Summary
chemoembolization Transarterial (TACE) הוא הטיפול הסטנדרטי עבור חולים בשלב הביניים של קרצינומה hepatocellular והוא מבוצע בדרך כלל באמצעות גישה לעורק הירך. בהשוואה לגישה טרנס-מזכית, גישה טרנס-רדיאלית (TRA) יכולה להפחית את קצב סיבוכי הדימום ולשפר את הסובלנות של המטופל. שיטה מוצגת כאן כדי לבצע chemoembolization transarterial באמצעות גישה לעורק רדיאלי.
Abstract
כימומבוליזציה טרנס-ארטית (TACE) היא הדרך הנפוצה ביותר לטיפול בקרצינומה hepatocellular (HCC) בשלב הביניים. TACE מבוצע בדרך כלל באמצעות גישה טרנס-פמורלית (TFA). עם זאת, גישה transradial (TRA) הוא המועדף בהתערבויות עורקים כליליים עקב ירידה בסיבוכים ותמותה. האם ניתן להחיל את היתרונות של TRA על חקירה נדרשת TACE.
חולים שקיבלו TRA TACE במרכז אחד נרשמו בדיעבד למחקר. פרטים פרוצדורליים, הצלחה טכנית, חסימת עורקים רדיאליים (RAO) ושיעור הגישה לסיבוכי דימום הקשורים לאתר הוערכו. מאוקטובר 2017 עד אוקטובר 2018 עברו 112 מטופלים 160 הליכי TRA TACE. שיעור ההצלחה הטכני הכולל היה 95.0% (152/160). שיעור הקרוסאובר מ-TRA ל-TFA היה 1.9%. לא נמצאו סיבוכי דימום הקשורים לאתר גישה בשום אופן. חסימת RA אסימפטומטית התרחשה בשלושה חולים (2.7%). בהשוואה ל- TFA, TRA יכול להגביר את הבטיחות ואת שביעות הרצון של המטופל תוך הפחתת סיבוכי דימום הקשורים לאתר הגישה. יתר על כן, התערבויות TRA יכול להועיל לחולים עם גיל מתקדם, השמנת יתר, או סיכון גבוה של סיבוכי דימום.
Introduction
קרצינומה hepatocellular (HCC) הוא ממאירות נפוצה מאוד, עם שיעור השכיחות השישי הגבוה ביותר בעולם. זהו גם הגורם המוביל השני לתמותה מסרטן ברחבי העולם1. כי רק 5%-20% מהחולים יכולים לקבל טיפול מרפא, chemoembolization transarterial (TACE) הוא הטיפול הפליאטיבי הפופולרי ביותר עבור חולים עם HCC2בלתי ניתן לאבטחה . TACE הוכרה כגישה הטיפול הנפוצה והיעילה ביותר עבור חולי HCC בשלב הביניים3. גישה טרנס-פמורלית (TFA) chemoembolization היא הגישה הנפוצה ביותר עבור TACE4. עם זאת, ישנם סיכונים הקשורים להתערבות TFA, כולל דימום באתר הגישה וסיבוכים חמורים בכלי הדם5. סיבוכים אלה מובילים לאשפוז ממושך ולעלויות מוגברות. יתר על כן, TFA דורש קיבוע לפחות 6 שעות, מה שמגביר את אי הנוחות וחוסר שביעות הרצון של המטופלים.
גישה טרנס-רדיאלית (TRA) היא גישה חלופית המשמשת להתערבות כלילית מלעורית (PCI) במשך יותר משני עשורים5,6. TRA PCI יש מספר יתרונות: נוחות הליך מוגברת, ירידה בגישה לאתר הקשורות לדימום, ירידה בסיבוכים בכלי הדם, וירידה בתמותה7,8. העורק הרדיאלי (RA) קל לגישה ולניקוב בגלל מיקומו השטחי7. Hemostasis קל לנהל לאחר התערבות ואין immoblization קפדנית9. למרות ראיות מעודדות להתערבות TRA בצנתור לב, עד כה רק מחקרים מעטים השתמשו TRA בהתערבות מחלות היקפיות. התערבויות TRA עבור גידולים ממאירים בכבד הם אפילו נדירים יותר. כאן, ההיתכנות הקלינית והבטיחות של תסחיף הכבד TRA מנותח. ניסיון של מוסד אחד עם פרוטוקול TRA צעד אחר צעד המסופק מתואר גם.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מחקר רטרוספקטיבי חד-מרכזי זה אושר על ידי המועצה המקומית לבדיקה מוסדית של בית החולים Zhongshan, אוניברסיטת פודן.
1. קבלת הסכמה מדעת
- לפני התערבויות TRA, יש רדיולוגים התערבותיים (IRs) להסביר את היתרונות ואת הסיבוכים הפוטנציאליים של TRA לחולים.
2. הערכת מטופל
- לאחר קבלת הסכמה מדעת, להעריך את RA עבור היתכנות של ניקוב ו cannulation.
- בצע סקירה מקיפה של ההיסטוריה הרפואית של המטופל. ודא אם לחולים היה טורטואוז חמור בכלי הדם, מחלת כלי דם היקפיים חמורה, פיסטולה לדיאליזה, או הכנה לניתוח דיאליזה RA. אלה התוויות נגד יחסית לחולים המקבלים התערבויות TRA.
- הערך את הניראות של RA.
- בצע בדיקת ברבו עם שימוש באוקסימטריית דופק כדי להעריך עד כמה העורקים המשניים היד גלויים לפני התערבות11. צורת הגל של ברבו D נחשבת התווית נגד מוחלטת עבור קנולציה RA.
- עבור חולים שנבדקו כמו Barbeau C waveform, להחיל בדיקת אולטרסאונד דופלר כדי לספק מידע אמין יותר על כמות מחזור בטחונות בזרוע וביד. קוטר פנימי קטן מ-2 מ"מ נחשב להתוויות נגד.
הערה: לאחר הערכת ההיסטוריה הרפואית והערכת RA, חולים עם התוויות נגד צריך להימנע מנקב דרך RA ipsilateral. RA הנגדי עשוי לשמש אספקה אידיאלית אם הוא נמצא להיות פטנט באמצעות הערכת מבחן ברבו. RA השמאלי נבחר בתחילה כמסלול גישה מועדף. RA הימני עשוי לשמש כבחירה חלופית אם RA השמאלי נמצא לא מתאים.
3. גישה לעורק רדיאלי
- מניחים את המטופל בתנוחה סופית על שולחן האנגיוגרפיה. לאחר מכן, מניחים את הזרוע השמאלית במקביל לגוף המטופל וקרובים למותניים השמאליות, ומאפשרים מיקום קל של הקטטר והחוט ומאפשרים מיקום מפעיל דומה לזה עם ה- TFA.
- סמן את פעימת RA דיסטלית על ידי מישוש. נקה את משטח העור עם 10% פתרון קרצוף כירורגי povidone-יוד ולאפשר את הפתרון לייבוש אוויר. כסה את הזרוע השמאלית עם וילון כירורגי.
- במקרה של כשל פוטנציאלי בניקוב RA שמאלי, הכינו נתיב גישה חלופי על ידי עיקור ועטיפה של הזרוע הימנית או האזור המפשעה הימני.
- החל הרדמה מקומית (כלומר, 1 מ"ל של לידוקאין 2%) קרוב לתהליך העט האלקטרוני לאורך הציר של הפעימה החזקה ביותר של RA השמאלי.
- להאריך את פרק כף היד, ולנקב את RA עם מחט 20 G באמצעות טכניקת סלדינגר שונה. כאשר החזרת דם עורקים pulsatile isobserved , להציג מדריך הידרופילי 0.025 אינץ '.
- לחזור בו מהמדריך ולהתאים מחדש את המחט אם נתקלים בהתנגדות. אל תאלץ את הכנסת המדריך. בעזרת אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלי (DSA), להזריק על 1 עד 2 מ"ל של ניגודיות כדי להדגיש את RA ולעזור להכניס את guidewire הידרופילית.
- לאחר הגישה מתקבלת, להסיר את המחט ולהציג נדן הידרופילי 4-צרפתי עם guidewire. לאחר החדרת הנדן, בעדינות לשאוב בחזרה כמות קטנה של דם עורקי עם מזרק כדי לאשר כי קצה הנדן הוא בתוך הכלי.
4. ניתוק קרישה וכלי דם
- הכן 10 מ"ל של פתרון קוקטייל vasodilation (3,000 יחב"ל של הפרין לא מופרך, 0.1 מ"ג של ניטרוגליצרין, ו 20 מ"ג של לידוקאין).
- מנהלים 8 מ"ל של פתרון קוקטייל vasodilation דרך הנדן במהירות של 0.5 מ"ל /s (איור 1).
הערה: להפחית או לעצור את המינון של הפרין עבור חולים עם סיכון לדימום בינוני או גבוה.
5. בחירת קטטר
- השתמש בצנתר משותף 4-צרפתי, 125 ס"מ ו סטנדרטי 0.035 אינץ ' x 180 ס"מ חוט הידרופילי לחצות את העורק subclavian לעסוק אבי העורקים היורדים. השתמש פלואורוסקופיה DSA לדמיין את העורק בבית השחי קרוב במהלך הניווט בתוך הזרוע, כדי למנוע נגעים פוטנציאליים לולאת עורקים או טורטווזיות כלי דם.
הערה: לעורק התת-קלבי יש ענפים עורקיים רבים. הדרכה אנגיוגרפית מונעת מצנתרי הדרכה להיכנס לכלי נלווה במהלך צנתור מדרדר. בכמה מקרים יש לולאת עורק בעורק הרדיאלי. אם החוט הסטנדרטי אינו יכול לעבור את הלולאה, מומלץ להשתמש במיקרו-קתטר ובמיקרו-חוט זוויתי בגודל 0.016 אינץ' או 0.018 אינץ'. - השתמש בצנתר המשותף 4-צרפתי, 125 ס"מ בשילוב עם חוט סטנדרטי בגודל 0.035 אינץ' כדי לנהל משא ומתן על הקשת הרוחבית כדי לכוון את המדריך לכיוון העורקים היורדים.
הערה: אם הזווית בין אבי העורקים לעורק התת-קובי השמאלי חריפה מאוד, קטטר בצורת קוברה 2 (למשל, סימונס הראשון או סימונס השני קטטר) מומלץ לבצע את הפנייה הזו. - לאחר צנתור של העורקים היורדים, החלף את הקטטר המשותף בטכניקה קואקסיאלית. לאחר הצנתר המשותף מוכנס לתוך האב העורקים היורדים, לנווט את קצה קטטר ventrally עבור צנתור של תא המטען צליאק בהנחיית פלואורוסקופיה DSA. ברוב המקרים, קל לצנתר ולבצע אנגיוגרפיה של גזע הצליאק, עורק הכבד, ועורק mesenteric מעולה.
הערה: אם הזווית בין עורק הצליאק לבין אב העורקים היורד חריפה מאוד, השתמש בקטטר קוברה כדי להשלים את ההליך. - להליכי תסחיף בכבד, בצע צנתור סופר סלקטיבי וכימותרפיזציה בטכניקה קואקסיאלית והנח מיקרוקתטר 150 ס"מ צרפתי 2.8-צרפתי לתוך הענף הממוקד של עורק הכבד המאכיל את הגידולים (איור 2). בצע TACE בהתאם לנטל המחלה והעדפת המטופל.
- בצע אנגיוגרמה באמצעות קטטר משותף באמצעות מזרק בלחץ גבוה כדי לאשר תסחיף נאות. קצה הקטטר ממוקם בדרך כלל בעורק הכבד המשותף. להזריק 9-12 מ"ל של סוכן הניגוד בקצב של 3-4 מ"ל לסל, עם זמן פלואורוסקופיה של ~ 15 s. לאחר מכן, להסיר את הקטטר על חוט מנחה, כדי למנוע נזק RA.
6. עצירת עורקים רדיאלית
הערה: עצירת דימום לא חד משמעית מתבצעת באמצעות חוסם עורקים מיוחד לשמירה על סבלנות RA (איור 3).
- לנהל את 2 מ"ל הנותרים של פתרונות קוקטייל vasodilation (סעיף 4) באמצעות נדן RA. מיד לאחר מכן, לאחזר את הנדן על 5 ס"מ.
- מניחים חוסם עורקים מעל אתר הגישה הרדיאלית על פרק כף היד השמאלית, ומנפחים כראוי את כרית האוויר של חוסם העורקים באוויר באמצעות המזרק הנלווה. ואז להסיר לחלוטין את הנדן, ולאט לאט לנפח את כרית האוויר. כאשר הדליפה נצפית באתר הגישה, להוסיף 1 מ"ל של אוויר בחזרה לאזיקים. בדרך כלל, 10-15 מ"ל של אוויר מתווסף כרית האוויר כדי לשמור על hemostasis.
- אשר כי אין דימום או דליפה. במקביל, ודא כי הדופק עורק רדיאלי דיסטלי הוא מוחשי במהלך hemostasis. השתמש בצורת הגל של אוקסימטר הדופק כדי לאשר את צורת הגל העורקית באגודל השמאלי.
- לאט לנפח את שק האוויר ב ~ 2 מ"ל כל 2 שעות עבור לא יותר מ 6 שעות. אשר מחדש כי עצירת דימום מושגת לאחר חוסם העורקים מוסר 6 שעות לאחר הניתוח.
הערה: אם דימום או דליפה מאתר הנקב נצפתה במהלך דפלציה, האוויר מתווסף בחזרה לשק האוויר במשך 30 דקות והתהליך חוזר על עצמו. - לפני השחרור, לבצע בדיקה Barbeau כדי לאשר את patency של RA ולהקליט חולים עם חסימת עורק רדיאלי ומעקב צמוד.
7. מעקב
- כחודש לאחר התערבות, לתת לחולי TRA בדיקה גופנית יסודית, כולל בדיקה של פרק כף היד השמאלית ובדיקת דופק. עבור חולים עם RAs שעלולים להיות מסוגרים, לבצע הערכות עוקבות של אספקת דם יד באמצעות אולטרסאונד דופלר זרוע או אוקסימטריה דופק.
- מעקב צמוד אחר כל החולים לאחר TACE. אם גושי גידול חדשים היו ניכרים בסריקות CT ואת הנגעים הראשוניים נראה revascularize, לבצע טיפול TACE אחר.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מאוקטובר 2017 עד אוקטובר 2018 עברו 112 מטופלים 160 הליכי TRA TACE, ושיעור ההצלחה הטכני הכולל היה 95.0% (152/160). שמונה מקרים נתקלו בכשל טכני. מתוכם, חמישה מקרים נגרמו על ידי כשל ניקוב RA שמאל ולאחר מכן עבר מוצלח TACE עם גישה RA ימין. שלושת המקרים האחרים נגרמו על ידי כשל במזנון, ועברו התערבות מוצלחת לאחר מכן על ידי קרוסאובר לגישה FA ימינה. שיעור ההצלבה של גישת RA לגישה ל- FA היה רק 1.9%. לא נמצאו סיבוכי דימום הקשורים לאתר גישה באף אחד מהמקרים.
הנתונים הקליניים הבסיסיים של מקרים עם הצלחה טכנית או כשל טכני הושוו (טבלה 1). בהשוואה לחולים שקיבלו בעבר TACE, חולים שעברו TACE בפעם הראשונה באמצעות גישת RA היו בסבירות גבוהה יותר לסבול מכשל טכני (P = 0.016). לא נמצאו מתאמים משמעותיים בין הצלחה טכנית או כישלון לבין מאפייני המטופל, לרבות גיל, מין או מחלות רקע משולבות. שלושה חולים סבלו חסימת RA אסימפטומטית.
המספרים של הליכי TRA TACE הושוו (טבלה 2). בשל התדירות הנמוכה של חסימת עורקים רדיאליים (RAO), לא נמצא מתאם משמעותי בין הקצב המוגבר של RAO לבין מספר הליכי TRA. אין צורך בצנתור שופכה עבור דיסטוריה לאחר הניתוח. כמו כן, לא נמצאו סיבוכים נוירולוגיים או נפרופתיה הנגרמת על ידי בינוני בכל המקרים במהלך המעקב.
איור 1: פתרון קוקטייל וסודיליציה. (A, B)8 מ"ל של פתרון vasodilation ניתנה באמצעות הנדן מיד לאחר הגישה הושגה כדי למנוע עווית RA ופקקת דם. (C)החדרת עורק טראנס-רדיאלי של קטטר משותף 4-Fr 125 ס"מ. (ד)מיקום יד שמאל ליד אזור המפשעה הימנית הציע נגישות רבה יותר להליך התערבות. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: מטופל המקבל TRA-TACE שלישי. (A)העורק הכבד המשותף בתמונה מראה כי כתם הגידול נשאר. (B)אנגיוגרפיה על-טבעית עם מיקרו-קתאטר מראה את עורק ההאכלה של הגידול. (C, D) כתם הגידול נעלם לאחר תסחיף עם אמולסיה אפירוביצין-ליפיודול. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: עצירת דימום לאחר התערבות. (A)חוסם העורקים המשמש עבור עצירת עורקים רדיאלית במחלקה. (B)2 מ"ל הנותרים של פתרון vasodilation ניתנה באמצעות הנדן. (ג)לפני שהמעטפת הוסרה, כרית האוויר הייתה מנופחת עם 10 עד 15 מ"ל של אוויר. (D)צורת הגל של אוקסימטר הדופק שימשה לאישור צורת הגל העורקית באגודל השמאלי. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
| מאפייני אירוע | הכולל (n=160) |
אירוע מוצלח (n=152) |
אירוע כשל (n=8) |
ערך P |
| גיל, שנים | 58.7±12.1 | 58.6±11.9 | 60.0±16.1 | 0.754 |
| סקס, n (%) | 0.893 | |||
| זכר | 127(79.4) | 120(78.9) | 7(87.5) | |
| נקבה | 33(20.6) | 32(21.1) | 1(12.5) | |
| גובה, מטר | 1.68±0.06 | 1.68±0.07 | 1.70±0.06 | 0.389 |
| BMI, ק"ג/מ'2 | 22.41±2.72 | 22.37±2.75 | 22.32±2.12 | 0.338 |
| יתר לחץ דם, n (%) | 1 | |||
| כן | 53(33.1) | 50(32.9) | 3(37.5) | |
| לא | 107(66.9) | 103(67.1) | 5(62.5) | |
| סוכרת, n (%) | 0.543 | |||
| כן | 36(22.5) | 33(21.7) | 3(37.5) | |
| לא | 124(77.5) | 119(78.3) | 5(62.5) | |
| בעבר TACE, n (%) | 0.016* | |||
| תמים | 45(28.1) | 43(28.3) | 6(75.0) | |
| כן | 115(71.9) | 109(71.7) | 2(25.0) | |
| זיהום HBV | 1 | |||
| כן | 103(64.4) | 98(64.5) | 5(62.5) | |
| לא | 57(35.6) | 54(35.5) | 3(37.5) | |
| מספר קטטר (n) | <0.001* | |||
| 1 | 137(85.6) | 137(90.1) | 0(0) | |
| ≥2 | 23(14.4) | 15(9.9) | 8(100.0) | |
| TACE: כימומבוליזציה טרנס-נדרית; BMI: מדד מסת הגוף. *P<0.05 |
טבלה 1: הבדלים דמוגרפיים וקליניים בין מקרים עם הצלחה טכנית לבין כשל טכני. לא נמצא הבדל משמעותי בין מאפייני המטופל, כולל גיל, מין או גובה, לבין TRA TACE מוצלח או כישלון של גישת RA. כשל בהתערבות TRA עשוי להגדיל את מספר הקטטרים המשמשים.
| מקרים/חולים |
אף אחד RAO (n=109) |
ראו (ראו) (n=3) |
הכולל (n=112) |
| מספרים | |||
| 1 | 76(67.9) | 1(0.9) | 77(68.8) |
| 2 | 24(21.4) | 1(0.9) | 25(22.3) |
| ≥3 | 9(8.0) | 1(0.9) | 10(8.9) |
| RAO: חסימת עורקים רדיאליים; TACE: כימותרפיה טרנס-נדרית. |
טבלה 2: מספר הליכי TRA TACE חולים עברו במהלך המחקר. כ -8% מהחולים היו שלושה או יותר נהלי TRA TACE, אין עלייה ברורה של חולים עם RAO לאחר הניתוח.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
טיפול התערבותי TRA גדל באופן משמעותי ברחבי העולם בשנים האחרונות, במיוחד בהליכי קרדיולוגיה אבחון והתערבות12. יתר על כן, יש כבר הגדלת תשומת הלב להתערבות מחלת כלי דם היקפיים. מבלי להתפשר על שיעורי ההצלחה הפרוצדורלית, TRA להתערבות לב יכול להפחית ביעילות את שיעורי הדימום וסיבוכי כלי הדם בהשוואה ל- TFA13,14. בהשוואה ל- TFA, TRA מעולה במספר יכולות, כולל ניטור זמן לאחר ההליך, זמן האמבולציה, ושביעות רצון כללית גדולה יותר של המטופל15,16,17.
למרות יתרונות אלה מוכרים בהתערבות כלילית, TRA מיושם לעתים רחוקות על ידי מס הכנסה. חוסר הרצון לכאורה של מס הכנסה לנצל את TRA עשוי להיות מוסבר על ידי הזמן הפרוצדורלי הארוך יותר של TRA ועקומת למידה תלולה18. פוטנציאל מוגבר סך הזמן הפלואורוסקופי ומינון הקרינה גם להגביל TRA להליכים התערבותיים מתחת לסרעפת, כגון תסחיף הכבד ותסחיף עורק הרחם. במוסד שלנו, התערבות TRA הוצגה לפני כ -3 שנים ואומצה במהירות כגישה מועדפת. כצפוי, מומחיות ואימוץ מוסדי נדרשים לפני היתרונות והיעילות של TRA להתבהר19. יתר על כן, זה אפשרי עבור מס הכנסה יותר ויותר ללמוד יותר על TRA ולשפר את יכולתם להשתמש בשיטה, אשר יכול להגדיל במהירות מיומנות נאותה TRA18.
פרוטוקול זה משתמש בדרך כלל באותה טכניקה סטנדרטית עם התקנים רדיאליים ייעודיים, כגון נדן מבוא כלי דם דק (בדרך כלל 4-Fr) וטכניקת קטטר יחיד ללא צורך בחילופי קטטר. ברור כי כשל הליך TRA היה קשור עם מספר מוגבר של כלי שירות קטטר (P < 0.001). שיעור השימוש בצנתר יחיד בכל המקרים הוא 85.6% ויגדיל עוד יותר את הניסיון המצטבר של מס הכנסה ואת שיעור הירידה בכשל הטכני, מה שעלול להפחית במקצת את העלות במהלך האשפוז. בשל נדירותו של RAO, לא נמצא מתאם משמעותי בין הקצב המוגבר של RAO לבין מספר נהלי TRA. מחקר קודם הראה כי הקוטר של RA ירד בעקבות הליכי TRA20 כי זה פרמטר חשוב שיש לקחת בחשבון, אשר עשוי למנוע את השימוש העתידי שלה כצינור או לפתח RAO. אפילו 8.0% מהחולים במחקר זה קיבלו יותר מ 3x נהלי TACE באמצעות גישת RA ללא התרחשות של RAO; השיעור הכולל של RAO היה רק 2.7%. ברור כי, עם שיעור נמוך של RAO, TRA חוזר ונשנה עבור תסחיף הכבד הוא ריאלי מבחינה קלינית.
TRA יש כמה יתרונות ברורים בהשוואה TFA. ראשית, RA הוא שטחי יותר מאשר FA, ואין מבנים קריטיים שמסביב רגישים לפציעה במהלך גישה לעורק. לפיכך, קל לדחוס ולהשיג עצירת דימום לאחר התערבות, אשר מקטין באופן משמעותי את השכיחות של סיבוכי דימום פוסט פרוצדורלי לעומת TFA9. יתר על כן, הקושי הפוטנציאלי באיתור עורק הירך המשותף והקושי באיתור ובקרה על דימום פוסט-פרוצדורלי בחולים שמנים הופך את TRA לאפשרות טיפול אידיאלית21. בשל המיקום השטחי ואת hemostasis קל של RA, TRA עשוי להיות יתרון עבור חולים אשר נחשבים בסיכון גבוה לסיבוכים דימום, כגון אלה עם תרומבוציטופניה, הפרעות קרישה, או תפקוד לקוי של הכבד, אלה המקבלים קרישה, וחולים קשישים22,23. שנית, TRA יכול לאפשר לחולים לעזור מיד לאחר התערבות, וזה חשוב ביותר כדי לשפר את שביעות הרצון של המטופל. מחקרים קודמים הראו העדפת מטופל חזקה ושביעותרצוןפרוצדורה עבור TRA על פני TFA במהלך תסחיף הכבד 3,24. מכיוון שחולים רגישים לבחילות פוסט-פרוצדורליות, הקאות או דיזוריה פוטנציאלית, אמבולציה מיידית חשובה להם כדי לשמור על תנוחה נוחה ולהקל על התגובה השלילית. TRA הוא משמעותי במיוחד עבור חולים קשישים ואלה עם כאבי גב. שלישית, בהשוואה ל- TFA, ניתן ל- TRA להפחית את עלות האשפוז ולהפחית את זמן האשפוז17,25.
כמובן, סיבוכים עבור TRA קיימים גם. שבץ פריפרוצדורלי הוא סיבוך נדיר אך חמור הקשור לתמותה גבוהה ולפגיעה באיכות החיים26. הסיבה הפוטנציאלית לקשר של TRA עם הסיכון לשבץ periprocedural היא כי קטטר המנחה הוא הציג דרך העורק subclavian, אשר סמוך לעורק הראשי המשותף עורק החוליות, שניהם מספקים ישירות את המוח27. עד כה, לא דווח על שבץ הקשור ל- TRA, למעט מקרה של התקף שנרשם בדו"ח סדרתמקרה 28, אשר תרם באופן היפותטי לניהול תוך-רוחבי של וראפמיל. RAO הוא סיבוך נפוץ להתערבות TRA חוזרת ונשנית, שהיא לעתים קרובות אסימפטומטית. חולים מעטים חוו סיבוך סימפטומטי של RAO, כגון כאב, חוסר תחושה, או שינוי צבע של הזרוע6, מה שהופך את TRA חלופה אידיאלית להתערבות TFA. בדרך כלל, כאב קל postprocedural באתר הגישה הוא סיבוך נפוץ בפועל של המרכז נבדק, אשר לעתים קרובות מוגבל עצמית או מטופלים עם תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידליות במידת הצורך. כמו כן, כישלון של קרוסאובר הקשורים ל- TRA לגישה ל- FA, תוצאה לא משביעת רצון הן עבור חולים והן עבור מס הכנסה, פוטנציאל מגדיל את זמן הפעולה, חשיפה לקרינה או את זמן האשפוז29. יתר על כן, חולים קשישים הם מבחינה טכנית מאתגר יותר בשל בעיות אנטומיות כגון טורטואוזיות כלי דם וטרשת עורקים. בסך הכל, היתרונות של TRA חייב להיות מאוזן נגד חסרונות אלה. באופן כללי, TRA מוצלח כרוך בהערכה מקיפה של מסלול הגישה לכל מטופל לפני כל טיפול.
שלבים קריטיים של הפרוטוקול ניתנים כאן. ראשית, בהתחשב בנוחות בניתוח ובסיכון לסיבוכים מוחיים, RA השמאלי יכול להיות הבחירה ברירת המחדל עבור ההליך. שנית, יש לבצע את בדיקת ברבו עבור חולים הנחשבים להתערבויות TRA. שלישית, הדרכה אולטרסאונד הוא המפתח כדי לעזור RA לנקב, במיוחד עבור ספק טיפול חדש. לבסוף, שימוש בנדן הידרופילי, פתרון קוקטייל vasodilation, ו hemostasis חד משמעי של RA הם אמצעי זהירות חיוניים כדי להפחית את התרחשותו של RAO.
לסיכום, מחקר זה מדגים את הבטיחות והישימות של תסחיף הכבד TRA. חשוב לציין, TRA יכול להפחית סיבוכי דימום הקשורים לאתר גישה פוסט-פרוצדורלית. התערבויות TRA יכולות לספק נוחות ונוחות רבה יותר לחולי HCC. התערבויות TRA יכולות להועיל במיוחד לחולים עם גיל מתקדם, השמנת יתר, או סיכון גבוה לסיבוכי דימום.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ללמוד קונספט ועיצוב על ידי WZ ו ZPY; רכישת נתונים על ידי ND, ZHZ ו- MJY; השיג מימון על ידי ZPY. למחברים אין גילויים פיננסיים רלוונטיים.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי קרן המחקר הקליני המיוחד מבית החולים Zhongshan, אוניברסיטת פודן (2016ZSLC17). המחברים אסירי תודה לד"ר שיאנגלין הו בבית החולים ג'ונגשאן באוניברסיטת פודן על הצעותיו המקצועיות מאוד לכתיבה באנגלית.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Reagents | |||
| Embosphere | Merit | 20173776165 | |
| Gelfoam | Alicon | 20143771056 | |
| Heparin | Hepatunn | H51021209 | |
| Injection syringe | KDL | 20163150518 | |
| Iodinated oil | Yantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd | H37022398 | |
| Lidocaine | Shandong Hualu Pharmaceutical Co.Ltd | H37022147 | |
| Lobaplatin | Hainan Changan International Pharmaceutical Co.Ltd | H20050308 | |
| Nitroglycerin | Brijing Yimin Pharmaceutical Co.Ltd | H11020289 | |
| Normal saline | Anhui Shuanghe Pharmaceutical Co.Ltd | H34023609 | |
| Pharmorubicin | Pfizer | H20000496 | |
| Ultravist 370 | Bayer | H20171333 | |
| Material | |||
| Hydrophilic Guide Wire | Merit | LWSTDA38180 | |
| Injection syringe | KDL | 20163150518 | |
| Maestro Microcatheter | Merit | 28MC24150SN | |
| MPA1 (I) catheter | Cordis | 451-406P0 | |
| Sheath Introducer | Merit | PSI-4F-11-035 | |
| Steerable Guidewire | Merit | TNR2411 | |
| TR Band | Terumo | XX*RF06 | |
| Equipment | |||
| DSA | Toshiba | INFX-9000V | |
| Ultrasonic machine | SonoScape | 20172231180 |
References
- Yoon, S. M., et al. Efficacy and Safety of Transarterial Chemoembolization Plus External Beam Radiotherapy vs Sorafenib in Hepatocellular Carcinoma with Macroscopic Vascular Invasion A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. 4 (5), 661-669 (2018).
- Global Burden of Disease. The Global Burden of Cancer 2013. JAMA Oncology. 1 (4), 505-527 (2015).
- Iezzi, R., et al. Transradial versus Transfemoral Access for Hepatic Chemoembolization: Intrapatient Prospective Single-Center Study. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 28 (9), 1234-1239 (2017).
- Rao, S. V., Cohen, M. G., Kandzari, D. E., Bertrand, O. F., Gilchrist, I. C. The transradial approach to percutaneous coronary intervention: historical perspective, current concepts, and future directions. Journal of the American College of Cardiology. 55 (20), 2187-2195 (2010).
- Hamon, M., et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology. EuroIntervention. 8 (11), 1242-1251 (2013).
- Feldman, D. N., et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation. 127 (23), 2295-2306 (2013).
- Jolly, S. S., et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 377 (9775), 1409-1420 (2011).
- Valgimigli, M., et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 385 (9986), 2465-2476 (2015).
- Du, N., et al. Transradial access chemoembolization for hepatocellular carcinoma in comparation with transfemoral access. Translational Cancer Research. 8 (5), 1795-1805 (2019).
- Galyfos, G., Sigala, F., Filis, K. Transradial versus Transfemoral access in patients undergoing peripheral artery angioplasty/stenting: A meta-analysis. Cardiovascular Revascularization Medicine. 19 (4), 457-465 (2018).
- Barbeau, G. R., Arsenault, F., Dugas, L., Simard, S., Lariviere, M. M. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comparison with the Allen's test in 1010 patients. American Heart Journal. 147 (3), 489-493 (2004).
- Kiemeneij, F., Laarman, G. J. Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation. American Heart Journal. 128 (1), 167-174 (1994).
- Achenbach, S., et al. Transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and intervention in patients above 75 years of age. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 72 (5), 629-635 (2008).
- Agostoni, P., et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 349-356 (2004).
- Caputo, R. P., et al. Transradial cardiac catheterization in elderly patients. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 51 (3), 287-290 (2000).
- Cox, N., et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versus nonobese patients. American Journal of Cardiology. 94 (9), 1174-1177 (2004).
- Titano, J. J., et al. Safety and Feasibility of Transradial Access for Visceral Interventions in Patients with Thrombocytopenia. Cardiovascular and Interventional Radiology. 39 (5), 676-682 (2016).
- Mortensen, C., et al. Prospective Study on Total Fluoroscopic Time in Patients Undergoing Uterine Artery Embolization: Comparing Transradial and Transfemoral Approaches. Cardiovascular and Interventional Radiology. 42 (3), 441-447 (2019).
- Iezzi, R., et al. Operator learning curve for transradial liver cancer embolization: implications for the initiation of a transradial access program. Diagnostic and Interventional Radiology. 25 (5), 368-374 (2019).
- Mounsey, C. A., Mawhinney, J. A., Werner, R. S., Taggart, D. P. Does Previous Transradial Catheterization Preclude Use of the Radial Artery as a Conduit in Coronary Artery Bypass Surgery. Circulation. 134 (9), 681-688 (2016).
- Hibbert, B., et al. Transradial versus transfemoral artery approach for coronary angiography and percutaneous coronary intervention in the extremely obese. JACC: Cardiovascular Interventions. 5 (8), 819-826 (2012).
- Fischman, A. M., Swinburne, N. C., Patel, R. S. A Technical Guide Describing the Use of Transradial Access Technique for Endovascular Interventions. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 18 (2), 58-65 (2015).
- Caputo, R. P., et al. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures: executive summary by the Transradial Committee of the SCAI. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 78 (6), 823-839 (2011).
- Shiozawa, S., et al. Transradial approach for transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma - Comparison with conventional transfemoral approach. Journal of Clinical Gastroenterology. 37 (5), 412-417 (2003).
- Mitchell, M. D., et al. Systematic review and cost-benefit analysis of radial artery access for coronary angiography and intervention. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 5 (4), 454-462 (2012).
- Shoji, S., et al. Stroke After Percutaneous Coronary Intervention in the Era of Transradial Intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions. 11 (12), 006761 (2018).
- Jurga, J., et al. Cerebral microembolism during coronary angiography: a randomized comparison between femoral and radial arterial access. Stroke. 42 (5), 1475-1477 (2011).
- Bishay, V. L., et al. Transradial Approach for Hepatic Radioembolization: Initial Results and Technique. AJR: American Journal of Roentgenology. 207 (5), 1112-1121 (2016).
- Bernat, I., et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial. Journal of the American College of Cardiology. 63 (10), 964-972 (2014).
