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Cancer Research

हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा रोगियों के लिए ट्रांसरारियल एक्सेस केमोम्बोलाइजेशन

Published: September 20, 2020 doi: 10.3791/61109
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2, *1,2, *1,2
1Department of Interventional Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, 2Shanghai Institution of Medical Imaging
* These authors contributed equally

Summary

ट्रांसआर्टरियल केमोम्बोलाइजेशन (TACE) हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा के मध्यवर्ती चरण में रोगियों के लिए मानक चिकित्सा है और आम तौर पर फेमोरल धमनी का उपयोग के माध्यम से किया जाता है। ट्रांसफेमोरल एक्सेस की तुलना में, ट्रांसराडियल एक्सेस (टीआरए) रक्तस्राव जटिलताओं की दर को कम कर सकता है और रोगी सहिष्णुता में सुधार कर सकता है। रेडियल धमनी का उपयोग के माध्यम से ट्रांसआर्टरियल केमोम्बोलाइजेशन करने के लिए यहां एक विधि प्रस्तुत की जाती है।

Abstract

मध्यवर्ती चरण में हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) के उपचार के लिए ट्रांसआर्टेरियल केमोम्बोलाइजेशन (TACE) सबसे आम तौर-तरीका है। TACE आम तौर पर ट्रांसफेमोरल एक्सेस (टीएफए) के माध्यम से किया जाता है। हालांकि, कम जटिलताओं और मृत्यु दर के कारण कोरोनरी धमनी हस्तक्षेप में ट्रांसरारियल एक्सेस (टीआरए) को पसंद किया जाता है। क्या TRA के फायदे TACE आवश्यक जांच के लिए लागू किया जा सकता है ।

एक ही केंद्र में TRA TACE प्राप्त रोगियों को भूतलक्षी प्रभाव से अध्ययन के लिए नामांकित किया गया । प्रक्रियात्मक विवरण, तकनीकी सफलता, रेडियल धमनी ऑक्क्यूशन (राव) दर, और एक्सेस साइट से संबंधित रक्तस्राव जटिलताओं का मूल्यांकन किया गया। अक्टूबर 2017 से अक्टूबर 2018 तक 112 मरीजों ने 160 टीआरए टैसीई प्रक्रियाओं से गुजरे। कुल मिलाकर तकनीकी सफलता दर 95.0% (152/160) थी। टीआरए से टीएफए तक क्रॉसओवर की दर 1.9% थी। किसी भी मामले में कोई पहुंच साइट से संबंधित रक्तस्राव जटिलताओं को नहीं पाया गया । तीन रोगियों (2.7%) में स्पर्शोन्मुख रा ऑक्क्लुसियन हुआ। टीएफए के साथ तुलना में, टीआरए पहुंच साइट से संबंधित रक्तस्राव जटिलताओं को कम करते हुए सुरक्षा और रोगी संतुष्टि बढ़ा सकता है। इसके अलावा, टीआरए हस्तक्षेप उन्नत उम्र, मोटापा, या रक्तस्राव जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों को लाभ पहुंचा सकते हैं।

Introduction

हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) एक बहुत ही आम द्रोह है, जिसमें दुनिया भर में छठी उच्चतम घटना दर है। यह दुनिया भर में कैंसर मृत्यु का दूसरा प्रमुख कारण भी है1. क्योंकि केवल 5%-20% रोगियों को उपचारात्मक चिकित्सा प्राप्त हो सकती है, ट्रांसआर्टरियल केमोम्बोलाइजेशन (TACE) अप्राप्य एचसीसी2वाले रोगियों के लिए सबसे लोकप्रिय प्रशामक उपचार है। टीएसीई को मध्यवर्ती चरण3में एचसीसी रोगियों के लिए सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले और प्रभावी उपचार दृष्टिकोण के रूप में मान्यता दी गई है । ट्रांसफेमोरल एक्सेस (टीएफए) केमोम्बोलाइजेशन टीएसीई4के लिए सबसे आम दृष्टिकोण है। हालांकि, टीएफए हस्तक्षेप से जुड़े जोखिम हैं, जिनमें पहुंच स्थल पर रक्तस्राव और प्रमुख संवहनी जटिलताएं5शामिल हैं। इन जटिलताओं के कारण लंबे समय तक अस्पताल में भर्ती होना और लागत में वृद्धि होती है। इसके अलावा, टीएफए को कम से कम 6 घंटे के लिए स्थिरीकरण की आवश्यकता होती है, जो रोगियों के लिए असुविधा और असंतोष को बढ़ाता है।

ट्रांसरारियल एक्सेस (टीआरए) एक वैकल्पिक दृष्टिकोण है जिसका उपयोग दो दशकों से अधिक5,6के लिए परक्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप (पीसीआई) में किया जाता रहा है। टीआरए पीसीआई के कई फायदे हैं: प्रक्रिया आराम में वृद्धि, एक्सेस साइट से संबंधित रक्तस्राव में कमी, प्रमुख संवहनी जटिलताओं में कमी आई, और मृत्यु दर में कमी आई7,8। रेडियल धमनी (आरए) अपने सतही स्थान7के कारण पहुंच और पंचर करने के लिए आसान है। हेमोस्तिस हस्तक्षेप के बाद आचरण करना आसान है और कोई सख्त इम्मोब्लाइजेशन नहीं है9. कार्डियक कैथेटराइजेशन में टीआरए हस्तक्षेप के लिए सबूत को प्रोत्साहित करने के बावजूद, केवल कुछ अध्ययनों में परिधीय रोग हस्तक्षेप में टीआरए का उपयोग किया गया था। घातक जिगर ट्यूमर के लिए TRA हस्तक्षेप भी दुर्लभ हैं । यहां, टीआरए हेपेटिक एम्बोलाइजेशन की नैदानिक व्यवहार्यता और सुरक्षा का विश्लेषण किया जाता है। प्रदान किए गए कदम-दर-कदम टीआरए प्रोटोकॉल के साथ एक संस्था का अनुभव भी बताया गया है ।

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Protocol

इस एकल केंद्र पूर्वव्यापी अध्ययन को फुदान विश्वविद्यालय के जोंगशान अस्पताल के स्थानीय संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदित किया गया था ।

1. सूचित सहमति प्राप्त करना

  1. टीआरए हस्तक्षेप से पहले, इंटरवेंशनल रेडियोलॉजिस्ट (आईआरएस) रोगियों को टीआरए के लाभों और संभावित जटिलताओं की व्याख्या करें।

2. रोगी मूल्यांकन

  1. सूचित सहमति प्राप्त करने के बाद, पंचर और कैनुलेशन की व्यवहार्यता के लिए आरए का मूल्यांकन करें।
  2. रोगी के चिकित्सा इतिहास की एक व्यापक समीक्षा करें। पुष्टि करें कि रोगियों में गंभीर संवहनी टॉर्टुओसिटी, गंभीर परिधीय संवहनी रोग, डायलिसिस के लिए एक फिस्टुला, या आरए डायलिसिस ऑपरेशन की तैयारी थी। ये टीआरए हस्तक्षेप प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए सापेक्ष मतभेद हैं।
  3. आरए की दृश्यता का मूल्यांकन करें।
    1. 11हस्तक्षेप से पहले हाथ की जमानत धमनियों को कैसे दिखाई देता है , इसका मूल्यांकन करने के लिए पल्स ऑक्सीमेट्री के उपयोग के साथ बारबांका परीक्षण करें । बारबांका डी तरंग को आरए कैनुलेशन के लिए एक पूर्ण मतभेद माना जाता है।
    2. बार्बेऊ सी तरंग के रूप में परीक्षण किए गए रोगियों के लिए, बांह और हाथ में संपाश्र्वक परिसंचरण की मात्रा के बारे में अधिक विश्वसनीय जानकारी प्रदान करने के लिए डॉप्लर अल्ट्रासाउंड परीक्षा लागू करें। 2 मिमी से छोटे एक आंतरिक व्यास को एक मतभेद माना जाता है।
      नोट: चिकित्सा इतिहास मूल्यांकन और आरए मूल्यांकन के बाद, मतभेद वाले रोगियों को ipsilateral आरए के माध्यम से एक पंचर से बचना चाहिए । यदि बारबांका परीक्षण मूल्यांकन के माध्यम से पेटेंट पाया जाता है तो कॉन्ट्रालेट्रल आरए एक आदर्श आपूर्ति के रूप में काम कर सकता है। लेफ्ट आरए को शुरू में पसंदीदा एक्सेस रूट के रूप में चुना जाता है । यदि बाएं आरए अनुपयुक्त पाए जाते हैं तो सही आरए एक वैकल्पिक विकल्प के रूप में काम कर सकता है।

3. रेडियल धमनी का उपयोग

  1. एंजियोग्राफी टेबल पर मरीज को रीढ़ की स्थिति में रखें। फिर, बाएं हाथ को रोगी के शरीर के समानांतर रखें और बाईं कमर के करीब रखें, कैथेटर और तार के आसान प्लेसमेंट की अनुमति देता है और टीएफए के साथ इसके तुलनीय ऑपरेटर पोजिशनिंग को सक्षम करता है।
  2. टटोलने से डिस्टल रा नाड़ी को चिह्नित करें। त्वचा की सतह को 10% पोविडोन-आयोडीन सर्जिकल स्क्रब समाधान के साथ साफ करें और समाधान को हवा सूखने दें। बाएं हाथ को सर्जिकल ड्रेप से ढकें।
    1. संभावित वाम आरए पंचर विफलता के मामले में, नाड़ी और दाहिने हाथ या सही inguinal क्षेत्र draping द्वारा एक वैकल्पिक पहुंच मार्ग तैयार करते हैं ।
  3. स्थानीय संज्ञाहरण (यानी, लिडोकेन 2% के 1 मिलील) लागू करें बाएं आरए के सबसे शक्तिशाली स्पंदन की धुरी के साथ स्टाइलाइड प्रक्रिया के लिए समीपस्थ।
  4. कलाई का विस्तार करें, और संशोधित सेल्डिंगर तकनीक का उपयोग करके 20 जी सुई के साथ आरए को पंचर करें। जब स्पंदन धमनी रक्त वापसी आइसोभीव, एक 0.025 इंच हाइड्रोफिलिक गाइडवायर पेश करें।
    1. गाइडवायर को वापस लें और प्रतिरोध का सामना करने पर सुई को समायोजित करें। गाइडवायर के सम्मिलन को बल न करें। डिजिटल घटाव एंजियोग्राफी (डीएसए) की सहायता से, आरए को हाइलाइट करने और हाइड्रोफिलिक गाइडवायर डालने में मदद करने के लिए लगभग 1 से 2 एमएल इसके विपरीत इंजेक्ट करें।
  5. एक बार पहुंच प्राप्त हो जाने के बाद, सुई को हटा दें और गाइडवायर के साथ 4-फ्रेंच हाइड्रोफिलिक म्यान पेश करें। म्यान प्रविष्टि के बाद, धीरे से एक सिरिंज के साथ धमनी रक्त की एक छोटी राशि वापस पंप की पुष्टि करने के लिए कि म्यान टिप पोत के भीतर है ।

4. एंटीकोगुलेशन और वैस्कुलर फैलाव

  1. एक वेसोडिलेशन कॉकटेल समाधान (3,000 आईयू ऑफ अनफ्रैक्शन्ड हेपरिन, 0.1 मिलीग्राम नाइट्रोग्लिसरीन, और 20 मिलीग्राम लिडोकेन) तैयार करें।
  2. 0.5 एमएल /एस(चित्रा 1)की गति से म्यान के माध्यम से वासोडिलेशन कॉकटेल समाधान के 8 एमएल प्रशासन ।
    नोट: मध्यम या उच्च रक्तस्राव जोखिम वाले रोगियों के लिए हेपरिन की खुराक को कम या रोकें।

5. कैथेटर चयन

  1. सबक्लेवियन धमनी को पार करने और उतरते महाधमनी को संलग्न करने के लिए 4-फ्रेंच, 125 सेमी आम कैथेटर और एक मानक 0.035 इंच x 180 सेमी हाइड्रोफिलिक तार का उपयोग करें। धमनी लूप या संवहनी टॉर्टुओसिटी के संभावित घावों से बचने के लिए हाथ के भीतर नेविगेशन के दौरान समीपस्थ एक्सिलरी धमनी की कल्पना करने के लिए डीएसए फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करें।
    नोट: सबक्लेवियन धमनी में कई धमनी शाखाएं हैं। एंजियोग्राफिक मार्गदर्शन गाइडवायर कैथेटर को प्रतिगामी कैथेटरीकरण के दौरान जमानती जहाजों में प्रवेश करने से रोकता है। कुछ मामलों में रेडियल धमनी में धमनी पाश होता है। यदि मानक तार लूप को पारित नहीं कर सकता है, तो माइक्रोकैथेटर और कोण 0.016 इंच या 0.018 इंच माइक्रोवायर के उपयोग की सिफारिश की जाती है।
  2. उतरते महाधमनी की ओर गाइडवायर को निर्देशित करने के लिए ट्रांसवर्स आर्क पर बातचीत करने के लिए एक मानक 0.035 इंच के तार के साथ संयोजन में 4-फ्रेंच, 125 सेमी आम कैथेटर का उपयोग करें।
    नोट: यदि महाधमनी और बाएं उप-धमनी के बीच कोण बहुत तीव्र है, तो कोबरा 2 के आकार का कैथेटर (उदाहरण के लिए, सिमंस I या सिमंस द्वितीय कैथेटर) को इस मोड़ को पूरा करने की सिफारिश की जाती है।
  3. उतरते महाधमनी के कैथेटरीकरण के बाद, एक कोक्सियल तकनीक के माध्यम से आम कैथेटर की जगह। एक बार आम कैथेटर उतरते महाधमनी में डाला जाता है, डीएसए फ्लोरोस्कोपी के मार्गदर्शन में सीलिएक ट्रंक के कैथेटरीकरण के लिए कैथेटर टिप वेंट्रेली चलाने । ज्यादातर मामलों में, सीलिएक ट्रंक, हेपेटिक धमनी, और बेहतर मेसेंटेरिक धमनी की एंजियोग्राफी करना आसान है।
    नोट: यदि सीलिएक धमनी और उतरते महाधमनी के बीच कोण बहुत तीव्र है, प्रक्रिया को पूरा करने के लिए एक कोबरा कैथेटर का उपयोग करें ।
  4. हेपेटिक एम्बोलाइजेशन प्रक्रियाओं के लिए, एक कोक्सियल तकनीक का उपयोग करके सुपर-चयनात्मक कैथेटराइजेशन और केमोम्बोलाइजेशन करें और ट्यूमर(चित्रा 2)को खिलाने वाली हेपेटिक धमनी की लक्षित शाखा में 2.8-फ्रांसीसी 150 सेमी माइक्रोकैथेटर रखें। रोग और रोगी वरीयता के बोझ के अनुसार TACE प्रदर्शन करते हैं।
  5. पर्याप्त एम्बोलाइजेशन की पुष्टि करने के लिए उच्च दबाव वाले इंजेक्टर का उपयोग करके आम कैथेटर के माध्यम से एक एंजियोग्राम करें। कैथेटर टिप आमतौर पर आम हेपेटिक धमनी में स्थित है। 3-4 एमएल प्रति एस की दर से कंट्रास्ट एजेंट के 9-12 एमएल इंजेक्ट करें, जिसमें ~ 15 एस का फ्लोरोस्कोपी समय होता है। इसके बाद आरए को होने वाले नुकसान से बचने के लिए एक गाइडवायर के ऊपर कैथेटर निकाल दें।

6. रेडियल धमनी हेमोसेसिस

नोट: आरए पैटेंसी(चित्र 3)को बनाए रखने के लिए एक विशेष टूनीकेट का उपयोग करके गैर-समावेशी हेमेसिस किया जाता है।

  1. आरए म्यान के माध्यम से वासोडिलेशन कॉकटेल समाधान (धारा 4) के शेष 2 एमएल प्रशासन। इसके तुरंत बाद, म्यान को लगभग 5 सेमी पुनः प्राप्त करें।
  2. बाईं कलाई पर रेडियल एक्सेस साइट पर एक टूनीकेट रखें, और साथ सिरिंज का उपयोग करके हवा के साथ टूनीकेट एयर बैग को पर्याप्त रूप से बढ़ा दें। फिर म्यान को पूरी तरह से हटा दें, और धीरे-धीरे एयर बैग को डिफ्लेट करें। एक्सेस साइट पर लीक होने पर, 1 एमएल हवा को कफ में वापस जोड़ें। आमतौर पर, हेमेस्टेस रखने के लिए एयर बैग में 10-15 एमएल हवा जोड़ी जाती है।
  3. इस बात की पुष्टि करें कि कोई रक्तस्राव या रिसाव नहीं है। साथ ही, यह सुनिश्चित करें कि हेमेसिस के दौरान डिस्टल रेडियल धमनी नाड़ी साफ झलक रही है। बाएं अंगूठे पर धमनी तरंग की पुष्टि करने के लिए पल्स ऑक्सीमीटर तरंग का उपयोग करें।
  4. धीरे-धीरे 6 घंटे से अधिक समय तक हर 2 घंटे में ~ 2 एमएल पर हवा की थैली को बढ़ाएं। ऑपरेशन के बाद टूनीकेट को 6 घंटे निकालने के बाद हेमोस्तासिस को पूरा करने की पुष्टि करें।
    नोट: यदि अपस्फीति के दौरान पंचर साइट से रक्तस्राव या रिसाव मनाया जाता है, तो हवा को 30 मिनट के लिए हवा की थैली में वापस जोड़ा जाता है और प्रक्रिया दोहराई जाती है।
  5. निर्वहन से पहले, आरए की स्थिति की पुष्टि करने और रेडियल धमनी के साथ रोगियों को रिकॉर्ड करने और बारीकी से अनुवर्ती कार्रवाई करने के लिए बारबांका परीक्षण का संचालन करें।

7. अनुवर्ती कार्रवाई करें

  1. हस्तक्षेप के लगभग 1 महीने बाद, टीआरए रोगियों को बाईं कलाई और नाड़ी परीक्षा का निरीक्षण सहित पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा दें। संभावित रूप से ओस के साथ रोगियों के लिए, बांह की कलाई डॉप्लर अल्ट्रासाउंड या पल्स ऑक्सीमेट्री का उपयोग कर हाथ रक्त की आपूर्ति के बाद मूल्यांकन करते हैं।
  2. TACE के बाद सभी रोगियों का बारीकी से पालन करें। यदि सीटी स्कैन पर नए ट्यूमर नोड्यूल स्पष्ट थे और प्रारंभिक घावों को फिर से वास्कुलराइज करने के लिए लग रहा था, तो एक और TACE उपचार करें।

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Representative Results

अक्टूबर 2017 से अक्टूबर 2018 तक, 112 रोगियों को 160 TRA TACE प्रक्रियाओं से गुजरना पड़ा, और समग्र तकनीकी सफलता दर 95.0% (152/160) थी। आठ मामले तकनीकी खराबी से मिले। इनमें से पांच मामले लेफ्ट रा पंचर फेल होने के कारण हुए और बाद में राइट आरए एक्सेस के साथ सफल टीएसीई से गुजरे । अन्य तीन मामलों कैनुलेशन विफलता के कारण थे, और सही एफए का उपयोग करने के लिए अंतरराष्ट्रीय द्वारा बाद में सफल हस्तक्षेप किया । एफए का उपयोग करने के लिए आरए का उपयोग की अंतरराष्ट्रीय दर केवल १.९% थी । किसी भी मामले में कोई पहुंच साइट से संबंधित रक्तस्राव जटिलताओं को नहीं पाया गया ।

तकनीकी सफलता या तकनीकी विफलता वाले मामलों के बेसलाइन नैदानिक डेटा की तुलना(तालिका 1)की गई थी। रोगियों के साथ तुलना में है कि पहले TACE प्राप्त, आरए का उपयोग के माध्यम से पहली बार TACE के दौर से गुजर रोगियों को और अधिक तकनीकी विफलता (पी = ०.०१६) पीड़ित होने की संभावना थी ।  तकनीकी सफलता या विफलता और रोगी विशेषताओं के बीच कोई महत्वपूर्ण सहसंबंध नहीं पाए गए, जिनमें उम्र, लिंग या संयुक्त चिकित्सा कॉमोरबिडिटीज शामिल हैं। तीन रोगियों को स्पर्शोन्मुख रा ऑक्क्लुस का सामना करना पड़ा ।

टीआरए टैसी प्रक्रियाओं की संख्या की तुलना(तालिका 2)की गई थी। रेडियल धमनी ऑक्क्यूशन (राव) की कम आवृत्ति के कारण, राव की बढ़ी हुई दर और टीआरए प्रक्रियाओं की संख्या के बीच कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं पाया गया। किसी भी मामले में पोस्टऑपरेटिव डिसुरिया के लिए मूत्रमार्ग कैथेटराइजेशन की आवश्यकता नहीं है। इसके अलावा, अनुवर्ती के दौरान किसी भी मामले में कोई न्यूरोलॉजिक जटिलताओं या इसके विपरीत मध्यम प्रेरित नेचुरोपैथी नहीं पाई गई।

Figure 1
चित्रा 1: वासोडिलेशन कॉकटेल समाधान। (ए, बी)8 एमएल की वेसोडिलेशन सॉल्यूशन म्यान के माध्यम से आरए ऐंठन और ब्लड थ्रोम्बोसिस को रोकने के लिए पहुंच प्राप्त करने के तुरंत बाद दी गई थी । (ग)ट्रांसरारियल धमनी प्रविष्टि एक 4-Fr १२५ सेमी आम कैथेटर की । (घ)दाएं इंजिनिकल क्षेत्र के पास बाएं हाथ के स्थान ने हस्तक्षेप प्रक्रिया के लिए अधिक पहुंच की पेशकश की । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 2
चित्रा 2: एक मरीज को एक तिहाई TRA-TACE प्राप्त । (क)आम हेपेटिक आर्टेरियोग्राम चित्र से पता चलता है कि ट्यूमर का दाग बना हुआ है । (ख)माइक्रोकैथेटर के साथ सुपरसेलिटिव एंजियोग्राफी से ट्यूमर की फीडिंग धमनी का पता चलता है। (C, D) एपिरुबिकिन-लिपििओडोल पायस के साथ एम्बोलाइजेशन के बाद ट्यूमर का दाग गायब हो गया। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 3
चित्र 3: हस्तक्षेप के बाद हेमोस्तिस। }विभाग में रेडियल धमनी हेमोसेसिस के लिए इस्तेमाल होने वाला टूनीकेट। 1)वासिलेशन सॉल्यूशन की शेष 2 एमएल म्यान के माध्यम से दी गई। (ग)म्यान निकालने से पहले एयर बैग को 10 से 15 एमएल हवा के साथ फुलाया जाता था । }बाएंअंगूठे पर धमनी तरंग की पुष्टि के लिए पल्स ऑक्सीमीटर तरंग का प्रयोग किया गया। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

केस विशेषताएं समग्र
(n=160)		 सफल मामला
(n=152)		 विफलता का मामला
(n=8) 		पी वैल्यू
आयु, वर्ष 58.7±12.1 58.6±11.9 60.0±16.1 0.754
सेक्स, एन (%) 0.893
पुरुष 127(79.4) 120(78.9) 7(87.5)
महिला 33(20.6) 32(21.1) 1(12.5)
ऊंचाई, मीटर 1.68±0.06 1.68±0.07 1.70±0.06 0.389
बीएमआई, किलो/एम2 22.41±2.72 22.37±2.75 22.32±2.12 0.338
उच्च रक्तचाप, एन (%) 1
हाँ 53(33.1) 50(32.9) 3(37.5)
नहीं 107(66.9) 103(67.1) 5(62.5)
मधुमेह मेलिटस, एन (%) 0.543
हाँ 36(22.5) 33(21.7) 3(37.5)
नहीं 124(77.5) 119(78.3) 5(62.5)
पहले TACE, एन (%) 0.016*
अनुभवहीन 45(28.1) 43(28.3) 6(75.0)
हाँ 115(71.9) 109(71.7) 2(25.0)
एचबीवी संक्रमण 1
हाँ 103(64.4) 98(64.5) 5(62.5)
नहीं 57(35.6) 54(35.5) 3(37.5)
कैथेटर संख्या (n) 0.001*
1 137(85.6) 137(90.1) 0(0)
≥2 23(14.4) 15(9.9) 8(100.0)
TACE: ट्रांसआर्टरियल केमोम्बोलाइजेशन; बीएमआई: बॉडी मास इंडेक्स। * पीएंडटी;0.05

तालिका 1: तकनीकी सफलता और तकनीकी विफलता के साथ मामलों के बीच जनसांख्यिकीय और नैदानिक मतभेद। रोगी विशेषताओं के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया, जिसमें उम्र, लिंग या ऊंचाई, और सफल टीआरए टैसे या आरए एक्सेस की विफलता शामिल है। टीआरए हस्तक्षेप विफलता का इस्तेमाल कैथेटर की संख्या में वृद्धि हो सकती है।

मामले/मरीज कोई भी राव नहीं
(n=109) 		राव
(n=3) 		कुल
(n=112)
नंबर
1 76(67.9) 1(0.9) 77(68.8)
2 24(21.4) 1(0.9) 25(22.3)
≥3 9(8.0) 1(0.9) 10(8.9)
राव: रेडियल धमनी ऑक्क्यूशन; TACE: ट्रांसआर्टरियल केमोम्बोलाइजेशन।

तालिका 2: अध्ययन के दौरान किए गए टीआरए टैसे प्रक्रियाओं के रोगियों की संख्या। रोगियों के बारे में 8% तीन या अधिक TRA TACE प्रक्रियाओं, पोस्ट परिचालन राव के साथ रोगियों की कोई स्पष्ट वृद्धि हुई थी ।

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Discussion

टीआरए इंटरवेंशनल थेरेपी हाल के वर्षों में दुनिया भर में काफी वृद्धि हुई है, विशेष रूप से नैदानिक और इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजी प्रक्रियाओं में12। इसके अलावा, परिधीय संवहनी रोग हस्तक्षेप की ओर ध्यान बढ़ रहा है । प्रक्रियात्मक सफलता दरों से समझौता किए बिना, टीआरए से कार्डियक हस्तक्षेप टीएफए13,14की तुलना में रक्तस्राव और संवहनी जटिलताओं की दरों को प्रभावी ढंग से कम कर सकता है। टीएफए से तुलना करें तो टीआरए कई क्षमताओं में बेहतर है, जिसमें प्रक्रिया के बाद निगरानी का समय, अस्पष्टीकरण का समय और अधिक समग्र रोगी संतुष्टि15,16,17शामिल है ।

कोरोनरी हस्तक्षेप में मान्यता प्राप्त इन फायदों के बावजूद, टीआरए शायद ही कभी IRs द्वारा लागू किया जाता है। टीआरए का उपयोग करने के लिए आईआरएस की स्पष्ट अनिच्छा को टीआरए के लंबे प्रक्रियात्मक समय और एक तेजी से सीखने की अवस्था18द्वारा समझाया जा सकता है । संभावित रूप से कुल फ्लोरोस्कोपिक समय और विकिरण खुराक में वृद्धि भी डायाफ्राम के नीचे हस्तक्षेप प्रक्रियाओं के लिए टीआरए को सीमित करती है, जैसे हेपेटिक एम्बोलाइजेशन और गर्भाशय धमनी एम्बोलाइजेशन। हमारी संस्था में, TRA हस्तक्षेप के बारे में 3 साल पहले शुरू किया गया था और तेजी से एक पसंदीदा दृष्टिकोण के रूप में अपनाया । जैसा कि अपेक्षित था, टीआरए के लाभों और क्षमताओं को स्पष्ट करने से पहले विशेषज्ञता और संस्था-व्यापी गोद लेने की आवश्यकता है19। इसके अलावा, आईआरएस के लिए टीआरए के बारे में अधिक जानने और विधि का उपयोग करने की उनकी क्षमता में सुधार करना संभव है, जो टीआरए18में पर्याप्त प्रवीणता को तेजी से बढ़ा सकता है।

यह प्रोटोकॉल आमतौर पर समर्पित रेडियल उपकरणों के साथ एक ही मानक तकनीक का उपयोग करता है, जैसे कि एक पतला संवहनी परिचयात्मक म्यान (आमतौर पर 4-एफआर) और कैथेटर एक्सचेंज की कोई आवश्यकता नहीं के साथ एक एकल कैथेटर तकनीक। यह स्पष्ट है कि टीआरए प्रक्रिया विफलता कैथेटर उपयोगिता (पी एंड एलटी; 0.001) की बढ़ी हुई संख्या से जुड़ी थी। सभी मामलों में एकल कैथेटर उपयोग की दर 85.6% है और आईआरएस के संचित अनुभव और तकनीकी विफलता की दर में कमी से और बढ़ जाएगी, जो अस्पताल में भर्ती होने के दौरान लागत में कुछ कमी कर सकती है। राव की दुर्लभता के कारण राव की बढ़ी हुई दर और कई टीआरए प्रक्रियाओं के बीच कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं पाया गया । एक पिछले अध्ययन से पता चला है कि आरए का व्यास टीआरए प्रक्रियाओं20 के बाद कम हो गया क्योंकि यह विचार करने के लिए एक महत्वपूर्ण पैरामीटर है, जो अपने भविष्य के उपयोग को एक नाली के रूप में रोक सकता है या राव को विकसित कर सकता है। यहां तक कि इस अध्ययन में 8.0% रोगियों को राव की घटना के बिना आरए एक्सेस के माध्यम से 3x टीएसीई प्रक्रियाएं प्राप्त हुईं; राव की कुल दर केवल 2.7% थी। यह स्पष्ट है कि, राव की कम दर के साथ, हेपेटिक एम्बोलाइजेशन के लिए दोहराया गया टीआरए चिकित्सकीय रूप से व्यवहार्य है।

टीएफए की तुलना में टीआरए के कई स्पष्ट फायदे हैं। सबसे पहले, आरए एफए की तुलना में अधिक सतही है, और कोई आसपास के महत्वपूर्ण संरचनाएं नहीं हैं जो धमनी पहुंच के दौरान चोट के लिए अतिसंवेदनशील होती हैं। इसलिए, हस्तक्षेप के बाद हीमोसेसिस को संकुचित और प्राप्त करना आसान है, जो टीएफए9की तुलना में पोस्टप्रोसेडरल रक्तस्राव जटिलताओं की घटनाओं को काफी कम कर देता है। इसके अलावा, आम नारीधमनी का पता लगाने में संभावित कठिनाई और मोटे रोगियों में पोस्टप्रोसेडरल हेमरेज का पता लगाने और नियंत्रित करने में कठिनाई टीआरए को एक आदर्श उपचार विकल्प21बनाती है। सतही स्थान और आरए के आसान hemostasis के कारण, टीआरए उन रोगियों के लिए लाभप्रद हो सकता है जिन्हें रक्तस्राव जटिलताओं के लिए उच्च जोखिम माना जाता है, जैसे थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, जमाव विकार, या यकृत रोग, एंटीकोगुलेशन प्राप्त करने वाले, और बुजुर्ग रोगियोंको 22,23। दूसरा, टीआरए रोगियों को हस्तक्षेप के तुरंत बाद अंबुलेट करने में सक्षम बना सकता है, जो रोगी की संतुष्टि में सुधार करने के लिए सर्वोपरि महत्वपूर्ण है । पिछले अध्ययनों में3,24हेपेटिक एम्बोलाइजेशन के दौरान टीएफए पर टीआरए के लिए एक मजबूत रोगी वरीयता और प्रक्रिया संतुष्टि का प्रदर्शन किया गया । क्योंकि रोगियों को पोस्टप्रोसेडरल मतली, उल्टी, या संभावित डिस्यूरिया के लिए अतिसंवेदनशील होते हैं, उनके लिए एक आरामदायक स्थिति रखने और प्रतिकूल प्रतिक्रिया को दूर करने के लिए तत्काल एम्बुलेशन महत्वपूर्ण है। टीआरए बुजुर्ग रोगियों और पीठ दर्द के साथ उन लोगों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है । तीसरा, टीएफए की तुलना में, टीआरए के लिए अस्पताल में भर्ती होने की लागत को कम करना और अस्पताल में भर्ती17,25के समय को कम करना संभव है।

बेशक, टीआरए के लिए जटिलताएं भी मौजूद हैं। पेरिप्रोडेड्यूल स्ट्रोक एक दुर्लभ लेकिन गंभीर जटिलता है जो उच्च मृत्यु दर और जीवन की बिगड़ी गुणवत्ता से जुड़ीहै। पेरिप्रोसेडरल स्ट्रोक के जोखिम के साथ टीआरए के सहयोग का संभावित कारण यह है कि मार्गदर्शक कैथेटर को सबक्लेवियन धमनी के माध्यम से पेश किया जाता है, जो आम कैरोटिड धमनी और कशेरुकी धमनी से सटा हुआ है, दोनों सीधे मस्तिष्क27की आपूर्ति करते हैं। आज तक, कोई टीआरए से संबंधित स्ट्रोक की सूचना दी गई थी, एक मामले श्रृंखला रिपोर्ट28में दर्ज जब्ती के एक मामले को छोड़कर, जो काल्पनिक रूप से verapamil के अंतरआर्थिक प्रशासन में योगदान दिया गया था । राव बार-बार टीआरए हस्तक्षेप के लिए एक आम जटिलता है, जो अक्सर स्पर्शोन्मुख होती है। कुछ रोगियों को राव की रोगसूचक जटिलता का अनुभव हुआ है, जैसे दर्द, सुन्नता, या हाथ6की मलिनकिरण, टीआरए को टीएफए हस्तक्षेप का एक आदर्श विकल्प बना रहा है। आमतौर पर, एक्सेस साइट पर पोस्टप्रोसेडरल हल्का दर्द परीक्षण केंद्र के अभ्यास में एक आम जटिलता है, जो अक्सर आवश्यक होने पर गैर-सीमित या गैर-स्टेरॉयड विरोधी भड़काऊ दवाओं के साथ इलाज किया जाता है। इसके अलावा, एफए का उपयोग करने के लिए टीआरए से संबंधित क्रॉसओवर की विफलता, रोगियों और आईआरएस दोनों के लिए एक असंतोषजनक परिणाम, संभावित ऑपरेशन समय, विकिरण जोखिम, या अस्पताल में भर्ती29के समय बढ़ जाती है । इसके अलावा, बुजुर्ग रोगियों को तकनीकी रूप से अधिक शारीरिक मुद्दों जैसे संवहनी tortuosity और एथेरोस्क्लेरोसिस के कारण चुनौतीपूर्ण हैं । सभी के सभी, टीआरए के लाभ इन कमियों के खिलाफ संतुलित किया जाना चाहिए । सामान्य तौर पर, एक सफल टीआरए प्रत्येक चिकित्सा से पहले प्रत्येक रोगी के लिए पहुंच मार्ग का व्यापक मूल्यांकन करता है।

प्रोटोकॉल के महत्वपूर्ण कदम यहां दिए गए हैं । सबसे पहले, ऑपरेशन में सुविधा और सेरेब्रोवैस्कुलर जटिलताओं के लिए जोखिम को ध्यान में रखते हुए, बाएं आरए प्रक्रिया के लिए डिफ़ॉल्ट विकल्प हो सकता है। दूसरा, बारबांका परीक्षण टीआरए हस्तक्षेप के लिए विचार रोगियों के लिए किया जाना चाहिए । तीसरा, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन रा पंचर में मदद करने के लिए महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से एक नई देखभाल प्रदाता के लिए । अंत में, राव की घटना को कम करने के लिए हाइड्रोफिलिक म्यान, वासोडिलेशन कॉकटेल समाधान, और आरए के गैर-प्रभावी हेमोस्तेसिस का उपयोग आवश्यक सावधानियां हैं।

अंत में, यह अध्ययन टीआरए हेपेटिक एम्बोलाइजेशन की सुरक्षा और प्रयोज्यता को दर्शाता है। महत्वपूर्ण बात, टीआरए पोस्टप्रोसेडरल एक्सेस साइट से संबंधित रक्तस्राव जटिलताओं को कम कर सकता है। टीआरए हस्तक्षेप एचसीसी रोगियों के लिए अधिक सुविधा और आराम प्रदान कर सकते हैं। टीआरए हस्तक्षेप विशेष रूप से उन्नत उम्र, मोटापा, या रक्तस्राव जटिलताओं के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों को लाभ पहुंचा सकते हैं।

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Disclosures

WZ और ZPY द्वारा अवधारणा और डिजाइन का अध्ययन करें; एनडी, जेडजेडजेड और एमजे वाई द्वारा डेटा का अधिग्रहण; ZPY द्वारा धन प्राप्त किया। लेखकों के पास कोई प्रासंगिक वित्तीय खुलासे नहीं हैं ।

Acknowledgments

इस काम को जोंगशान अस्पताल, फुदान विश्वविद्यालय (2016ZSLC17) से नैदानिक अनुसंधान विशेष कोष द्वारा समर्थित किया गया था। लेखक फुदान विश्वविद्यालय के जोंगशान अस्पताल में डॉ जियांग्लिन हू के बहुत ही पेशेवर सुझावों के लिए अंग्रेजी लेखन के लिए बहुत आभारी हैं ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Reagents
Embosphere Merit 20173776165
Gelfoam Alicon 20143771056
Heparin Hepatunn H51021209
Injection syringe KDL 20163150518
Iodinated oil Yantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd H37022398
Lidocaine Shandong Hualu Pharmaceutical Co.Ltd H37022147
Lobaplatin Hainan Changan International Pharmaceutical Co.Ltd H20050308
Nitroglycerin Brijing Yimin Pharmaceutical Co.Ltd H11020289
Normal saline Anhui Shuanghe Pharmaceutical Co.Ltd H34023609
Pharmorubicin Pfizer H20000496
Ultravist 370 Bayer H20171333
Material
Hydrophilic Guide Wire Merit LWSTDA38180
Injection syringe KDL 20163150518
Maestro Microcatheter Merit 28MC24150SN
MPA1 (I) catheter Cordis 451-406P0
Sheath Introducer Merit PSI-4F-11-035
Steerable Guidewire Merit TNR2411
TR Band Terumo XX*RF06
Equipment
DSA Toshiba INFX-9000V
Ultrasonic machine SonoScape 20172231180

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References

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कैंसर अनुसंधान अंक 163 हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) रेडियल धमनी (आरए) केमोम्बोलाइजेशन फेमोरल धमनी (एफए) रक्तस्राव ट्रांसरारियल एक्सेस
हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा रोगियों के लिए ट्रांसरारियल एक्सेस केमोम्बोलाइजेशन
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Du, N., Ma, J., Yang, M., Zhang, Z., … More

Du, N., Ma, J., Yang, M., Zhang, Z., Zheng, Z., Zhang, W., Yan, Z. Transradial Access Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma Patients. J. Vis. Exp. (163), e61109, doi:10.3791/61109 (2020).

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