Summary
Il presente protocollo descrive la colorazione fluorescente negativa nell'epatectomia centrale laparoscopica. Questa tecnica può rendere l'epatectomia più accurata e precisa.
Abstract
L'epatectomia laparoscopica è un importante metodo di trattamento per il cancro al fegato. In passato, il limite della resezione era solitamente determinato dall'ecografia intraoperatoria, da importanti strutture vascolari e dall'esperienza del chirurgo. Con lo sviluppo dell'epatectomia anatomica, la tecnologia della chirurgia visiva è stata gradualmente applicata a questo tipo di chirurgia, in particolare all'epatectomia anatomica guidata da verde indocianina (ICG). Poiché l'ICG può essere ingerito in modo specifico dagli epatociti e utilizzato per il tracciamento della fluorescenza, sono state applicate tecniche di colorazione negativa in base alle diverse posizioni del tumore. Sotto la guida fluorescente ICG, il contorno della superficie e il piano di resezione profonda possono essere visualizzati in modo più accurato durante la resezione epatica. Pertanto, il segmento epatico portatore di tumore può essere rimosso anatomicamente, il che aiuta a evitare danni a vasi importanti e ridurre l'ischemia o la congestione del tessuto epatico rimanente. Infine, si riduce l'incidenza di fistola biliare postoperatoria e disfunzione epatica; Pertanto, si ottiene una prognosi migliore dopo la resezione del cancro al fegato. Il cancro del fegato localizzato centralmente è solitamente definito come un tumore localizzato nei segmenti 4, 5 o 8 che richiede la resezione della sezione centrale del fegato. Queste sono tra le epatectomie più difficili da eseguire a causa delle grandi ferite chirurgiche e delle molteplici transezioni vassali. Sulla base della posizione specifica del tumore, abbiamo formulato gli intervalli di resezione richiesti progettando strategie di colorazione fluorescente personalizzate. Completando la resezione anatomica basata sul territorio portale, questo lavoro mira a ottenere il miglior effetto terapeutico.
Introduction
L'epatectomia centrale è il principale metodo chirurgico utilizzato per trattare le neoplasie epatiche localizzate nei segmenti 4, 5 e 8 1,2. L'epatectomia centrale standard richiede la resezione completa di questi segmenti, che richiede l'esposizione della porzione sagittale, della vena epatica media (MHV) e della vena epatica destra (RHV)3. I segmenti 4, 5 e 8 appartengono alla categoria dell'epatectomia centrale2.
Con il progresso della chirurgia epatica di precisione, l'epatectomia anatomica si è sviluppata rapidamente. Tuttavia, il metodo per determinare con precisione il piano di resezione dell'epatectomia è un punto chiave e un'area di incertezza. Generalmente, il peduncolo di Glisson è legato per delimitare il confine superficiale in base all'area ischemica4. Per il controllo del piano profondo, i punti di riferimento anatomici, comprese le vene epatiche e i rami portali, sono spesso utilizzati sotto guida ecografica intraoperatoria durante la transezione5. Il metodo di Makuuchi mostra il margine di resezione iniettando blu di metilene nella vena porta sotto guida ecografica, esponendo importanti vene epatiche sul piano di resezione del fegato dopo aver rimosso il campione 5,6,7.
Poiché gli epatociti assorbono specificamente il verde indocianina (ICG), la sua fluorescenza mostra chiaramente il limite di resezione. L'epatectomia anatomica guidata dalla fluorescenza ICG è stata segnalata per la prima volta da Aoki nel 20088. I metodi di colorazione fluorescente ICG possono essere suddivisi in colorazione positiva e negativa9. La tecnica di colorazione negativa viene eseguita mediante iniezione endovenosa di ICG dopo aver clampato il peduncolo portale segmentale10. Quindi, il fegato rimanente mostra fluorescenza, ma il territorio portale no. Rispetto ai metodi tradizionali, l'epatectomia anatomica con navigazione a fluorescenza può non solo visualizzare il limite di resezione sulla superficie del fegato, ma anche guidare il piano di resezione profonda. Per l'emiepatectomia e l'epatectomia segmentale, si consiglia la tecnologia di colorazione negativa. Ad oggi, l'epatectomia anatomica che utilizza la navigazione a fluorescenza è diventata un metodo popolare per la chirurgia del fegato11,12. Questo articolo descrive una tecnica di colorazione negativa per l'epatectomia centrale laparoscopica fluorescente. I pazienti sono stati classificati prima dell'intervento in base al sistema di punteggio di Child-Pugh e, di conseguenza, sono stati selezionati13 pazienti con punteggi di classe A.
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Protocol
Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana del Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University. È stato ottenuto il consenso informato scritto dai pazienti per l'esecuzione di questo studio.
1. Selezione dei pazienti
- Selezionare pazienti con un tumore maligno nella sezione centrale del fegato, compresi i pazienti con carcinoma epatocellulare (HCC) e colangiocarcinoma intraepatico (ICC).
- Assicurarsi che questi pazienti non mostrino alcuna invasione della vena porta o epatica e nessuna metastasi a distanza.
2. Preparazione del paziente
NOTA: I pazienti sono stati classificati prima dell'intervento come Child-Pugh A13.
- Somministrare farmaci antivirali, come entecavir o tenofovir (vedere Tabella dei materiali), ai pazienti 1 settimana prima dell'operazione nel caso in cui venga rilevata l'epatite B. Nel nostro studio, il tasso di ritenzione ICG a 15 minuti era <10%.
- Eseguire preventivamente la ricostruzione tridimensionale14. Nel nostro studio, il futuro residuo epatico (FLR) rappresentava il >50% del volume epatico standard (SLV).
3. Tecnica chirurgica
- Preparazione preoperatoria
- Posizionare il paziente in posizione supina, con le gambe aperte e sdraiate sul fianco destro. Eseguire l'anestesia generale standard che prevede l'intubazione tracheale e la ventilazione controllata.
NOTA: Il dosaggio dell'anestesia varia ampiamente da paziente a paziente, determinato principalmente in base alle caratteristiche del paziente, all'età e ad altre condizioni mediche. - Assicurarsi che il chirurgo stia in piedi a destra e l'assistente a sinistra. Posiziona la fotocamera al centro dei siti del trocar e il supporto della fotocamera al centro.
- Posizionare il trocar (vedere la tabella dei materiali) come illustrato nella Figura 1.
- Preparare l'apparecchiatura laparoscopica fluorescente e l'ecografia B con una sonda laparoscopica (vedere la tabella dei materiali).
- Posizionare il paziente in posizione supina, con le gambe aperte e sdraiate sul fianco destro. Eseguire l'anestesia generale standard che prevede l'intubazione tracheale e la ventilazione controllata.
- Fase esplorativa
- Eseguire l'esplorazione della cavità addominale dall'epigastrio all'ipogastrio da sinistra a destra per rivelare ascite, cirrosi e aderenze addominali.
- Eseguire l'esplorazione ecografica intraoperatoria del fegato. Valutare le dimensioni del tumore, la posizione, la relazione con i vasi sanguigni circostanti e le variazioni dell'MHV e dell'RHV.
NOTA: La dimensione del tumore viene misurata mediante ecografia intraoperatoria. I dati pertinenti sono presentati nella tabella 1.
- Colecistectomia e presetting della banda di occlusione del legamento epatoduodenale
- Anatomizza il triangolo di Calot. Quindi, tagliare il dotto cistico a 5 mm dal dotto comune. Eseguire la dissezione retrograda della cistifellea.
- Eseguire l'occlusione del legamento epatoduodenale con un filo di cotone utilizzando la manovra di Pringle15.
- Eseguire l'occlusione intermittente della prima porta epatica bloccando per 15 minuti e aprendo per 5 minuti. Ridurre il tempo di blocco a 10 minuti per i pazienti con cirrosi evidente.
- Resezione dei segmenti 4, 5 e 8
- Per prima cosa, separare il parenchima epatico resecando a 1 cm sul lato destro del legamento falciforme. Legare e transettare diversi rami del peduncolo Glisson16 del segmento 4 utilizzando delle clip.
- In secondo luogo, separare il peduncolo epatico anteriore destro lungo la capsula di Laennec4. Legare o occludere il peduncolo epatico anteriore destro.
- Somministrare un'iniezione periferica di 2 mL di ICG diluito 1:100 (vedere Tabella dei materiali) per la colorazione negativa, per definire il confine tra la sezione anteriore destra e la sezione posteriore destra (Figura 2).
- Sezionare il parenchima epatico lungo il bordo fluorescente destro. Eseguire il transetto del peduncolo epatico anteriore destro utilizzando una suturatrice lineare dopo aver ottenuto spazio sufficiente.
- Separare l'MHV alla radice e sezionarlo utilizzando una cucitrice lineare.
- Sotto il tracciamento della fluorescenza, riservare il tronco dell'RHV e trancedere i rami V5d e V8d dell'RHV17. Terminare la resezione dei campioni.
NOTA: ICG (25 mg di ICG per 100 mL di acqua sterile) è stato diluito in un rapporto di 1:100 per iniezione. Devono essere utilizzati strumenti appropriati per il taglio del fegato, come un bisturi ad ultrasuoni, un aspiratore chirurgico ad ultrasuoni bipolare, cavitazionale, ecc., in base alle preferenze del chirurgo.
- Resezione dei segmenti 5 e 8
- Separare il peduncolo epatico anteriore destro lungo la capsula di Laennec.
- Eseguire un'iniezione periferica di 2 mL di ICG diluito 1:100 per la colorazione negativa per definire i confini tra le sezioni sinistra, anteriore destra e posteriore destra (Figura 3).
- Innanzitutto, elaborare il piano di resezione sinistro. Sezionare il parenchima epatico lungo il bordo fluorescente sinistro, preservare il tronco dell'MHV e sezionare i rami V5v e V8v dell'MHV.
- Quindi, sezionare il peduncolo epatico anteriore destro utilizzando una cucitrice lineare dopo aver ottenuto spazio sufficiente.
- Successivamente, sezionare il parenchima epatico lungo il bordo fluorescente destro. Preservare il tronco dell'RHV e transettare i rami V5d e V8d dell'RHV. Terminare la resezione del campione.
- Emostasi del fegato residuo dopo epatectomia
- Controllare attentamente il fegato residuo e chiudere i punti di sanguinamento uno per uno utilizzando l'elettrocoagulazione bipolare.
- Esame del campione
- Dopo l'intervento chirurgico, verificare visivamente che il margine del campione sia negativo. Inoltre, esaminare i campioni per confermare che la capsula tumorale sia completa e misurare la distanza dal tumore al bordo tagliente.
- Immergere i campioni nella formalina e inviarli al reparto di patologia. L'intervento ha esito positivo se la capsula è completa o se il margine di incisione è di >1 cm.
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Representative Results
Dal 2020 al 2022, sei pazienti con HCC sono stati sottoposti a epatectomia centrale laparoscopica fluorescente. Tra questi, quattro pazienti sono stati sottoposti a resezione dei segmenti 4, 5 e 8 e due pazienti sono stati sottoposti a resezione solo dei segmenti 5 e 8 (Tabella 1). Nessuno dei pazienti è stato convertito alla chirurgia a cielo aperto. La loro età variava dai 46 ai 74 anni. Le dimensioni del tumore variavano da 5 a 9 cm. Il tempo operatorio mediano è stato di 240 minuti e la perdita ematica intraoperatoria mediana è stata di 450 ml. La degenza ospedaliera postoperatoria mediana è stata di 7 giorni. Tutti i pazienti sono ancora in fase di follow-up.
Figura 1: Impostazione della disposizione del paziente e del trocar. (A) L'operatore è a destra, il primo assistente a sinistra e il secondo assistente tra le gambe. (B) La procedura viene eseguita utilizzando una tecnica a cinque porte. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Resezione dei segmenti 4, 5 e 8. (A) La resezione epatica del piano sinistro è stata elaborata per prima. Diversi rami del peduncolo di Glisson del segmento 4 sono stati legati e sezionati (frecce bianche). (B) Il peduncolo epatico anteriore destro è stato separato e legato (freccia gialla). (C) Il bordo fluorescente si trova sul lato destro. (D) Il parenchima epatico è stato sezionato lungo il bordo fluorescente destro e l'RHV è stato esposto (frecce blu). (E) Il campione di resezione. (F) La patologia della colorazione dell'ematossilina e dell'eosina (HE) suggerisce un HCC scarsamente differenziato. La barra della scala è di 200 μm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Resezione dei segmenti 5 e 8. (A) Il peduncolo epatico anteriore destro è stato separato e legato (freccia gialla). (B) Ischemia della sezione anteriore destra. (C) Il bordo fluorescente si trova sul lato sinistro. (D) Il bordo fluorescente si trova sul lato destro. (E) Il parenchima epatico è stato sezionato lungo il bordo fluorescente sinistro e l'MHV è stato esposto (freccia gialla). (F) Il parenchima epatico è stato sezionato lungo il bordo fluorescente destro e l'RHV è stato esposto (freccia gialla). (G) Il campione di resezione. (H) La patologia della colorazione HE suggerisce un carcinoma epatocellulare moderatamente differenziato. La barra della scala è di 200 μm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Caso | Tipo di operazione | Genere | Età (anni) | Dimensione del tumore (cm) | Durata dell'operazione (min) | Perdita di sangue (mL) | Inserisci- fistola biliare operativa |
Disfunzione epatica | Inserisci- Degenza ospedaliera operativa (giorno) |
| 1 | Visualizzazione del materiale S4,5,8 | M | 74 | 9 | 420 | 800 | No | No | 7 |
| 2 | Visualizzazione del materiale S4,5,8 | M | 46 | 6 | 240 | 800 | No | No | 7 |
| 3 | Visualizzazione del materiale S4,5,8 | M | 62 | 5 | 180 | 50 | No | No | 6 |
| 4 | Visualizzazione del materiale S4,5,8 | M | 74 | 7 | 240 | 50 | No | No | 7 |
| 5 | Visualizzazione del materiale S5,8 | M | 73 | 8 | 180 | 100 | No | No | 7 |
| 6 | Visualizzazione del materiale S5,8 | M | 61 | 6 | 540 | 800 | No | No | 7 |
Tabella 1: Parametri clinici dei sei pazienti.
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Discussion
L'epatectomia anatomica si basa sul territorio portale e il suo effetto terapeutico sul cancro al fegato è ancora in fase di studio. La base teorica di ciò è che la diffusione del cancro al fegato lungo la vena porta è la ragione principale della sua recidiva e metastasi18. Nel 20 ° secolo, Makuuchi ha proposto per la prima volta l'epatectomia anatomica dalla puntura iniziale della vena porta aperta con colorazione blu metilene, rivelando le vene epatiche di riferimento, che è avanzata fino all'attuale analisi preoperatoria del territorio portale e della navigazione a fluorescenza laparoscopica 5,6,7. L'ICG è riconosciuto come il reagente più adatto per la visualizzazione del territorio del portale19,20.
L'epatectomia centrale coinvolge più vasi e diversi approcci, tra cui tre piani di resezione epatica1. Generalmente, il piano di resezione sinistro è facile da eseguire. Il piano di resezione dorsale è tipicamente marcato sul lato dorsale dell'MHV. Nel frattempo, il piano di resezione destro è difficile da padroneggiare e il sanguinamento di solito si verifica nel piano destro, principalmente a causa del sanguinamento dall'RHV e dai suoi rami21. In precedenza, il controllo del piano di resezione destro di solito richiedeva l'esposizione della radice del RHV sul lato della testa e quindi la dissezione del parenchima epatico attraverso il lato del piede22,23. I chirurghi possono eseguire la resezione sul piano destro con calma utilizzando la tecnica della fluorescenza sotto guida fluorescente. Importanti vene interterritoriali, come l'RHV, possono essere visualizzate con precisione lungo il confine fluorescente. Si ritiene che il limite fluorescente sia il piano anatomico corretto, con il minor sanguinamento e il minor numero di vasi da trattare.
Quando si esegue la separazione del peduncolo epatico anteriore destro, si suggerisce di operare in condizioni di occlusione del legamento epatoduodenale. Si dovrebbe separare con cura e delicatezza lungo la capsula di Laennec del peduncolo epatico anteriore destro; Un'operazione violenta può aumentare il rischio di sanguinamento o fistola biliare.
La chiave per ottenere un contorno fluorescente accurato è separare accuratamente il peduncolo epatico anteriore destro. Quando c'è una variazione anatomica nel ramo anteriore destro della vena porta, può portare a un confine fluorescente impreciso. Se questo problema si verifica durante l'operazione, è necessario cambiare rapidamente la strategia operativa, in base all'esperienza del chirurgo. In questa situazione, il parenchima epatico non può essere disconnesso lungo il confine fluorescente. Il restante intervento può essere completato con l'aiuto dell'ecografia intraoperatoria e la guida di importanti punti di riferimento anatomici, come l'MHV o l'RHV nel fegato.
Uno studio randomizzato controllato dovrebbe confermare ulteriormente l'effetto terapeutico dell'epatectomia centrale guidata da fluorescenza. Il nostro obiettivo è quello di promuovere ulteriormente la razionalizzazione e la standardizzazione di questa procedura, che dovrebbe diventare un approccio standard.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni della National Natural Science Foundation of China (No. 81702406) e della Natural Science Foundation della provincia cinese del Guangdong (2016A030310207).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BK Flex Focus 800 | BK Medical | 8666-RF | Intraoperative ultrasound |
| Entecavir | Bristol Myers Squibb | H20052237 | Antiviral drugs |
| Hakko Sonoguide PTC Needle | Hakko-medical | PTC-B 18G/20G | Portal vein puncture |
| Indocyanine green | Dandong Yichuang Pharmaceutical | 0902007 GH102 | Fluorescent dye |
| PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System | Stryker | PC9000 | Fluorescent laparoscope |
| Tenofovir | GILEAD | H20180060 | Antiviral drugs |
| Trocar | Ethicon Endo-Surgery | B5LT/B12LT | Trocar |
References
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