説明し、データ保護について話し合い、質問に答えます。
- 特定の契約条件で移植センターと契約を結ぶ地元の腎臓学者に契約を説明する。技術的なオンボーディング プロセスについて詳しく説明し、プロジェクトに患者を含める方法に関するサポートとドキュメントを提供します。
- ソフトウェアシステムを用いた地元の腎臓学者による患者のオンボーディングプロセス (資料表)
注: 一般的な更新プログラムを通じて、すべてのソフトウェア ユーザーが参加するオプションを持ち、現在のソフトウェア バージョンには FHIR サーバーへのセキュアな接続のための組み込み機能があります。- ソフトウェアの患者の参加者を選択します。 MACCS ボタンをクリックします。ローカル ソフトウェアがオーバーレイ ウィンドウを開いたら、[ 接続] をクリックします。
注:地元の腎臓科医は、すでに参加していて、移植センターでオンボーディングプロセスを経た患者のみを含むことができます。 - ローカルソフトウェアがログインデータ(コードとQRコード)を生成した後、患者にスマートフォンでQRコードをスキャンし(または手動でコードを入力)し、 データ共有 ボタンをクリックしてオンボーディングプロセスを完了して合意を示すように依頼します。
注:プラットフォームは、移植センターと患者アプリと仮名化されたデータの自動データ交換を可能にするようになりました。 - ローカルソフトウェアシステムで移植センターから転送されたデータを確認します。
- ソフトウェアの患者の参加者を選択します。 MACCS ボタンをクリックします。ローカル ソフトウェアがオーバーレイ ウィンドウを開いたら、[ 接続] をクリックします。
- 遠隔医療チームとの地元の腎臓学者の相互作用
- 医療や技術的な問題が発生した場合は、遠隔医療チームに連絡してください。必要に応じて、遠隔医療相談のために移植センター(移植病理学者および上級移植腎臓科医を含む)に尋ねてください。
- (バーチャル)トレーニングセッション、ワークショップ、またはオンサイトプレゼンテーションに参加する。
3. 患者の視点
- オンボーディング プロセス
注:患者のオンボーディングは、プロジェクトの追加サービス、データ保護、およびいつでも撤退する権利の説明の後、遠隔医療チームの助けを借りて行われます。- 遠隔医療チームに耳を傾け、質問をする。署名された同意を与え、看護師の助けを借りてアプリをダウンロードしてください。
- 看護師から初期ログインデータを受け取った後、ログインデータを変更し、デジタルで参加を確認します。新しいログインデータをアプリに入力し、[ サインイン] を押します。アプリが開いたら、ウェルバインステータスを入力し、[ 送信 ]ボタンをクリックします。ブンブン音と確認サイン( フィードバックが送信された緑色のバナー)を観察してください。
- 血圧を測定し、データをアプリに入力し、[ 送信 ]ボタンを押します。ブンブン音と緑色のバナーポップアップを観察し、 バイタルデータ送信を示します。 [履歴の表示 ] リストを見て、すべての値と送信情報を含む表を確認します。
- [コミュニケーション]ページを開き、看護師にテキストメッセージを送信します。ビデオボタンをクリックしてビデオセッションを開始します。[ラボの結果] ページを開き、最近のラボ データを確認します。[薬] ページを開き、薬の計画をスクロールして、薬の摂取量を確認します。適時の投薬用の警告機能を設定します。
- 看護師は、薬の計画を転送し、印刷する方法を説明した後、アプリからログアウトします。
- 自宅で患者によるアプリの使用
- アプリを開き、バイタルサインを入力します。実験室の値、投薬計画を見て、薬の摂取量を確認してください。
- テキストメッセージを送信し、ビデオ相談を行います。登録ページにログインデータを入力し、同意ページ、現地の腎臓学者へのデータ転送に同意が与えられ、同意を簡単に取り消すことができる場所を見てください。
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Representative Results
2020年2月から7月までの最初の5ヶ月間に、172KTRが包含基準に一致し、参加を求められた(表1)。172人の参加者のうち、7人はスマートフォンを借りる必要があった(4人は1人を所有しておらず、3人は新しいスマートフォンを必要としている)。他のすべての患者はスマートフォンを所有していました。このアプリは、通常の通信サービスを介して携帯電話でデータを転送することができ、2/172患者はモバイルデータ転送のための加入者識別モジュール(SIM)カードを装備していたので、ワイヤレスアクセス(Wi-Fi)を必要としません。33人の患者(19%)が様々な理由で減少した(図2)。一部の患者は、Wi-Fiまたはモバイルデータを持っていなかったので、参加を望んでいません。
彼らはアプリを処理することができなかったので、1人の患者が認知機能が悪いため除外されました。しかし、重度の視覚障害を持つ1人の患者と1人の盲目の患者が正常に登録され、5人の患者が親戚の助けを借りて参加しました。2人の患者が海外から参加しましたが、モバイルデータやWi-Fiに簡単にアクセスすることはできません。彼らは、彼らはWi-Fiアクセスで友人を訪問したり、町のWi-Fiアクセスポイントに行くとき、時々データを転送します。最終的に139人の患者が登録されました。このうち8人(5.7%)が撤退し、131人の患者が引き続きプロジェクトに参加しています。人口統計学的特性を表 5に示し、受信データの最初の概要を 表 6に示します。合計で、131のアクティブ参加KTRから8,954の観察日に29,089のエントリが送信され、その結果、1日あたり3.4エントリと患者1人あたりに送信されました。
図1: MACCS プロジェクトのデータ フロー 略語: EHR = 電子健康記録;MACCS = 慢性ケアサービスの医療アシスタント この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2:2020年2月28日から2020年7月27日の間のスクリーニングとドロップアウトを行 ってください。
| 包含基準 | 腎臓移植および/または膵臓移植 |
| 年齢 > 18歳 | |
| 除外条件 | 認知または言語の壁 |
| 主な成果 | 患者と医療専門家の間のコミュニケーションを強化し、遵守をサポートし、入院を減らし、成果を改善する |
| 二次的な結果 | |
| 遠隔医療チームの役割 | 遠隔医療チームは、アドヒアランスとエンパワーメントをサポートし、リモートバイタルサイン、幸福、実験室の価値と薬の計画の共有、薬物追跡、およびユーザー中心のスマートフォンアプリとのより良いコミュニケーションを通じて医療支援を定期的に評価することにより、合併症をより迅速に検出することを目指しています。 |
| 遠隔医療チーム | 医療専門家: |
| 600人の患者のための1人の医者 | |
| 300人の患者のための1人の看護婦 | |
| その他の人員: | |
| 1 アシスタント (管理) | |
| 1 ソフトウェア開発者 | |
| 参加期待 | 1年も前に移植でKTRに90%の参加 |
| 1年も前に移植を行ったKTRへの参加率は約75% |
表 1: MACCS プロジェクトのキー情報 略語: MACCS = 慢性ケアサービスの医療アシスタント;KTR =腎臓移植レシピエント。
| 遠隔医療サービス、アプリ | 遠隔医療チーム |
| いつでも | 8 a.m. – 4 p.m 営業日 |
| 送信とドキュメント バイタルサイン、幸福、血糖値 (糖尿病患者の場合) |
バイタルサイン、実験室価値の見直し 就業日の幸福 |
| 投薬計画の表示 | 薬の変更のレビュー |
| 実験室値の表示 | 医療ホットライン |
| 薬の摂取量の追跡 | 遵守の見直し |
| 薬の摂取のリマインダー | 非付着の認識 |
| 移植センターへのメッセージ | 介入と個別のレッスン |
| 移植とのビデオ相談 センター |
電話と医療メッセージ (質問、問題、援助、領収書、 予定) |
| ビデオ相談 | |
| 患者の半構造化オンボーディング (技術的側面、教育、教育、教育、 自己評価、重要な症状、 薬の計画, 医療の取り扱い 緊急事態) |
|
| ホーム腎臓学者のオンボーディング | |
| 患者と家庭の技術サポート 腎臓学者 |
|
| 急性の医学的問題や症状、救急医療は変わらず、医師、自宅の腎臓専門医、救急外来によって提供されます。 | |
表2:テレメディカルサポートケース管理の中核的な機能
| 優先順位付け | 看護婦。。。 | 医者。。。 | 上級腎臓学者.. | 地元の腎臓学者.. |
| 1. | 重要なバイタルサインをレビュー | 患者に重要な値を持つ接触 | 重要なケースのガイド | 移植センターからデータを受け取る |
| 2. | 勤務中に医師に通知する | 移植チームの上級腎臓学者と重大な症例について話し合う | 臨床問題のサポートを提供 | 受信データを確認する |
| 3. | 重要な患者を呼び出す | 必要に応じて行動を起こす(例えば、地元の腎臓専門医、救急外来に連絡する) | 問題のあるケースをレビューする | 新しい患者のためのオンボーディングプロセスを行う |
| 4. | 幸福状態をレビュー | 遠隔医療看護師との問題のある症例をレビュー | 地元の腎臓学者に連絡する | 技術的な問題が発生した場合に遠隔医療チームを呼び出すことができます |
| 5. | 彼らは良い感じでない場合は、患者を呼び出します | 移植チームと上級腎臓学者とのレビューケース | 遠隔医療チームを訓練する | 医療の質問の場合には遠隔医療チームを呼び出すことができます |
| 6. | 勤務中の医師と重要な患者について話し合う | 受信メッセージと研究室データをレビューします | 移植チームを訓練する | 問題のある患者に関する遠隔医療チームからの電話を受ける可能性があります |
| 7. | あまり重要でないバイタルサインをレビュー | 問題のあるケースに従う | 地元の腎臓学者を訓練する | 遠隔医療チーム、移植センター、または上級腎臓科医と問題のある患者について話し合うことができます |
| 8. | 受信医療メッセージをレビュー | 患者および地元の腎臓学者からの着信呼び出しに答える | さらなる発展を評価し、サポート | プロジェクトに関する定期的なトレーニングを受ける可能性がある |
| 9. | データが不足している患者をレビューします。 | 患者のデータを含む | 評価およびフィードバックプロセスに参加する可能性がある | |
| 10. | スケジュールに従ってデータを転送しなかった患者を呼び出す | 列車と地元の腎臓学者が含まれています | ||
| 11. | 勤務中の医師と問題のあるケースについて話し合う | プロジェクトとフィードバックを評価 | ||
| 12. | 通常のバイタルサインをレビュー | |||
| 13. | 患者および地元の腎臓学者からの着信呼び出しに答える | |||
| 14. | オンボーディングの対象となる可能性のある患者を特定 | |||
| 15. | 潜在的に適格な患者を含む | |||
| 16. | サービスとフィードバックを評価 |
表3:遠隔医療チームと地元の腎臓専門医のタスクの優先順位付け。
| 危うい | 怪しい | 正常 | 怪しい | 危うい | |
| 収縮期血圧 | <90 mmHg | <100 mmHg | 100 - 129 mmHg | 130 - 180 mmHg | >180 mmHg |
| 拡張期血圧 | <50 mmHg | 50 - 59 mmHg | 60 - 89 mmHg | 90 - 100 mmHg | >100 mmHg |
| 心拍数(1分あたりの拍数、bpm) | <50 | 50 - 59 | 60 - 89 | 90 - 120 | >120 |
| 温度 | <33.5 °C | 33.5 -36.2 °C | 36.3 - 37.4 °C | 37.5 - 38.0 °C | >38.0 °C |
| 1日以上の体重変化 | >(-1.5) kg | (-1.5) - (-0.5) kg | ± 0.5 kg | 0.5 - 1.5 kg | >1.5 kg |
| 3日間の体重変化 | >(-2.5) kg | (-2.5) - (-1.0) kg | ±1.0 kg | 1.0 - 2.5 kg | >2.5 kg |
| 8日間の体重変化 | >(-3.0) kg | (-3.0) - (-1.5) kg | 1.5 - 3.0 kg | >3.0 kg | |
| 福祉 | 1~2点 | 3~4点 | 5ポイント | ||
表4:バイタルサインの評価
| 特性 | N=131 | |
| 年齢 - 年 | ||
| 平均 (最小 - 最大) | 50.7 (20 - 83) | |
| 男性のセックス - % | 59.5 | |
| 移植 - いいえ(%) | ||
| 第1移植 | 110 (84%) | |
| 第2移植 | 20 (15.3%) | |
| 第3移植 | 1 (0.8%) | |
| 膵移植を合わせた | 5 (3.8) | |
| 最後の腎臓移植の数日後 - いいえ。 | ||
| 中央値 (範囲) | 2.249 (29 - 11.039) | |
| デノボ腎移植患者の含み | ||
| 数 | 20 | |
| 基礎疾患 - いいえ(%) | ||
| 糸球体腎炎 | 62 (47.3) | |
| ADPKD | 12 (9.2) | |
| 糖尿病性腎症 | 7 (5.3) | |
| アルポート症候群 | 6 (4.6) | |
| 高血圧性腎症 | 5 (3.8) | |
| 他 | 39 (29.8) | |
表5 参加患者の人口統計学的特徴と臨床特性 省略形: 最小 = 最小値。最大値 = 最大。ADPKD =常染色体優勢多嚢胞腎疾患。
| 特性 | N=131 |
| バイタルサインを受け取りました – いいえ. | |
| 温度 | 5,979 |
| 血圧 | 7,656 |
| 血糖 | 1,524 |
| 福祉 | 761 |
| 重量 | 5,394 |
| 心拍数 | 7,775 |
| 和 | 29,089 |
| 観察日 - いいえ。 | |
| 和 | 8,539 |
| 中央値(最小、最大) | 68 (1 - 150) |
| 患者および日ごとのエントリー | 3.4 |
表6:観測期間中に受け取ったバイタルサインの数
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Discussion
KTRのケアを改善するために、包括的な遠隔医療プラットフォームが作成されました。プラットフォームは、自宅からバイタルサインを送ることに優れた参加を持つ患者によって容易に受け入れられました。プラットフォームを開発し、患者にこれらのサービスを提供するためには、広範なソフトウェアエンジニアリングが必要でした。重要なステップには、(a)最初からすべての利害関係者の関与を伴う絶え間ないソフトウェア開発と、(b)専門法律事務所の助けを借りて達成された包括的なデータ保護概念が含まれていました。この反復プロセスにより、さまざまなソフトウェアコンポーネントとアプリケーションのいくつかの新しいバージョンがリリースされ、患者中心の設計に向けて設計されました。新機能を適切に実装するための重要な要因は、毎週の会議による密接なコミュニケーション、絶え間ないトラブルシューティング、ユーザーの関与、迅速な問題解決でした。初期開発プロセスでは、すべてのユーザーグループ(患者を含む)が参加して、最良のソフトウェア設計を見つけ、プラットフォームの最初の基本バージョンの最も重要な機能を優先するために、いくつかのワークショップが開催されました。これらのワークショップでは、患者のエンゲージメントは、受け入れの問題、ユーザビリティ、主要機能の特定、および文書化に対する患者の負担に焦点を当てました。臨床医、地元の腎臓学者、患者との追加のインタビューは、異なるユーザーのニーズに向けてプロジェクトを形作るのに役立ちました。広範な文献検索は、追加の洞察を提供しました17.
相互運用性は、将来の開発、受け入れ、およびスケーラビリティにとって非常に重要です。したがって、最も先進的な相互運用性標準、すなわち、HL7 FHIRが実装されました。これにより、オープンソース環境でのさらなる開発と、将来のニーズの迅速な適応(ウェアラブルやその他のアプリの統合など)のための大規模なHL7 FHIRコミュニティの活用と、他のeHealthソリューション(病院や健康保険会社のEHR、異なる医師のソフトウェアなど)またはより大きなeHealthフレームワーク(GEMATIK、および 将来のドイツの患者の健康記録)。HL7 FHIR派生通信のもう一つの重要な機能は、最高のデータプライバシーの可用性です。厳格なEU GDPRに従って、インフォームド・コンセントと偽名データのみの安全なデータ転送に基づいて、広範なデータ保護コンセプトが開発されました。プラットフォームの開発は別の開発者コンテナで行われ、研究者はレプリケーションサーバー上の仮名データにのみアクセスできるため、通常の開発者や科学者は患者データを使用してライブシステムにアクセスできません。FHIR サーバーをホストするパートナーは、仮名化された患者データにのみアクセスできます。仮名化のキーは、オンボーディングプロセス中に患者アプリに分離され、転送され、患者はアクセス権を管理できます。患者データを持つすべてのサーバーは、最新のGDPRに従ってEU内にローカライズされます。したがって、患者の機密性は、プラットフォーム設計によってすでに保護されています。
しかし、アプリは、薬物やヘルスケアへの他の介入と同様に、使用されている場合にのみ役立ちます。したがって、定期的な補強と組み合わせたシンプルで直感的なユーザーエクスペリエンス、例えば、遠隔医療チームを通じて効果的な介入を確実にするために必要とされる。患者がアプリから直接利益を得ると感じる場合(例えば、追加の通信サービス、文書の容易さ、リマインダー機能を通じて)、より頻繁にそれを使用します。この点で、患者のエンパワーメント、柔軟性、個々のニーズへの調整、および教育は、アプリの一定かつ定期的な使用を達成するために重要です。その結果、より良い患者ケアの目標を達成するためにプラットフォームを着実に改善するためには、使用、受け入れ、消耗率の継続的な評価と問題の徹底的な分析が必要です。最後に、プラットフォームの成功した実装は、システムの使いやすさ、作業負荷への影響、遠隔医療チームと患者との相互作用、そして地元の腎臓学者との相互作用という「人的要因」に依存しています。プラットフォームは、地元の医師を含む最初の1つであり、したがって、場所に関係なく、治療医に手元にあるすべての情報でシームレスな治療を可能にします。医師間のデータ交換は、HL7 FHIR通信規格の高い相互運用性によって促進されます。このシステムは、すべての医師が通常のソフトウェアで作業することを可能にし、追加のソフトウェアとパスワードは必要ありません。薬剤師、理学療法士、その他の医療専門分野、病院などの他の個々の医療提供者へのプラットフォームの拡張は、近い将来の目標です。
もう一つの重要な側面は、コストを節約し、成果を向上させる可能性を秘めたデジタルパイロットプロジェクトに強く関心を持つ医療機関との緊密なコミュニケーションでした。医療従事者は最初のコンソーシアムの一部であったため、これらの議論はすでに開発プロセスの初期段階で行われました。その結果、腎臓移植後の医療費の詳細な分析と潜在的なコスト削減が最初から行われました。これは、入院と早期移植片の損失を示し、透析への復帰は、この患者群の最も重要なコスト要因である。重要なことに、両方の要因はまた、患者のQoLに直接的な悪影響を及ぼす。入院や移植片の損失が少なく、コスト削減に関連すると同時に、QoLを直接改善することは明らかです。非付着は、長期の移植片生存のための重要な要因であるため、この概念は、効率的なコミュニケーション、薬物療法のリマインダー、およびより良い自己評価など、複数の方法を通じて付着性を強化することを目的としています。最終的には、これらすべての要因は、行動の変化を支援し、健康指標をよりよく検出し、患者が慢性疾患をよりよく管理するのを助けるのに役立つはずです。教育と行動の介入は、遵守を増加させることが有望であるが、効果の大きさは小さいと思われる28.したがって、患者のより良いエンパワーメントのための多面的かつ個別化された介入は、より良い有効性29にとって重要であり、最終的には新しいeHealth介入17、19、30と組み合わせなければならない。他の包括的な遠隔医療プロジェクト18、19、21、23、26、27と同様に、これは改善された付着と有害事象のよりタイムリーな検出につながるはずです。
別のドイツのグループによって示されるように、このような包括的な遠隔医療プロジェクトは費用対効果が高く、入院を減らし、移植片の生存を延長し、したがって高価な透析治療20を回避する。フライブルクのグループは、計画外の入院が劇的に60%減少し、移植後の最初の年に約5,000ユーロのコスト削減をもたらしました。著者が遠隔医療費用を占めても、移植後の最初の1年間に患者1人当たり約2,000ユーロのコスト削減を実証することができた。これらの仮定は現在、遵守、拒絶、DSAの開発、移植片損失、救急外来、入院18などの主要業績評価の定期的な将来評価によって評価されている。他の研究からの説得力のある証拠に基づいて18,19,20,21,21, 2つの大きなドイツの健康保険会社は、MACCSプロジェクトをサポートすることを決定しました.今後、より多くの保険会社が参加することを願っています。最終的には、患者の付着、QoL、入院、コスト削減、および長期的な結果に対する遠隔医療概念の効果を実証するために、将来の無作為化試験が必要である。
潜在的な制限は、プラットフォームが定期的にアプリを使用し、最終的に毎日のルーチンにアプリを統合する参加者の意欲に依存しているという事実です。高い受け入れを達成するために、オンボーディングプロセス中に広範な教育セッションが確立され、新しい参加者が含まれる翌日に呼び出されました。遠隔医療チームは、アプリに詳しくない患者に対して技術サポートを提供します。もう 1 つの制限は、入力ミスの可能性のある手動の患者データ入力にシステムが依存していることです。患者はまた、繰り返しアプリにデータを入力しなければならないことによって悩む可能性があります。Bluetoothデバイスを使用したバイタルサインの自動データ入力は、データの品質と快適性を向上させますが、複雑さとコストを追加します。プラットフォームの最初のバージョンでは、患者自身のスケールと血圧装置を利用することによって複雑さとコストが削減されました。また、アプリは、柔軟な手動データ入力のために最適化されました。もう一つの固有の制限は、患者のデータ入力が、特に、彼らの薬の摂取に関して信頼されなければならないという事実である。しかし、真の付着の正確な評価は困難であり、より技術的な解決策に依存する付着測定の概念はまだ標準ではありません。
将来的には、モノのインターネット(IoT)デバイスBluetooth組み込んで、より正確なデータ転送を行う予定です。付着性を向上させるための興味深い選択肢は、ピルボックスの開口部を追跡するBluetooth接続ピルボックスですが、ピルの実際の嚥下を追跡しません。したがって、自己申告と同様に、投薬摂取量に関してはまだ不確実性がある31.また、センサーに取り付けられている飲み込まれた丸薬を直接追跡することも可能です。胃の中で活性化した後、センサーは腹に取り付けられたパッチを介してスマートフォンに信号を送信します。しかし、パッチの使用が不快感に関連していたので、ルーチンケア32、33のためのシステムを開発するためにさらなる研究が必要である。一日の終わりに、患者は彼らの行動に責任があります。目標は、非付着を完全に追跡するのではなく、患者をより良い遵守のために支援し、力を与えるためです。このプラットフォームは、薬物リマインダー、簡単なコミュニケーションツール、最新の投薬計画に関する情報、スマートフォンの実験室価値、ヘルプライン、遠隔医療チームを提供し、最適な結果のためのタスクを果たすために最大限の支援のための環境を作り出します。
プラットフォームの最初のバージョンでは、設計および開発プロセス中にすべての関係者と共に定義され、優先順位が付けられた最も重要な機能が実装されました。焦点は、遵守に実証済みの影響を与える機能だけでなく、高い実現可能性と医学的関連性を持つ機能(例えば、投薬リマインダー、医療メッセージ、投薬計画、最も関心のある実験室の価値)を組み込むことでした。さらに、自動データ転送の主な柱は、このような転送の成功の主な柱は、患者や地元の腎臓学者との訓練、サポート、および通信を必要とする有能な遠隔医療チームである「人的要因」です。遠隔医療チームとの絶え間ないコミュニケーションは、患者がプロジェクトにとどまる動機付けになります。すべての受信データと高い情報負荷に対処するために、チームは最も緊急な問題に焦点を当てて、厳密に構造化された毎日のスケジュールを開発しました。さらに、遠隔医療チームは、統合ケアのための移植後ケアに関与する定期的な医療チームと密接に連絡を取っています。参加者のニーズに応じて、新しい機能を段階的に実装した遠隔医療機能の着実な改善が計画されています。したがって、改善が必要な領域を定義するために、満足度と問題の定期的な評価が最も重要です。
現在のCOVID-19パンデミックの次のステップとして、ビデオコンサルテーションの完全な統合が計画されています。さらなるステップでは、教育目的のためのプラットフォームが作成され、移植と免疫抑制に関する重要な内容を患者に容易にアクセスできる方法で提供することができます。患者のための他の計画された特徴は、バイタルサインと付着のより良いグラフィック表示だけでなく、簡潔な情報とより良いイラストのための簡単な統計です。また、他の腎臓学者や一般開業医を統合するための他のソフトウェアシステムへの拡張が計画されています。安全なWebベースのアクセスの開発は、医師が患者データにアクセスすることを可能にします。このようなWebベースのアクセスは、医師がプラットフォームへの一時的に活性化された緊急アクセスを通じて病歴と医療記録を取得するための緊急アクセスとしても役立つ可能性があります。もう一つの長期的な目標は、頻繁な尿路感染症のより良い治療のための抗生物質スチュワードシップのためのダッシュボードの開発です。現在、シャリテ内の遠隔医療ユニットは、患者を監督し、患者が重大な閾値に達したときにケースバイケースで決定しています。追加の作業負荷には、追加の人手が必要です。追加のタスクが増加したヘルスケアチームによって実行されるのか、別の遠隔医療チームによって行われるのかは議論の問題であり、地域の状況によって異なります。しかし、関係するすべての医療従事者と構造化された治療アプローチの間の広範な毎日のコミュニケーションは、均一で成功した治療のために不可欠です。
患者とのコミュニケーションは時間がかかり、高い作業負荷を生み出し、「情報過多」につながる可能性があります。したがって、コミュニケーションと最も重要な患者の同定は、現在のアプローチのボトルネックです。日常的な質問に対する自動コミュニケーションと最も重要な患者の自動検出のための新しい人工知能(AI)主導の技術の統合は、遠隔医療チームの作業負荷を軽減し、最も緊急なケースに焦点を当てるのに役立ちます。監視は時間とコストを要するため、複雑なイベント検出モジュールに基づく自動監視システムは、ヘルスケア部門の生産性と個々のリスク予測を組み合わせて、最も脆弱な患者に限られたリソースを集中するための重要な技術です。しかし、深い評価の後に実装されるのは、承認されたAIコンポーネントのみです。既存の患者アプリのテキストインターフェイスを使用して、緊急メッセージが医療スタッフによってより迅速に処理されるように、患者の要求の自動評価が計画されています。非クリティカルな患者の要求だけでなく、リマインダーやサポートは、臨床ワークフローを改善チャットボットコンポーネントによって提供することができます。移植後の糖尿病が頻繁に発生し、糖尿病制御が不十分な場合は長期的な結果に影響を与えるため、糖尿病患者向けなどのインテリジェントアプリがオープンプラットフォームに追加されます。このようなアプリは、食物摂取と活動に関して患者に個人的なアドバイスを与える可能性があります。
今後のプラットフォームのもう 1 つの重要な機能は、複数の IoT デバイスとの接続です。IoTデバイスやウェアラブルからの自動データ入力は、患者が毎日データを文書化する負担を軽減し、患者の活動、心拍数、さらには自宅での心電図をリアルタイムで分析できるようにします。さらに、革新的な実験室装置によるポイント・オブ・ケア測定は、ホームモニタリング用に追加される場合があります。データ量の増加に対応するためには、ビッグデータとAI技術が必要であり、危機的状況を検出し、遠隔医療スタッフの運用ワークフローを最適化し、患者の制約を減らします。最終的には、IoTデータストリームとチャット抽出のリアルタイム分析により、患者から入手可能なすべてのデータ(病歴、患者記録、IoTデバイス、チャット通信を含む)を使用して、真のリアルタイムの統合意思決定を可能にし、重要な状況をよりタイムリーに特定できます。教育コンテンツ、パーソナライズされたアドバイス、利用可能なすべてのデータソースから抽出されたリアルタイム情報を備えたプラットフォームの拡張により、患者の状況をより詳細に把握でき、医師のタスクと作業負荷を軽減し、24時間365日のコミュニケーションとリマインダー機能を通じて患者中心のケアを可能にする自動警告が可能になります。このようなシステムは、他の条件にも非常に魅力的です。この概念を他の慢性疾患患者に移し、その特定の要件を追求しています。
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Disclosures
著者は宣言するものは何もありません。
Acknowledgments
BMWiは、資金調達プロジェクト「スマートサービスワールド」の一環として、MACSS(医療オールラウンドケアサービスソリューション)に資金を提供しました。さらに、H2020 EUプロジェクト「BigMedilytics」と健康保険会社AOKノルドストとテクニカー・クランケンカスが支援しています。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| comjoodoc EASY app | comjoo business solutions GmbH | Patient app for patients to share information with the transplant center | |
| HL7 FHIR standard | Medworxs.io | Provider of MACCS API | |
| FHIR server | Medworxs.io | Host of MACCS patform | |
| NEPHRO7 | MedVision AG | Electronic health record of home nephrologists | |
| myTherapy | smartpatient GmbH | Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being | |
| TBase | Charité - Universitätsmedizin Berlin | Electronic health record of outpatient care center at Charité |
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