Summary
Настоящий протокол описывает сосудосберегающую, продольную инвагинационную вазоэпидидимостомистомию с использованием легкодоступных одноигольных швов в Китае, безопасную и эффективную процедуру, которая может улучшить проходимость пациентов и естественные показатели беременности.
Abstract
Придаток яичка является распространенным местом обструкции при обструктивной азооспермии (ОА). Вазоэпидидимостомия стала важным методом лечения придаткового ОА с 2000 года. Существует две проблемы в классической микроскопической вазоэпидидимостомии. Сначала анастомоз семявыносящих протоков и придатка яичка выполняется двухигольчатыми швами. Тем не менее, в Китае не хватает качественных и экономически эффективных двухигольных швов, что приводит к повышенной сложности и низким показателям успеха анастомоза. Во-вторых, отделение семявыносящих протоков не сохраняет сосудистую систему, хотя vasculature семявыносящих протоков играет важную роль в кровоснабжении семявыносящих протоков, придатков яичка и яичек. Это влияет на кровоснабжение анастомотической области и придатка яичка.
Поэтому эта команда внесла инновационные улучшения для решения этих проблем. Качественные, экономичные, одноигольные швы, которые легко приобрести в Китае и других странах, использовались при микрохирургической продольной инвагинации вазоэпидидимостомой. Это может оптимизировать процедуру операции и сократить время работы, обеспечивая при этом успешность анастомоза. Хирургический метод сохранения сосудов семявыносящих протоков был инновационно предложен, потому что этиология придатков яичка в основном воспалительная в Китае. Защита кровоснабжения семявыносящих протоков и придатка яичка максимизируется с помощью микрохирургических щипцов для отделения и защиты сосудистой системы. Проходимость достигла 81,7% в послеоперационном наблюдении, что указывает на лучший эффект хирургического лечения.
Introduction
Ежегодно увеличивается число бесплодных пар; ОА встречается в 20%-40% случаев азооспермии у мужчин репродуктивного возраста1. Эпидидимальная обструкция составляет примерно 30% случаев ОА и является одним из наиболее распространенных мест обструкции. Однако эта доля может быть выше в Китае 2,3. Лечение ОА варьируется в зависимости от места обструкции. Общие причины ОА включают вазэктомию, инфекцию мочеполовых путей, туберкулез мочеполовой системы, ятрогенное повреждение и идиопатическую обструкцию. Этиология ОА в Китае в основном является обструкцией придатка яичка, вызванной инфекцией мочеполовых путей или эпидидимитом, в то время как вазэктомия является наиболее распространенной этиологией в западных странах 2,3. Два типа обструкций требуют немного разных хирургических подходов.
Микрохирургическая вазоэпидидимостомия (МВЭ) стала важным методом лечения придаткового ОА с 2000 года4. MVE является наиболее сложной операцией в мужской микрохирургии, включая микрохирургический сквозной однотрубчатый анастомоз, сквозной анастомоз, триангуляцию, канальцевую инвагинацию и методы тубулярной инвагинации и тубулярной инвагинации5. Продольная инвагинационная вазоэпидидимостомия (ЖИВ) более выгодна из-за более широкого раскрытия придаткового канальца 6,7,8. На основе характеристик этого случая (представленных здесь) в Китае была предложена усовершенствованная, сосудосберегающая, модифицированная, однорукая техника шва LIVE на основе модифицированной однорукой шовной техники MVE. Этот метод не только позволяет выполнять вазоэпидидимостомию (VE) в областях, где двухигольчатые швы недоступны, но также сохраняет сосудистую систему семявыносящих протоков и поддерживает нормальную физиологическую структуру.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Исследование было одобрено Первой аффилированной больницей Университета Сунь Ятсена. Диагностические критерии, хирургические показания и противопоказания соответствовали Руководству по диагностике и лечению андрологии и Экспертному консенсусу Китайского общества андрологии и Европейской ассоциации урологов по сексуальному и репродуктивному здоровью. Пациентка будет исключена из этого исследования, если у партнера-женщины есть медицинские условия, влияющие на фертильность.
1. Инструменты для эксплуатации
- Обеспечить наличие стерилизованных инструментов и другого оборудования, указанного в Таблице материалов.
2. Подготовка к эксплуатации
- Подготовьте кишечник перед операцией (путем дефекации).
- Подготовьте кожу промежности перед операцией (сбрив волосы).
- Вводят внутримышечно скополамин (20 мг) или атропин (0,5 мг) и внутривенно инфузию цефазолина натрия (1 г) со 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 30 мин до операции.
- Поместите пациента в положение лежа на спине на операционном столе после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
- Продезинфицируйте хирургическую область 1% йодофором и накройте ее хирургическими полотенцами.
3. Судосберегающий модифицированный однорукий LIVE
- Вставьте катетер Фолея 16 French или 16Fr и пометьте места разреза маркером кожи.
- Проведите яичко через вертикальный разрез мошонки размером 3-4 см.
- Обнажите семявыносящие протоки с помощью зажима для фиксации сосудов рядом со семенным канатиком возле яичка. Пропустите сосудистую стропу через пространство между семявыносящим протоком и семявыносящим протоком. Нанесите тракцию на сосудистую стропу, отделите соединительную ткань микрогемостатическими щипцами под операционным микроскопом и разрезайте электрическим ножом. Тщательно диссоциировать почтительные сосуды микрогемостатическими щипцами на 1 см от семявыносящих протоков под рабочим микроскопом (рисунок 1).
- После гемисекции семявыносящих протоков ножом (рисунок 2А) подтверждают проходимость семявыносящих протоков путем введения разбавленного метиленового синего с помощью иглы для орошения 24 г, соединенной со шприцем 1 мл, и наблюдения за красителем в моче или путем инъекции 0,9% раствора хлорида натрия без сопротивления или рефлюкса (Рисунок 2В).
- Отделите адгезию между вагинальной оболочкой и яичком с помощью микрогемостатических щипцов и разрезайте электрическим ножом после вскрытия вагинальной оболочки. Исследуем придаток под операционным микроскопом, и выбираем место дилатационного придатка яичка для анастомоза. Вырежьте кусок придатковой оболочки диаметром 5 мм с помощью офтальмологических ножниц в этом положении.
- Полностью пропустить семявыносящие протоки ножом, а сломанный конец семявыносящих протоков возле придатка яичка выполнить шелковым, плетеным, нерассасывающимся швом. Перфорировать вагинальную оболочку с помощью гемостатических щипцов и пропустить изолированную часть семявыносящих протоков через туннель, чтобы достичь места анастомоза (рисунок 3А). Зафиксируйте семявыносящие протоки и оболочку придатка яичка с помощью двух прерванных 8-0 полипропиленовые швы, а также следят за тем, чтобы семявыносящие протоки не скручивались одновременно. Используйте микроскопическую биполярную коагуляцию, чтобы остановить кровотечение семявыносящих протоков, чтобы сохранить операционное поле чистым (рисунок 3B).
- После маркировки четырех участков шва на семявыносящих протоках (равноудаленное распределение на участке семявыносящих протоков, рисунок 4А), выполните эту модифицированную однорукую шовную технику для LIVE с использованием двух одноруких полипропиленовых швов10-0 7. Пропустите две иглы через нижние точки слоя слизистой оболочки вазала отдельно снаружи (рисунок 4A: a1, b1), используя держатель микроиглы, чтобы слегка расширить просвет сосудов и точно контролировать иглу под микроскопом. Избегайте зацепления иглы в заднюю стенку просвета (рисунок 4B). Перемещайте две иглы параллельно и продольно через один и тот же яичковый каналец.
- Поместите две иглы в придаточный каналец, открытый продольно между двумя иглами с помощью офтальмологического ножа под углом 15° (рисунок 5А). Аспирировать придаток яичка, вытекающую из разреза в канальце, иглой для орошения 24 г, соединенной со шприцем объемом 1 мл, и передать ее экзаменатору для проверки спермы (рисунок 5B).
- Осторожно вытяните две иглы в придатковом канальце по отдельности и пропустите их через верхние точки (рисунок 6А: a2, b2) слоя слизистой оболочки сосудов наизнанку. Зашить адвентицию семявыносящих протоков и придатка яичка 8-0 может быть выполнен полипропиленовый шов для снижения напряжения перед инвагинацией яичного канальца в семявыносящие протоки (рисунок 6B).
- Зашить мышечный край семявыносящих протоков и придатковую оболочку яичка с помощью 10-12 прерванных швов из 9-0 полипропилена (рисунок 7).
4. Послеоперационный уход
- Убедитесь, что пациент ждет 6 ч после операции перед едой, принимает постельный режим в течение 3 дней, а также избегает стояния или ходьбы.
- Продолжают внутривенное введение антибиотиков (цефазолин натрия, 1 г со 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) после операции, чтобы избежать инфекции мочеполовых путей или эпидидимита.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В исследование были включены 92 мужчины, у которых была диагностирована азооспермия, вторичная по отношению к эпидидимальной обструкции в Первой аффилированной больнице Университета Сунь Ятсена, Гуанчжоу, Китай, и которые перенесли операцию в период с января 2017 года по декабрь 2018 года. Средний возраст 92 мужчин составлял 30,77 ± 5,38 лет (диапазон: 20-47 лет) (таблица 1). Все мужчины прошли двустороннюю судосберегающую, модифицированную, однорукую технику для LIVE, а среднее время операции составило 223,59 ± 31,73 мин. Послеоперационных осложнений или тяжелых нежелательных явлений отмечено не было. Был разработан регулярный план наблюдения, с первым анализом спермы через 6 недель после операции, а затем каждые 3 месяца после этого.
В этом исследовании естественная беременность или последующее наблюдение до 18 месяцев после операции были конечными точками наблюдения. В окончательный статистический анализ были включены даты наблюдения за 82 (89,1%, 82/92) случаями. Коэффициент проходимости составил 81,7% (67/82). Среднее время проходимости составляло 4,63 ± 3,29 месяца (диапазон: 1-12 месяцев), а сперма выявляла олигоспермию или астеноспермию в момент первой проходимости. Один из пациентов не был женат. Средний возраст других супругов составлял 28,83 ± 5,05 лет (диапазон: 20-46 лет). Ни у одного из этих супругов не было никаких заболеваний, которые влияли бы на их фертильность. Частота естественной беременности составила 35,8% (29/81). Одна беременность была достигнута путем экстракорпорального оплодотворения с использованием аспирации яичек для получения спермы. Партнеры остальных 29 пациенток забеременели естественным путем, а 25 (86,2%) были беременны в течение 12 месяцев после операции (таблица 2).
Рисунок 1: Диссоциация почтительных сосудов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Подтверждение проходимости дистальных семявыносящих протоков. (А) Семявыносящие протоки были гемисектированы. (B) Дистальная проходимость семявыносящих протоков была подтверждена инъекцией разбавленного метиленового синего или 0,9% раствора хлорида натрия без сопротивления или рефлюкса. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Зафиксируйте семявыносящие протоки и тунику придатка яичка. (А) Изолированная часть семявыносящих протоков пропускалась через туннель в вагинальной оболочке. (B) Микроскопическая биполярная коагуляция использовалась для остановки кровотечения семявыносящих протоков. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Первые два этапа модифицированного однорукого шва техники LIVE. (A) Отметьте четыре участка шва на семявыносящих протоках. (Б). Две иглы были соответственно помещены снаружи внутрь (a1 и b1) через нижние точки слоя слизистой оболочки сосудов. Аббревиатура: LIVE = продольная инвагинация кишечника вазоэпидидимостомой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Обнаружение придатков яичка. (А) Откройте придаточный каналец с помощью офтальмологического ножа под углом 15°. (B) Аспирировать придаток яичка вокруг придатка яичка для обследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Последние два этапа модифицированной техники однорукого шва LIVE. (A) Две иглы были соответственно пропущены через верхние точки (a2 и b2) слоя слизистой оболочки вазала наизнанку. (B) Адвентиция семявыносящих протоков и придатка яичка были сшиты, чтобы уменьшить напряжение с последующей инвагинацией отверстия яичного канала в просвете сосуда. Аббревиатура: LIVE = продольная инвагинация кишечника вазоэпидидимостомой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Зашить мышечный край семявыносящих протоков и придатковую оболочку. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Элементы | Ценность |
| Возраст (лет) | Среднее ± стандартное отклонение (диапазон) |
| Пациентов | 30.77 ± 5.38 (20-47) |
| Женщины-партнеры | 28.83 ± 5.05 (20-46) |
Таблица 1: Возраст пациентов и их партнеров.
| Элементы | Ценность |
| Время работы, среднее ± стандартное отклонение | 223.59 ± 31.73 |
| Показатель последующего наблюдения, n (%) | 82 (89.1) |
| Проходимость, n (%) | 67 (81.7) |
| Время проходимости, средне±стандартное отклонение (диапазон) | 4.63 ± 3.29 (1-12) |
| Частота естественной беременности, n (%) | 29 (35.8) |
| Частота естественной беременности в один год, n (%) | 25 (86.2) |
Таблица 2: Хирургические исходы у пациентов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Инфекции мочеполовых путей и эпидидимит являются распространенными причинами придатков яичка. ВЭ стал важным методом лечения придатка яичка и применяется в клиниках с 2000 года4. Анастомоз семявыносящих протоков и придатка яичка проводится двухигольчатыми швами без сохранения сосудов семявыносящих протоков в классическом МВЭ 6,8,9. Поскольку двухигольчатые швы являются дорогостоящими и недоступными, а этиология большинства пациентов в Китае отличается от таковой в западных странах, была предложена методика сохранения одноигольного шва сосудов. Безопасный и более эффективный VE может быть достигнут путем разделения и защиты сосудов семявыносящих протоков, использования легкодоступных одноигольных швов и сохранения анастомоза без напряжения.
В классическом МВЭ игла помещается наизнанку через слизистый слой семявыносящих протоков, что оказывает определенное защитное действие на слизистый слой семявыносящих протоков. Тем не менее, цены на импортные двухигольчатые швы высоки в Китае и многих других странах. Качество отечественных двухигольчатых швов оставляет желать лучшего, что приводит к повышенной сложности и низкому уровню успешности анастомоза. Метод одноигольного шва был описан и продемонстрировал свою безопасность и эффективность в исследовании Monoski et al.10. Эта команда предложила модифицированную однорукую технику для MVE у людей, о которой впервые сообщили на международном уровне Zhao et al.11. Легкодоступные, хорошего качества, одноигольные швы были использованы в LIVE. В технике10 Моноски игла сначала проходила через верхние точки слоя слизистой оболочки сосудов снаружи, через придаточный каналец и, наконец, через нижние точки слоя слизистой оболочки сосудов наизнанку. В этом протоколе первый стежок пропускался через нижние точки слоя слизистой оболочки сосудов наружным способом, что не вызывало сколько-нибудь существенного повреждения слизистого слоя семявыносящих протоков. Держатель микроиглы использовался для слегкаго расширения просвета сосудов и точного управления иглой под микроскопом. Проходимость MVE составляла 50%-80% в то время6, и эта модифицированная однорукая техника для MVE достигла ранней 6-месячной проходимости 61,5% одновременно12, что доказало безопасность и эффективность модифицированной однорукой техники.
Анастомоз без напряжения имеет решающее значение для успеха VE 6,8,9. Дополнительная мобилизация семявыносящих протоков необходима при наличии напряжения во время анастомоза. Однако чрезмерная мобилизация семявыносящих протоков может препятствовать сохранению сосудов семявыносящих протоков. Анастомоз без напряжения также может быть достигнут путем наложения швов 8-0 натяжение-снижающий шов через адвентицию семявыносящих протоков и придатка яичка. Это 8-0 Шов завязывался свободно, чтобы анастомоз можно было увидеть при завязывании 10-0 швов. Затем использовали 10-12 прерванных швов 9-0, чтобы закрыть мышечный край семявыносящих протоков и придатковую оболочку, чтобы уменьшить напряжение и избежать утечки жидкости придатка яичка. Утечка придатка яичка может привести к образованию гранулемы сперматозоидов.
Хирургический метод сохранения сосудов семявыносящих протоков был инновационно предложен, поскольку этиология пациентов с придатком Яичка ОА в основном воспалительная в Китае 2,3. Артерия семявыносящих протоков имеет анастомотические ветви с яичковой артерией в придатке яичка, которая также играет важную роль в кровоснабжении семявыносящих протоков, придатка яичкаи яичка 13,14,15. Было показано, что эта роль семявыносящих протоков не вызывает атрофию яичек во время непреднамеренного перевязки яичковой артерии во время варикоцелэктомии16,17. Защита кровоснабжения семявыносящих протоков, анастомотических стом и придатков яичек максимизируется с помощью микрохирургических щипцов для разделения и защиты сосудов семявыносящих протоков. Показатель проходимости достиг 81,7% во время послеоперационного наблюдения в этом исследовании, по сравнению с показателем проходимости 61,5% для тех, кто проходит недеференциальный сосудосберегающий LIVE, выполненный тем же хирургом12, который показывает лучший эффект хирургического лечения. Ретроспективное контролируемое исследование Li et al.18 также показало, что щадящий сосуды LIVE может достичь лучшей проходимости и частоты беременности, особенно естественной беременности на ранних стадиях.
Реализация MVE ограничена, потому что это одна из самых сложных и сложных технологий. Для выполнения этой операции требуется специализированная подготовка. Методика в этом исследовании подходит для придатка яичка обструктивной азооспермии и вазэктомии без повреждения сосудистой системы семявыносящих протоков. Он также имеет жесткие требования, поскольку сосуды семявыносящих протоков отделяются под операционным микроскопом, что необходимо, чтобы избежать повреждения сосудов при отделении. Хотя значение сохранения сосудов во время LIVE не было задокументировано, сохранение сосудов может защитить кровоснабжение семявыносящих протоков, придатка яичка и яичка, и это более соответствует физиологической структуре. Раннее клиническое наблюдение продемонстрировало его эффективность и улучшило частоту рецидивов и беременности7. Таким образом, модифицированная однорукая техника для LIVE с сохраненной сосудистой сосудистой сосудистой системой была безопасной и эффективной. Это нововведение заслуживает распространения и улучшит проходимость пациентов и показатели естественной беременности.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.
Acknowledgments
Это исследование было поддержано Программой обучения клиническим исследованиям, Восточным отделением Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена (No 2019002, No 2019008) и Ключевой лабораторией мужской репродукции и генетики Фонда Национальной комиссии по здравоохранению Китайской Народной Республики (No KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
- Salonia,, et al. European Association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: male sexual dysfunction. European Urology. 80 (3), 333-357 (2021).
- Chen, X. F., et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian Jorunal of Andrology. 18 (5), 759-762 (2016).
- Han, H., Liu, S., Zhou, X. G., Tian, L., Zhang, X. D. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients. Andrologia. 48 (7), 761-764 (2016).
- Chan, P. T. K., Goldstein, M. Microsurgical reconstruction of pre-epididymal obstructive azoospermia. Journal of Urology. 163, 258 (2000).
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 111 (5), 873-880 (2019).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Jorunal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Jorunal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Fantus, R. J., Halpern, J. A. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: indications, operative technique, and outcomes. Fertility and Sterility. 115 (6), 1384-1392 (2021).
- Baker, K., Jr, S. abaneghE. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics. 68, 61-73 (2013).
- Monoski, M. A., Schiff, J., Li, P. S., Chan, P. T., Goldstein, M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology. 69 (4), 800-804 (2007).
- Zhao, L., et al. A modified single-armed technique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 79-82 (2013).
- Zhao, L., et al. Retrospective analysis of early outcomes after a single-armed suture technique for microsurgical intussusception vasoepididymostomy. Andrology. 3 (6), 1150-1153 (2015).
- Harrison, R. G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. Journal of Anatomy. 83, Pt 3 267-282 (1949).
- Raman, J. D., Goldstein, M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology. 64 (3), 561-564 (2004).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat , A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Student, V., Zátura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., Vrána, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. European Urology. 33 (1), 91-93 (1998).
- Matsuda, T., Horii, Y., Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy. The Journal of Urology. 149 (5), Pt 2 1357-1360 (1993).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
