Summary
El presente protocolo describe la tinción fluorescente negativa en la hepatectomía central laparoscópica. Esta técnica puede hacer que la hepatectomía sea más exacta y precisa.
Abstract
La hepatectomía laparoscópica es un método de tratamiento importante para el cáncer de hígado. En el pasado, el límite de la resección generalmente se determinaba mediante la ecografía intraoperatoria, las estructuras vasculares importantes y la experiencia del cirujano. Con el desarrollo de la hepatectomía anatómica, la tecnología de la cirugía visual se ha ido aplicando paulatinamente a este tipo de cirugía, en particular la hepatectomía anatómica guiada por verde de indocianina (ICG). Dado que el ICG puede ser ingerido específicamente por los hepatocitos y utilizado para el trazado de fluorescencia, se han aplicado técnicas de tinción negativa de acuerdo con las diferentes posiciones tumorales. Bajo la guía fluorescente de ICG, el límite de la superficie y el plano de resección profunda se pueden mostrar con mayor precisión durante la resección hepática. Por lo tanto, el segmento hepático portador de tumores se puede extirpar anatómicamente, lo que ayuda a evitar daños en vasos importantes y a reducir la isquemia o congestión del tejido hepático restante. Por último, se reduce la incidencia de fístula biliar postoperatoria y disfunción hepática; Por lo tanto, se obtiene un mejor pronóstico después de la resección del cáncer de hígado. El cáncer de hígado de localización central suele definirse como un tumor localizado en los segmentos 4, 5 u 8 que requiere la resección de la sección media del hígado. Estas se encuentran entre las hepatectomías más difíciles de realizar debido a las grandes heridas quirúrgicas y las transecciones de múltiples vasos. Con base en la ubicación específica del tumor, formulamos los rangos de resección requeridos mediante el diseño de estrategias personalizadas de tinción fluorescente. Al completar la resección anatómica basada en el territorio portal, este trabajo tiene como objetivo lograr el mejor efecto terapéutico.
Introduction
La hepatectomía central es el principal método quirúrgico utilizado para tratar las neoplasias hepáticas malignas localizadas en los segmentos 4, 5 y 8 1,2. La hepatectomía central estándar requiere la resección completa de estos segmentos, lo que requiere la exposición de la porción sagital, la vena hepática media (VHM) y la vena hepática derecha (VHR)3. Los segmentos 4, 5 y 8 pertenecen a la categoría de hepatectomía central2.
Con el avance de la cirugía hepática de precisión, la hepatectomía anatómica se ha desarrollado rápidamente. Sin embargo, el método para determinar con precisión el plano de resección de la hepatectomía es un punto clave y un área de incertidumbre. Generalmente, el pedículo de Glisson está ligado para delimitar el límite de la superficie de acuerdo con el área isquémica4. Para el control del plano profundo, los puntos de referencia anatómicos, incluidas las venas hepáticas y las ramas portas, se utilizan a menudo bajo la guía ecográfica intraoperatoria durante la transección5. El método de Makuuchi muestra el margen de resección mediante la inyección de azul de metileno en la vena porta bajo guía ecográfica, exponiendo importantes venas hepáticas en el plano de resección hepática después de extraer la muestra 5,6,7.
Debido a que los hepatocitos absorben específicamente el verde de indocianina (ICG), su fluorescencia muestra claramente el límite de resección. La hepatectomía anatómica guiada por fluorescencia ICG fue reportada por primera vez por Aoki en 20088. Los métodos de tinción fluorescente ICG se pueden dividir en tinción positiva y negativa9. La técnica de tinción negativa se realiza mediante inyección intravenosa de ICG después de pinzar el pedículo portal segmentario10. Entonces, el hígado remanente muestra fluorescencia, pero el territorio portal no. En comparación con los métodos tradicionales, la hepatectomía anatómica bajo navegación por fluorescencia no solo puede mostrar el límite de resección en la superficie del hígado, sino también guiar el plano de resección profunda. Para la hemihepatectomía y la hepatectomía segmentaria, se recomienda la tecnología de tinción negativa. Hasta la fecha, la hepatectomía anatómica con navegación fluorescente se ha convertido en un método popular para la cirugía hepática11,12. En este artículo se describe una técnica de tinción negativa para la hepatectomía central laparoscópica fluorescente. Los pacientes fueron clasificados preoperatoriamente por el sistema de puntuación de Child-Pugh y, en consecuencia, se seleccionaron los pacientes con puntuaciones de clase A13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Este protocolo sigue las directrices del comité de ética de la investigación en humanos del Sun Yat-sen Memorial Hospital de la Universidad Sun Yat-sen. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la realización de este estudio.
1. Selección de pacientes
- Seleccionar pacientes con un tumor maligno en la sección media del hígado, incluidos los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) y colangiocarcinoma intrahepático (ICC).
- Asegúrese de que estos pacientes no presenten invasión de la vena porta o hepática ni metástasis a distancia.
2. Preparación del paciente
NOTA: Los pacientes fueron clasificados preoperatoriamente como Child-Pugh A13.
- Administrar medicamentos antivirales, como entecavir o tenofovir (ver Tabla de materiales), a los pacientes 1 semana antes de la operación en caso de que se detecte hepatitis B. En nuestro estudio, la tasa de retención de ICG a los 15 min fue del <10%.
- Realizar la reconstrucción tridimensional por adelantado14. En nuestro estudio, el futuro remanente hepático (FLR) representó el >50% del volumen hepático estándar (SLV).
3. Técnica quirúrgica
- Preparación preoperatoria
- Coloque al paciente en decúbito supino, con las piernas abiertas y acostado sobre el lado derecho. Realizar anestesia general estándar que implique intubación traqueal y ventilación controlada.
NOTA: La dosis de anestesia varía ampliamente de un paciente a otro, determinada principalmente en función de las características del paciente, la edad y otras condiciones médicas. - Asegúrese de que el cirujano se sitúe a la derecha y el asistente a la izquierda. Coloque la cámara en el centro de los sitios del trocar y el soporte de la cámara en el medio.
- Coloque el trocar (ver Tabla de Materiales) como se ilustra en la Figura 1.
- Prepare el equipo laparoscópico fluorescente y el ultrasonido B con una sonda laparoscópica (ver Tabla de Materiales).
- Coloque al paciente en decúbito supino, con las piernas abiertas y acostado sobre el lado derecho. Realizar anestesia general estándar que implique intubación traqueal y ventilación controlada.
- Fase de exploración
- Realizar la exploración de la cavidad abdominal desde el epigastrio hasta el hipogastrio de izquierda a derecha para revelar ascitis, cirrosis y adherencias abdominales.
- Realizar una exploración ecográfica intraoperatoria del hígado. Evaluar el tamaño del tumor, la ubicación, la relación con los vasos sanguíneos circundantes y las variaciones en el VHM y el VHR.
NOTA: El tamaño del tumor se mide mediante ecografía intraoperatoria. Los datos relevantes se presentan en la Tabla 1.
- Colecistectomía y preajuste de la banda de oclusión del ligamento hepatoduodenal
- Anatomizar el triángulo de Calot. Luego, corte el conducto cístico a 5 mm del conducto común. Realizar una disección retrógrada de la vesícula biliar.
- Realizar la oclusión del ligamento hepatoduodenal con un hilo de algodón mediante la maniobra de Pringle15.
- Realizar la oclusión intermitente de la primera porta hepatía bloqueando durante 15 min y abriendo durante 5 min. Reducir el tiempo de bloqueo a 10 minutos para pacientes con cirrosis evidente.
- Resección de los segmentos 4, 5 y 8
- En primer lugar, separar el parénquima hepático mediante una resección a 1 cm en el lado derecho del ligamento falciforme. Ligar y transectar varias ramas del pedículo de Glisson16 del segmento 4 con clips.
- En segundo lugar, separar el pedículo hepático anterior derecho a lo largo de la cápsula de Laennec4. Ligar u ocluir el pedículo hepático anterior derecho.
- Administrar una inyección periférica de 2 mL de ICG diluido 1:100 (ver Tabla de Materiales) para tinción negativa, para definir el límite entre la sección anterior derecha y la sección posterior derecha (Figura 2).
- Diseccionar el parénquima hepático a lo largo del borde fluorescente derecho. Transectar el pedículo hepático anterior derecho con una grapadora lineal después de obtener suficiente espacio.
- Separe el MHV en la raíz y transcórtelo con una grapadora lineal.
- Bajo el trazado de fluorescencia, reserve el tronco del RHV y transecte las ramas V5d y V8d del RHV17. Termina de resecar los especímenes.
NOTA: El ICG (25 mg de ICG por 100 ml de agua estéril) se diluyó en una proporción de 1:100 para la inyección. Se deben utilizar instrumentos apropiados para cortar el hígado, como un bisturí ultrasónico, un aspirador quirúrgico ultrasónico bipolar, cavitacional, etc., según la preferencia del cirujano.
- Resección de los segmentos 5 y 8
- Separe el pedículo hepático anterior derecho a lo largo de la cápsula de Laennec.
- Realizar una inyección periférica de 2 mL de ICG diluido 1:100 para la tinción negativa para definir los límites entre las secciones izquierda, anterior derecha y posterior derecha (Figura 3).
- Primero, procese el plano de resección izquierdo. Diseccionar el parénquima hepático a lo largo del borde fluorescente izquierdo, preservar el tronco del VHM y seccionar las ramas V5v y V8v del VHM.
- Luego, realice un transecto del pedículo hepático anterior derecho con una grapadora lineal después de obtener suficiente espacio.
- A continuación, diseccione el parénquima hepático a lo largo del borde fluorescente derecho. Preservar el tronco del RHV y atravesar las ramas V5d y V8d del RHV. Termine de resecar el espécimen.
- Hemostasia del hígado residual después de la hepatectomía
- Revise cuidadosamente el hígado residual y cierre los puntos de sangrado uno por uno mediante electrocoagulación bipolar.
- Examen de muestras
- Después de la cirugía, confirme visualmente que el margen de la muestra es negativo. Además, examine las muestras para confirmar que la cápsula tumoral está completa y mida la distancia desde el tumor hasta el borde cortante.
- Sumerja las muestras en formol y envíelas al departamento de patología. La operación es exitosa si la cápsula está completa o el margen de la incisión es de >1 cm.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De 2020 a 2022, seis pacientes con CHC se sometieron a hepatectomía central laparoscópica fluorescente. De estos, cuatro pacientes se sometieron a resección de los segmentos 4, 5 y 8, y dos pacientes se sometieron a resección solo de los segmentos 5 y 8 (Tabla 1). Ninguno de los pacientes fue sometido a cirugía abierta. Sus edades oscilaban entre los 46 y los 74 años. El tamaño de los tumores varió de 5 a 9 cm. La mediana del tiempo operatorio fue de 240 min y la mediana de pérdida de sangre intraoperatoria fue de 450 mL. La mediana de estancia hospitalaria postoperatoria fue de 7 días. Todos los pacientes siguen en seguimiento.
Figura 1: Ajuste de la disposición del paciente y del trocar. (A) El operador está a la derecha, el primer asistente a la izquierda y el segundo asistente entre las piernas. (B) El procedimiento se realiza utilizando una técnica de cinco puertos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Resección de los segmentos 4, 5 y 8. (A) Primero se procesó la resección hepática del plano izquierdo. Varias ramas del pedículo de Glisson del segmento 4 fueron ligadas y seccionadas (flechas blancas). (B) El pedículo hepático anterior derecho estaba separado y ligado (flecha amarilla). (C) El borde fluorescente está en el lado derecho. (D) Se disecó el parénquima hepático a lo largo del borde fluorescente derecho y se expuso el VHR (flechas azules). (E) El espécimen de resección. (F) La patología de la tinción de hematoxilina y eosina (HE) sugiere CHC pobremente diferenciado. La barra de escala es de 200 μm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Resección de los segmentos 5 y 8. (A) El pedículo hepático anterior derecho estaba separado y ligado (flecha amarilla). (B) Isquemia de la sección anterior derecha. (C) El borde fluorescente está en el lado izquierdo. (D) El borde fluorescente está en el lado derecho. (E) Se disecó el parénquima hepático a lo largo del borde fluorescente izquierdo y se expuso el VHM (flecha amarilla). (F) Se disecó el parénquima hepático a lo largo del borde fluorescente derecho y se expuso el VHR (flecha amarilla). (G) El espécimen de resección. (H) La patología de la tinción de HE sugiere un carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado. La barra de escala es de 200 μm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Caso | Tipo de operación | Género | Edad (años) | Tamaño del tumor (cm) | Duración de la operación (min) | Pérdida de sangre (mL) | Exponer- fístula biliar operatoria |
Disfunción hepática | Exponer- operatoria Estancia Hospitalaria (día) |
| 1 | S4,5,8 | M | 74 | 9 | 420 | 800 | No | No | 7 |
| 2 | S4,5,8 | M | 46 | 6 | 240 | 800 | No | No | 7 |
| 3 | S4,5,8 | M | 62 | 5 | 180 | 50 | No | No | 6 |
| 4 | S4,5,8 | M | 74 | 7 | 240 | 50 | No | No | 7 |
| 5 | S5,8 | M | 73 | 8 | 180 | 100 | No | No | 7 |
| 6 | S5,8 | M | 61 | 6 | 540 | 800 | No | No | 7 |
Tabla 1: Parámetros clínicos de los seis pacientes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
La hepatectomía anatómica se basa en el territorio portal, y su efecto terapéutico sobre el cáncer de hígado aún está siendo explorado. La base teórica de esto es que la diseminación del cáncer de hígado a lo largo de la vena porta es la principal razón de su recurrencia y metástasis18. En el siglo XX, Makuuchi propuso por primera vez la hepatectomía anatómica a partir de la punción inicial de la vena porta abierta con tinción con azul de metileno, revelando las venas hepáticas de referencia, lo que ha avanzado hasta el análisis preoperatorio actual del territorio portal y la navegación por fluorescencia laparoscópica 5,6,7. El ICG es reconocido como el reactivo más adecuado para la visualización del territorio portal19,20.
La hepatectomía central involucra múltiples vasos y varios abordajes, incluyendo tres planos de resección hepática1. Generalmente, el plano de resección izquierdo es fácil de realizar. El plano de resección dorsal suele estar marcado en el lado dorsal del MHV. Mientras tanto, el plano de resección derecho es difícil de dominar, y el sangrado generalmente ocurre en el plano derecho, principalmente debido al sangrado del RHV y sus ramas21. Anteriormente, el control del plano de resección derecho generalmente requería exponer la raíz del RHV en el lado de la cabeza y luego diseccionar el parénquima hepático a través del lado del pie22,23. Los cirujanos pueden realizar la resección del plano derecho sin prisa utilizando la técnica de fluorescencia bajo guía fluorescente. Las venas interterritoriales importantes, como la RHV, se pueden visualizar con precisión a lo largo del límite fluorescente. Se cree que el límite fluorescente es el plano anatómico correcto, con el menor sangrado y el menor número de vasos a tratar.
Al realizar la separación del pedículo hepático anterior derecho, se sugiere operar bajo la condición de oclusión del ligamento hepatoduodenal. Se debe separar cuidadosa y suavemente a lo largo de la cápsula de Laennec del pedículo hepático anterior derecho; Una operación violenta puede aumentar el riesgo de hemorragia o fístula biliar.
La clave para obtener un límite fluorescente preciso es separar con precisión el pedículo hepático anterior derecho. Cuando hay variación anatómica en la rama anterior derecha de la vena porta, puede dar lugar a un límite fluorescente inexacto. Si este problema ocurre durante la operación, es necesario cambiar la estrategia de operación rápidamente, de acuerdo con la experiencia del cirujano. El parénquima hepático no se puede desconectar a lo largo del límite fluorescente en esta situación. El resto de la operación puede completarse con la ayuda de una ecografía intraoperatoria y la guía de puntos de referencia anatómicos importantes, como el VHM o el VHR en el hígado.
Un estudio controlado aleatorizado debería confirmar aún más el efecto terapéutico de la hepatitis central guiada por fluorescencia. Nuestro objetivo es seguir promoviendo la racionalización y estandarización de este procedimiento, que se espera que se convierta en un enfoque estándar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo contó con el apoyo de subvenciones de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (n.º 81702406) y la Fundación de Ciencias Naturales de la provincia china de Guangdong (2016A030310207).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BK Flex Focus 800 | BK Medical | 8666-RF | Intraoperative ultrasound |
| Entecavir | Bristol Myers Squibb | H20052237 | Antiviral drugs |
| Hakko Sonoguide PTC Needle | Hakko-medical | PTC-B 18G/20G | Portal vein puncture |
| Indocyanine green | Dandong Yichuang Pharmaceutical | 0902007 GH102 | Fluorescent dye |
| PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System | Stryker | PC9000 | Fluorescent laparoscope |
| Tenofovir | GILEAD | H20180060 | Antiviral drugs |
| Trocar | Ethicon Endo-Surgery | B5LT/B12LT | Trocar |
References
- Hu, R. H., Lee, P. H., Chang, Y. C., Ho, M. C., Yu, S. C. Treatment of centrally located hepatocellular carcinoma with central hepatectomy. Surgery. 133 (3), 251-256 (2003).
- Stratopoulos, C., Soonawalla, Z., Brockmann, J., Hoffmann, K., Friend, P. J. Central hepatectomy: The golden mean for treating central liver tumors. Surgical Oncology. 16 (2), 99-106 (2007).
- Lee, S. Y. Central hepatectomy for centrally located malignant liver tumors: A systematic review. World Journal of Hepatology. 6 (5), 347-357 (2014).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Torzilli, G., et al. Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology. 49 (43), 21-27 (2002).
- Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biology & Medicine. 16 (3), 475-485 (2019).
- Makuuchi, M. Surgical treatment for HCC--special reference to anatomical resection. International Journal of Surgery. 11, 47-49 (2013).
- Aoki, T., et al. Image-guided liver mapping using fluorescence navigation system with indocyanine green for anatomical hepatic resection. World Journal of Surgery. 32 (8), 1763-1767 (2008).
- Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB. 23 (11), 1647-1655 (2021).
- Ishizawa, T., Zuker, N. B., Kokudo, N., Gayet, B. Positive and negative staining of hepatic segments by use of fluorescent imaging techniques during laparoscopic hepatectomy. Archives of Surgery. 147 (4), 393-394 (2012).
- Procopio, F., et al. Ultrasound-guided anatomical liver resection using a compression technique combined with indocyanine green fluorescence imaging. HPB. 23 (2), 206-211 (2021).
- Takemura, N., Ito, K., Inagaki, F., Mihara, F., Kokudo, N. Added value of indocyanine green fluorescence imaging in liver surgery. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 21 (4), 310-317 (2022).
- Maluccio, M., Covey, A. Recent progress in understanding, diagnosing, and treating hepatocellular carcinoma. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 62 (6), 394-399 (2012).
- Lamade, W., et al. The impact of 3-dimensional reconstructions on operation planning in liver surgery. Archives of Surgery. 135 (11), 1256-1261 (2000).
- Pringle, J. H. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Yamamoto, M., Ariizumi, S. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Annals of Gastroenterological Surgery. 2 (2), 124-128 (2018).
- Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver. World Journal of Surgery. 28 (1), 8-12 (2004).
- Shindoh, J., et al. Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-specific survival of patients with hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. 64 (3), 594-600 (2016).
- Ishizawa, T., Saiura, A., Kokudo, N. Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 322-328 (2016).
- Nishino, H., et al. What is a precise anatomic resection of the liver? Proposal of a new evaluation method in the era of fluorescence navigation surgery. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 28 (6), 479-488 (2021).
- Le Treut, Y. P., et al. The technique and outcomes of central hepatectomy by the Glissonian suprahilar approach. European Journal of Surgical Oncology. 45 (12), 2369-2374 (2019).
- Rotellar, F., et al. Standardized laparoscopic central hepatectomy based on hilar caudal view and root approach of the right hepatic vein. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (1), 7-8 (2019).
- Muttillo, E. M., Felli, E., Cinelli, L., Giannone, F., Felli, E. The counterclock-clockwise approach for central hepatectomy: A useful strategy for a safe vascular control. Journal of Surgical Oncology. 125 (2), 175-178 (2022).
