Summary
本文介绍了多发性神经病的神经超声方案，以帮助诊断炎症性神经病。
Abstract
神经超声越来越多地用于多发性神经病的鉴别诊断，作为神经传导研究的补充工具。周围神经的形态学改变，例如横截面积增加 （CSA），已在各种免疫介导的多神经病中得到描述。神经超声最突出的形态学变化已被描述为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 （CIDP） 谱系疾病。CIDP 可通过测量神经肿胀的程度和模式（CSA 升高）与遗传性和其他多神经病区分开来。脱髓鞘性炎症性神经病的典型表现是具有不均匀束结构的多灶性神经肿胀，而脱髓鞘性遗传性神经病的 CSA 升高以更普遍和同质的方式发生。在其他非炎症性轴索性神经病中，神经可伴有正常或轻微的CSA升高，特别是在典型的卡压部位。本文介绍了神经超声的技术要求、使用标准化检查方案的检查程序、CSA 的当前参考值以及炎症性神经病患者的典型超声病理学发现。
Introduction
除临床检查外，评估任何大纤维多发性神经病包括电生理检查，以表征运动或感觉系统的受累情况，并区分轴索损伤和脱髓鞘损伤1。在轴索性多神经病中，毒性和糖尿病性神经病是主要病因，而在脱髓鞘性多神经病中，应考虑遗传性或炎症性神经病，例如CIDP 2,3,4。CIDP 常用的诊断标准是欧洲神经学会联合会/周围神经学会 （EFNS/PNS） 标准，该标准于 2005 年制定，并于 2010 年和 2021 年修订5.这些定义了诊断CIDP的临床和电生理标准，并描述了其他标准，例如用于检测脱髓鞘或炎症的神经活检。然而，在某些情况下，尽管进行了彻底的诊断性检查，但神经病变的原因仍然不明确。在这些情况下，神经超声提供了一种补充方法，不是从功能上而是在形态上检查神经6。几项研究证明使用神经超声作为诊断 CIDP 的附加工具，因此 2021 年修订的 EFNS/PNS 标准在指南5 中实施了神经超声检查。与其他成像方法（如磁共振神经造影（MRN））相比，神经超声的优势在于它可以被治疗神经科医生直接用作床边工具;它相对具有成本效益。它可以重复使用，因为它是无创且不痛苦的。
在神经超声中观察到的CIDP的典型特征是横截面积（CSA）增加7,8，也见于遗传性多神经病。在CIDP中，这异质地影响单个神经节段7,9。
已经发表了各种检查方案10,11,12,13,14,15试图澄清正常的CSA值并确定超声检查的适当解剖位置。其中一些职位在大多数考试协议中是相似的。然而，不存在一个被广泛接受的协议来标准化检查过程并简化测量的解释。
本文演示了使用标准化的多神经病方案进行神经超声检查，提供了CSA的各种参考值，并显示了炎症性神经病患者的典型病理发现。
神经超声技术要求
神经肌肉超声使用相应超声设备6,16的复合成像在B模式（亮度模式，具有灰度的二维图像）下进行。复合成像能够对声波探头（换能器）中的压电元件进行电子控制，以从不同角度照亮目标结构17。由于周围神经的组织学结构，超声波在几个方向上反射。由于声音来自不同的角度，原本丢失的反射中更重要的部分会回到声音探头（接收器）并可以生成图像。对于神经肌肉超声，使用带有 18 MHz 线性阵列换能器的高分辨率超声探头，对于更深的神经，使用额外的 12 MHz 线性阵列探头（例如，用于显示腘窝中的胫神经和腓神经）6,16。频率较低的换能器导致空间和横向分辨率降低，因此神经边界与周围结构的区分不太精确。使用制造商提供的神经肌肉成像预设，可以保持最佳设置不变。在检查过程中，必须根据要检查的结构调整图像深度和焦点位置，并不断适应神经的位置。B图像增益和深度相关增益可以调整，以实现均匀亮度的图像优化。血管通常靠近神经结构，通常用作在同一位置进行测量的标志。为了描述它们的解剖相互作用并区分神经和血管，还需要使用脉冲多普勒和彩色编码的双功超声显示流速和方向16,18。脉冲重复频率必须适应四肢血管中预期的低流速，或者必须选择功率多普勒进行颜色编码16。
神经从不同的入射角反射超声波的方式不同，因此超声图像的回声性（各向异性）不同16,19。最佳图像是从正交角度获得的，因为超声波在这个角度上被神经反射得最强烈。因此，为了避免人工各向异性或神经畸形，因此在检查过程中必须将探头保持在中立位置，而不会施加垂直于神经的额外压力（图1）。横截面积（CSA）在薄的高回声表神经内测量（图2），以避免在测量中改变表肠组织19。有关技术超声的更多详细信息，请参见参考文献6,16,17,18,19,20,21。
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Protocol
这项工作的所有考试均按照德国波鸿鲁尔大学的机构指导方针进行。
1. 实验准备
- 患者准备
- 检查患者纳入标准：检查诊断为多发性神经病、怀疑炎症来源的成年患者。
- 检查患者排除标准：不要检查要检查区域的开放性伤口或感染患者。
- 仪器检查点
- 检查超声机和所有所用材料的完整性（见 材料表）。
- 在开始超声检查之前，在超声机中输入患者姓名和详细信息（取决于机器）。
- 选择合适的超声探头（首选14-18 MHz）（参见 材料表）并预设用于神经肌肉超声。
- 在整个检查过程中，调整深度并专注于获得最佳图像质量。
- 尽可能以横截面视图检查每条神经的完整病程。
注意：推荐检查的神经是：正中神经、尺神经、桡神经、颈根、臂丛神经和迷走神经，以及胫神经、腓神经和腓肠神经（图3）。下一节和视频中显示了对这些神经中的每一个的检查。根据以下协议进行的整个超声检查将需要~30-45分钟。
2. 超声检查
- 开始检查手臂神经，患者坐在中立位置，手臂搁在表面上，例如腿部。
- 将一些超声凝胶放在换能器探头、手腕、前臂、肘部和上臂上。
- 要检查正中神经，首先在手腕水平进行横向扫描。
- 向近端移动，沿着正中神经的解剖学路线到达上臂。
- 在以下部位测量正中神经的CSA：腕管入口处（视网膜屈肌）;在前臂（视网膜屈肌近端10-15厘米;在肘部（肘弯）;在肱动脉旁边的上臂（在内上髁和腋窝之间距离的中间）。
- 要检查尺神经，首先在腕尺到正中神经的水平进行横向扫描。
- 向近端移动，沿着尺神经的解剖学过程沿沟到达上臂。
注意：向上臂移动，让患者抬起弯曲在肘部的手臂以检查沟和上臂。 - 在以下部位测量尺神经的CSA：在基永运河入口处;在前臂（基永运河近端10-15厘米）;在肘部（内上髁和鹰嘴之间）;在上臂（内上髁和腋窝之间距离的中间）。
- 要检查桡神经，让患者将手臂放在肘部弯曲的胃前，并直接扫描肱骨旁边的桡神经。
- 使用彩色双工模式以避免与伴随动脉和静脉混淆。
注意：彩色双工模式显示肱深动脉血流，可能显示相应静脉血流低，而桡神经中没有血流。此外，静脉可以通过施加外部压力来压迫，而神经不能。 - 在以下部位测量桡神经的CSA：螺旋沟中的桡神经。
- 继续检查迷走神经、颈神经根和臂丛神经。
- 将超声凝胶放在颈部中间。
- 要检查迷走神经，请在颈部中部进行横向扫描并找到颈动脉。
注意：迷走神经可以直接在颈动脉和颈静脉旁边找到。 - 在以下部位测量迷走神经的CSA：在颈动脉分叉水平的颈动脉鞘处。
- 对于颈神经根的检查，C5，C6，C7将探头背侧和上下移动一点。
注意：颈神经根出现在横突的前结节和后结节之间。C7可以通过其横向过程中没有前结节来识别，而前结节和后结节都与其他颈神经根一起发现。 - 在最近端位置测量CSA或颈神经根的直径，神经根在横向过程中退出：C5;C6;C7.
- 要检查臂丛神经，请跟踪颈神经根远端的解剖学过程，发现它们执行躯干和脊髓。
- 在以下部位测量神经丛的 CSA：鳞片内间隙（前肌和内侧角肌之间）;锁骨上间隙（锁骨下A.旁边）。
- 继续检查腿部神经。
- 让患者向一侧躺下，双腿略微弯曲。将一些超声凝胶放在换能器探头、腘窝、腓骨、踝和小腿上。
- 要检查腓神经，请摸腓骨头，将换能器直接放在其后面，然后沿着神经的路线到达腘窝。
- 在以下部位测量腓神经的CSA：就在腓骨头近端;在腘窝。
- 要检查腘窝中的胫神经，请在腘窝中找到腓神经和腘动脉。
注意：在大多数情况下，胫神经可以在腘动脉上方找到。 - 在以下部位测量胫神经的CSA：在腘窝。
- 要检查踝关节的胫神经，请将探头直接放在内踝后面。
注意：在大多数情况下，胫神经可以在胫后动脉旁边找到。 - 在以下部位测量胫神经的CSA：在内侧踝关节的水平。
- 要检查腓肠神经，请将探头放在踝关节外侧。
注意：在大多数情况下，腓肠神经可以在浅静脉旁边找到。 - 沿着腓肠神经的解剖学过程向小腿近端移动。
- 在以下部位测量腓肠神经的CSA：腓肠肌的外侧和内侧头部之间。
- 在两侧执行所有测量。
- 保存所有测量结果（取决于超声波机器）并结束检查。
注意： 图3 概述了CSA的所有测量部位。
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Representative Results
每个超声实验室应通过从健康的当地人群收集数据来确定其CSA参考值，因为特定的超声机器和检查员或人群依赖变量可能导致每个实验室的结果略有不同。然而，为了表明哪些CSA值可以被认为是正常的，表1总结了来自德国两个主要神经超声组的数据以及迄今为止所有已发表的参考值13,14,15,22,23的最新荟萃分析。我们部门根据该协议研究的患者参考值是Kerasnoudis等人的参考值22（表1）。
脱髓鞘性炎症性神经病的典型表现是多灶性神经肿胀伴不均匀的束，而脱髓鞘性遗传性神经病的神经肿胀更普遍且同质化12,24。CSA 升高的组织学相关性假定为急性炎症和反复脱髓鞘和髓鞘再生;然而，这仍有待调查7.在其他非炎症性轴索神经病中，神经可能看起来正常或大小略有增加，特别是在典型的卡压部位25,26,27,28。
为了简化结果的解释，建议将调整后的波鸿超声评分作为评分系统，这有助于区分慢性炎症性神经病（如CIDP）和非炎症性神经病。
调整后的波鸿超声评分是根据上述六个测量部位CSA明显增大的部位数计算得出的：前臂正中神经、上臂正中神经、前臂尺神经、上臂尺神经、上臂桡神经和小腿腓肠神经。仅检查这六个站点将需要~15分钟。如果神经在身体的一侧或两侧显示病理性 CSA 增大，则这六个部位中的每一个都得 1 分。因此，最低分数为 0 分，最高分数为 6 分。使用该评分系统，如果分配 ≥2 分，即使神经传导研究中的额外轴突损伤导致电生理标准难以检测，CIDP 的诊断也是可能的，敏感性为 ~53%，特异性为 ~83%。
不同的小组提出了其他评分系统来区分神经病10,11,18,29,30。这些分数都没有被广泛使用。调整后的波鸿超声评分基于早期出版物，这些出版物描述了来自四个测量部位的波鸿超声评分10，以区分 CIDP 与吉兰-巴雷综合征，以及来自九个测量部位的神经超声协议30，以区分 CIDP 与 MMN、MADSAM 和血管炎或副蛋白血症性神经病变。这些不同的分数应根据确切的问题使用。如果神经传导研究显示电生理 EFNS/PNS 标准5 定义的可能的 CIDP，则开发调整后的波鸿超声评分以诊断 CIDP。
然而，即使调整后的波鸿超声评分仅使用六个神经部位进行计算，仍应检查所有其他描述的神经部位和每条神经的整个病程，以检测局灶性病变31或排除均匀增大。在均匀神经增大的情况下，应考虑遗传性神经病变24。之前描述了同质性和束结构改变的评分系统，可能有助于评估同质性8,24,32。
有关健康人的超声图像，请参见 图4;例如，来自 CIDP 患者的图像，请参见 图 5。
图1：检查手腕正中神经。 为避免人工各向异性或神经畸形，在检查过程中必须将探头保持在中立位置，不要施加垂直于神经的额外压力。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：横截面积 （CSA） 的测量。 横截面积在薄的高回声表神经内测量。 请点击此处查看此图的大图。
图3：CSA测量地点概述。 蓝星 - 正中神经，绿星 - 尺神经，红星 - 桡神经，粉红星 - 迷走神经，黄色星 - 颈根和臂丛，白星 - 腓神经，紫色星 - 胫神经，棕色星 - 腓肠神经。 请点击此处查看此图的大图。
图4：调整后的波鸿超声评分中使用的六个神经部位的健康人的示例图像。 A - 前臂正中神经，B - 上臂正中神经，C - 上臂桡神经，D - 前臂尺神经，E - 上臂尺神经，F - 小腿腓肠神经。 请点击此处查看此图的大图。
图 5：调整波鸿超声评分中使用的六个神经部位的 CIDP 患者示例图像。 A - 前臂正中神经，B - 上臂正中神经，C - 上臂桡神经，D - 前臂尺神经，E - 上臂尺神经，F - 小腿腓肠神经。 请点击此处查看此图的大图。
| 克拉斯努迪斯等人22 | 格林等人23 | 荟萃分析 | ||||
| 菲斯等人13-15 | ||||||
| 神经 | 网站 | 平均CSA | 标准差 | 平均CSA | 平均CSA | 95% 置信区间 |
| （毫米 2） | （毫米 2） | （毫米 2） | （毫米 2） | |||
| 正中神经 | 腕 | 8.43 | 2.07 | 10.6 | 8.3 | 7.9 - 8.7 |
| 前臂 | 6.6 | 1.6 | 7.2 | 6.4 | 5.9 - 6.9 | |
| 肘 | - | - | 9.2 | - | - | |
| 膀 | 8.4 | 2.87 | 9.1 | 8.3 | 7.5 - 9.0 | |
| 尺神经 | 基永洛格 | 5.16 | 1.03 | - | 4.1 | 3.6 - 4.6 |
| 前臂 | 5.46 | 1.26 | 5.9 | 5.2 | 4.8 - 5.7 | |
| 肘 | 5.33 | 1.4 | 8.7 | 5.9 | 5.4 - 6.5 | |
| 膀 | 6.53 | 1.82 | 7 | 6.6 | 5.1 - 6.1 | |
| 桡神经 | 膀 | 3.26 | 1.52 | - | 5.1 | 4.0 - 6.2 |
| 迷走神经 | 颈动脉鞘 | - | - | 2.2 | 2.2 | 1.5 – 2.9 |
| C5 | - | - | 2.4* | 5.6 | 4.6 – 6.7 | |
| C6 | - | - | 3.4* | 8.8 | 7.4 – 10.3 | |
| C7 | - | - | - | 9.5 | 8.0 – 10.9 | |
| 臂丛神经 | 鳞片内空间 | 30.93 | 10.82 | - | - | - |
| 锁骨上间隙 | 46.13 | 18.27 | - | - | - | |
| 腓神经 | 腓骨头 | 7.1 | 2.3 | - | 8.4 | 6.8 – 9.9 |
| 腘窝 | 8.60 | 1.77 | 8.4 | 7.9 | 6.6 – 9.2 | |
| 胫神经 | 腘窝 | 8.43 | 2.68 | 23.2 | 25.9 | 17.5 – 34.4 |
| 踝 | 6.36 | 1.45 | 10.2 | 10 | 7.7 – 12.4 | |
| 腓肠神经 | 腓肠肌头 | 1.82 | 0.64 | 2.2** | 2.4 | 1.7 – 3.1 |
| * Grimm et al.23 测量的直径，而不是C5和C6根的CSA。 | ||||||
| ** Grimm等人23 测量了踝关节外侧的腓肠神经。 | ||||||
表 1：患者的参考 CSA 值。建议的参考值基于Kerasnoudis等人22，Grimm等人23的出版物以及Fisse等人最近的荟萃分析13,14,15。根据此处提供的协议在我们部门研究的患者的参考值是Kerasnoudis等人的参考值22。
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Discussion
神经超声是多神经病的有用附加诊断工具。它可以根据神经增大的程度和模式提供有关多发性神经病的可能原因的信息。此外，CIDP患者纵向病程中的CSA改变与临床病程和治疗反应相关33,34,35,36。
协议中的关键步骤
为了获得可重复的结果，一致的方法和标准化的考试至关重要37,38.每个检查员必须考虑由不同的超声设备和当地人口统计学差异引起的偏差。为了确保超声测量的高质量和可重复性，还需要对检查员进行专门培训13,14,15,21,39。
技术的修改和故障排除
脱髓鞘性炎症性神经病的典型表现是多灶性神经肿胀伴不均匀的束33,40。因此，测量特定神经部位的CSA是必要的，但必须扫描整个神经。此外，对束结构和回声的评估有助于不确定的病例，因为在 CIDP 中不仅发现整个神经的 CSA 增加，还发现束内肿胀以及低回声和高回声神经。低回声神经被认为是由急性水肿引起的，而高回声神经是由纤维重塑引起的40,41。
该技术的局限性
神经超声存在解剖学局限性，即肥胖和短颈患者很难或不可能检查颈神经根。此外，由于超声波的穿透深度有限，无法对腰骶丛下肢神经的近端神经根进行成像。MRN42可以采用另一种方法来评估这些神经，但由于超声具有空间和时间灵活性以及成本效益，因此是更常见的方法43。
相对于现有方法的重要性
建议将神经超声作为诊断多神经病以评估神经形态的附加和补充工具。仍应进行标准的诊断锻炼，包括神经传导检查和其他工具，如脑脊液分析。
该技术的未来应用
对于多神经病专家来说，神经超声对于临床常规诊断感兴趣，因为它可以深入了解可能的病理生理学方面，即代表炎症。因此，神经超声不仅在临床使用中而且在神经肌肉研究中都是一种很有前途的方法。此外，随着超声技术的不断进步，未来的超声特征（如横波弹性成像或周围神经的血管化）可能会在评估多神经病方面增加更多方面。
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Disclosures
作者声明与本手稿没有利益冲突。
Acknowledgments
我们感谢波鸿鲁尔大学对我们神经肌肉超声研究的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Affiniti 70 | Philips GmbH | n/a | with preset for neuromuscular ultrasound |
| L18-5 linear array transducer | Philips GmbH | n/a | |
| Ultrasound gel | C + V Pharma Depot GmbH | n/a |
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