Summary
Questo "metodo in due fasi" ha migliorato significativamente il tasso di successo della coledodocitosi transepatica percutanea e ha ottenuto una migliore prognosi della coledocolitasi intraepatica ed extraepatica.
Abstract
La coledocolitiasi intraepatica ed extraepatica è una sfida nel campo della chirurgia biliare. Presentiamo la nostra esperienza utilizzando una procedura di litotomia coledocoscopica transepatica transcutanea (PTCSL) in due fasi per il trattamento di calcoli biliari impegnativi. Abbiamo esaminato retrospettivamente 81 pazienti con coledocolitiasi intraepatica ed extraepatica trattati con questo PTCSL in due fasi da gennaio 2013 a gennaio 2020, inclusi 40 maschi e 41 femmine, con un'età media di 66 anni. A differenza della tradizionale colangioscopia transepatica percutanea (PTCS), un canale è stato stabilito direttamente attraverso una guaina Amplatz 16F e la pietra nel canale è stata rimossa con l'aiuto di un nefroscopio. Sono state analizzate l'efficacia clinica e le complicanze di tutti i pazienti. Ottantuno pazienti (81/81, 100%) hanno avuto i loro calcoli biliari rimossi con successo; 62/81 pazienti (76,5%) hanno avuto calcoli biliari completamente rimossi dopo il primo intervento; 17/81 pazienti (21%) sono stati sottoposti a un secondo intervento; 2/81 pazienti (2,5%) hanno avuto bisogno di una terza operazione per rimuovere completamente le pietre. L'incidenza di sanguinamento grave durante l'operazione è stata dello 0% e non ci sono stati decessi. L'uso del metodo PTCSL in due fasi è sicuro ed efficace e contribuisce a una migliore prognosi della coledocolitasi intraepatica ed extraepatica.
Introduction
La coledocolitiasi intraepatica ed extraepatica è un problema medico complesso affrontato dai chirurghi ed è molto comune nei paesi dell'Asia orientale1. Allo stato attuale, l'intervento chirurgico è richiesto per la maggior parte delle coledocolitiasi, mentre i principali trattamenti per i calcoli del dotto biliare includono la chirurgia aperta, la litotomia coledocoscopica transepatica percutanea (PTCSL), la litotomia laparoscopica2, l'esplorazione biliare endoscopica percutanea 3,4 e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Tuttavia, i pazienti con anastomosi bilioenterica o ricostruzione di Billroth II, con una struttura anatomica anomala come un diverticolo periampollare duodenale, che rende difficile l'accesso al dotto biliare attraverso un approccio endoscopico 5,6,7,8, o che hanno avuto precedenti interventi chirurgici addominali complessi, compresa la gastrectomia parziale, non hanno potuto sottoporsi a terapia endoscopica o litotomia laparoscopica. La terapia endoscopica può anche non essere adatta per l'epatolitiasi con calcoli grandi e impattati. Pertanto, PTCSL, in generale, può essere una scelta migliore9.
L'approccio PTCS tradizionale segue tale procedura per espandere gradualmente il seno ed eseguire il drenaggio biliare transepatico percutaneo10,11, che richiede un ciclo di ospedalizzazione relativamente lungo, di solito tra 2 e 3 settimane, portando al potenziale di fistola biliare, infezione del tratto biliare, sanguinamento e peritonite, con più dimensioni della guaina in espansione. La procedura è composta da due parti. Nella prima fase, il dotto biliare bersaglio viene perforato e il filo guida viene inserito osservando il deflusso della bile. Quindi, un dilatatore viene utilizzato per espandere lentamente il canale lungo il filo guida. Dopo che il canale è stato stabilito con successo, il dilatatore viene estratto, uno scarico viene inserito nel dotto biliare target e il filo guida viene estratto.
La puntura e il drenaggio percutaneo del fegato (PTCD) sono completi se il drenaggio della bile non è ostruito e il drenaggio è fissato senza deflusso di sangue. Il tratto sinusale diventa stabile 1 settimana dopo PTCD, quando può quindi essere espanso. Il filo guida viene inserito nel tubo di scarico ed espanso attraverso il tratto sinusale lungo il filo guida con un dilatatore 10F e infine inserito in uno scarico 10F. Il tratto sinusale viene espanso una volta alla settimana dopo l'intervento chirurgico, con un aumento delle dimensioni di 2F ogni volta, in modo che il tratto sinusale possa essere espanso a 16F a 4 settimane dopo PTCD. Nella seconda fase, dopo l'espansione del tratto sinusale a 16F, l'intervento chirurgico per rimuovere la pietra viene eseguito utilizzando una lente in fibra biliare. Pertanto, il PTCSL tradizionale sopra descritto richiede un ciclo di trattamento e contribuisce ad un'elevata pressione economica per i pazienti. Inoltre, la bassa efficienza di estrazione della pietra e le procedure chirurgiche ripetute e multiple per la rimozione della pietra sono anche inevitabili svantaggi del PTCS tradizionale, che limita l'uso di questa tecnologia.
Da gennaio 2013, abbiamo iniziato ad applicare PTCS per il trattamento minimamente invasivo di pazienti con coledolitiasi intraepatica ed extraepatica complessa nel nostro ospedale, ma abbiamo modificato alcuni passaggi chiave del PTCS tradizionale. Nella prima fase, l'intervento è stato eseguito a 1 settimana dopo PTCD, proprio quando il tratto sinusale è diventato stabile, e il seno è stato espanso direttamente a 16F, utilizzando un espansore 16F che ha ridotto notevolmente il tempo di preparazione preoperatoria. Nella seconda fase, diversa dalla tecnologia tradizionale, è stato utilizzato un nefroscopio Wolf al posto di un coledocoscopio tradizionale per eseguire l'operazione, che chiamiamo "metodo PTCSL a due fasi". Per determinare se la procedura PTCSL fosse sicura, minimamente invasiva ed efficiente, questo studio ha esaminato retrospettivamente 81 pazienti con coledocolitiasi intraepatica ed extraepatica trattati con il metodo PTCSL in due fasi da gennaio 2013 a gennaio 2020.
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Protocol
Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Affiliato dello Shantou University Medical College (Shantou, Cina).
1. Preparativi
- Applicare rigorosi criteri di esclusione per selezionare i pazienti e ottenere moduli di consenso informato firmati12 (Tabella 1).
- Applicare i seguenti criteri di ammissione:
- Selezionare i pazienti che hanno ricevuto volontariamente il trattamento PTCSL in due fasi.
- Selezionare quei pazienti che sono stati confermati avere calcoli epatici ed extraepatici del dotto biliare mediante esame adiuvante.
- Selezionare pazienti che avevano subito un precedente complicato intervento chirurgico addominale, come gastrectomia parziale combinata con anastomosi biliare-intestinale o ricostruzione Billroth II, o che presentavano anomalie anatomiche e non erano in grado di sottoporsi a un esame endoscopico retrogrado di pancreatografia colangiao (ERCP).
- Selezionare i pazienti con funzionalità epatica valutati preoperatoriamente come gradi A o B di Child-Pugh.
- Selezionare i pazienti con normale funzione del cuore, del polmone e di altri organi.
- Garantire la disponibilità del sistema di imaging laparoscopico, delle immagini dello pneumoperitoneo, del nefroscopio Wolf, della pompa a pressione regolabile e del litotritore idroelettrico.
2. Procedura
- Drenaggio colangiale transepatico percutaneo (PTCD)
- Inserire un tubo di drenaggio biliare 8F permanente 1 settimana prima dell'operazione per drenare e ridurre il gonfiore del dotto biliare.
- Attendere che il tratto sinusale diventi stabile a 1 settimana dopo PTCD.
NOTA: La metodologia di puntura deve essere scelta in base alla particolare area dei calcoli del condotto biliare durante il funzionamento. Ad esempio, l'approccio del dotto epatico sinistro viene eseguito sotto il processo xifoideo e la parete addominale del bordo inferiore dell'arco costale destro.
3. Litotomia coledocoscopica transepatica percutanea (PTCSL)
- Prima di somministrare l'anestesia generale, istruire il paziente a sdraiarsi sul tavolo operatorio. Dopo l'anestesia generale, disinfettare il sito chirurgico 3 volte con iodoporo.
- Iniettare 20 ml di soluzione salina nel dotto biliare lungo il tubo di drenaggio; estrarre il tubo PTCD dopo aver inserito un filo guida.
- Per il posizionamento del dilatatore della fascia e della guaina, espandere il seno usando un espansore 16F e unire un dilatatore a cintura 16F in modo che la guaina 16F possa raggiungere il dotto biliare dove potrebbe essere stata posizionata la pietra.
- Dopo aver individuato le pietre, utilizzare una pinza di serraggio per rompere e rimuovere le pietre. Per le pietre dure, utilizzare un litotritore idraulico per rompere la pietra. Lavare piccole pietre e pietre in polvere usando una pompa a pressione regolabile. Alla fine della procedura, lasciare un tubo di drenaggio all'interno del paziente per 1 settimana (Figura 1).
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Representative Results
Tutti i pazienti hanno avuto le loro pietre del tratto biliare eliminate con successo, con 58 pazienti (58/81, 72%) che hanno avuto calcoli del dotto biliare completamente rimossi dopo la prima operazione, 18 pazienti (18/81, 22%) che hanno richiesto una seconda operazione e cinque pazienti (5/81, 6%) sottoposti a una terza operazione per rimuovere completamente i calcoli. Tre pazienti presentavano colelitiasi intraepatica ricorrente nel 5° e 6 °anno postoperatorio . Ci sono stati 56 pazienti (56/81, 68,7%) sottoposti a chirurgia epatica percutanea, così come 25 pazienti (25/81, 31,3%) che hanno subito un intervento chirurgico abitando un seno formato da un tubo a "T".
Il numero di calcoli era pari a uno su 70 pazienti (70/81, 86,6%), pari a due su otto pazienti (8/81, 10,4%) e maggiore o uguale a tre pazienti su tre (3/81, 3,0%). Le pietre sono state tutte rimosse utilizzando una pinza litotomia o un laser ad olmio che è più efficace nel maneggiare pietre dure13. I pazienti hanno richiesto il ricovero in ospedale in vari momenti durante il loro corso di trattamento. Un sanguinamento biliare intraoperatorio minore è stato osservato in due pazienti e un paziente ha avuto un'infezione biliare dopo l'intervento chirurgico, che ha esteso il ciclo di ospedalizzazione. La degenza ospedaliera media è stata di 11 giorni (range 7-20 giorni). C'era una complicazione di una piccola quantità di versamento pleurico reattivo che richiedeva il ricovero (1/81, 1,2%), nessun decesso e nessuna emorragia massiccia delle vie biliari (Tabella 2).
Figura 1: Litotomia coledocoscopica transepatica transcutanea in due fasi. (A) Strumenti e materiali necessari per PTCD, ad esempio ago per puntura (1), trocar (2), filo guida (3), espansore (4), lama (5). (B) Puntura ecoguidata. (C) Tubo PTCD interno dopo foratura riuscita. (D) Inserimento del filo guida. (E,F) Inserimento del nefroscopio percutaneo nella guaina per rimuovere le pietre. (G) Rimozione della pietra a vista diretta. (H) La pietra viene per lo più rimossa. (I) La pietra rimossa. (J) Due giorni dopo l'estubazione, la ferita è sostanzialmente guarita. Abbreviazione: PTCD = drenaggio transepatico transcutaneo del catetere. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Variabili | n (%) N=81 |
| Età (anni) | 66 (19-82) |
| Sesso | |
| Maschio | 40 (49.4%) |
| Femmina | 41 (50.6%) |
| Storia chirurgica | 60 (74.1%) |
| Denuncia principale | |
| Mal di stomaco | 9 (11.1%) |
| Mal di stomaco + Ittero | 14 (17.3%) |
| Mal di stomaco + febbre | 22 (27.2) |
| Triade di Charcot | 36 (44.4%) |
| Punteggio di Child-Pugh | |
| Grado A | 30 (37.0%) |
| Grado B | 51 (63.0%) |
| Grado C | 0 |
| Posizione della pietra | |
| Lobo sinistro | 3 (3.7%) |
| Lobo destro | 4 (4.9%) |
| Bilaterale | 6 (7.4%) |
| Dotto biliare comune, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + Lobo sinistro | 18 (22.2%) |
| CBD + Lobo destro | 9 (11.1%) |
| CBD + Bilaterale | 27 (33.4%) |
Tabella 1: Dati preoperatori. Abbreviazione: CBD = dotto biliare comune.
| Risultati rappresentativi | Metodo PTCSL in due fasi | |
| N=81 | n% | |
| Efficienza nell'estrazione della pietra | 81 | 100% |
| Numero di operazioni | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Percorso operativo | ||
| transepatica percutanea | 56 | 68.70% |
| Tubo a "T" | 25 | 31.30% |
| Numero di pietre | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Degenza ospedaliera media | 11 giorni | - |
| Complicazioni | ||
| versamento pleurico reattivo | 1 | 1.20% |
| massiccia emorragia delle vie biliari | 0 | 0% |
| sanguinamento biliare intraoperatorio minore | 2 | 2.50% |
| infezione biliare | 1 | 1.20% |
| Lesione della fistola | 0 | 0% |
| spargimento del tubo di drenaggio | 0 | 0% |
| Tasso di recidiva | 3 | 3.70% |
Tabella 2: Risultati rappresentativi. Abbreviazione: PTCSL = litotomia coledocoscopica transepatica percutanea.
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Discussion
La coledocolitiasi intraepatica ed extraepatica contribuisce all'ostruzione biliare e la colangite associata potrebbe portare a endotossiemia gram-negativa con manifestazioni cliniche di shock settico o disfunzione multiorgano. Pertanto, i calcoli biliari rappresentano una malattia complessa che può essere difficile per i chirurghi, specialmente nei casi di pazienti che hanno avuto precedenti interventi chirurgici addominali complessi o pazienti con struttura anatomica anormale. Il PTCSL è ampiamente utilizzato in tutto il mondo, ma rimane la necessità di procedure innovative e meno invasive in grado di sradicare le pietre e ripristinare il drenaggio biliare non ostruito14.
Il PTCS tradizionale richiede interventi chirurgici ripetuti, un lungo ciclo di trattamento e complicazioni come infezioni biliari, sanguinamento, lesioni alla fistola e perdita del tubo di drenaggio. Tuttavia, ci sono diversi tipi di complicanze, principalmente sepsi biliare, emobilia e lesioni del dotto biliare15,16, che si verificano in circa il 7% dei pazienti trattati con PTCSL. Dopo 10 anni post-intervento 17,18,19, il tasso di recidiva per i calcoli intraepatici post PTCSL varia dal 21% al 40% e, tra i pazienti, le stenosi del dotto biliare sono il principale fattore di rischio 18. Inoltre, il tasso di recidiva è del 45% dopo 7 anni post-operatorio20 per i calcoli comuni del dotto biliare post-PTCSL. Solo tre decessi sono stati segnalati dopo PTCSL, che sono stati causati da sepsi biliare16,17.
In questo studio, il tasso di recidiva per coledocolitiasi intraepatica ed extraepatica post PTCSL è del 3,70% e PTCSL riduce l'intero periodo di litotripsia, il tempo di operazione e la distanza tra i siti di ingresso della pelle e i dotti biliari mirati. Inoltre, anche i tempi di dilatazione del dotto biliare e le perdite di sangue intraoperatorie sono stati leggermente ridotti. A nostro avviso, il metodo PTCSL in due fasi è vantaggioso rispetto al PTCS tradizionale. Nella prima fase, l'intervento chirurgico viene eseguito nel momento in cui il tratto sinusale diventa stabile a 1 settimana dopo PTCD e il seno viene espanso direttamente utilizzando un espansore 16F; Questo non solo riduce notevolmente il tempo di preparazione preoperatoria, ma riduce anche l'attrito contro il dotto biliare causato dall'espansore per ridurre notevolmente l'emorragia delle vie biliari. Nella seconda fase, un nefroscopio Wolf, invece di un coledocoscopio tradizionale, viene utilizzato per eseguire l'operazione, che riduce l'onere finanziario per i pazienti e rende più facile rimuovere i calcoli, in modo che il trattamento sia minimamente invasivo per la litotripsia colangioscopica.
Tuttavia, ci sono alcune limitazioni a questo metodo. Innanzitutto, questo è uno studio retrospettivo di pazienti sottoposti alla procedura PTCSL in due fasi in questo ospedale. Quindi, c'era un inevitabile bias di selezione quando i pazienti venivano arruolati. Pertanto, il confronto con altre tecniche in studi randomizzati prospettici è essenziale per le future applicazioni di questa tecnica. In secondo luogo, alcuni pazienti in questo rapporto mancavano di dati di follow-up a lungo termine che potrebbero avere un impatto sui risultati. In terzo luogo, la dimensione del campione di questo studio era limitata perché il numero di pazienti sottoposti a PTCSL in due fasi era piuttosto piccolo. Questi risultati devono essere confermati in popolazioni più grandi in più centri. In conclusione, PTCSL può generalmente essere una scelta migliore per il trattamento della coledocolitasi intraepatica ed extraepatica complessa. Questa procedura PTCSL in due fasi è facile da imparare e può essere un modo sicuro ed efficace per ottenere una migliore prognosi della coledocolitasi intraepatica ed extraepatica.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
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