Summary
В настоящем протоколе описано флуоресцентное негативное окрашивание при лапароскопической центральной гепатэктомии. Этот метод может сделать гепатэктомию более точной и точной.
Abstract
Лапароскопическая гепатэктомия является важным методом лечения рака печени. В прошлом граница резекции обычно определялась интраоперационным ультразвуковым исследованием, важными сосудистыми структурами и опытом хирурга. С развитием анатомической гепатэктомии к этому типу хирургии постепенно стали применяться технологии визуальной хирургии, в частности, анатомическая гепатэктомия под контролем индоцианина зеленого (ICG). Поскольку ICG может быть специфически проглочен гепатоцитами и использован для отслеживания флуоресценции, были применены методы негативного окрашивания в соответствии с различными положениями опухоли. Под флуоресцентным контролем ICG граница поверхности и плоскость глубокой резекции могут быть более точно отображены во время резекции печени. Таким образом, опухоленосный сегмент печени может быть анатомически удален, что помогает избежать повреждения важных сосудов и уменьшить ишемию или застой оставшейся ткани печени. Наконец, снижается частота послеоперационных билиарных свищей и нарушения функции печени; Поэтому лучший прогноз получается после резекции рака печени. Центрально расположенный рак печени обычно определяется как опухоль, расположенная в сегментах 4, 5 или 8, которая требует резекции средней части печени. Это одни из самых сложных гепатэктомий из-за больших хирургических ран и множественных пересечений сосудов. Исходя из конкретной локализации опухоли, мы сформулировали необходимые диапазоны резекции, разработав персонализированные стратегии флуоресцентного окрашивания. Выполняя анатомическую резекцию на основе портальной территории, эта работа направлена на достижение наилучшего терапевтического эффекта.
Introduction
Центральная гепатэктомия является основным хирургическим методом лечения злокачественных новообразований печени, расположенных в сегментах 4, 5 и 8 1,2. Стандартная центральная гепатэктомия требует полной резекции этих сегментов, что требует обнажения сагиттальной части, средней печеночной вены (MHV) и правой печеночной вены (RHV)3. Сегменты 4, 5 и 8 относятся к категории центральной гепатэктомии2.
С развитием прецизионной хирургии печени анатомическая гепатэктомия быстро развивалась. Однако метод точного определения плоскости резекции гепатэктомии является ключевым моментом и областью неопределенности. Как правило, ножка Глиссона перевязывается для разграничения границы поверхности в соответствии с ишемической зоной4. Для контроля глубокой плоскости под интраоперационным ультразвуковым контролем во время транссекции5 часто используются анатомические ориентиры, включая печеночные вены и портальные ветви. Метод Макуучи показывает край резекции путем введения метиленового синего в воротную вену под контролем УЗИ, обнажая важные печеночные вены в плоскости резекции печени после удаления образца 5,6,7.
Поскольку гепатоциты специфически поглощают индоцианиновый зеленый (ICG), его флуоресценция четко показывает границу резекции. Анатомическая гепатэктомия под контролем флуоресценции ICG была впервые описана Аоки в 2008 г.8. Методы флуоресцентного окрашивания ICG можно разделить на положительное и отрицательное окрашивание9. Техника отрицательного окрашивания выполняется путем внутривенной инъекции ICG после пережатия сегментарной портальной ножки10. Затем остаточная печень проявляет флуоресценцию, а портальная территория — нет. По сравнению с традиционными методами, анатомическая гепатэктомия при флуоресцентной навигации позволяет не только отображать границу резекции на поверхности печени, но и направлять плоскость глубокой резекции. Для гемигепатэктомии и сегментарной гепатэктомии рекомендуется технология отрицательного окрашивания. На сегодняшний день анатомическая гепатэктомия с использованием флуоресцентной навигации стала популярным методом хирургии печени 11,12. В данной статье описана методика негативного окрашивания при флуоресцентной лапароскопической центральной гепатэктомии. Пациенты были классифицированы до операции по балльной системе Чайлд-Пью, и, соответственно, было отобрано13 пациентов с классом А.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Этот протокол соответствует рекомендациям комитета по этике исследований на людях Мемориальной больницы Сунь Ятсена, Университет Сунь Ятсена. От пациентов было получено письменное информированное согласие на проведение данного исследования.
1. Отбор пациентов
- Отбор пациентов со злокачественной опухолью в среднем отделе печени, в том числе пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) и внутрипеченочной холангиокарциномой (ИКК).
- Убедитесь, что у этих пациентов нет инвазии в воротную или печеночную вену и нет отдаленных метастазов.
2. Подготовка пациента
ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты были классифицированы до операции как Чайлд-Пью А13.
- Назначают противовирусные препараты, такие как энтекавир или тенофовир (см. таблицу материалов), пациентам за 1 неделю до операции в случае выявления у них гепатита В. В нашем исследовании tЧастота удержания ICG через 15 мин составила <10%.
- Заранее выполните трехмерную реконструкцию14. В нашем исследовании будущий остаток печени (FLR) составлял >50% от стандартного объема печени (SLV).
3. Хирургическая техника
- Предоперационная подготовка
- Уложите пациента в положение лежа на спине, с открытыми ногами и лежа на правом боку. Выполняйте стандартную общую анестезию, включающую интубацию трахеи и контролируемую вентиляцию легких.
ПРИМЕЧАНИЕ: Дозировка анестезии варьируется в широких пределах от пациента к пациенту и определяется в основном на основе характеристик пациента, возраста и других медицинских состояний. - Убедитесь, что хирург стоит справа, а ассистент слева. Поместите камеру в середину троакарных площадок, а держатель камеры — посередине.
- Поместите троакар (см. Таблицу материалов), как показано на рисунке 1.
- Подготовьте люминесцентное лапароскопическое оборудование и В-ультразвук с лапароскопическим зондом (см. Таблицу материалов).
- Уложите пациента в положение лежа на спине, с открытыми ногами и лежа на правом боку. Выполняйте стандартную общую анестезию, включающую интубацию трахеи и контролируемую вентиляцию легких.
- Геологоразведочный этап
- Выполните исследование брюшной полости от эпигастрия до гипогастрия слева направо, чтобы выявить асцит, цирроз и спайки брюшной полости.
- Провести интраоперационное ультразвуковое исследование печени. Оцените размер, локализацию опухоли, взаимосвязь с окружающими кровеносными сосудами и вариации MHV и RHV.
ПРИМЕЧАНИЕ: Размер опухоли измеряется с помощью интраоперационного ультразвукового исследования. Соответствующие данные представлены в таблице 1.
- Холецистэктомия и предварительная установка окклюзионного бандажа гепатодуоденальной связки
- Анатомируйте треугольник Калота. Затем отрежьте пузырный проток на 5 мм от общего протока. Выполняют ретроградное рассечение желчного пузыря.
- Выполните окклюзию гепатодуоденальной связки хлопчатобумажной нитью, используя маневр Прингла15.
- Выполняют прерывистую окклюзию первого порта гепатиса путем блокады в течение 15 мин и вскрытия в течение 5 мин. Сократите время блокировки до 10 минут для пациентов с явным циррозом печени.
- Резекция сегментов 4, 5 и 8
- Сначала отделяют паренхиму печени резекцией на 1 см с правой стороны серповидной связки. Лигектируют и пересекают несколько ветвей сегмента 4 ножкиГлиссона 16 с помощью зажимов.
- Во-вторых, отделите правую переднюю печеночную ножку вдоль капсулы Лаеннека4. Лигировать или окклюзировать правую переднюю печеночную ножку.
- Введите периферическую инъекцию 2 мл ICG в разведении 1:100 (см. Таблицу материалов) для негативного окрашивания, чтобы определить границу между правым передним и правым задним отделом (Рисунок 2).
- Рассекают паренхиму печени по правой флуоресцентной границе. Разрезите правую переднюю печеночную ножку с помощью линейного степлера после получения достаточного пространства.
- Отделите MHV у корня и разрежьте его с помощью линейного степлера.
- При флуоресцентной трассировке резервируйте ствол RHV и пересекайте ветви V5d и V8d RHV17. Закончите резекцию образцов.
ПРИМЕЧАНИЕ: ICG (25 мг ICG на 100 мл стерильной воды) разбавляли в соотношении 1:100 для инъекций. В соответствии с предпочтениями хирурга следует использовать соответствующие инструменты для разрезания печени, такие как ультразвуковой скальпель, биполярный, кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор и т. д.
- Резекция сегментов 5 и 8
- Отделите правую переднюю печеночную ножку вдоль капсулы Лаэннека.
- Выполните периферическую инъекцию 2 мл разбавленного 1:100 ICG для негативного окрашивания, чтобы определить границы между левым, правым передним и правым задним отделами (рис. 3).
- Сначала обработайте левую плоскость резекции. Рассекают паренхиму печени по левой флуоресцентной границе, сохраняют ствол MHV и пересекают ветви V5v и V8v MHV.
- Затем, получив достаточное пространство, разрежьте правую переднюю печеночную ножку с помощью линейного степлера.
- Далее рассекают паренхиму печени по правой флуоресцентной границе. Сохраните ствол RHV и пересеките ветви V5d и V8d RHV. Завершите резекцию образца.
- Гемостаз остаточной печени после гепатэктомии
- Тщательно проверьте остаточную печень и закройте точки кровотечения одну за другой с помощью биполярной электрокоагуляции.
- Исследование образцов
- После операции визуально убедитесь, что край образца отрицательный. Кроме того, осмотрите образцы, чтобы убедиться, что опухолевая капсула полна, и измерьте расстояние от опухоли до режущей кромки.
- Образцы погружают в формалин и отправляют в патологоанатомическое отделение. Операция считается успешной, если капсула укомплектована или край разреза составляет >1 см.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
С 2020 по 2022 гг. шести пациентам с ГЦК была выполнена флуоресцентная лапароскопическая центральная гепатэктомия. Из них четырем пациентам выполнена резекция 4-го, 5-го и 8-го сегментов, а двум пациентам – только 5-го и 8-го сегментов (табл. 1). Ни один из пациентов не был переведен на открытую операцию. Их возраст варьировался от 46 до 74 лет. Размеры опухоли колебались от 5 до 9 см. Медиана времени операции составила 240 мин, а медиана интраоперационной кровопотери – 450 мл. Медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 7 дней. Все пациенты до сих пор находятся под наблюдением.
Рисунок 1: Настройка пациента и расположение троакара. (А) Оператор находится справа, первый помощник слева, а второй помощник между ног. (B) Процедура выполняется с использованием пятипортовой техники. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Резекция сегментов 4, 5 и 8. (А) Сначала была выполнена резекция печени левой плоскости. Несколько ветвей сегмента 4 ножки Глиссона были перевязаны и пересечены (белые стрелки). (Б) Правая передняя печеночная ножка была отделена и перевязана (желтая стрелка). (C) Флуоресцентная граница находится с правой стороны. (D) Паренхима печени была рассечена вдоль правой флуоресцентной границы, и RHV был обнажен (синие стрелки). (E) Образец резекции. (F) Патология окрашивания гематоксилином и эозином (ГЭ) указывает на плохо дифференцированную ГЦК. Масштабная линейка составляет 200 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Резекция сегментов 5 и 8. (А) Правая передняя печеночная ножка была отделена и перевязана (желтая стрелка). (Б) Ишемия правого переднего отдела. (C) Флуоресцентная граница находится с левой стороны. (D) Флуоресцентная граница находится с правой стороны. (E) Паренхима печени была рассечена вдоль левой флуоресцентной границы, и MHV был обнажен (желтая стрелка). (F) Паренхима печени была рассечена вдоль правой флуоресцентной границы, и РГВ был обнажен (желтая стрелка). (G) Образец резекции. (H) Патология окрашивания ПЭ указывает на умеренно дифференцированную гепатоцеллюлярную карциному. Масштабная линейка составляет 200 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Случай | Тип операции | Род | Возраст (лет) | Размер опухоли (см) | Продолжительность операции (мин) | Кровопотеря (мл) | Поместить- оперативная билиарная фистула |
Дисфункция печени | Поместить- Пребывание в больнице (день) |
| 1 | С4,5,8 | M | 74 | 9 | 420 | 800 | Нет | Нет | 7 |
| 2 | С4,5,8 | M | 46 | 6 | 240 | 800 | Нет | Нет | 7 |
| 3 | С4,5,8 | M | 62 | 5 | 180 | 50 | Нет | Нет | 6 |
| 4 | С4,5,8 | M | 74 | 7 | 240 | 50 | Нет | Нет | 7 |
| 5 | С5,8 | M | 73 | 8 | 180 | 100 | Нет | Нет | 7 |
| 6 | С5,8 | M | 61 | 6 | 540 | 800 | Нет | Нет | 7 |
Таблица 1: Клинические показатели шести пациентов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Анатомическая гепатэктомия основана на портальной территории, и ее терапевтическое влияние на рак печени все еще изучается. Теоретическая основа этого заключается в том, что распространение рака печени по воротной вене является основной причиной его рецидива и метастазирования18. В 20 веке Макуучи впервые предложил анатомическую гепатэктомию от первоначальной открытой пункции воротной вены с окрашиванием метиленовым синим, выявляющим ориентиры печеночных вен, что продвинулось до современного предоперационного анализа портальной территории и лапароскопической флуоресцентной навигации 5,6,7. Наиболее подходящим реагентом для отображения территории портала признан ICG19,20.
Центральная гепатэктомия включает в себя несколько сосудов и несколько доступов, включая три плоскости резекции печени1. Как правило, левая плоскость резекции проста в выполнении. Дорсальная плоскость резекции, как правило, отмечается на дорсальной стороне MHV. Между тем, правая плоскость резекции трудно поддается освоению, и кровотечение обычно происходит в правой плоскости, в основном из-за кровотечения из RHV и его ветвей21. Ранее плоскостной контроль правой плоскости резекции обычно требовал обнажения корня РГВ со стороны головки и последующего рассечения паренхимы печени через сторону стопы22,23. Хирурги могут неторопливо проводить резекцию в правой плоскости, используя флуоресцентную технику, под флуоресцентным контролем. Важные межтерриториальные вены, такие как RHV, могут быть точно визуализированы вдоль границы флуоресценции. Считается, что флуоресцентная граница является правильной анатомической плоскостью, с наименьшим кровотечением и наименьшим количеством сосудов, подлежащих лечению.
При выполнении отделения правой передней ножки печени предлагается оперировать при условии окклюзии гепатодуоденальной связки. Следует осторожно и осторожно отделить вдоль капсулы Laennec правую переднюю печеночную ножку; Насильственная операция может увеличить риск кровотечения или желчевыводящих свищей.
Ключом к получению точной флуоресцентной границы является точное отделение правой передней ножки печени. Когда есть анатомические различия в правой передней ветви воротной вены, это может привести к неточной флуоресцентной границе. Если эта проблема возникает во время операции, необходимо быстро изменить стратегию операции, в соответствии с опытом хирурга. Паренхима печени в этой ситуации не может быть разъединена по флуоресцентной границе. Оставшаяся операция может быть завершена с помощью интраоперационного ультразвукового исследования и указания на важные анатомические ориентиры, такие как MHV или RHV в печени.
Рандомизированное контролируемое исследование должно дополнительно подтвердить терапевтический эффект флуоресцентной центральной гепатэктомии. Мы нацелены на дальнейшее совершенствование и стандартизацию этой процедуры, которая, как ожидается, станет стандартным подходом.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Работа выполнена при поддержке грантов Национального фонда естественных наук Китая (No 81702406) и Фонда естественных наук провинции Гуандун Китая (2016A030310207).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BK Flex Focus 800 | BK Medical | 8666-RF | Intraoperative ultrasound |
| Entecavir | Bristol Myers Squibb | H20052237 | Antiviral drugs |
| Hakko Sonoguide PTC Needle | Hakko-medical | PTC-B 18G/20G | Portal vein puncture |
| Indocyanine green | Dandong Yichuang Pharmaceutical | 0902007 GH102 | Fluorescent dye |
| PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System | Stryker | PC9000 | Fluorescent laparoscope |
| Tenofovir | GILEAD | H20180060 | Antiviral drugs |
| Trocar | Ethicon Endo-Surgery | B5LT/B12LT | Trocar |
References
- Hu, R. H., Lee, P. H., Chang, Y. C., Ho, M. C., Yu, S. C. Treatment of centrally located hepatocellular carcinoma with central hepatectomy. Surgery. 133 (3), 251-256 (2003).
- Stratopoulos, C., Soonawalla, Z., Brockmann, J., Hoffmann, K., Friend, P. J. Central hepatectomy: The golden mean for treating central liver tumors. Surgical Oncology. 16 (2), 99-106 (2007).
- Lee, S. Y. Central hepatectomy for centrally located malignant liver tumors: A systematic review. World Journal of Hepatology. 6 (5), 347-357 (2014).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Torzilli, G., et al. Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology. 49 (43), 21-27 (2002).
- Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biology & Medicine. 16 (3), 475-485 (2019).
- Makuuchi, M. Surgical treatment for HCC--special reference to anatomical resection. International Journal of Surgery. 11, 47-49 (2013).
- Aoki, T., et al. Image-guided liver mapping using fluorescence navigation system with indocyanine green for anatomical hepatic resection. World Journal of Surgery. 32 (8), 1763-1767 (2008).
- Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB. 23 (11), 1647-1655 (2021).
- Ishizawa, T., Zuker, N. B., Kokudo, N., Gayet, B. Positive and negative staining of hepatic segments by use of fluorescent imaging techniques during laparoscopic hepatectomy. Archives of Surgery. 147 (4), 393-394 (2012).
- Procopio, F., et al. Ultrasound-guided anatomical liver resection using a compression technique combined with indocyanine green fluorescence imaging. HPB. 23 (2), 206-211 (2021).
- Takemura, N., Ito, K., Inagaki, F., Mihara, F., Kokudo, N. Added value of indocyanine green fluorescence imaging in liver surgery. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 21 (4), 310-317 (2022).
- Maluccio, M., Covey, A. Recent progress in understanding, diagnosing, and treating hepatocellular carcinoma. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 62 (6), 394-399 (2012).
- Lamade, W., et al. The impact of 3-dimensional reconstructions on operation planning in liver surgery. Archives of Surgery. 135 (11), 1256-1261 (2000).
- Pringle, J. H. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Yamamoto, M., Ariizumi, S. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Annals of Gastroenterological Surgery. 2 (2), 124-128 (2018).
- Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver. World Journal of Surgery. 28 (1), 8-12 (2004).
- Shindoh, J., et al. Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-specific survival of patients with hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. 64 (3), 594-600 (2016).
- Ishizawa, T., Saiura, A., Kokudo, N. Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 322-328 (2016).
- Nishino, H., et al. What is a precise anatomic resection of the liver? Proposal of a new evaluation method in the era of fluorescence navigation surgery. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 28 (6), 479-488 (2021).
- Le Treut, Y. P., et al. The technique and outcomes of central hepatectomy by the Glissonian suprahilar approach. European Journal of Surgical Oncology. 45 (12), 2369-2374 (2019).
- Rotellar, F., et al. Standardized laparoscopic central hepatectomy based on hilar caudal view and root approach of the right hepatic vein. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (1), 7-8 (2019).
- Muttillo, E. M., Felli, E., Cinelli, L., Giannone, F., Felli, E. The counterclock-clockwise approach for central hepatectomy: A useful strategy for a safe vascular control. Journal of Surgical Oncology. 125 (2), 175-178 (2022).
