Summary
Cette « méthode en deux étapes » a significativement amélioré le taux de réussite de la cholédochoscopie transhépatique percutanée et a permis d’obtenir un meilleur pronostic de cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique.
Abstract
La cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique est un défi dans le domaine de la chirurgie biliaire. Nous présentons notre expérience en utilisant une procédure de lithotomie cholédochoscopique transhépatique transhépatique (PTCSL) en deux étapes pour traiter les calculs biliaires difficiles. Nous avons examiné rétrospectivement 81 patients atteints de cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique traités à l’aide de ce LPTC en deux étapes de janvier 2013 à janvier 2020, dont 40 hommes et 41 femmes, âgés en moyenne de 66 ans. Contrairement à la cholangioscopie transhépatique percutanée traditionnelle (PTCS), un canal a été établi directement à travers une gaine Amplatz 16F, et la pierre dans le canal a été enlevée à l’aide d’un néphroscope. L’efficacité clinique et les complications de tous les patients ont été analysées. Quatre-vingt-un patients (81/81, 100%) ont eu leurs calculs biliaires enlevés avec succès; 62/81 patients (76,5 %) ont eu des calculs biliaires complètement enlevés après la première opération ; 17/81 patients (21 %) ont subi une deuxième opération ; 2/81 patients (2,5%) ont eu besoin d’une troisième opération pour enlever complètement les calculs. L’incidence des saignements graves pendant l’opération était de 0%, et il n’y a eu aucun décès. L’utilisation de la méthode PTCSL en deux étapes est sûre et efficace, et contribue à un meilleur pronostic de la cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique.
Introduction
La cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique est un problème médical complexe auquel sont confrontés les chirurgiens et est très fréquente dans les pays d’Asie de l’Est1. À l’heure actuelle, une intervention chirurgicale est nécessaire pour la plupart des cholédocholithiases, tandis que les principaux traitements des calculs biliaires comprennent la chirurgie ouverte, la lithotomie cholédochoscopique transhépatique percutanée (PTCSL), la lithotomie laparoscopique2, l’exploration biliaire endoscopique percutanée 3,4 et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Cependant, les patients atteints d’anastomose bilioentérique ou de reconstruction de Billroth II, avec une structure anatomique anormale telle qu’un diverticule périampullaire duodénal, qui rend le canal biliaire difficile d’accès par une approche endoscopique 5,6,7,8, ou qui ont déjà subi des chirurgies abdominales complexes, y compris une gastrectomie partielle, n’ont pas pu subir de traitement endoscopique ou de lithotomie laparoscopique. Le traitement endoscopique peut également ne pas convenir à l’hépatolithiase avec des calculs volumineux et inclus. Par conséquent, PTCSL, en général, peut être un meilleur choix9.
L’approche traditionnelle du PTCS suit une telle procédure pour élargir progressivement le sinus et effectuer un drainage biliaire transhépatique percutané10,11, ce qui nécessite un cycle d’hospitalisation relativement long, généralement entre 2 et 3 semaines, entraînant un risque de fistule biliaire, d’infection des voies biliaires, de saignement et de péritonite, avec plusieurs tailles de gaine en expansion. La procédure est composée de deux parties. Dans la première étape, le canal biliaire cible est perforé et le fil guide est inséré tout en observant l’écoulement biliaire. Ensuite, un dilatateur est utilisé pour étendre lentement le canal le long du fil guide. Une fois le canal établi avec succès, le dilatateur est retiré, un drain est placé dans le canal biliaire cible et le fil guide est retiré.
La ponction et le drainage percutanés du foie (PTCD) sont complets si le drainage de la bile n’est pas obstrué et que le drainage est fixé sans sortie de sang. Le tractus sinusal devient stable 1 semaine après PTCD, quand il peut ensuite être élargi. Le fil guide est placé dans le tube de drainage et élargi à travers le tractus sinusal le long du fil guide avec un dilatateur 10F, et enfin placé dans un drain 10F. Le tractus sinusal est élargi une fois par semaine après la chirurgie, avec une augmentation de taille de 2F à chaque fois, de sorte que le tractus sinusal peut être élargi à 16F à 4 semaines après PTCD. Dans la deuxième étape, après l’expansion du sinus à 16F, la chirurgie pour enlever la pierre est réalisée à l’aide d’une lentille en fibre biliaire. Par conséquent, le PTCSL traditionnel décrit ci-dessus nécessite un cycle de traitement et contribue à une pression économique élevée pour les patients. De plus, la faible efficacité d’extraction des pierres et les procédures chirurgicales répétées et multiples pour l’enlèvement des calculs sont également des inconvénients inévitables du PTCS traditionnel, ce qui limite l’utilisation de cette technologie.
À partir de janvier 2013, nous avons commencé à appliquer le PTCS pour le traitement mini-invasif des patients atteints de cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique complexe dans notre hôpital, mais nous avons modifié certaines étapes clés du PTCS traditionnel. Dans la première étape, la chirurgie a été réalisée à 1 semaine après PTCD, juste au moment où le tractus sinusal est devenu stable, et le sinus a été élargi à 16F directement, en utilisant un expanseur 16F qui a considérablement réduit le temps de préparation préopératoire. Dans la deuxième étape, différente de la technologie traditionnelle, un néphroscope Wolf a été utilisé à la place d’un cholédochoscope traditionnel pour effectuer l’opération, que nous appelons la « méthode PTCSL en deux étapes ». Pour déterminer si la procédure de PTCSL était sûre, peu invasive et efficace, cette étude a examiné rétrospectivement 81 patients atteints de cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique traités par la méthode PTCSL en deux étapes de janvier 2013 à janvier 2020.
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Protocol
L’étude a été approuvée par le comité d’éthique du deuxième hôpital affilié du Shantou University Medical College (Shantou, Chine).
1. Préparatifs
- Appliquer des critères d’exclusion stricts pour sélectionner les patients et obtenir des formulaires de consentement éclairé signés12 (tableau 1).
- Appliquer les critères d’admission suivants :
- Sélectionnez les patients qui ont volontairement reçu le traitement PTCSL en deux étapes.
- Sélectionner les patients dont la présence de calculs biliaires hépatiques et extrahépatiques a été confirmée par examen adjuvant.
- Sélectionner les patients qui avaient déjà subi une chirurgie abdominale compliquée, telle qu’une gastrectomie partielle combinée à une anastomose biliaire-intestinale ou à une reconstruction de Billroth II, ou qui présentaient des anomalies anatomiques et n’étaient pas en mesure de subir un examen endoscopique de pancréatographie cholangiao rétrograde (CPRE).
- Sélectionner les patients dont la fonction hépatique est évaluée en préopératoire en tant que grade A ou B de Child-Pugh.
- Sélectionnez les patients ayant une fonction normale du cœur, des poumons et d’autres organes.
- Assurer la disponibilité du système d’imagerie laparoscopique, des images du pneumopéritoine, du néphroscope Wolf, de la pompe à pression réglable et du lithotripteur hydroélectrique.
2. Procédure
- Drainage cholangial transhépatique percutané (PTCD)
- Insérez un tube de drainage biliaire 8F à demeure 1 semaine avant l’opération pour drainer et réduire le gonflement des voies biliaires.
- Attendez que le tractus sinusal devienne stable 1 semaine après PTCD.
NOTE: La méthode de ponction doit être choisie en fonction de la zone particulière des calculs des conduits biliaires lors de l’opération. Par exemple, l’approche du canal hépatique gauche est réalisée sous le processus xiphoïde et la paroi abdominale du bord inférieur de l’arc costal droit.
3. Lihotomie cholédochoscopique transhépatique percutanée (LTPT)
- Avant d’administrer l’anesthésie générale, demandez au patient de s’allonger à plat sur la table d’opération. Après l’anesthésie générale, désinfecter le site chirurgical 3x avec de l’iodophor.
- Injecter 20 mL de solution saline dans le canal biliaire le long du tube de drainage; Retirez le tube PTCD après y avoir inséré un fil guide.
- Pour le placement du dilatateur et de la gaine du fascia, élargissez le sinus à l’aide d’un expanseur 16F et joignez un dilatateur de ceinture 16F afin que la gaine 16F puisse atteindre le canal biliaire où la pierre aurait pu être placée.
- Après avoir localisé les pierres, utilisez des pinces de serrage pour casser et enlever les pierres. Pour les pierres dures, utilisez un lithotripteur hydraulique pour casser la pierre. Lavez les petites pierres et les pierres en poudre à l’aide d’une pompe à pression réglable. À la fin de la procédure, laissez un tube de drainage à l’intérieur du patient pendant 1 semaine (Figure 1).
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Representative Results
Tous les patients ont vu leurs calculs biliaires effacés avec succès, avec 58 patients (58/81, 72%) ayant des calculs biliaires complètement enlevés après la première opération, 18 patients (18/81, 22%) nécessitant une deuxième opération et cinq patients (5/81, 6%) subissant une troisième opération pour enlever complètement les calculs. Trois patients ont présenté une cholélithiase intrahépatique récurrente au cours des 5e et 6eannées postopératoires. Il y avait 56 patients (56/81, 68,7%) qui ont subi une chirurgie percutanée du foie, ainsi que 25 patients (25/81, 31,3%) qui ont subi une intervention chirurgicale à demeure un sinus formé par un tube « T ».
Le nombre de calculs était égal à un patient sur 70 (70/81, 86,6%), égal à deux patients sur huit (8/81, 10,4%) et supérieur ou égal à trois patients sur trois (3/81, 3,0%). Les pierres ont toutes été dégagées à l’aide d’une pince de lithotomie ou d’un laser holmium qui est plus efficace pour manipuler les pierres dures13. Les patients ont dû être hospitalisés à divers moments au cours de leur traitement. Des saignements biliaires peropératoires mineurs ont été observés chez deux patients, et un patient a eu une infection biliaire après la chirurgie, ce qui a prolongé le cycle d’hospitalisation. Le séjour moyen à l’hôpital était de 11 jours (intervalle de 7 à 20 jours). Il y avait une complication d’une petite quantité d’épanchement pleural réactif nécessitant une admission (1/81, 1,2 %), aucun décès et aucune hémorragie massive des voies biliaires (tableau 2).
Figure 1 : Litotomie cholédochoscopique transhépatique percutanée en deux étapes. (A) Instruments et matériaux requis pour le PTCD, par exemple, aiguille perforante (1), trocart (2), fil guide (3), expanseur (4), lame (5). (B) Ponction guidée par ultrasons. (C) Tube PTCD à demeure après une ponction réussie. D) Insertion du fil de guidage. (E,F) Insertion du néphroscope percutané dans la gaine pour enlever les calculs. G) Enlèvement de la pierre sous vue directe. (H) La pierre est en grande partie enlevée. (I) La pierre enlevée. (J) Deux jours après l’extubation, la plaie est pratiquement guérie. Abréviation : PTCD = drainage percutané transhépatique du cathéter. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Variables | n (%) N=81 |
| Âge (ans) | 66 (19-82) |
| Sexe | |
| Mâle | 40 (49.4%) |
| Femelle | 41 (50.6%) |
| Antécédents chirurgicaux | 60 (74.1%) |
| Plainte principale | |
| Maux de ventre | 9 (11.1%) |
| Maux d’estomac + Jaunisse | 14 (17.3%) |
| Maux d’estomac + fièvre | 22 (27.2) |
| Triade Charcot | 36 (44.4%) |
| Score de Child-Pugh | |
| Catégorie A | 30 (37.0%) |
| Catégorie B | 51 (63.0%) |
| Catégorie C | 0 |
| Emplacement de la pierre | |
| Lobe gauche | 3 (3.7%) |
| Lobe droit | 4 (4.9%) |
| Bilatéral | 6 (7.4%) |
| Voies cholédoques, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + Lobe gauche | 18 (22.2%) |
| CBD + Lobe droit | 9 (11.1%) |
| CBD + Bilatérale | 27 (33.4%) |
Tableau 1 : Données préopératoires. Abréviation : CBD = canal cholédoque.
| Résultats représentatifs | Méthode PTCSL en deux étapes | |
| N=81 | n% | |
| Efficacité de l’extraction de la pierre | 81 | 100% |
| Nombre d’opérations | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Chemin d’opération | ||
| transhépatique percutanée | 56 | 68.70% |
| Tube en « T » | 25 | 31.30% |
| Nombre de pierres | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Durée moyenne d’hospitalisation | 11 jours | - |
| Complications | ||
| épanchement pleural réactif | 1 | 1.20% |
| hémorragie massive des voies biliaires | 0 | 0% |
| saignement biliaire peropératoire mineur | 2 | 2.50% |
| infection biliaire | 1 | 1.20% |
| Fistule | 0 | 0% |
| excrétion de tubes de drainage | 0 | 0% |
| Taux de récidive | 3 | 3.70% |
Tableau 2 : Résultats représentatifs. Abréviation : PTCSL = lithotomie cholédochoscopique transhépatique percutanée.
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Discussion
La cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique contribue à l’obstruction biliaire, et la cholangite associée pourrait entraîner une endotoxémie à Gram négatif avec des manifestations cliniques de choc septique ou de dysfonctionnement multiviscéral. Ainsi, les calculs biliaires représentent une maladie complexe qui peut être difficile pour les chirurgiens, en particulier dans les cas de patients qui ont déjà subi des chirurgies abdominales complexes ou de patients présentant une structure anatomique anormale. Le PTCSL est largement utilisé dans le monde entier, mais il reste nécessaire de mettre au point des procédures innovantes et moins invasives capables d’éradiquer les calculs et de restaurer le drainage biliaire non obstrué14.
Le SPPT traditionnel nécessite une intervention chirurgicale répétée, un long traitement et des complications telles qu’une infection biliaire, des saignements, des lésions de fistule et l’excrétion du tube de drainage. Cependant, il existe plusieurs types de complications, principalement une septicémie biliaire, une hémobilie et des lésions des voies biliaires15,16, survenant chez environ 7 % des patients traités par PTCSL. Après 10 ans post-opératoires 17,18,19, le taux de récidive pour les calculs intrahépatiques après PTCSL varie de 21% à 40%, et parmi les patients, les sténoses des voies biliaires sont le principal facteur de risque 18. De plus, le taux de récidive est de 45 % après 7 ans après la chirurgie20 pour les calculs des canaux cholédoques post-PTCSL. Seuls trois décès ont été signalés après le PTCSL, qui ont été causés par une septicémie biliaire16,17.
Dans cette étude, le taux de récidive de la cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique après le LTPST est de 3,70 %, et le LPTC raccourcit toute la période de lithotripsie, le temps d’opération et la distance entre les sites d’entrée de la peau et les canaux biliaires ciblés. En outre, les temps de dilatation des canaux biliaires et les pertes de sang peropératoires ont également été légèrement réduits. À notre avis, la méthode PTCSL en deux étapes est avantageuse par rapport au PTCS traditionnel. Dans la première étape, la chirurgie est effectuée au moment où le tractus sinusal devient stable à 1 semaine après PTCD, et le sinus est directement élargi à l’aide d’un expanseur 16F; Cela réduit non seulement considérablement le temps de préparation préopératoire, mais réduit également la friction contre le canal biliaire causée par l’expanseur pour diminuer considérablement l’hémorragie des voies biliaires. Dans la deuxième étape, un néphroscope de Wolf, au lieu d’un cholédochoscope traditionnel, est utilisé pour effectuer l’opération, ce qui réduit la charge financière des patients et facilite l’élimination des calculs, de sorte que le traitement est peu invasif pour la lithotripsie cholangioscopique.
Cependant, il y a quelques limites à cette méthode. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective de patients subissant la procédure PTCSL en deux étapes dans cet hôpital. Par conséquent, il y avait inévitablement un biais de sélection lorsque les patients ont été recrutés. Par conséquent, la comparaison avec d’autres techniques dans des essais randomisés prospectifs est essentielle aux applications futures de cette technique. Deuxièmement, certains patients dans ce rapport manquaient de données de suivi à long terme qui pourraient avoir une incidence sur les résultats. Troisièmement, la taille de l’échantillon de cette étude était limitée parce que le nombre de patients subissant un PTCSL en deux étapes était assez faible. Ces résultats doivent être confirmés dans des populations plus importantes dans plusieurs centres. En conclusion, le LPTC peut généralement être un meilleur choix pour le traitement de la cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique complexe. Cette procédure de LPTC en deux étapes est facile à apprendre et peut être un moyen sûr et efficace d’obtenir un meilleur pronostic de la cholédocholithiase intrahépatique et extrahépatique.
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Disclosures
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
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