Summary
Das vorliegende Protokoll beschreibt die fluoreszenznegative Färbung bei der laparoskopischen zentralen Hepatektomie. Diese Technik kann die Hepatektomie genauer und präziser machen.
Abstract
Die laparoskopische Hepatektomie ist eine wichtige Behandlungsmethode bei Leberkrebs. In der Vergangenheit wurde die Resektionsgrenze in der Regel durch intraoperativen Ultraschall, wichtige Gefäßstrukturen und chirurgische Erfahrung bestimmt. Mit der Entwicklung der anatomischen Hepatektomie wurde die Technologie der visuellen Chirurgie nach und nach auf diese Art der Chirurgie angewendet, insbesondere auf die indocyaningrün (ICG)-gesteuerte anatomische Hepatektomie. Da ICG spezifisch von Hepatozyten aufgenommen und für die Fluoreszenzverfolgung verwendet werden kann, wurden negative Färbetechniken entsprechend verschiedenen Tumorpositionen angewendet. Unter ICG-Fluoreszenzkontrolle können die Oberflächengrenze und die tiefe Resektionsebene während der Leberresektion genauer dargestellt werden. So kann das tumortragende Lebersegment anatomisch entfernt werden, was dazu beiträgt, Schäden an wichtigen Gefäßen zu vermeiden und eine Ischämie oder Stauung des verbleibenden Lebergewebes zu reduzieren. Schließlich wird die Inzidenz von postoperativen Gallenfisteln und Leberfunktionsstörungen reduziert; Daher wird nach der Resektion von Leberkrebs eine bessere Prognose erhalten. Zentral gelegener Leberkrebs wird normalerweise als ein Tumor in den Segmenten 4, 5 oder 8 definiert, der eine Resektion des mittleren Leberabschnitts erfordert. Diese gehören aufgrund der großen Operationswunden und der mehrfachen Gefäßdurchtrennungen zu den am schwierigsten durchzuführenden Hepatektomien. Basierend auf der spezifischen Tumorlokalisation formulierten wir die erforderlichen Resektionsbereiche, indem wir personalisierte Fluoreszenzfärbestrategien entwickelten. Durch die Durchführung einer anatomischen Resektion auf der Grundlage des Portalgebiets zielt diese Arbeit darauf ab, die beste therapeutische Wirkung zu erzielen.
Introduction
Die zentrale Hepatektomie ist die wichtigste chirurgische Methode zur Behandlung von Lebermalignomen in den Segmenten 4, 5 und 8 1,2. Die Standard-Zentralhepatektomie erfordert die vollständige Resektion dieser Segmente, was die Freilegung des sagittalen Anteils, der mittleren Lebervene (MHV) und der rechten Lebervene (RHV) erfordert3. Die Segmente 4, 5 und 8 gehören zur Kategorie der zentralen Hepatektomie2.
Mit dem Fortschritt der Präzisions-Leberchirurgie hat sich die anatomische Hepatektomie rasant entwickelt. Die Methode zur genauen Bestimmung der Resektionsebene der Hepatektomie ist jedoch ein wichtiger Punkt und ein Bereich der Unsicherheit. Im Allgemeinen wird der Glisson-Stiel ligiert, um die Oberflächengrenze entsprechend dem ischämischen Bereich4 abzugrenzen. Zur Kontrolle der Tiefenebene werden während der Transsektion häufig anatomische Orientierungspunkte, einschließlich Lebervenen und Portaläste, unter intraoperativer Ultraschallkontrolle verwendet5. Die Methode von Makuuchi zeigt den Resektionsrand, indem Methylenblau unter Ultraschallkontrolle in die Pfortader injiziert wird, wodurch wichtige Lebervenen an der Leberresektionsebene nach Entnahme der Probe freigelegtwerden 5,6,7.
Da Hepatozyten spezifisch Indocyaningrün (ICG) absorbieren, zeigt seine Fluoreszenz deutlich die Resektionsgrenze. Die anatomische Hepatektomie, die durch ICG-Fluoreszenz gesteuert wird, wurde erstmals 2008 von Aoki berichtet8. ICG-Fluoreszenzfärbemethoden können in Positiv- und Negativfärbungunterteilt werden 9. Die Negativfärbetechnik wird durch intravenöse ICG-Injektion nach Klemmung des segmentalen Portalstiels10 durchgeführt. Dann zeigt die Restleber Fluoreszenz, das Pfortadergebiet jedoch nicht. Im Vergleich zu herkömmlichen Methoden kann die anatomische Hepatektomie unter Fluoreszenznavigation nicht nur die Resektionsgrenze auf der Leberoberfläche darstellen, sondern auch die tiefe Resektionsebene führen. Für die Hemihepatektomie und die segmentale Hepatektomie wird die Negativfärbungstechnologie empfohlen. Bis heute hat sich die anatomische Hepatektomie mit Fluoreszenznavigation zu einer beliebten Methode für die Leberchirurgie entwickelt11,12. Dieser Artikel beschreibt eine Negativfärbetechnik für die fluoreszierende laparoskopische zentrale Hepatektomie. Die Patienten wurden präoperativ nach dem Child-Pugh-Scoring-System klassifiziert, und dementsprechend wurden Patienten mit Klasse-A-Scores ausgewählt13.
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Protocol
Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung des Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University. Von den Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung zur Durchführung dieser Studie eingeholt.
1. Patientenauswahl
- Wählen Sie Patienten mit einem bösartigen Tumor im mittleren Abschnitt der Leber aus, einschließlich Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) und intrahepatischem Cholangiokarzinom (ICC).
- Stellen Sie sicher, dass diese Patienten keine Invasion der Pfortader oder Lebervene und keine Fernmetastasen aufweisen.
2. Vorbereitung des Patienten
HINWEIS: Die Patienten wurden präoperativ als Child-Pugh A13 klassifiziert.
- Verabreichen Sie den Patienten 1 Woche vor der Operation antivirale Medikamente wie Entecavir oder Tenofovir (siehe Materialtabelle), falls bei ihnen Hepatitis B festgestellt wird. In unserer Studie betrug die ICG-Retentionsrate nach 15 Minuten <10 %.
- Führen Sie im Voraus eine dreidimensionale Rekonstruktion durch14. In unserer Studie machte der zukünftige Leberrest (FLR) >50% des Standardlebervolumens (SLV) aus.
3. Operationstechnik
- Präoperative Vorbereitung
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage, mit geöffneten Beinen und auf der rechten Seite liegend. Führen Sie eine Standard-Vollnarkose mit trachealer Intubation und kontrollierter Beatmung durch.
HINWEIS: Die Dosierung der Anästhesie variiert stark von Patient zu Patient und wird hauptsächlich auf der Grundlage von Patientenmerkmalen, Alter und anderen Erkrankungen bestimmt. - Stellen Sie sicher, dass der Chirurg rechts und der Assistent links steht. Platzieren Sie die Kamera in der Mitte der Trokarstellen und die Kamerahalterung in der Mitte.
- Platzieren Sie den Trokar (siehe Materialtabelle) wie in Abbildung 1 dargestellt.
- Bereiten Sie fluoreszierende laparoskopische Geräte und B-Ultraschall mit einer laparoskopischen Sonde vor (siehe Materialtabelle).
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage, mit geöffneten Beinen und auf der rechten Seite liegend. Führen Sie eine Standard-Vollnarkose mit trachealer Intubation und kontrollierter Beatmung durch.
- Erkundungsphase
- Führen Sie eine Bauchhöhlenuntersuchung vom Epigastrium bis zum Hypogastrium von links nach rechts durch, um Aszites, Zirrhose und abdominale Adhäsionen aufzudecken.
- Führen Sie eine intraoperative Ultraschalluntersuchung der Leber durch. Bewerten Sie die Tumorgröße, die Lage, die Beziehung zu den umgebenden Blutgefäßen und die Variationen des MHV und RHV.
HINWEIS: Die Tumorgröße wird durch intraoperativen Ultraschall gemessen. Die relevanten Daten sind in Tabelle 1 dargestellt.
- Cholezystektomie und Voreinstellung des hepatoduodenalen Bandverschlussbandes
- Anatomisieren Sie das Calot-Dreieck. Schneiden Sie dann den Ductus cysticus 5 mm vom gemeinsamen Ductus ab. Führen Sie eine retrograde Dissektion der Gallenblase durch.
- Führen Sie den Verschluss des hepatoduodenalen Bandes mit einer Baumwollschnur durch, indem Sie das Pringle-Manöver15 anwenden.
- Führen Sie einen intermittierenden Verschluss der ersten Porta hepatis durch, indem Sie sie 15 Minuten lang blockieren und 5 Minuten lang öffnen. Verkürzen Sie die Blockierungszeit bei Patienten mit offensichtlicher Leberzirrhose auf 10 Minuten.
- Resektion der Segmente 4, 5 und 8
- Trennen Sie zunächst das Leberparenchym durch Resektion bei 1 cm auf der rechten Seite des falciformen Bandes. Lizieren und durchtrennen Sie mehrere Äste des Segments 4 Glisson-Stiel16 mit Clips.
- Zweitens trennen Sie den rechten vorderen Leberstiel entlang der Laennec-Kapsel4. Ligatieren oder verschließen Sie den rechten vorderen Leberstiel.
- Verabreichen Sie eine periphere Injektion von 2 ml 1:100 verdünntem ICG (siehe Materialtabelle) zur negativen Färbung, um die Grenze zwischen dem rechten Frontzahnabschnitt und dem rechten Seitenzahnabschnitt zu definieren (Abbildung 2).
- Sezieren Sie das Leberparenchym entlang des rechten fluoreszierenden Randes. Durchtrennen Sie den rechten vorderen Leberstiel mit einem linearen Stapler, nachdem Sie genügend Platz erhalten haben.
- Trennen Sie das MHV an der Wurzel und durchtrennen Sie es mit einem linearen Stapler.
- Reservieren Sie unter Fluoreszenzverfolgung den Stamm des RHV und durchqueren Sie die V5d- und V8d-Zweige des RHV17. Beenden Sie die Resektion der Proben.
HINWEIS: ICG (25 mg ICG auf 100 ml steriles Wasser) wurde zur Injektion im Verhältnis 1:100 verdünnt. Je nach Präferenz des Chirurgen sollten geeignete Leberschneideinstrumente wie ein Ultraschallskalpell, ein bipolarer, kavitatorischer Ultraschall-chirurgischer Sauger usw. verwendet werden.
- Resektion der Segmente 5 und 8
- Trennen Sie den rechten vorderen Leberstiel entlang der Laennec-Kapsel.
- Führen Sie eine periphere Injektion von 2 ml 1:100 verdünntem ICG zur negativen Färbung durch, um die Grenzen zwischen dem linken, rechten vorderen und rechten hinteren Abschnitt zu definieren (Abbildung 3).
- Bearbeiten Sie zunächst die linke Resektionsebene. Präparenchym entlang der linken fluoreszierenden Grenze, Konservieren Sie den Stamm des MHV und durchschneiden Sie die V5v- und V8v-Äste des MHV.
- Durchtrennen Sie dann den rechten vorderen Leberstiel mit einem linearen Stapler, nachdem Sie genügend Platz erhalten haben.
- Als nächstes präparieren Sie das Leberparenchym entlang des rechten fluoreszierenden Randes. Bewahren Sie den Stamm des RHV und durchschneiden Sie die V5d- und V8d-Zweige des RHV. Beenden Sie die Resektion der Probe.
- Hämostase der Restleber nach Hepatektomie
- Überprüfen Sie sorgfältig die Restleber und schließen Sie die Blutungspunkte nacheinander mit bipolarer Elektrokoagulation.
- Probenprüfung
- Bestätigen Sie nach der Operation visuell, dass der Probenrand negativ ist. Untersuchen Sie außerdem die Proben, um sicherzustellen, dass die Tumorkapsel vollständig ist, und messen Sie den Abstand vom Tumor zur Schneide.
- Tauchen Sie die Proben in Formalin und senden Sie sie an die Pathologieabteilung. Die Operation ist erfolgreich, wenn die Kapsel vollständig ist oder der Schnittrand >1 cm beträgt.
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Representative Results
Von 2020 bis 2022 wurden sechs Patienten mit HCC einer fluoreszierenden laparoskopischen zentralen Hepatektomie unterzogen. Von diesen wurden vier Patienten einer Resektion der Segmente 4, 5 und 8 unterzogen, und zwei Patienten wurden nur von den Segmenten 5 und 8 resektioniert (Tabelle 1). Keiner der Patienten wurde in eine offene Operation umgewandelt. Ihr Alter lag zwischen 46 und 74 Jahren. Die Tumorgrößen reichten von 5 bis 9 cm. Die mediane Operationszeit betrug 240 Minuten und der mediane intraoperative Blutverlust 450 ml. Der mediane postoperative Krankenhausaufenthalt betrug 7 Tage. Alle Patienten befinden sich noch in der Nachsorge.
Abbildung 1: Einstellung des Patienten- und Trokarlayouts. (A) Der Bediener befindet sich rechts, der erste Assistent links und der zweite Assistent zwischen den Beinen. (B) Das Verfahren wird mit einer Fünf-Port-Technik durchgeführt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Resektion der Segmente 4, 5 und 8. (A) Die Leberresektion der linken Ebene wurde zuerst durchgeführt. Mehrere Äste des Glisson-Stiels des Segments 4 wurden ligiert und durchtrennt (weiße Pfeile). (B) Der rechte vordere Leberstiel wurde abgetrennt und ligiert (gelber Pfeil). (C) Der fluoreszierende Rand befindet sich auf der rechten Seite. (D) Das Leberparenchym wurde entlang des rechten fluoreszierenden Randes präpariert und das RHV freigelegt (blaue Pfeile). (E) Die Resektionsprobe. (F) Die Pathologie der Hämatoxylin- und Eosin (HE)-Färbung deutet auf ein schlecht differenziertes HCC hin. Der Maßstabsbalken beträgt 200 μm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Resektion der Segmente 5 und 8. (A) Der rechte vordere Leberstiel wurde abgetrennt und ligiert (gelber Pfeil). (B) Ischämie des rechten vorderen Abschnitts. (C) Der fluoreszierende Rand befindet sich auf der linken Seite. (D) Der fluoreszierende Rand befindet sich auf der rechten Seite. (E) Das Leberparenchym wurde entlang des linken fluoreszierenden Randes präpariert und das MHV freigelegt (gelber Pfeil). (F) Das Leberparenchym wurde entlang des rechten fluoreszierenden Randes präpariert und das RHV freigelegt (gelber Pfeil). (G) Die Resektionsprobe. (H) Die Pathologie der HE-Färbung deutet auf ein mäßig differenziertes hepatozelluläres Karzinom hin. Der Maßstabsbalken beträgt 200 μm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Fall | Art der Operation | Geschlecht | Alter (Jahre) | Tumorgröße (cm) | Betriebsdauer (min) | Blutverlust (ml) | Bereitstellen- operative Gallenfistel |
Leberfunktionsstörung | Bereitstellen- operativer Krankenhausaufenthalt (Tag) |
| 1 | S4,5,8 | M | 74 | 9 | 420 | 800 | Nein | Nein | 7 |
| 2 | S4,5,8 | M | 46 | 6 | 240 | 800 | Nein | Nein | 7 |
| 3 | S4,5,8 | M | 62 | 5 | 180 | 50 | Nein | Nein | 6 |
| 4 | S4,5,8 | M | 74 | 7 | 240 | 50 | Nein | Nein | 7 |
| 5 | S5,8 | M | 73 | 8 | 180 | 100 | Nein | Nein | 7 |
| 6 | S5,8 | M | 61 | 6 | 540 | 800 | Nein | Nein | 7 |
Tabelle 1: Klinische Parameter der sechs Patienten.
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Discussion
Die anatomische Hepatektomie basiert auf dem Portalgebiet, und ihre therapeutische Wirkung auf Leberkrebs wird noch erforscht. Die theoretische Grundlage dafür ist, dass die Ausbreitung von Leberkrebs entlang der Pfortader der Hauptgrund für sein Wiederauftreten und seine Metastasierungist 18. Im 20. Jahrhundert schlug Makuuchi erstmals eine anatomische Hepatektomie vor, die von der anfänglichen offenen Pfortaderpunktion mit Methylenblaufärbung ausging und die markanten Lebervenen enthüllte, die bis zur aktuellen präoperativen Analyse des Pfortadergebiets und der laparoskopischen Fluoreszenznavigation vorgedrungensind 5,6,7. ICG wird als das am besten geeignete Reagenz für die Anzeige des Portalgebietsanerkannt 19,20.
Die zentrale Hepatektomie umfasst mehrere Gefäße und mehrere Zugänge, einschließlich drei Leberresektionsebenen1. Im Allgemeinen ist die linke Resektionsebene einfach durchzuführen. Die dorsale Resektionsebene ist typischerweise auf der dorsalen Seite des MHV markiert. In der Zwischenzeit ist die rechte Resektionsebene schwer zu beherrschen, und Blutungen treten normalerweise in der rechten Ebene auf, hauptsächlich aufgrund von Blutungen aus dem RHV und seinen Ästen21. Bisher erforderte die Ebenenkontrolle der rechten Resektionsebene in der Regel die Freilegung der Wurzel des RHV auf der Kopfseite und die anschließende Präparierung des Leberparenchyms durch die Fußseite22,23. Chirurgen können die Resektion der rechten Ebene in Ruhe mit der Fluoreszenztechnik unter Fluoreszenzkontrolle durchführen. Wichtige Erzgänge zwischen den Gebieten, wie z. B. das RHV, können entlang der Fluoreszenzgrenze genau visualisiert werden. Es wird angenommen, dass die Fluoreszenzgrenze die richtige anatomische Ebene ist, mit den geringsten Blutungen und der geringsten Anzahl von zu behandelnden Gefäßen.
Bei der Trennung des rechten vorderen Leberstiels wird empfohlen, unter der Bedingung des Verschlusses des hepatoduodenalen Bandes zu operieren. Man sollte vorsichtig und vorsichtig entlang der Laennec-Kapsel den rechten vorderen Leberstiel trennen; Eine gewaltsame Operation kann das Risiko von Blutungen oder Gallenfisteln erhöhen.
Der Schlüssel zu einer genauen Fluoreszenzgrenze ist die genaue Trennung des rechten vorderen Leberstiels. Wenn es eine anatomische Variation im rechten vorderen Ast der Pfortader gibt, kann dies zu einer ungenauen Fluoreszenzgrenze führen. Wenn dieses Problem während der Operation auftritt, ist es notwendig, die Operationsstrategie entsprechend der Erfahrung des Chirurgen schnell zu ändern. Das Leberparenchym kann in dieser Situation nicht entlang der Fluoreszenzgrenze getrennt werden. Die restliche Operation kann mit Hilfe von intraoperativem Ultraschall und der Führung wichtiger anatomischer Orientierungspunkte, wie dem MHV oder RHV in der Leber, durchgeführt werden.
Eine randomisierte kontrollierte Studie sollte die therapeutische Wirkung der fluoreszenzgesteuerten zentralen Hepatektomie weiter bestätigen. Wir wollen die Rationalisierung und Standardisierung dieses Verfahrens weiter vorantreiben, das voraussichtlich zu einem Standardansatz wird.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse der National Natural Science Foundation of China (Nr. 81702406) und der Natural Science Foundation der Provinz Guangdong in China (2016A030310207) unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| BK Flex Focus 800 | BK Medical | 8666-RF | Intraoperative ultrasound |
| Entecavir | Bristol Myers Squibb | H20052237 | Antiviral drugs |
| Hakko Sonoguide PTC Needle | Hakko-medical | PTC-B 18G/20G | Portal vein puncture |
| Indocyanine green | Dandong Yichuang Pharmaceutical | 0902007 GH102 | Fluorescent dye |
| PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System | Stryker | PC9000 | Fluorescent laparoscope |
| Tenofovir | GILEAD | H20180060 | Antiviral drugs |
| Trocar | Ethicon Endo-Surgery | B5LT/B12LT | Trocar |
References
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