Summary
يصف البروتوكول الحالي تلطيخ الفلورسنت السلبي في استئصال الكبد المركزي بالمنظار. هذه التقنية يمكن أن تجعل استئصال الكبد أكثر دقة ودقة.
Abstract
استئصال الكبد بالمنظار هو طريقة علاج مهمة لسرطان الكبد. في الماضي ، تم تحديد حدود الاستئصال عادة عن طريق الموجات فوق الصوتية أثناء العملية ، وهياكل الأوعية الدموية المهمة ، وخبرة الجراح. مع تطور استئصال الكبد التشريحي ، تم تطبيق تقنية الجراحة البصرية تدريجيا على هذا النوع من الجراحة ، وخاصة استئصال الكبد التشريحي الموجه بالإندوسيانين الأخضر (ICG). نظرا لأنه يمكن تناول ICG على وجه التحديد بواسطة خلايا الكبد واستخدامه لتتبع التألق ، فقد تم تطبيق تقنيات التلوين السلبية وفقا لمواقع الورم المختلفة. تحت توجيه ICG الفلوري ، يمكن عرض حدود السطح ومستوى الاستئصال العميق بشكل أكثر دقة أثناء استئصال الكبد. وبالتالي ، يمكن إزالة جزء الكبد الحامل للورم تشريحيا ، مما يساعد على تجنب تلف الأوعية المهمة وتقليل نقص التروية أو احتقان أنسجة الكبد المتبقية. أخيرا ، يتم تقليل حدوث الناسور الصفراوي بعد العملية الجراحية واختلال وظائف الكبد. لذلك ، يتم الحصول على تشخيص أفضل بعد استئصال سرطان الكبد. عادة ما يتم تعريف سرطان الكبد المركزي على أنه ورم يقع في الأجزاء 4 أو 5 أو 8 يتطلب استئصال الجزء الأوسط من الكبد. هذه هي من بين أصعب عمليات استئصال الكبد التي يجب إجراؤها بسبب الجروح الجراحية الكبيرة وعبور الأوعية المتعددة. بناء على موقع الورم المحدد ، قمنا بصياغة نطاقات الاستئصال المطلوبة من خلال تصميم استراتيجيات تلطيخ الفلورسنت الشخصية. من خلال إكمال الاستئصال التشريحي بناء على منطقة البوابة ، يهدف هذا العمل إلى تحقيق أفضل تأثير علاجي.
Introduction
استئصال الكبد المركزي هو الطريقة الجراحية الرئيسية المستخدمة لعلاج الأورام الخبيثة في الكبد الموجودة في الأجزاء 4 و 5 و 81،2. يتطلب استئصال الكبد المركزي القياسي الاستئصال الكامل لهذه الأجزاء ، مما يستلزم تعريض الجزء السهمي والوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الكبدي الأيمن (RHV) 3. تنتمي الأجزاء 4 و 5 و 8 إلى فئة استئصال الكبد المركزي2.
مع تقدم جراحة الكبد الدقيقة ، تطور استئصال الكبد التشريحي بسرعة. ومع ذلك ، فإن طريقة تحديد مستوى استئصال استئصال الكبد بدقة هي نقطة رئيسية ومنطقة عدم اليقين. بشكل عام ، يتم ربط عنيق Glisson لتحديد حدود السطح وفقا للمنطقة الإقفارية4. للتحكم في المستوى العميق ، غالبا ما تستخدم المعالم التشريحية ، بما في ذلك الأوردة الكبدية وفروع البوابة ، تحت توجيه الموجات فوق الصوتية أثناء العملية أثناء النقل5. تظهر طريقة ماكوتشي هامش الاستئصال عن طريق حقن الميثيلين الأزرق في الوريد البابي تحت توجيه الموجات فوق الصوتية ، مما يعرض الأوردة الكبدية المهمة في مستوى استئصال الكبد بعد إزالة العينة5،6،7.
نظرا لأن خلايا الكبد تمتص على وجه التحديد الإندوسيانين الأخضر (ICG) ، فإن مضانها يظهر بوضوح حدود الاستئصال. تم الإبلاغ عن استئصال الكبد التشريحي الموجه بمضان ICG لأول مرة بواسطة Aoki في عام 20088. يمكن تقسيم طرق تلطيخ الفلورسنت ICG إلى تلطيخ إيجابي وسلبي9. يتم تنفيذ تقنية التلوين السلبي عن طريق حقن ICG في الوريد بعد تثبيت عنيق البوابة المقطعية10. بعد ذلك ، يعرض الكبد المتبقي مضان ، لكن منطقة البوابة لا تفعل ذلك. بالمقارنة مع الطرق التقليدية ، لا يمكن لاستئصال الكبد التشريحي تحت الملاحة الفلورية عرض حدود الاستئصال على سطح الكبد فحسب ، بل يمكنه أيضا توجيه مستوى الاستئصال العميق. لاستئصال الكبد النصفي واستئصال الكبد الجزئي ، يوصى باستخدام تقنية التلوين السلبية. حتى الآن ، أصبح استئصال الكبد التشريحي باستخدام الملاحة الفلورية طريقة شائعة لجراحة الكبد11,12. توضح هذه المقالة تقنية تلطيخ سلبية لاستئصال الكبد المركزي بالمنظار بالفلورسنت. تم تصنيف المرضى قبل الجراحة من خلال نظام تسجيل Child-Pugh ، وبالتالي ، تم اختيار المرضى الحاصلين على درجات من الفئة A13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مستشفى صن يات صن التذكاري ، جامعة صن يات صن. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى لإجراء هذه الدراسة.
1. اختيار المريض
- حدد المرضى الذين يعانون من ورم خبيث في القسم الأوسط من الكبد ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية (HCC) وسرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد (ICC).
- تأكد من أن هؤلاء المرضى لا يظهرون أي غزو للبوابة أو الوريد الكبدي ولا ورم خبيث بعيد.
2. إعداد المريض
ملاحظة: تم تصنيف المرضى قبل الجراحة على أنهم Child-PughA 13.
- تطبيق الأدوية المضادة للفيروسات، مثل إنتكافير أو تينوفوفير (انظر جدول المواد)، للمرضى 1 أسبوع قبل العملية في حال تم الكشف عن التهاب الكبد B. في دراستنا ، كان معدل الاحتفاظ ب ICG عند 15 دقيقة <10٪.
- إجراء إعادة الإعمار ثلاثية الأبعاد مقدما14. في دراستنا ، شكلت بقايا الكبد المستقبلية (FLR) >50٪ من حجم الكبد القياسي (SLV).
3. التقنية الجراحية
- التحضير قبل الجراحة
- ضع المريض في وضع ضعيف ، مع فتح الساقين والاستلقاء على الجانب الأيمن. إجراء التخدير العام القياسي الذي يشمل التنبيب الرغامي والتهوية الخاضعة للرقابة.
ملاحظة: تختلف جرعة التخدير بشكل كبير من مريض لآخر ، ويتم تحديدها بشكل أساسي بناء على خصائص المريض والعمر والحالات الطبية الأخرى. - تأكد من أن الجراح يقف على اليمين والمساعد على اليسار. ضع الكاميرا في منتصف مواقع المبزل وحامل الكاميرا في المنتصف.
- ضع المبزل (انظر جدول المواد) كما هو موضح في الشكل 1.
- قم بإعداد معدات التنظير البطني الفلورية والموجات فوق الصوتية B باستخدام مسبار بالمنظار (انظر جدول المواد).
- ضع المريض في وضع ضعيف ، مع فتح الساقين والاستلقاء على الجانب الأيمن. إجراء التخدير العام القياسي الذي يشمل التنبيب الرغامي والتهوية الخاضعة للرقابة.
- مرحلة الاستكشاف
- قم بإجراء استكشاف تجويف البطن من الشرسوفي إلى hypogastrium من اليسار إلى اليمين للكشف عن الاستسقاء وتليف الكبد والتصاقات البطن.
- إجراء استكشاف الموجات فوق الصوتية أثناء العملية للكبد. تقييم حجم الورم وموقعه وعلاقته بالأوعية الدموية المحيطة والاختلافات في MHV و RHV.
ملاحظة: يتم قياس حجم الورم عن طريق الموجات فوق الصوتية أثناء العملية. وترد البيانات ذات الصلة في الجدول 1.
- استئصال المرارة والضبط المسبق لشريط انسداد الرباط الكبدي الاثني عشر
- تشريح مثلث كالوت. ثم ، قطع القناة الكيسية 5 مم من القناة المشتركة. أداء تشريح إلى الوراء من المرارة.
- قم بإجراء انسداد الرباط الكبدي الاثني عشر بخيط قطني باستخدام مناورة برينجل15.
- قم بإجراء انسداد متقطع للكبد البورتا الأول عن طريق الحجب لمدة 15 دقيقة والفتح لمدة 5 دقائق. تقصير وقت الحجب إلى 10 دقائق للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد الواضح.
- استئصال الأجزاء 4 و 5 و 8
- أولا ، افصل حمة الكبد عن طريق الاستئصال عند 1 سم على الجانب الأيمن من الرباط المنجلي. ربط وعبور عدة فروع من الجزء 4 جليسون عنيق16 باستخدام مقاطع.
- ثانيا ، افصل عنيق الكبد الأمامي الأيمن على طول كبسولةLaennec 4. ربط أو انسداد عنيق الكبد الأمامي الأيمن.
- تطبيق حقنة طرفية مقدارها 2 مل من ICG المخفف 1:100 (انظر جدول المواد) للتلطيخ السلبي، لتحديد الحد الفاصل بين القسم الأمامي الأيمن والقسم الخلفي الأيمن (الشكل 2).
- تشريح حمة الكبد على طول الحدود الفلورية اليمنى. قم بنقل عنيق الكبد الأمامي الأيمن باستخدام دباسة خطية بعد الحصول على مساحة كافية.
- افصل MHV في الجذر وقم بنقله باستخدام دباسة خطية.
- تحت تتبع التألق ، احتفظ بجذع RHV ، وقم بنقل فرعي V5d و V8d من RHV17. الانتهاء من استئصال العينات.
ملاحظة: تم تخفيف ICG (25 ملغ ICG إلى 100 مل من الماء المعقم) بنسبة 1: 100 للحقن. يجب استخدام أدوات قطع الكبد المناسبة ، مثل مشرط الموجات فوق الصوتية ، والشافطة الجراحية بالموجات فوق الصوتية ثنائية القطب ، وما إلى ذلك ، وفقا لتفضيل الجراح.
- استئصال الجزأين 5 و 8
- افصل عنيق الكبد الأمامي الأيمن على طول كبسولة Laennec.
- إجراء حقن محيطي قدره 2 مل من ICG المخفف 1: 100 للتلطيخ السلبي لتحديد الحدود بين الأجزاء الخلفية اليسرى واليمنى واليمنى (الشكل 3).
- أولا ، قم بمعالجة مستوى الاستئصال الأيسر. تشريح حمة الكبد على طول الحدود الفلورية اليسرى ، والحفاظ على جذع MHV ، ونقل فروع V5v و V8v من MHV.
- ثم ، قم بنقل عنيق الكبد الأمامي الأيمن باستخدام دباسة خطية بعد الحصول على مساحة كافية.
- بعد ذلك ، تشريح حمة الكبد على طول الحدود الفلورية اليمنى. الحفاظ على جذع RHV ، وتحويل فروع V5d و V8d من RHV. الانتهاء من استئصال العينة.
- الإرقاء في الكبد المتبقي بعد استئصال الكبد
- تحقق بعناية من الكبد المتبقي وأغلق نقاط النزيف واحدة تلو الأخرى باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب.
- فحص العينة
- بعد الجراحة ، تأكد بصريا من أن هامش العينة سالب. بالإضافة إلى ذلك ، افحص العينات للتأكد من اكتمال كبسولة الورم وقياس المسافة من الورم إلى حافة القطع.
- اغمر العينات في الفورمالين وأرسلها إلى قسم علم الأمراض. تنجح العملية إذا اكتملت الكبسولة أو كان هامش الشق >1 سم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
من عام 2020 إلى عام 2022 ، خضع ستة مرضى يعانون من سرطان الكبد لاستئصال الكبد المركزي بالمنظار بالفلورسنت. من بين هؤلاء ، خضع أربعة مرضى لاستئصال الأجزاء 4 و 5 و 8 ، وخضع مريضان لاستئصال الجزأين 5 و 8 فقط (الجدول 1). لم يتم تحويل أي من المرضى إلى الجراحة المفتوحة. تراوحت أعمارهم بين 46 و 74 عاما. تراوحت أحجام الورم من 5 إلى 9 سم. كان متوسط وقت الجراحة 240 دقيقة ، وكان متوسط فقدان الدم أثناء العملية 450 مل. كان متوسط الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية 7 أيام. ولا يزال جميع المرضى قيد المتابعة.
الشكل 1: إعداد تخطيط المريض والمبزل. (أ) المشغل على اليمين، والمساعد الأول على اليسار، والمساعد الثاني بين الساقين. (ب) يتم تنفيذ الإجراء باستخدام تقنية ذات خمسة منافذ. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: استئصال الأجزاء 4 و5 و8. (أ) تمت معالجة استئصال الكبد للمستوى الأيسر أولا. تم ربط عدة فروع من الجزء 4 جليسون عنيق وعبرها (الأسهم البيضاء). (ب) فصل عنيق الكبد الأمامي الأيمن وربطه (سهم أصفر). (ج) الحد الفلوري على الجانب الأيمن. (د) تشريح حمة الكبد على طول الحد الفلوري الأيمن، وانكشف فيروس التهاب الكبد الريسبيني (الأسهم الزرقاء). ه: عينة الاستئصال. (F) تشير أمراض تلطيخ الهيماتوكسيلين ويوزين (HE) إلى ضعف تمايز سرطان الكبد. شريط المقياس هو 200 ميكرومتر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: استئصال الجزأين 5 و 8. (أ) فصل عنيق الكبد الأمامي الأيمن وربطه (سهم أصفر). ب: إقفار الجزء الأمامي الأيمن. (ج) الحد الفلوري في الطرف الأيسر. (د) الحد الفلوري في الطرف الأيمن. (ه) تشريح حمة الكبد على طول الحد الفلوري الأيسر، وانكشف فيروس MHV (السهم الأصفر). (F) تم تشريح حمة الكبد على طول الحد الفلوري الأيمن ، وتم الكشف عن RHV (السهم الأصفر). (ز) عينة الاستئصال. (H) تشير أمراض تلطيخ اعتلال الدماغ الكبدي إلى سرطان الخلايا الكبدية المتمايز بشكل معتدل. شريط المقياس هو 200 ميكرومتر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| حال | نوع العملية | جنس | العمر (سنوات) | حجم الورم (سم) | مدة العملية (دقيقة) | فقدان الدم (مل) | منصب- الناسور الصفراوي الجراحي |
ضعف الكبد | منصب- الإقامة في المستشفى (يوم) |
| 1 | S4,5,8 | M | 74 | 9 | 420 | 800 | لا | لا | 7 |
| 2 | S4,5,8 | M | 46 | 6 | 240 | 800 | لا | لا | 7 |
| 3 | S4,5,8 | M | 62 | 5 | 180 | 50 | لا | لا | 6 |
| 4 | S4,5,8 | M | 74 | 7 | 240 | 50 | لا | لا | 7 |
| 5 | م5,8 | M | 73 | 8 | 180 | 100 | لا | لا | 7 |
| 6 | م5,8 | M | 61 | 6 | 540 | 800 | لا | لا | 7 |
الجدول 1: المعلمات السريرية للمرضى الستة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يعتمد استئصال الكبد التشريحي على منطقة البوابة ، ولا يزال تأثيره العلاجي على سرطان الكبد قيد الاستكشاف. الأساس النظري لذلك هو أن انتشار سرطان الكبد على طول الوريد البابي هو السبب الرئيسي لتكراره وورم خبيث18. في القرن 20 ، اقترح ماكوتشي لأول مرة استئصال الكبد التشريحي من ثقب الوريد البابي المفتوح الأولي مع تلطيخ أزرق الميثيلين ، وكشف عن الأوردة الكبدية التاريخية ، والتي تقدمت إلى التحليل الحالي قبل الجراحة لمنطقة البوابة والملاحة الفلورية بالمنظار5،6،7. يتم التعرف على ICG باعتباره الكاشف الأنسب لعرض منطقة البوابة19,20.
يتضمن استئصال الكبد المركزي أوعية متعددة وعدة طرق ، بما في ذلك ثلاث طائرات لاستئصال الكبد1. بشكل عام ، من السهل أداء مستوى الاستئصال الأيسر. عادة ما يتم تمييز مستوى الاستئصال الظهري على الجانب الظهري من MHV. وفي الوقت نفسه ، يصعب إتقان مستوى الاستئصال الأيمن ، وعادة ما يحدث النزيف في المستوى الأيمن ، ويرجع ذلك أساسا إلى النزيف من RHV وفروعه21. في السابق ، كان التحكم في المستوى لمستوى الاستئصال الأيمن يتطلب عادة تعريض جذر RHV في جانب الرأس ثم تشريح حمة الكبد من خلال جانب القدم22,23. يمكن للجراحين إجراء استئصال المستوى الأيمن على مهل باستخدام تقنية التألق تحت توجيه الفلورسنت. يمكن تصور الأوردة المهمة بين الأقاليم ، مثل RHV ، بدقة على طول حدود الفلورسنت. ويعتقد أن حدود الفلورسنت هي المستوى التشريحي الصحيح ، مع أقل نزيف وأقل عدد من الأوعية المراد علاجها.
عند إجراء فصل عنيق الكبد الأمامي الأيمن ، يقترح أن تعمل تحت حالة انسداد الرباط الكبدي الاثني عشري. ينبغي للمرء أن يفصل بعناية وبلطف على طول كبسولة Laennec من عنيق الكبد الأمامي الأيمن. قد تزيد العملية العنيفة من خطر النزيف أو الناسور الصفراوي.
مفتاح الحصول على حدود الفلورسنت الدقيقة هو فصل عنيق الكبد الأمامي الأيمن بدقة. عندما يكون هناك اختلاف تشريحي في الفرع الأمامي الأيمن من الوريد البابي ، فقد يؤدي ذلك إلى حدود فلورية غير دقيقة. إذا حدثت هذه المشكلة أثناء العملية ، فمن الضروري تغيير استراتيجية العملية بسرعة ، وفقا لتجربة الجراح. لا يمكن فصل حمة الكبد على طول الحدود الفلورية في هذه الحالة. يمكن إكمال العملية المتبقية بمساعدة الموجات فوق الصوتية أثناء العملية وتوجيه المعالم التشريحية المهمة ، مثل MHV أو RHV في الكبد.
يجب أن تؤكد الدراسة المعشاة ذات الشواهد التأثير العلاجي لاستئصال الكبد المركزي الموجه بالتألق. ونحن نهدف إلى زيادة تعزيز تبسيط وتوحيد هذا الإجراء، الذي يتوقع أن يصبح نهجا موحدا.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
تم دعم هذا العمل بمنح من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 81702406) ومؤسسة العلوم الطبيعية بمقاطعة قوانغدونغ الصينية (2016A030310207).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BK Flex Focus 800 | BK Medical | 8666-RF | Intraoperative ultrasound |
| Entecavir | Bristol Myers Squibb | H20052237 | Antiviral drugs |
| Hakko Sonoguide PTC Needle | Hakko-medical | PTC-B 18G/20G | Portal vein puncture |
| Indocyanine green | Dandong Yichuang Pharmaceutical | 0902007 GH102 | Fluorescent dye |
| PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System | Stryker | PC9000 | Fluorescent laparoscope |
| Tenofovir | GILEAD | H20180060 | Antiviral drugs |
| Trocar | Ethicon Endo-Surgery | B5LT/B12LT | Trocar |
References
- Hu, R. H., Lee, P. H., Chang, Y. C., Ho, M. C., Yu, S. C. Treatment of centrally located hepatocellular carcinoma with central hepatectomy. Surgery. 133 (3), 251-256 (2003).
- Stratopoulos, C., Soonawalla, Z., Brockmann, J., Hoffmann, K., Friend, P. J. Central hepatectomy: The golden mean for treating central liver tumors. Surgical Oncology. 16 (2), 99-106 (2007).
- Lee, S. Y. Central hepatectomy for centrally located malignant liver tumors: A systematic review. World Journal of Hepatology. 6 (5), 347-357 (2014).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Torzilli, G., et al. Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology. 49 (43), 21-27 (2002).
- Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biology & Medicine. 16 (3), 475-485 (2019).
- Makuuchi, M. Surgical treatment for HCC--special reference to anatomical resection. International Journal of Surgery. 11, 47-49 (2013).
- Aoki, T., et al. Image-guided liver mapping using fluorescence navigation system with indocyanine green for anatomical hepatic resection. World Journal of Surgery. 32 (8), 1763-1767 (2008).
- Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB. 23 (11), 1647-1655 (2021).
- Ishizawa, T., Zuker, N. B., Kokudo, N., Gayet, B. Positive and negative staining of hepatic segments by use of fluorescent imaging techniques during laparoscopic hepatectomy. Archives of Surgery. 147 (4), 393-394 (2012).
- Procopio, F., et al. Ultrasound-guided anatomical liver resection using a compression technique combined with indocyanine green fluorescence imaging. HPB. 23 (2), 206-211 (2021).
- Takemura, N., Ito, K., Inagaki, F., Mihara, F., Kokudo, N. Added value of indocyanine green fluorescence imaging in liver surgery. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 21 (4), 310-317 (2022).
- Maluccio, M., Covey, A. Recent progress in understanding, diagnosing, and treating hepatocellular carcinoma. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 62 (6), 394-399 (2012).
- Lamade, W., et al. The impact of 3-dimensional reconstructions on operation planning in liver surgery. Archives of Surgery. 135 (11), 1256-1261 (2000).
- Pringle, J. H. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Yamamoto, M., Ariizumi, S. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Annals of Gastroenterological Surgery. 2 (2), 124-128 (2018).
- Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver. World Journal of Surgery. 28 (1), 8-12 (2004).
- Shindoh, J., et al. Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-specific survival of patients with hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. 64 (3), 594-600 (2016).
- Ishizawa, T., Saiura, A., Kokudo, N. Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 322-328 (2016).
- Nishino, H., et al. What is a precise anatomic resection of the liver? Proposal of a new evaluation method in the era of fluorescence navigation surgery. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 28 (6), 479-488 (2021).
- Le Treut, Y. P., et al. The technique and outcomes of central hepatectomy by the Glissonian suprahilar approach. European Journal of Surgical Oncology. 45 (12), 2369-2374 (2019).
- Rotellar, F., et al. Standardized laparoscopic central hepatectomy based on hilar caudal view and root approach of the right hepatic vein. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (1), 7-8 (2019).
- Muttillo, E. M., Felli, E., Cinelli, L., Giannone, F., Felli, E. The counterclock-clockwise approach for central hepatectomy: A useful strategy for a safe vascular control. Journal of Surgical Oncology. 125 (2), 175-178 (2022).
