Summary
Numerosos estudios han demostrado las ventajas de la resección anatómica. No obstante, sigue siendo controvertido si la resección anatómica puede aumentar las tasas de resección R0. En consecuencia, el presente estudio describe un procedimiento innovador que involucra el concepto en bloque combinado con la resección anatómica en la hepatectomía laparoscópica, que puede reducir la recurrencia postoperatoria y la metástasis.
Abstract
La hepatectomía laparoscópica se ha informado en muchos estudios, y es el método principal de resección hepática. En algunos casos particulares, como cuando hay tumores adyacentes al lecho quístico, los cirujanos no pueden palpar los márgenes quirúrgicos a través del abordaje laparoscópico, lo que genera incertidumbre sobre la resección R0. Convencionalmente, la vesícula biliar se reseca primero, y los lóbulos o segmentos hepáticos se resecan en segundo lugar. Sin embargo, los tejidos tumorales pueden diseminarse en los casos anteriores. Para abordar este problema, basado en el reconocimiento de la porta hepatis y la anatomía intrahepática, proponemos un enfoque único para la hepatectomía combinado con la resección de la vesícula biliar mediante la resección anatómica en bloque in situ. En primer lugar, después de diseccionar el conducto cístico, sin cortar la vesícula biliar principalmente, el porta hepatis es pre-ocluido por el uréter de un solo lumen; en segundo lugar, el pedículo hepático izquierdo se libera por el espacio de la membrana de Laennec y la placa hilar; En tercer lugar, se le pide al asistente que arrastre el fondo de la vesícula biliar, y el tejido del parénquima hepático se reseca utilizando un bisturí armónico a lo largo de la línea de isquemia en la superficie hepática y una ecografía intraoperatoria. Toda la vena hepática media (MHV) y sus afluentes aparecen completamente; por último, se desconecta la vena hepática izquierda (LHV) y se extrae la muestra de la cavidad abdominal. El tumor, la vesícula biliar y otros tejidos circundantes se resecan en bloque, lo que cumple con el criterio de ausencia de tumor, y se logra un amplio margen incisal y la resección R0. Por lo tanto, la hepatectomía laparoscópica con la combinación del concepto en bloque y la resección anatómica es un método seguro, eficaz y radical con baja recurrencia postoperatoria y metástasis.
Introduction
El carcinoma hepatocelular es un cáncer común; Es la sexta neoplasia más común en adultos y la tercera causa de muerte por cáncer en todo el mundo, y se prevé que su incidencia aumente en el futuro1. Se ha informado que la resección quirúrgica, la terapia electroquímica ablativa, la quimioembolización transarterial, la terapia sistémica como sorafenib y el trasplante son modalidades de tratamiento efectivas para el cáncer de hígado 2,3. De estas opciones, la resección quirúrgica del carcinoma hepatocelular (CHC) se considera el tratamiento curativo primario ya que el tumor se puede extirpar por completo en lugar de limitarse4.
La cirugía laparoscópica, una técnica mínimamente invasiva con menos complicaciones perioperatorias en comparación con la resección abierta5, ha progresado mucho en todo el mundo y se ha convertido en un método quirúrgico importante para la cirugía hepática 6,7,8. Sin embargo, en la resección hepática laparoscópica, la incapacidad del cirujano para reconocer los márgenes tumorales bajo visión directa y el temor de no poder asegurar la hemostasia laparoscópica han desalentado a la mayoría de los cirujanos hepáticos de intentar este procedimiento exigente. En 1960, Lin et al. relataron un caso de lobectomía hepática derecha con ligadura intrahepáticade la vena porta 9. En 1986, Takasaki también describió la hepatectomía con transecto pedicular de Glisson, llamada disección extratecal10. En 1991, Reich et al. aplicaron la resección laparoscópica de tumores hepáticos benignos y completaron la primera hepatectomía laparoscópica del mundo11. Desde entonces, la hepatectomía anatómica ha entrado gradualmente en la vista del público al tiempo que proporciona apoyo técnico para la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, en el caso del presente estudio, el extremo inferior del tumor alcanzó la placa quística, y la resección anatómica tradicional simple no pudo garantizar una resección R0, pero el manejo de tales casos rara vez se ha informado en detalle. En 1999, Neuhaus et al. propusieron el principio de resección total de la vena porta, que demostró ser un buen indicador pronóstico, aumentando la posibilidad de resección R012. En consecuencia, con una nueva comprensión de la anatomía hepática, avanzamos un nuevo enfoque llamado "concepto en bloque combinado con resección anatómica", que se representa en este protocolo de video.
En este estudio, la paciente fue una mujer de 67 años ingresada en nuestro hospital en agosto de 2021 con dolor abdominal superior leve durante 1 mes. Su historial médico era notable por hipertensión y diabetes. La tomografía computarizada con contraste abdominal reveló una masa con realce heterogéneo localizada en el segmento 4 del hígado, con un tamaño de 247 mm x 54 mm x 50 mm. El extremo inferior de la masa había alcanzado la placa quística, y no se podía descartar la posibilidad de invasión de la vesícula biliar (Figura 1). La función hepática de Child-Pugh13 fue de grado A, y la tasa de aclaramiento de ICG 14,15 R15 fue de 5,1% (<10%). El paciente fue clasificado en estadio A según el algoritmo BCLC16 y estadio IB según el algoritmo CNLC17. Después de una reunión multidisciplinaria, se decidió que su tratamiento debía ser la resección laparoscópica del lóbulo izquierdo del hígado y la colecistectomía. El concepto de resección en bloque combinada con resección hepática anatómica en laparoscopia se adoptó para eliminar totalmente la enorme masa hepática.
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Protocol
El procedimiento fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación Clínica y Ética de Aplicación del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou. El contenido y los métodos de la investigación están en línea con las normas y requisitos de ética médica. El paciente fue informado del propósito, antecedentes, proceso, riesgos y beneficios del estudio antes de la cirugía. El paciente comprendió que la participación en este estudio fue voluntaria y firmó el consentimiento informado.
1. Posicionamiento del paciente, instrumentos y colocación de puertos
- Coloque al paciente en posición supina y 30° inversa de Trendelenburg en la mesa de operaciones, y posteriormente incline 30° hacia la derecha durante el procedimiento, con el cirujano actuando desde el lado derecho.
- Utilice la técnica de cinco puertos durante el procedimiento, con tres trócares de 10 mm, un trocar de 5 mm y un trocar de 12 mm para la retracción y la recuperación de muestras. Luego, ensamble los siguientes dispositivos hemostáticos: laparoscopio de 30°, dispositivo de ecografía laparoscópica e instrumentos laparoscópicos básicos, incluido un catéter de un solo lumen, un bisturí armónico, un electrocoagulador monopolo, un clip vascular y una grapadora de corte endoscópica motorizada (consulte la Tabla de materiales).
- Administrar al paciente una combinación de anestesia intravenosa e inhalatoria administrando propofol 150 mg, sufentanilo 15 ug y bromuro de rocuronio 50 mg por vía intravenosa, seguido de intubación endotraqueal 7.5 F después de 90 s.
NOTA: La selección de los agentes anestésicos y la aplicación de anestesia intravenosa e inhalatoria son decididas y realizadas por el anestesista caso por caso.- Durante la transección parenquimatosa, disminuya la presión venosa central en 3-5 cmH2Opara reducir el sangrado venoso hepático y limitar el reemplazo de líquidos tanto como sea posible. Coloque un catéter lumen y una sonda nasogástrica (consulte la Tabla de materiales) en la vejiga y el estómago para registrar el volumen urinario y descomprimirlo.
- Coloque rutinariamente una línea arterial preoperatoria y un catéter venoso central (vena yugular interna). Utilice un trocar de 10 mm para el puerto de observación 2 cm por debajo del ombligo. Luego, establezca el neumoperitoneo insuflando insuflando dióxido de carbono y mantenga la presión intraabdominal en 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0.133 kPa).
- Coloque los otros cuatro trócares en los siguientes lugares: el trócar de 5 mm en la línea axilar anterior derecha, el trocar de 12 mm en la línea media clavicular derecha debajo del margen costal, el trócar de 10 mm en la línea axilar anterior izquierda y el trocar de 10 mm en la línea medioclavicular izquierda debajo del margen costal (Figura 2).
2. Técnica quirúrgica
- Tire del fondo de la vesícula biliar hacia arriba y use un bisturí armónico (ver Tabla de materiales) para la disociación del triángulo18 de Calot. Tenga cuidado de ligar el conducto cístico y la arteria con clips hemostáticos de tamaño mediano, no corte la vesícula biliar y deje la vesícula biliar in situ principalmente (Figura 3).
- Segmentar los ligamentos redondos y falciformes con el bisturí armónico. Separe cuidadosamente los ligamentos coronario izquierdo y triangular, evitando lesiones en las ramas adyacentes de la vena frénica (Figura 4). Luego, incisalos ligamentos hepatogástricos medialmente 10 mm en el saco menor.
- Acceso de izquierda a derecha detrás del ligamento hepatoduodenal a través de un cabestrillo retirado del catéter de luz única 14 F conectado para prepararse para la oclusión del flujo hepático (Figura 5).
- Después de ligar la arteria hepática izquierda con clips vasculares de tamaño mediano, asegúrese de que la primera porta hepatis se haya bloqueado con el catéter de un solo lumen para evitar sangrado inesperado durante la movilización del pedículo hepático izquierdo.
- Levante suavemente el borde inferior del hígado, libere los pedículos glisoneanos izquierdos por el espacio de la membrana de Laennec19 y la placa hiliar20 (Figura 6), y luego prepare un sistema de torniquete para bloquear el flujo hepático izquierdo insertando un catéter de luz única 8 F a través del pedículo glisoniano izquierdo21 (Figura 7).
- Después de liberar la primera porta hepatis, bloquear el pedículo hepático izquierdo sujetando el catéter de luz única con un clip hemostático (Figura 8), que se grapará después de la transección del parénquima. Determinar el borde entre los lóbulos hepáticos izquierdo y derecho mediante la identificación de isquemia del lóbulo hepático izquierdo.
- Siguiendo la línea divisoria, busque y marque las posiciones de proyección de las venas hepáticas medias con ecografía laparoscópica. Preste atención al mapeo de la ubicación y las trayectorias de los vasos intrahepáticos vitales, especialmente aquellos ubicados en el plano transversal esperado del parénquima hepático (Figura 9).
NOTA: En este estudio, el ultrasonido se configuró en modo de imagen de flujo Doppler en color (CDFI), y el vaso de paredes delgadas que fluye hacia la vena cava inferior en la misma dirección que el eje largo de la sonda de ultrasonido se consideró el MHV. Además, también estaba ubicado cerca de la línea divisoria.
- Siguiendo la línea divisoria, busque y marque las posiciones de proyección de las venas hepáticas medias con ecografía laparoscópica. Preste atención al mapeo de la ubicación y las trayectorias de los vasos intrahepáticos vitales, especialmente aquellos ubicados en el plano transversal esperado del parénquima hepático (Figura 9).
- Marque la línea de transección parenquimatosa con un gancho eléctrico a lo largo de la línea de demarcación en la superficie hepática (Figura 10). Pídale al asistente que arrastre el fondo de la vesícula biliar y transecte el parénquima desde el lado del pie hasta el lado de la cabeza a lo largo de la vena hepática media usando un bisturí ultrasónico (Figura 11).
- Active el bisturí ultrasónico temprano para reducir eficazmente el sangrado del parénquima hepático, y no sujete la punta del bisturí para evitar daños en los vasos. Asegure o suture los grandes vasos intrahepáticos y los conductos biliares que se encuentran durante la resección parenquimatosa con 2-0 suturas si es necesario.
- Exponga los pedículos vasculares que ingresan a los segmentos 4a/4b y la vena hepática izquierda más arriba en la línea de corte (Figura 12). Luego, exponga completamente todo el MHV y sus afluentes, y disecte las raíces del LHV y MHV más tarde (Figura 13). Por último, grape los recipientes de entrada y salida con la grapadora powered plus cuando esté expuesto.
- Una vez que las muestras de hígado se hayan aislado del lóbulo hepático derecho restante, realice un examen de hemostasia y fuga de bilis a lo largo de la superficie cortada antes de suturar.
- Utilice la electrocoagulación monopolo (ver Tabla de materiales) para la hemostasia cuando se encuentran manchas sangrantes en la superficie cortada (Figura 14). Envuelva el lóbulo hepático izquierdo resecado (Figura 15) en una bolsa de plástico y sáquelo a través de una incisión de 4 cm de largo en la parte inferior del abdomen, seguida de la colocación de dos tubos de drenaje.
3. Enfermería postoperatoria
- En el primer día postoperatorio, suspender la sonda nasogástrica y darle al paciente una dieta líquida.
- Retire el catéter de Foley el día 2 postoperatorio y ayude al paciente a levantarse de la cama para las actividades diarias.
- Finalmente, cuando el drenaje sea inferior a 50 mL por día, retire los dos tubos de drenaje en el cuarto y quinto día, respectivamente. Pídale al paciente que regrese al hospital para un examen de seguimiento 1 mes después.
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Representative Results
La duración de la operación fue de 255 min, no se observaron complicaciones durante la operación y la pérdida de sangre estimada fue inferior a 20 mL. La operación no se convirtió en cirugía abierta y no se observaron complicaciones postoperatorias. El segmento hepático 2, el segmento hepático 3 y el segmento hepático 4 (incluida la vesícula biliar) se resecaron anatómicamente, y el MHV, así como sus afluentes (V5v, rama ventral del quinto segmento de la vena hepática; V8v, rama ventral del octavo segmento de la vena hepática) estaban completamente expuestos periféricamente. La patología de parafina22 del tumor confirmó carcinoma hepatocelular, que estaba a 2,2 cm del margen negativo de resección hepática (Figura 16). Los resultados del nuevo examen de TC no mostraron realce heterogéneo anormal en el parénquima hepático restante (Figura 17, evaluado después de 6 días; Figura 18, evaluada después de 1 mes).
Figura 1: Imágenes de TC preoperatorias. Imágenes de TC 3 días antes de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Posiciones del trócar. Las posiciones del trócar para el presente estudio se muestran aquí. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Manejo de la vesícula biliar. El conducto cístico se diseccionó cuidadosamente sin cortar la vesícula biliar principalmente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Movilización del lóbulo hepático izquierdo. El ligamento redondo, el ligamento falciforme, el ligamento coronario izquierdo y el ligamento triangular se separaron. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Primer bloqueo de porta hepatis. El primer porta hepatis fue ocluido por un catéter de un solo lumen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Aislamiento del pedículo hepático izquierdo. Se aisló el pedículo hepático izquierdo por el espacio de la membrana de Laennec y la placa hilar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Preparación del sistema de torniquete. Se preparó un sistema de torniquete utilizando un catéter de un solo lumen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Bloqueo del flujo hepático izquierdo. El mismo método se utilizó para bloquear el flujo hepático izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Ultrasonografía laparoscópica. Se utilizó ecografía laparoscópica para buscar el MHV. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: Marcando el límite de escisión. La transección parenquimatosa se planificó a lo largo de la línea de isquemia en la superficie hepática. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 11: Resección del parénquima hepático. El tejido del parénquima hepático fue resecado por un bisturí armónico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 12: Exposición de los pedículos vasculares. La rama ventral del quinto segmento de la vena hepática (V5v) y la vena intersegmentaria quedaron completamente expuestas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 13: Exposición de la vena hepática. La vena hepática media (MHV), la rama ventral del octavo segmento de la vena hepática (V8v) y la vena hepática izquierda (LHV) quedaron completamente expuestas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 14: Superficie de corte. Superficie de disección hepática y el MHV entero aparente y sus afluentes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 15: El espécimen resecado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 16: Resultados de la patología de parafina. (A) Una muestra de tejido hepático con una vesícula biliar adherida. (B,C) El examen microscópico mostró que las células tumorales estaban dispuestas adenoidemente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 17: Resultado del nuevo examen a los 6 días después de la cirugía. El resultado del nuevo examen de TC (6 días después). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 18: Resultado del nuevo examen a 1 mes después de la cirugía. El resultado del nuevo examen de TC (1 mes después). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
La hepatectomía anatómica es un procedimiento que puede extirpar simultáneamente la lesión y los segmentos hepáticos junto con las venas correspondientes y ha sido considerado un método ideal para tratar el cáncer de hígado23,24,25,26. Con la innovación tecnológica, la resección hepática anatómica con tecnología laparoscópica se ha desarrollado rápidamente como una alternativa a la resección hepática abierta convencional y ahora es ampliamente aceptada27. Esta tecnología puede reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, preservar el volumen hepático funcional en la mayor medida, reducir la aparición de complicaciones en los pacientes, ayudarlos a recuperarse más rápido y lograr una mejor eficacia clínica a largo plazo. En particular, tiene un efecto positivo en la prolongación del tiempo de supervivencia postoperatoria y el tiempo de supervivencia libre de tumores en pacientes con tumores hepáticos28,29. Sin embargo, en pacientes con carcinoma hepatocelular grande con posible invasión de la vesícula biliar, la hepatectomía anatómica laparoscópica es muy exigente, aunque ha habido numerosos relatos30,31. Una de las razones por las que este procedimiento es exigente es que los cirujanos no pueden palpar el tumor a través del abordaje laparoscópico, lo que puede afectar los márgenes quirúrgicos y el pronóstico del tumor. En general, se cree que la tasa de supervivencia a largo plazo más favorable para el cáncer de hígado es provocada por la resección R032,33,34. Sin embargo, el paciente mostrado en este estudio tenía una lesión en el segmento 4 adyacente a la vesícula biliar. En este caso, si solo se utilizara el método tradicional de resección anatómica, primero se extirparía la vesícula biliar y luego se diseccionaría el lóbulo o segmento hepático, y potencialmente no sería posible garantizar un margen de resección suficiente y mejorar la tasa de resección R0. Dejar la vesícula biliar in situ evita destruir la integridad de la masa, pero también hace que sea más difícil exponer el hiliar del hígado. El grupo de Peter Neuhaus ha propuesto una técnica quirúrgica llamada resección "hiliar en bloque", que consiste en la resección sin contacto del tumor y el tejido adyacente35. Esta técnica es beneficiosa para la resección radical tumoral y ha sido ampliamente realizada en pacientes con colangiocarcinoma hiliar y trombosis tumoral de la vena porta36,37. Al volver a comprender la anatomía de la región hiliar hepática, la combinación del concepto de resección en bloque proporciona una nueva opción para el abordaje quirúrgico en este tipo de paciente. Por lo tanto, en este caso, las medidas de tratamiento utilizadas fueron la hepatectomía izquierda y la resección posterior de la vesícula biliar adyacente.
En comparación con los métodos tradicionales de hepatectomía no anatómica, esta forma en bloque es más conveniente y efectiva. En primer lugar, la resección hepática laparoscópica es un método mínimamente invasivo que puede reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, aliviar el dolor del paciente y acortar las estancias hospitalarias y tiene una baja incidencia de complicaciones postoperatorias. En segundo lugar, la resección hepática anatómica puede extirpar los vasos sanguíneos del segmento hepático donde se encuentra el tumor, preservar el tejido hepático normal, evitar la congestión hepática residual postoperatoria y reducir la aparición de fístula biliar. En tercer lugar, el enfoque de cápsula de Laennec es simple e intuitivo, por lo que es especialmente adecuado para la laparoscopia y otras cirugías hepáticas mínimamente invasivas, y el uso de este enfoque puede evitar la destrucción del parénquima hepático, reducir el sangrado, simplificar los pasos quirúrgicos y acortar el tiempo de oclusión portal hepática y cirugía. Finalmente, al aplicar el concepto en bloque, es más fácil obtener amplios márgenes negativos y evitar la diseminación de los tejidos tumorales mientras se logran mejores resultados a largo plazo. Los resultados de la resección "hilar en bloque" siguen siendo controvertidos, y algunos piensan que esta resección es excesiva. Sin embargo, en ausencia de resección extendida, la técnica de resección en bloque es consistente con el principio básico de la cirugía oncológica y previene la metástasis tumoral.
Aunque el paciente recibió buenos beneficios en el caso mencionado, el tiempo de seguimiento fue corto, el tamaño de la muestra fue demasiado pequeño y la selección de un paciente objetivo carece de universalidad. Se necesita un seguimiento más largo y más ejemplos de los métodos anteriores que se están aplicando. Además, debe tenerse en cuenta que esta técnica puede aumentar la dificultad de la operación porque la vesícula biliar puede bloquear la vista de la placa hiliar, por lo que los cirujanos experimentados deben juzgar la complejidad de la estructura portal hepática y decidir si realizar el método quirúrgico anterior. A continuación, la retención temporal de la vesícula biliar puede conducir a la desventaja potencial de difícil acceso a los puntos de sangrado intraoperatorio.
En resumen, se presentan los aspectos técnicos y los resultados preliminares de la hepatectomía laparoscópica en combinación con el concepto en bloque y la resección anatómica. Este procedimiento proporciona un acceso más fácil a amplios márgenes negativos, lo que aumenta la posibilidad de resección R0 y logra mejores resultados más adelante. Este método puede ayudar a los cirujanos a realizar este tipo de procedimiento desafiante.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses ni vínculos financieros que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado por subvenciones del Proyecto de Ciencia y Tecnología de la Ciudad de Guangzhou (202102010090) y la Comisión Municipal de Salud y Planificación Familiar de Guangzhou (subvención No.20201A001086 al Dr. Tang).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
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