Summary
Hier presenteren we een niet-geïntubeerd protocol voor het uitvoeren van video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie met behoud van autonome ademhaling.
Abstract
Dubbele lumen intubatie onder algemene anesthesie is momenteel de meest uitgevoerde intubatietechniek voor pneumonectomie, wigresectie van de long en lobectomie. Er is echter een hoge incidentie van pulmonale complicaties als gevolg van algemene anesthesie met tracheale intubatie. Niet-intubatie met behoud van vrijwillige ademhaling is een alternatief voor anesthesie. Niet-intubatieprocedures minimaliseren de nadelige effecten van tracheale intubatie en algemene anesthesie, zoals intubatiegerelateerd luchtwegtrauma, door ventilatie geïnduceerd longletsel, resterende neuromusculaire blokkade en postoperatieve misselijkheid en braken. De stappen voor niet-intubatieprocedures worden echter in veel onderzoeken niet gedetailleerd. Hier presenteren we een beknopt niet-geïntubeerd protocol voor de uitvoering van video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie met bewaarde autonome ademhaling. Dit artikel identificeert de voorwaarden die nodig zijn om over te schakelen van niet-geïntubeerde naar geïntubeerde anesthesie en bespreekt ook de voordelen en beperkingen van niet-geïntubeerde anesthesie. In dit werk werd deze interventie uitgevoerd bij 58 patiënten. Daarnaast worden de resultaten van een retrospectief onderzoek gepresenteerd. Vergeleken met geïntubeerde algemene anesthesie hadden patiënten in de niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracale chirurgiegroep lagere percentages postoperatieve pulmonale complicaties, kortere operatietijden, minder intraoperatief bloedverlies, kortere PACU-verblijven, een lager aantal dagen tot verwijdering van de borstdrain, minder postoperatieve drainage en kortere ziekenhuisverblijven.
Introduction
In het afgelopen decennium is niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracale chirurgie (NIVATS) anesthesie geleidelijk geaccepteerd in de klinische praktijk 1,2,3. Hoewel deze nieuwe strategie het snelle herstel van patiënten verbetert en de complicaties van algemene anesthesie (GA) en beademing met één long vermijdt4, beschouwen veel chirurgen deze aanpak als minder wenselijk dan de traditionele longisolatietechniek.
Het zuurstofgehalte in het bloed neemt af met de leeftijd en sommige patiënten kunnen een verminderde of borderline longfunctie hebben. GA kan gepaard gaan met een verhoogd risico op complicaties bij dergelijke patiënten, waaronder vertraagde opkomst uit anesthesie, luchtwegcomplicaties, heesheid, hypoxie en arytenoïde dislocatie 5,6,7,8,9. Daarentegen hebben meerdere studies kortere ziekenhuisverblijven gedocumenteerd bij patiënten die met NIVATS worden behandeld, evenals een vermindering van ademhalingscomplicaties in vergelijking met algemene anesthesie bij patiënten met een laag risico10; Bovendien is succesvolle chirurgie zelfs gemeld bij patiënten met een hoog risico met een zeer slechte longfunctie11,12,13.
Spontane beademing tijdens de operatie wordt bereikt met zorgvuldig toegediende lokale anesthesie of een regionale zenuwblokkade aangevuld met sedatie, maar de hoestreflex met onverwachte longbeweging kan problematisch zijn tijdens NIVATS. Er is weinig nadruk op en geen standaardbehandeling voor mediastinale flutter, irriterende hoest of tachypnoe, die een chirurgische ingreep kan verstoren. In voorlopige observaties toonden de resultaten aan dat sevofluraan de ademhalingsfrequentie en het optreden van mediastinale flutter tijdens NIVATS kon verlagen met behoud van spontane ademhaling14. Daarom kan worden verondersteld dat sevofluraaninhalatie hoesten kan voorkomen en de behoefte aan mechanische beademing kan verminderen, waardoor postoperatieve pulmonale complicaties (PPC's) worden verminderd.
Ten eerste presenteert dit rapport een stapsgewijs protocol waarin de uitvoering van niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie wordt beschreven. Ten tweede werd een retrospectieve studie uitgevoerd om de potentiële voordelen van niet-geïntubeerde anesthesie op postoperatieve uitkomsten te onderzoeken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het aangesloten ziekenhuis van de Ningbo University School of Medicine (KY20181215) op 10 december 2018.
1. Inclusiecriteria
- Inclusief alle patiënten (in de leeftijd van >18 jaar) die pulmonale bullae-resectie, pulmonale wigresectie of lobectomie ondergaan.
2. Uitsluitingscriteria
- Sluit patiënten uit op basis van een fysieke statusclassificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA) van >315.
- Sluit patiënten uit met een body mass index (BMI)16 >30 kg/m2.
- Sluit patiënten uit met slokdarmkanker, totale pneumonectomie en openhartchirurgie met resectie van de ribben.
- Sluit patiënten uit met een eerdere medische voorgeschiedenis van bronchiëctasieën, vernietigde longen of chronische obstructieve longziekte (COPD).
- Sluit patiënten uit met duidelijke meervoudige longinfecties of ontstekingen voorafgaand aan de operatie, evenals andere ernstige systemische ziekten.
- Sluit patiënten met stollingsstoornissen en ernstige psychiatrische of neurologische aandoeningen uit.
3. Voorbereiding voor de anesthesie
- Vast de patiënt gedurende 8 uur vóór de operatie.
- Stel de temperatuur van de operatiekamer in tussen 24 °C en 26 °C.
- Steek een 20 G infuusnaald met de bovenste vleugel in de niet-chirurgische rugader van de hand.
- Controleer de elektrocardiografie, bloeddruk, pulszuurstofverzadiging (SpO2) en ademhalingsfrequentie van de patiënt.
- Breng een bispectrale index (BIS) quatro-sensor aan op het voorhoofd van elke patiënt.
OPMERKING: Controleer continu de radiale arteriële druk en de centrale veneuze druk, indien nodig.
4. Echogeleide thoracale paravertebrale blokkade
- Plaats de patiënt in een laterale decubituspositie.
- Plaats de ultrasone sonde direct boven de processus spinosus van de derde thoracale en zevende thoracale wervels en verkrijg een dwarsdoorsnedebeeld van de processus spinosus.
OPMERKING: In het midden van het beeld bevindt zich het hyperechoïsche processus spinosus met een achterste akoestische schaduw, en de benige structuren met een achterste akoestische schaduw aan weerszijden van het processus spinosus zijn, in volgorde, de wervelplaat en het transversale proces. - Beweeg de ultrasone sonde zijdelings om het transversale proces in zijn geheel weer te geven.
- Beweeg de ultrasone sonde naar buiten om het transversale proces, dwarse ribgewrichten en ribben te visualiseren.
- Beweeg de ultrasone sonde caudaal totdat het transversale proces, het borstvlies en de thoracale paravertebrale ruimte ertussen in de afbeelding worden gedetecteerd.
- Verdoof de huid lokaal door 2 ml 1% lidocaïne te injecteren.
- Steek de bloknaald van lateraal naar mediaal met de in-plane benadering onder echografische begeleiding.
- Verhoog voorzichtig de aspiratie vóór de injectie. Zorg ervoor dat er geen bloedreflux wordt waargenomen.
OPMERKING: Het doel van deze stap is om systemische toxiciteit van het lokale anestheticum te voorkomen. - Injecteer 2 ml zoutoplossing en visualiseer vervolgens de voorste verplaatsing van het borstvlies en de verbreding van de thoracale paravertebrale ruimte met de echografie.
- Injecteer 15 ml 0,375% ropivacaïne op de niveaus van T3 en T7.
5. Anesthetische inductie
- Spuit 1% levobupivacaïne (3 ml) op de keel.
- Injecteer 1,5 μg/kg fentanyl en 1-1,5 mg/kg propofol.
- Voor continue zuurstoftoediening, plaats een gezichtsmasker of plaats een larynxmasker luchtweg (masker met dubbele buis; # 3 voor 30-50 kg, # 4 voor 50-70 kg, # 5 voor 70-100 kg). Zuurstof komt de luchtweg van de patiënt binnen via het gezichtsmasker of larynxmasker.
OPMERKING: Pas de injectiedosis aan om een BIS-waarde tussen 40-6016 te bereiken.
6. Onderhoud van anesthesie
- Zorg voor een zuurstofdebiet van 0,5-1 l/min.
- Houd de concentratie van sevofluraan op 1,5% -2,0% na de kunstmatige pneumothorax.
OPMERKING: Injecteer 0,5 μg/kg fentanyl als de intraoperatieve spontane ademhalingsfrequentie hoger is dan 20 ademhalingen/min of wanneer er sprake is van mediastinaal fladderen of hoesten. Sevofluraan komt via het gezichtsmasker of het strottenhoofdmasker in de luchtwegen van de patiënt terecht. - Bewaak de concentratie van ingeademde zuurstof en de eindgetijdenkoolstofdioxide (ETCO2 < 60 mmHg).
- Controleer de lichaamstemperatuur. Bewaak het bewustzijnsniveau en handhaaf een BIS-waarde van 40-6016,17.
- Injecteer 20μg/kg atropine als de patiënt sinus bradycardie ontwikkelt (HR ≤ 50 slagen/min).
- Continu 2 μg/kg/h noradrenaline perfuseren met behulp van een infuuspomp als de systolische bloeddruk lager is dan 30% of 90 mmHg.
- Voer arteriële bloedgasanalyse 15 minuten voor het einde van de operatie uit.
- Injecteer 1 mg/kg flurbiprofen 30 minuten voor het einde van de operatie.
7. Thoracoscopische vagale bloktechnieken en pleurale infiltratie-anesthesie
- Gebruik een 24 G bovenvleugelige infusienaald om een infiltratie van 0,375% ropivacaïne (3 ml) te produceren in de buurt van de nervus vagus ter hoogte van de onderste luchtpijp bij het uitvoeren van rechtszijdige procedures.
- Gebruik een 24 G bovenvleugelige infusienaald om een infiltratie van 0,5% ropivacaïne (3 ml) te produceren in de buurt van de nervus vagus ter hoogte van het aortopulmonale venster bij het uitvoeren van linkszijdige procedures.
- Spuit 10 ml 2% lidocaïne op het oppervlak van het viscerale borstvlies met een spuit van 10 ml.
8. Conversie van niet-geïntubeerde anesthesie naar geïntubeerde algemene anesthesie
- Zet de niet-geïntubeerde anesthesie om in geïntubeerde algemene anesthesie als de patiënt aan een van de volgende voorwaarden voldoet:
-Ernstige hypoxemie (pulsoximetrie < 80%)
-Ernstige hypercapnie (PaCO2 > 80 mmHg)
-Hemodynamische instabiliteit: hardnekkige aritmieën en rechterventrikelfalen
-Aanhoudend hoesten waardoor een operatie moeilijk of onmogelijk wordt
-Intraoperatieve bloeding die thoracotomie vereist
9. Postoperatieve zorg
- Nadat u volledig wakker bent geworden, vraagt u de patiënt om diep adem te halen en te hoesten om de ingeklapte long opnieuw uit te breiden.
- Sluit een patiëntgestuurde intraveneuze analgesie (PCA)-pomp aan op de intraveneuze katheter met een oplossing van 100 ml in een PCA-reservoirzak (met 1 μg/kg sufentanil en een 0,9% natriumchloride-injectie) en titreer 2 ml/uur van de PCA-oplossing.
- Verwijder de thoraxdrain wanneer er geen luchtlek is bij hoesten, geen duidelijke vloeistofpneumothorax op de beoordeling van de thoraxfoto en een 24-uurs drainage van < 300 ml.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Klinische gegevens werden retrospectief verzameld over 58 opeenvolgende patiënten die niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie ondergingen van januari 2016 tot december 2022. De patiënten kregen een preoperatief bezoek van de anesthesist en kregen voorafgaand aan de anesthesie een gedetailleerde uitleg over de inhoud van het anesthesieformulier voor geïnformeerde toestemming. De patiënten mochten een van de twee groepen (de NIVATS-groep of GA-groep) van anesthesie kiezen en ze ondertekenden een geïnformeerd toestemmingsformulier.
De patiënten in de GA-groep werden geïnduceerd met 0,04 mg/kg midazolam, 2,5 mg/kg propofol, 0,3 mg/kg etomidaat, 0,5 μg/kg sufentanil en 1,2 mg/kg rocuronium. Nadat de inotrope geneesmiddelen volledig effect hadden gehad, werd een visuele laryngoscoop gebruikt om de transorale inbrenging van een bronchiale buis met dubbel lumen of een tracheale buis met één lumen met een bronchiale occluder te begeleiden. Preoperatieve radiografie van de borstkas werd uitgevoerd en de tracheale inwendige diameter werd gemeten ter hoogte van het sternoclaviculaire gewricht. Een 41 Fr werd geselecteerd als de tracheale binnendiameter ≥19 mm was, een 39 Fr werd geselecteerd voor een tracheale binnendiameter van ≥17 mm, een 37 Fr werd geselecteerd voor een tracheale binnendiameter van ≥15 mm, een 35 Fr werd geselecteerd voor een tracheale binnendiameter van ≥13 mm en een 32 Fr werd geselecteerd voor een tracheale binnendiameter van ≥11 mm. Na het inbrengen van de dubbellumenbuis werd de positie van de buis beoordeeld en aangepast met een glasvezelbronchoscoop in de horizontale en laterale posities. Intraoperatieve anesthesie werd gehandhaafd met een continue infusie van 2-6 mg / kg / h propofol en 0, 25 μg / kg / min remifentanil, die allemaal werden toegediend als intraveneuze anesthesie. De chirurgen en patiënten die niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie ondergaan, zijn te zien in figuur 1, figuur 2 en figuur 3.
Twee onderzoeksassistenten (G.B. en L.W.J.) verzamelden perioperatieve informatie van de patiënten, waaronder over hun leeftijd, BMI, anesthesie, duur van de operatie, intraoperatieve bloedingen, verblijfsduur in het ziekenhuis, verblijfsduur op de ICU, medische geschiedenis, postoperatieve thoraxfotoresultaten en hun temperatuur en andere laboratoriumtests uitgevoerd op elke postoperatieve dag tot ontslag.
Metingen van postoperatieve pulmonale complicaties (PPC's)
Onder verwijzing naar de richtlijnen die zijn gepubliceerd door de European Joint Taskforce for POOPERATIVE clinical outcome (EPCO)-definities en rekening houdend met de kenmerken van deze studie18, was het diagnostische hulpmiddel van de PPC's als volgt: i) pneumothorax: lucht in de pleurale ruimte; ii) pleurale effusie: een thoraxfoto met afstomping van de costophrenische hoek en verlies van het scherpe silhouet van dezelfde zijde van de rechtopstaande hemidiafragragma; iii) pneumonie: gebruik van nieuwe antibiotica, radiografische veranderingen, koorts of een aantal witte bloedcellen >12.000 μL−1; iv) atelectase: pulmonale opacificatie waarbij mediastinum, hilum of hemidiaphragm naar het getroffen gebied verschuift; v) longembolie: niet gedefinieerd; en (vi) acute respiratory distress syndrome (ARDS): PaO 2:FIO2 ≤ 300 in beademde toestand en bilaterale infiltraten op de thoraxfoto.
Statistische analyse
Voor data-analyse werden 95% betrouwbaarheidsintervallen gebruikt. Een waarde van P < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. De verloren gegevens werden gecorrigeerd door gebruik te maken van tweerichtingsinterpolatie. Continue variabelen werden weergegeven als het gemiddelde (standaarddeviatie [SD]) of het gemiddelde getal (kwartcijferbereik), en een onafhankelijke t-test of Mann-Whitney U-test werd gebruikt voor vergelijking. Categorische variabelen werden gepresenteerd als getallen en werden vergeleken door een Pearson's chi-kwadraattest, een Fisher's exacte test of een continu gecorrigeerde chi-kwadraattest. De bovenstaande data-analyse werd uitgevoerd en voltooid door twee data-analisten onafhankelijk van elkaar. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met de SPSS26.0 software.
Resultaten
In totaal kwamen 58 patiënten in aanmerking voor analyse, waaronder 31 patiënten in de GA-groep en 27 patiënten in de NIVATS-groep. De klinische kenmerken van de twee groepen zijn weergegeven in tabel 1. Er waren geen significante verschillen tussen de twee groepen in termen van geslacht, leeftijd, BMI en ASA-scores (P > 0,05).
Primaire uitkomsten
Het pulmonale complicatiepercentage was significant lager in de NIVATS-groep (3,7%; één patiënt) in vergelijking met de GA-groep (25,8%; acht patiënten) (P = 0,051). Ten eerste ontwikkelden zes patiënten in de GA-groep postoperatieve pneumothorax; geen van de patiënten in de NIVATS-groep ontwikkelde echter pneumothorax. Het verschil tussen de twee groepen was statistisch significant (P = 0,026). Ten tweede ontwikkelden drie patiënten in de GA-groep pleurale effusie in vergelijking met één patiënt in de NIVATS-groep, hoewel het verschil tussen de twee groepen niet statistisch significant was (P = 0,707). Bovendien ontwikkelden zeven patiënten in de GA-groep pneumonie in vergelijking met geen enkele in de NIVATS-groep, en het verschil tussen de twee groepen was statistisch significant (P = 0,012).
Bovendien ontwikkelden drie patiënten in de GA-groep pulmonale atelectase in vergelijking met geen enkele in de NIVATS-groep. In de GA-groep ontwikkelden twee patiënten longembolie in vergelijking met geen enkele in de NIVATS-groep. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de twee groepen in termen van pulmonale atelectase of longembolie (respectievelijk P = 0,240 en P = 0,494). In de twee groepen ontwikkelden geen patiënten ARDS.
Secundaire uitkomsten
Het gebruik van niet-geïntubeerde thoracoscopische anesthesie verminderde het intraoperatieve bloedverlies aanzienlijk (100 ml [50-200] versus 20 ml [5-50]; P < 0,001). Bovendien had de NIVATS-groep een kortere gemiddelde operatieduur (P = 0,024) en PACU-verblijftijd (P = 0,004). Bovendien was het verschil in de dag waarop de thoraxdrain werd verwijderd tussen de NIVATS-groep en de GA-groep significant (respectievelijk dag 3 [2-4] versus dag 2 [1-3]; P < 0,001). Bovendien was het verschil in de hoeveelheid postoperatieve thoraxdrainage tussen de NIVATS-groep (260 ml [100-380]) en de GA-groep (672 ml [452,5-1.197,5]) significant (P = 0,001). In de GA-groep waren er drie patiënten die een langdurig verblijf (>48 uur) op de IC hadden, vergeleken met geen patiënten in de NIVATS-groep (P = 0,240). In de GA-groep hadden vier patiënten postoperatieve beklemming op de borst en kortademigheid in vergelijking met één patiënt in de NIVATS-groep (P = 0,483). Ten slotte had de NIVATS-groep, vergeleken met de GA-groep, significant kortere ziekenhuisopnameduur (6 dagen [5-7] versus 5 dagen [4-6]; P < 0,001).
Figuur 1: De chirurg die niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie uitvoert. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: De aangetaste long onder niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Een patiënt met een gezichtsmasker die niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie ondergaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Demografie van patiënten en postoperatieve resultaten in elke groep. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De voordelen van dit protocol zijn als volgt: (i) het verstrekken van een sevofluraan inhalatie anesthesieregime om de hoestreflex tijdens thoracoscopische chirurgie te verminderen; (ii) het minimaliseren van oversedatie en het bieden van een veilige en pijnvrije operatieomgeving voor patiënten die thoracale chirurgie ondergaan; iii) het minimaliseren van de spontane ademhaling en mediastinale oscillaties van de patiënt tijdens de procedure, rekening houdend met de bijbehorende technische uitdagingen. Dit werd bereikt door het verstrekken van preventieve intraoperatieve lokale anesthesie.
In 2004 rapporteerden Pompeo et al. voor het eerst de voltooiing van thoracoscopische pulmonale knobbelresectie zonder tracheale intubatie en het behoud van spontane ademhalingsanthesie19. Niet-geïntubeerde anesthesie met geconserveerde vrijwillige ademhaling is de afgelopen jaren ook een hot topic van onderzoek geworden op het gebied van thoracale anesthesie. In vergelijking met conventionele tracheale intubatie vermijdt deze techniek het potentieel voor luchtwegschade veroorzaakt door intubatie en behoudt beter de endotracheale en bronchiale mucosale epitheliale ciliaire klaring. Het vermindert ook de hoeveelheid intraoperatieve anesthesie, vermijdt de resterende effecten van spierverslappers 20,21 en vermindert het risico op postoperatieve hypoxie22. Bovendien hebben larynxmaskers een laag risico op farynx- en larynxletsel, lagere invasiviteit en gemakkelijkere inbrenging in vergelijking met intubatie23,24,25. Aan de andere kant zorgt het gebruik van een strottenhoofdmasker beter voor ademhalingsstabilisatie in vergelijking met mondkapjes26. Het larynxmasker verlicht de obstructie van de bovenste luchtwegen en voorkomt hyperventilatie, waardoor de ademhalingsstabiliteit beter wordt gehandhaafd26,27. Larynxmaskers verminderen echter de spanning van de onderste slokdarmsfincter met 15%, waardoor het risico op maagrefluxtoeneemt 28. Er zijn aanwijzingen dat NIVATS minder invloed heeft op postoperatieve afweermechanismen, zoals inflammatoire cytokine- of lymfocytenresponsen29,30 en bloedstresshormoonspiegels31, die kunnen bijdragen aan de verminderde incidentie van postoperatieve respiratoire complicaties met deze methode.
Hoestreflexen en onverwachte longbewegingen zijn onvermijdelijk tijdens NIVATS longmanipulatie32. Hoesten wordt veroorzaakt door de activering van de mechanisch en chemisch gevoelige vagale afferente zenuwen die de luchtwegen innerveren. De huidige en beschikbare hoestonderdrukkingstechnieken omvatten vagale zenuwblokkades en intraveneuze of vernevelde lokale anesthetica16,33. De laatste twee zijn echter niet zo effectief als directe vagale zenuwblokkades. Bovendien dragen zenuwblokkades het risico van systemische toxiciteit van lokale anesthesie, zenuwbeschadiging of aspiratie34,35,36. In de afgelopen jaren is sevofluraananesthesie onder onze aandacht gekomen. Sevofluraananesthesie remt de pulmonale irriterende receptoren en verzwakt de hoestreflex37. De inademing van hoge concentratie sevofluraan verzwakt de bronchoconstrictiereflex veroorzaakt door mechanische stimulatie van de luchtweg en remt meerdere ionkanalen van de bronchiale gladde spier38,39.
De resultaten van deze observatiestudie suggereerden dat NIVATS de duur van de borstdrainage verkortte, bloedverlies verminderde en PPC's verminderde. Hung et al. vonden dat patiënten in de niet-geïntubeerde groep hun borstdrain eerder konden laten verwijderen40. Mechanische ventilatie veroorzaakt drukgerelateerde schade aan de longen, veroorzaakt longhyperextensie en bevordert de afgifte van verschillende pro-inflammatoire mediatoren41. Een meta-analyse42 concludeerde dat verminderde niveaus van inflammatoire cytokines, minder aantasting van de lymfocytenactiviteit en een verminderde stressrespons de redenen waren voor minder postoperatieve complicaties, zoals pneumothorax, in relatie tot niet-geïntubeerde thoracoscopische chirurgie 29,31,40. Bovendien hebben niet-geïntubeerde operaties slechts een klein effect op de normale ademhalingsfysiologie van de patiënt en herstelt de patiënt sneller19.
Hung et al. rekruteerden 238 patiënten met longkanker om niet-geïntubeerde thoracoscopische lobectomie te ondergaan, en de studie vond minder bloedverlies in de niet-geïntubeerde groep40. Er zijn waarschijnlijk twee redenen voor het lagere intraoperatieve bloedverlies in de niet-geïntubeerde groep: (i) er kan een betere analgesie zijn in de niet-geïntubeerde groep43, wat resulteert in stabiele intraoperatieve bloeddrukcontrole en dus minder intraoperatieve bloedingen; (ii) Volgens onze observaties had de niet-geïntubeerde groep een betere staat van longinstorting en was de chirurg in staat om belangrijke anatomische gebieden sneller te identificeren en de operatie snel te voltooien, dus er kan relatief minder bloedverlies zijn met deze techniek.
Bovendien bleek uit onze studie ook dat niet-geïntubeerde anesthesie de operatietijd verkortte, het verblijf in het ziekenhuis verminderde, de patiënttijd in de PACU verkortte en de kans op postoperatieve overdracht van de patiënt naar de ICU verminderde in vergelijking met tracheale intubatie-anesthesie. Net als Wu et al.44 had de niet-geïntubeerde groep een kortere anesthesie-inductietijd. Uit een meta-analyse bleek ook dat de duur van de procedure korter was in niet-geïntubeerde groepen dan in geïntubeerde groepen42. Deze kortere duur van niet-geïntubeerde in vergelijking met geïntubeerde procedures wereldwijd kan worden verklaard door het feit dat niet-geïntubeerde procedures onder lokale anesthesie geen tracheale intubatie en daaropvolgende bronchoscopie vereisen42.
Studies hebben ook aangetoond dat ziekenhuisverblijven aanzienlijk worden verminderd met niet-geïntubeerde in vergelijking met geïntubeerde procedures30,45. Het is bekend dat algemene anesthesie het gebruik van geneesmiddelen zoals spierverslappers en intraveneuze analgetica vereist. Ze worden geassocieerd met belangrijke postoperatieve complicaties, die het comfort van de patiënt verminderen, de behoefte aan postoperatieve analgesie verhogen en het postoperatieve verblijf verlengen14,46. Bevilacqua Filho et al. vonden dat postoperatieve pulmonale complicaties geassocieerd waren met een verhoogde prevalentie van langdurig ziekenhuisverblijf47. In onze studie hadden patiënten in de niet-geïntubeerde groep minder PPC's dan die in de GA-groep, wat volgens ons een van de redenen is voor de lagere ziekenhuisverblijflengte in de niet-geïntubeerde groep.
De relatief goede resultaten die werden waargenomen voor de niet-geïntubeerde groep kunnen gedeeltelijk vertekend zijn als gevolg van de retrospectieve evaluaties van deze niet-geïntubeerde patiënten. Inderdaad, dit is een retrospectieve studie vanuit een enkel centrum, dus we erkennen enkele beperkingen. Vanwege het retrospectieve karakter van deze studie was er geen randomisatie en geen eliminatie van selectiebias. Om dit probleem aan te pakken, willen we in de toekomst een gerandomiseerde vergelijkende studie ontwerpen om de veiligheid en voordelen van deze niet-geïntubeerde video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie op te helderen. De kleine steekproefomvang is ook een belangrijke beperking van deze studie. Naarmate chirurgen en anesthesisten zich bekwamen in NIVATS, kan de techniek vaker worden gebruikt voor operaties bij patiënten die geen algemene anesthesie en tracheale intubatie willen.
Het protocol van NIVATS is gebaseerd op multimodale analgesie, waaronder echogeleide thoracale paravertebrale blokkade, een thoracoscopisch vagaal blok en pleurale infiltratie-anesthesie. Multimodale analgesie verlicht effectief intraoperatieve pijn en remt de hoestreflex. Bovendien is het van cruciaal belang dat het niveau van sedatie een bispectrale indexwaarde van 40 tot 60 bereikt. Ten slotte is het belangrijk om altijd aandacht te besteden aan de uitlijning van de larynxmaskerluchtweg van de patiënt bij het zwaaien van de positie.
De techniek heeft enkele beperkingen. De procedure is niet geschikt voor specifieke patiëntengroepen, zoals patiënten met een ernstig verminderde longfunctie en patiënten met uitgebreide pleurale verklevingen, aanhoudende hypoxie of bloedingen die conversie naar een open borstkas vereisen. Er is onduidelijkheid over de specifieke inclusiecriteria en contra-indicaties voor de techniek. Verdere protocollen zijn nodig om passende criteria vast te stellen voor de omzetting van niet-geïntubeerde lokale anesthesie naar geïntubeerde algemene anesthesie42.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door de derde batch van het Ningbo Health Youth Technical Cadre-programma (Dr. Binbin Zhu) en het Zhejiang Medical Association Clinical Research Fund Project (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 20-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383012 | Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand. |
| 24-G top-winged infusion needle | BD Intima II | 383033 | Thoracoscopic vagal block techniques |
| Anesthesia machine | Drager | A300 | Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate |
| Atropine | Jiuquan Dadeli Pharma | H62020772 | Control of heart rate |
| BIS | COVIDIEN | B277243 | Monitor the level of consciousness |
| Disposable nerve block needle | Tuoren Medical Device | 202303007 | Nerve block |
| Facial mask | Emedica | EM01-105S | Provides an effective non-invasive breathing circuit |
| Fentanyl. | Renfu Pharma | 21D04021 | Analgesia |
| Flurbiprofen | Daan Pharma | H20183054 | Analgesia |
| Laryngeal mask | Ambu Aura-i | 2012-2664652 | Airway management to preserve voluntary breathing |
| Levobupivacaine | Rundu Pharma | H20050403 | Local Anaesthesia |
| Lidocaine | Kelun Pharma | F221129C | Local skin infiltration |
| Norepinephrine | Lijun Pharma | H61021666 | Control of blood pressure |
| Portable color doppler ultrasound | SonoSite | M-Turbo | Guided nerve block |
| Propofol | Guorui Pharma | H20030114 | Sedation and hypnosis |
| Ropivacaine | Aspen Pharma | 6091403219940 | Paravertebral nerve block |
| Saline | Kelun Pharma | c221201E1 | Assisted subsonic localisation |
| Sevoflurane | Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd | 9081931 | Anesthesia induction and maintenance |
| Sufentanil | Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd | H20203650 | Postoperative analgesia |
References
- Sedrakyan, A., vander Meulen, J., Lewsey, J., Treasure, T. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. British Medical Journal. 329 (7473), 1008 (2004).
- Luh, S. P., Liu, H. P. Video-assisted thoracic surgery--The past, present status and the future. Journal of Zhejiang University Science B. 7 (2), 118-128 (2006).
- Hung, M. H., Hsu, H. H., Cheng, Y. J., Chen, J. S. Nonintubated thoracoscopic surgery: State of the art and future directions. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 2-9 (2014).
- Kelkar, K. V. Post-operative pulmonary complications after non-cardiothoracic surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 59 (9), 599-605 (2015).
- Knoll, H., et al. Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker: a randomized, prospective, controlled trial. Anesthesiology. 105 (3), 471-477 (2006).
- Zhong, T., Wang, W., Chen, J., Ran, L., Story, D. A. Sore throat or hoarse voice with bronchial blockers or double-lumen tubes for lung isolation: a randomised, prospective trial. Anaesthesia and Intensive. 37 (3), 441-446 (2009).
- Mikuni, I., et al. Arytenoid cartilage dislocation caused by a double-lumen endobronchial tube. British Journal of Anaesthesia. 96 (1), 136-138 (2006).
- Kurihara, N., et al. Hoarseness caused by arytenoid dislocation after surgery for lung cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62 (12), 730-733 (2014).
- Ceylan, K. C., et al. Intraoperative management of tracheobronchial rupture after double-lumen tube intubation. Surgery Today. 43 (7), 757-762 (2013).
- Yu, M. G., et al. Non-intubated anesthesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 14 (11), (2019).
- Ambrogi, V., Sellitri, F., Perroni, G., Schillaci, O., Mineo, T. C. Uniportal video-assisted thoracic surgery colorectal lung metastasectomy in non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 9 (2), 254-261 (2017).
- Guo, Z., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy by non-intubated or intubated anesthesia: A comparative analysis of short-term outcome. Journal of Thoracic Disease. 8 (3), 359-368 (2016).
- Liu, J., et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: A propensity score matching analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 50 (5), 920-925 (2016).
- Hausman, M. S., Jewell, E. S., Engoren, M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: Does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications. Anesthesia and Analgesia. 120 (6), 1405-1412 (2015).
- Grott, M., et al. Thoracic surgery in the non-intubated spontaneously breathing patient. Respiratory Research. 23 (1), (2022).
- Hung, M. H., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 46 (4), 620-625 (2014).
- Guo, Z., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. Journal of Thoracic Disease. 6 (1), 37-44 (2014).
- Jammer, I., et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. European Journal of Anaesthesiology. 32 (2), 88-105 (2015).
- Pompeo, E., Mineo, D., Rogliani, P., Sabato, A. F., Mineo, T. C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (5), 1761-1768 (2004).
- Ali, J. M., Volpi, S., Kaul, P., Aresu, G. Does the 'non-intubated' anaesthetic technique offer any advantage for patients undergoing pulmonary lobectomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 28 (4), 555-558 (2019).
- Okuda, K., Nakanishi, R. The non-intubated anesthesia for airway surgery. Journal of Thoracic Disease. 8 (11), 3414-3419 (2016).
- Prince, J., Goertzen, C., Zanjir, M., Wong, M., Azarpazhooh, A. Airway complications in intubated versus laryngeal mask airway-managed dentistry: A meta-analysis. Anesthesia Progress. 68 (4), 193-205 (2021).
- Amer, G. F., Abdeldayem, O. T., Lahloub, F. M. F. Effect of local anesthesia and general anesthesia using I-gel laryngeal mask airway in diabetic patients undergoing cataract surgery: Comparative study. Anesthesia, Essays and Researches. 13 (2), 209-213 (2019).
- Sorbello, M., Afshari, A., De Hert, S. Device or target? A paradigm shift in airway management: Implications for guidelines, clinical practice and teaching. European Journal of Anaesthesiology. 35 (11), 811-814 (2018).
- Yamaguchi, T., et al. Feasibility of total intravenous anesthesia by cardiologists with the support of anesthesiologists during catheter ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiology. 72 (1), 19-25 (2018).
- Koyama, T., et al. Laryngeal mask versus facemask in the respiratory management during catheter ablation. BMC Anesthesiology. 20 (1), (2020).
- Qamarul Hoda,, Samad, M., Ullah, K., H, ProSeal versus Classic laryngeal mask airway (LMA) for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7), (2017).
- van Esch, B. F., Stegeman, I., Smit, A. L. Comparison of laryngeal mask airway vs tracheal intubation: A systematic review on airway complications. Journal of Clinical Anesthesia. 36, 142-150 (2017).
- Vanni, G., et al. Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses. The Annals of Thoracic Surgery. 90 (3), 973-978 (2010).
- Liu, J., et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study. Surgical Innovation. 22 (2), 123-130 (2015).
- Tacconi, F., Pompeo, E., Sellitri, F., Mineo, T. C. Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 10 (5), 666-671 (2010).
- Lai, H. C., et al. Sevoflurane is an effective adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia for attenuating cough reflex in nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery. Medicine. 97 (42), (2018).
- Navarro-Martínez, J., et al. Intraoperative crisis resource management during a non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Annals of Translational Medicine. 3 (8), 111 (2015).
- Melnyk, V., Ibinson, J. W., Kentor, M. L., Orebaugh, S. L. Updated retrospective single-center comparative analysis of peripheral nerve block complications using landmark peripheral nerve stimulation versus ultrasound guidance as a primary means of nerve localization. Journal of Ultrasound in Medicine. 37 (11), 2477-2488 (2018).
- Reynolds, R. P., Effer, G. W., Bendeck, M. P. The upper esophageal sphincter in the cat: The role of central innervation assessed by transient vagal blockade. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 65 (1), 96-99 (1987).
- Neville, A. L., et al. Esophageal dysfunction in cervical spinal cord injury: a potentially important mechanism of aspiration. The Journal of Trauma. 59 (4), 905-911 (2005).
- Nishino, T., Kochi, T., Ishii, M. Differences in respiratory reflex responses from the larynx, trachea, and bronchi in anesthetized female subjects. Anesthesiology. 84 (1), 70-74 (1996).
- Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part I - preoperative assessment. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 288-294 (2014).
- Regli, A., von Ungern-Sternberg, B. S. Anesthesia and ventilation strategies in children with asthma: part II - intraoperative management. Current Opinion in Anaesthesiology. 27 (3), 295-302 (2014).
- Hung, M. H., et al. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade: A retrospective cohort study of 238 cases. Medicine. 94 (13), 727 (2015).
- Solli, P., Brandolini, J., Bertolaccini, L. Tubeless thoracic surgery: Ready for prime time. Journal of Thoracic Disease. 11 (3), 652-656 (2019).
- Deng, H. Y., et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery under loco-regional anaesthesia for thoracic surgery: A meta-analysis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 23 (1), 31-40 (2016).
- Liu, C. Y., et al. Tubeless single-port thoracoscopic sublobar resection: Indication and safety. Journal of Thoracic Disease. 10 (6), 3729-3737 (2018).
- Wu, C. Y., et al. Feasibility and safety of nonintubated thoracoscopic lobectomy for geriatric lung cancer patients. The Annals of Thoracic Surgery. 95 (2), 405-411 (2013).
- Pompeo, E., et al. Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (1), 47-54 (2012).
- Murphy, G. S., et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesthesia and Analgesia. 117 (1), 133-141 (2013).
- Bevilacqua Filho,, T, C., et al. Risk factors for postoperative pulmonary complications and prolonged hospital stay in pulmonary resection patients: A retrospective study. Brazilian Journal of Anesthesiology. 71 (4), 333-338 (2021).
