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Medicine

हेपेटिक वेनस प्रेशर ग्रेडिएंट और ट्रांसजुगुलर लिवर बायोप्सी का मापन

Published: June 18, 2020 doi: 10.3791/58819
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 2,3, 1,2
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

Summary

यहां, हम चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण पोर्टल उच्च रक्तचाप का निदान करने के लिए हेपेटिक शिरीन दबाव ढाल (एचवीपीजी) के मापन के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं। इसके अलावा, हम वर्णन करते हैं कि एक ही सत्र के भीतर ट्रांसजूगुलर लिवर बायोप्सी कैसे करें।

Abstract

यहां हम उन्नत क्रोनिक लिवर रोग वाले रोगियों में हेपेटिक वेनस प्रेशर ग्रेडिएंट (एचवीपीजी) माप की नैदानिक प्रक्रिया का वर्णन करते हुए एक विस्तृत प्रोटोकॉल प्रदान करते हैं जिसके बाद ट्रांसजूगुलर बायोप्सी के लिए एक निर्देश दिया जाता है। स्थानीय संज्ञाहरण और अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत, एक कैथेटर परिचयकर्ता म्यान सही आंतरिक जुगुलर नस में रखा गया है। फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन का उपयोग करके, एक गुब्बारा कैथेटर अवर वेना कावा (आईवीसी) में उन्नत होता है और एक बड़े हेपेटिक नस में डाला जाता है। कैथेटर की सही और पर्याप्त कील स्थिति विपरीत मीडिया इंजेक्शन द्वारा सुनिश्चित की जाती है जबकि गुब्बारा कैनुलेटेड हेपेटिक नस के बहिर्वाह को अवरुद्ध कर रहा है। बाहरी दबाव ट्रांसड्यूसर को कैलिब्रेट करने के बाद, निरंतर दबाव रिकॉर्डिंग को अंकित हेपेटिक वेनस प्रेशर (डब्ल्यूएचवीपी) और फ्री हेपेटिक वेनस प्रेशर (एफएचवीपी) की ट्रिपलिटेट रिकॉर्डिंग के साथ प्राप्त किया जाता है। एफएचवीपी और डब्ल्यूएचवीपी के बीच अंतर को एचवीपी के रूप में जाना जाता है, जिसमें मूल्यों ≥10 मिमी एचजी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण पोर्टल उच्च रक्तचाप (CSPH) का संकेत देता है। कैथेटर को हटाने से पहले, एक ही स्तर पर आईवीसी में प्राप्त प्रेशर रीडिंग, साथ ही सही अलिंद दबाव दर्ज किया जाता है।

अंत में, एक ट्रांसजूगुलर लिवर बायोप्सी एक ही संवहनी मार्ग के माध्यम से प्राप्त किया जा सकता है। विभिन्न प्रणालियां उपलब्ध हैं; हालांकि, कोर बायोप्सी सुइयों को आकांक्षा सुइयों पर पसंद किया जाता है, खासकर सिरोटिक लिवर के लिए। फिर, फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत एक बायोप्सी सुई परिचयात्मक म्यान एक हेपेटिक नस में उन्नत है। इसके बाद, ट्रांसजूगुलर बायोप्सी सुई को परिचयकर्ता म्यान के माध्यम से धीरे-धीरे उन्नत किया जाता है: (i) आकांक्षा बायोप्सी के मामले में, सुई को आकांक्षा के तहत यकृत परेन्चिमा में उन्नत किया जाता है और फिर कोर बायोप्सी के मामले में जल्दी से हटा दिया जाता है, या (ii) कोर बायोप्सी के मामले में, कटिंग-मैकेन्चिमा के अंदर काटने का तंत्र शुरू हो जाता है। ट्रांसजुगुलर बायोप्सी के माध्यम से पर्याप्त यकृत नमूनों को प्राप्त करने के लिए कई अलग-अलग मार्ग सुरक्षित रूप से किए जा सकते हैं। अनुभवी हाथों में, इन प्रक्रियाओं के संयोजन में लगभग 30-45 मिनट लगते हैं।

Introduction

सिरोसिस के रोगियों को ज्यादातर पोर्टल हाइपरटेंशन (पीएचटी) से संबंधित जटिलताओं को विकसित करने के लिए खतरा होता है, जैसे गैस्ट्रिक या एसोफेगल वैरिस1,2,3से सीाइट्स या रक्तस्राव । हेपेटिक डिप्लेशन का खतरा पीएचटी2की डिग्री से संबंधित है । हेपेटिक शिरोस प्रेशर रेडिएंट (एचवीपीजी) का मापन सिरोसिस के रोगी में पोर्टल शिरास दबाव का अनुमान लगाने के लिए सोने का मानक है, यानी साइनसॉयडल पोर्टल हाइपरटेंशन4की गंभीरता का आकलन करना। ≥6 मिमी एचजी से 9 मिमी एचजी का एचवीपीजी ऊंचा पोर्टल दबाव ('उप-नैदानिक पोर्टल उच्च रक्तचाप' इंगित करता है, जबकि एक एचवीपीजी ≥10 मिमी एचजी सीएसपीएच को परिभाषित करता है। यह प्रोटोकॉल उपकरणों और प्रक्रिया का विस्तृत विवरण प्रदान करता है और संभावित नुकसान पर भी प्रकाश डालता है और समस्या निवारण के लिए सलाह प्रदान करता है।

चिकित्सकीय रूप से, साइनसॉयडल पोर्टल उच्च रक्तचाप के निदान को स्थापित करने के लिए एचवीपीजी का माप (i) इंगित किया जाता है, (ii) सीओपीएच (एचवीपीजी ≥10 मिमी एचजी) का निदान करके हेपेटिक डिकंपनेशन के लिए जोखिम वाले रोगियों की पहचान करना, (iii) वैरिसल रक्तस्राव के प्राथमिक या माध्यमिक प्रोफिलैक्सिस में औषधीय चिकित्सा का मार्गदर्शन करने के लिए, और (iv) आंशिक हेपेटेक्टॉमी2,4के बाद हेपेटिक विफलता के जोखिम का आकलन करने के लिए । एचवीपीजी का उपयोग यकृत फाइब्रोसिस/फ़ंक्शन के सुधार और/या बिगड़ती के लिए एक स्थापित सरोगेट मार्कर के रूप में किया जाता है, क्योंकि एचवीपीजी में कमी चिकित्सकीय रूप से सार्थक लाभ5में तब्दील हो जाती है, जबकि उच्च एचवीपीजी मूल्य एक बढ़े हुए वैरिसल रक्तस्राव जोखिम 6 से जुड़ेहोतेहैं। गैर-चयनात्मक बीटा-अवरोधक (एनएसबीबी) या एटियोलॉजिकल थेरेपी के तहत रोगियों में एचवीपीजी में परिवर्तन पर टिप्पणियों के आधार पर, 10% की एचवीपीजी में कमी को चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक माना जाता है7,8।

आज तक, एचवीपीजी के समान सटीकता के साथ पोर्टल दबाव की डिग्री को दर्शाते हुए कोई विकल्प, गैर-आक्रामक पैरामीटर नहीं हैं। यहां तक कि अगर एचवीपीजी वास्तव में पोर्टल दबाव को मापने का एक 'अप्रत्यक्ष' तरीका है, तो यह दृढ़ता से संबंधित है और इस प्रकार सिरोसिस9के रोगियों में 'सीधे' मापा पोर्टल दबाव को सटीक रूप से दर्शाता है। महत्वपूर्ण बात यह है कि लिवर पैरेचिमा10 , 11, 12की आकलित मात्रा को अधिकतम करने के लिए गुब्बारे कैथेटर का उपयोग करके एचवीपीजी माप किया जाना चाहिए। यद्यपि एचवीपीजी माप आक्रामक, संसाधन-प्रधान हैं, और दबाव रीडिंग की विश्वसनीयता और प्रशंसनीयता की व्याख्या करने में हस्तक्षेप कौशल और विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है,यह विधि सिरोसिस13, 14,15के रोगियों में पोर्टल उच्च रक्तचाप के निदान और निगरानी के लिए वर्तमान स्वर्ण मानक है।

प्लेटलेट काउंट जैसे सरल प्रयोगशाला मान, सीएसपीएच के लिए संभावना का अनुमान लगाने में मदद कर सकते हैं। हालांकि, प्लेटलेट काउंट, या नॉन-इनवेसिव स्कोर जिसमें प्लेटलेट काउंट शामिल है, में सीमित भविष्य कहनेवाला मूल्य16है। सिरोसिस वाले रोगियों में प्लीनोमेगाली17 या पोर्टोसिस्टेम कोलैटरल18 दिखाने वाले इमेजिंग तौर-तरीके सीएसपीएच की उपस्थिति का सुझाव देते हैं, लेकिन पोर्टल उच्च रक्तचाप की वास्तविक डिग्री की मात्रा निर्धारित करने के लिए सहायक नहीं हैं। उपन्यास गैर-इनवेसिव इमेजिंग टूल्स, जैसे लिवर19 की इलास्टोग्राफी और/या तिल्ली20 के सत्तारूढ़-इन या सत्तारूढ़-आउट के लिए उपयोगी हैं CSPH की उपस्थिति । फिर भी, उपलब्ध तरीकों में से कोई भी पोर्टल दबाव21में गतिशील परिवर्तनों को सीधे मापने में सक्षम नहीं है।

एचवीपीजी के शकुन मूल्य को कई ऐतिहासिक अध्ययनों द्वारा रेखांकित किया गया है, यह दिखाते हुए कि एचवीपीजी ≥10 मिमी एचजी (यानी सीएसपीएच) वैरिस8 (और पोर्टल हाइपरटेंशन22से संबंधित जटिलताओं के विकास के लिए भविष्य कहनेवाला है, जबकि एचवीपीजी की एक (औषधीय रूप से प्रेरित) कमी वैरिसल विकास23 और डीकंपाशन7के संबंधित जोखिम को संशोधित करती है। एचवीपीजी-प्रतिक्रिया को रोकने (आवर्ती) वैरिसल रक्तस्राव में एनएसबीबी की प्रभावशीलता के लिए एकमात्र स्थापित सरोगेट है। यदि एचवीपीजी ≤12 मिमी एचजी के मूल्य तक कम हो जाता है या एनएसबीबी उपचार के दौरान ≥10-20% तक कम हो जाता है, तो रोगियों को वैरिसल रक्तस्राव से बचाया जाता है और जीवित रहनेमें 24,25की वृद्धि होती है। इसी प्रकार, एचवीपीजी-प्रतिक्रिया भी मुआवजा सिरोसिस5,26के साथ रोगियों में ascites और संबंधित जटिलताओं की घटनाओं को कम करती है । कई अध्ययनों ने एचवीपीजी-निर्देशित चिकित्सा27, 28, 29,30, 31,32केउपयोग का समर्थन करने वाले साक्ष्य प्रदानकिएहैं। इस प्रकार, पर्याप्त अनुभव वाले केंद्रों में, एचवीपीजी-प्रतिक्रिया उपचार निर्णयों का मार्गदर्शन कर सकती है, पोर्टल उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए व्यक्तिगत दवा की सुविधा प्रदान कर सकती है।

इसके अलावा, एचवीपीजी को मापने से सिरोसिस और/या पोर्टल हाइपरटेंशन के लिए उपन्यास उपचारों की प्रभावशीलता का आकलन करने वाले प्रूफ-ऑफ-कॉन्सेप्ट अध्ययनों के लिए एक सरोगेट एंडपॉइंट के रूप में काम हो सकता है, जैसे सोराफेनिब३३,३४,सिम्वास्टिन३५,३६,या इम्रिकासन३८। अंततः, एचवीपीजी के माप एचसीसी39 के विकास के लिए जोखिम के बारे में महत्वपूर्ण शकुन जानकारी भी प्रदान कर सकते हैं और लिवर विफलता के बाद हेपेटिक रिसेक्शन40के लिए।

एचवीपीजी को मापने के लिए बुनियादी ढांचा माध्यमिक और तृतीयक देखभाल केंद्रों पर आसानी से उपलब्ध होना चाहिए । चूंकि एचवीपीजी माप की तकनीक के लिए विशेष प्रशिक्षण और उपकरणों की आवश्यकता होती है, इसलिए अकादमिक और प्रत्यारोपण केंद्रों के लिए एक हेपेटिक हीमोडायनामिक प्रयोगशाला स्थापित करना तर्कसंगत लगता है, जिससे अत्याधुनिक निदान और पोर्टल उच्च रक्तचाप के प्रबंधन की सुविधा होती है। बड़ी मात्रा केंद्र प्रति वर्ष कई सौ एचवीपीजी मापते हैं। हमारे अनुभव के आधार पर, सटीक एचवीपीजी माप करने के लिए पर्याप्त विशेषज्ञता आमतौर पर 50-100 पर्यवेक्षित एचवीपीजी माप के बाद प्राप्त की जाती है।

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Protocol

यहां वर्णित प्रोटोकॉल वियना के मेडिकल विश्वविद्यालय की मानव अनुसंधान आचार समिति के दिशा-निर्देशों का अनुपालन करता है ।

1. तैयारी

  1. एक डिजिटल एक्स-रे फ्लोरोस्कोपी प्रणाली(चित्रा 1ए),एक मॉनिटर सिस्टम(चित्रा1बी),एक प्रेशर रिकॉर्डर और ट्रांसड्यूसर(चित्रा 1सी)से लैस एक्स-रे का उपयोग करके प्रक्रियाओं के लिए समर्पित/अनुमोदित एक विशेष कमरे का उपयोग करें जो प्रिंटर या रिकॉर्डिंग सॉफ्टवेयर से जुड़े होते हैं, और एक अल्ट्रासाउंड डिवाइस(चित्रा 1डी)। इसके अलावा, सुनिश्चित करें कि रोगी पीठ के बगल में बाँझ कार्य क्षेत्र(चित्रा 1ई)के लिए पर्याप्त जगह है।
  2. एचवीपीजी के माप द्वारा सीएसपीएच के लिए संदिग्ध उन्नत क्रोनिक लिवर डिजीज (एसीएलडी) वाले रोगियों का मूल्यांकन करें। विशेष रूप से, निम्नलिखित सुविधाओं में से एक रोगियों को एचवीपीजी माप से गुजरना पड़ सकता है: थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और लेफ्टिनेंट;150 जी/एल, क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग पर पोर्टोसिस्टेमिक कोलैटरल, गैर-चयनात्मक बीटाब्लॉकर थेरेपी की शुरुआत से पहले गैस्ट्रोसोफेजल वैरिस, एसाइट्स, और हेपेटिक ट्यूमर जो रीसेक्शन के लिए निर्धारित हैं।
  3. प्रक्रिया के लिए निम्नलिखित मतभेदों का उपयोग करें: (i), जुगुलर या कैवल नस थ्रोम्बोसिस के कारण संवहनी पहुंच की अनुपस्थिति, (ii) चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट रक्तस्राव विकार (उदाहरण के लिए इंट्रावैस्कुलर जमावट का प्रसार), (iii) कॉन्ट्राल्ट्रल प्लियोथोरेक्स, और (iv) महत्वपूर्ण कार्डियक अर्शिया।
  4. सुनिश्चित करें कि रोगी को बांधा जाता है और प्रक्रिया के उद्देश्य और संभावित जोखिमों के बारे में सूचित किए जाने के बाद लिखित सूचित सहमति दी जाती है।
  5. समझाएं कि प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के बिना किया जाना चाहिए। हालांकि, मिडाजोलम की कम खुराक (०.०२ मिलीग्राम/किलोग्राम बॉडीवेट तक) उत्सुक रोगियों को पेश की जा सकती है ।
  6. एक मानक मॉनिटर प्रणाली का उपयोग करके गैर-इनवेसिव धमनी रक्तचाप माप, पल्स ऑक्सीमेट्री और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी द्वारा रोगी के महत्वपूर्ण संकेतों की निगरानी करें।
  7. प्रेशर बैग में बाँझ नमकीन समाधान का उपयोग करके प्रेशर ट्रांसड्यूसर सेट को फ्लश करें।
  8. दबाव ट्रांसड्यूसर को कैलिब्रेट करें (यदि पूर्वकैलिब्रेटेड नहीं है, तो माप शुरू करने से पहले बाहरी दबाव संदर्भ के खिलाफ कैलिब्रेट करें, उदाहरण के लिए पानी के कॉलम का उपयोग करके जहां 13.6 सेमी एच2ओ 10 मिमी एचजी के बराबर होता है)।
  9. मरीज की मिडएक्सिलरी लाइन पर निशाना लगाकर ट्रांसड्यूसर को सही एट्रियम के स्तर पर रखें।
  10. प्रेशर ट्रेसिंग रिकॉर्डिंग के लिए तैयार होने के लिए प्रेशर रिकॉर्डर/रिकॉर्डिंग सॉफ्टवेयर तैयार करें।
  11. सुनिश्चित करें कि सभी आवश्यक बाँझ उपकरण तैयार है (सामग्री की तालिकादेखें)।
  12. रोगी को रोगी पीठ पर एक रीढ़ की स्थिति लेने के लिए कहें।
  13. ऑपरेटर को धोने और उसके हाथ और अग्रभुजा कीटाणुरहित करें।
  14. सर्जिकल कैप और फेस मास्क, बाँझ दस्ताने और एक बाँझ कोट पर रखो।
  15. एक बाँझ टेबल कवर का उपयोग करें और केंद्रीय शिरीन का उपयोग(चित्रा 2ए)के लिए आवश्यक उपकरणों के लिए एक बाँझ कार्य क्षेत्र तैयार करें।

2. बाँझ परिस्थितियों में केंद्रीय शिरीकार पहुंच

  1. रोगी को निर्देश दें कि वह अपने सिर को थोड़ा बाईं ओर मोड़ें, फिर एक कीटाणुनाशक समाधान के साथ सही पूर्वकाल और पार्श्व गर्दन के क्षेत्र को कीटाणुरहित करें।
  2. बाँझ तौलिए रखें जो कैरोटिड त्रिकोण के चारों ओर त्वचा को कवर करते हैं।
  3. सही आंतरिक जुगुलर नस और उचित पंचर साइट की पहचान करने के लिए अल्ट्रासाउंड जांच (एक बाँझ अमेरिकी जांच कवर म्यान द्वारा कवर) का उपयोग करें।
  4. 21 जी सुई के साथ बाद के संवहनी पहुंच के क्षेत्र में घुसपैठ करें और एक स्थानीय संज्ञाहरण (लिडोकेन 2%, 5 एमएल) लागू करें। फिर, इसके पूर्ण प्रभाव के लिए 1-2 मिनट इंतजार करें।
  5. केंद्रीय शिरीकार एक्सेस के लिए आवश्यक सभी सामग्रियों को तैयार करें (सामग्रियों की तालिकादेखें)।
  6. 7.5 एफ कैथेटर परिचयकर्ता म्यान सेट के उपकरणों का उपयोग करना, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके सही आंतरिक जुगुलर नस में सुई रखें और सेल्डिंगर तकनीक(चित्रा 3ए)का उपयोग करके सुई के माध्यम से गाइडवायर को आगे बढ़ाएं।
    नोट: यदि एचवीपीजी माप के बाद एक ट्रांसजूगुलर बायोप्सी किया जाना चाहिए, तो एक बड़ा व्यास 10 एफ लिवर बायोप्सी परिचयकर्ता म्यान सेट (अतिरिक्त 18 जी सुई और गाइड वायर के साथ) का उपयोग किया जाना चाहिए।
  7. दिलवाले से भरे वैस्कुलर एक्सेस म्यान की शुरूआत को कम करने के लिए ब्लेड 11 स्केलपेल का उपयोग करके गाइडवायर के साथ 2-3 मिमी चीरा बनाएं।
  8. गाइडवायर के ऊपर आंतरिक जुगलबंदी नस में दिलटाने वाले से भरी हुई संवहनी पहुंच परकुटेनेयस म्यान डालें।
  9. गाइडवायर और वैस्कुलर एक्सेस म्यान के दिलवाले को हटा दें।
  10. सुनिश्चित करें कि संवहनी पहुंच म्यान एक स्थिर इंट्रावैस्कुलर स्थिति में रहता है और पार्श्व पक्ष (चित्र 3बी)की ओर संवहनी पहुंचम्यानके इंजेक्शन बंदरगाह उन्मुख ।
    नोट: टांका या टेप की जरूरत नहीं है ।

3. एक हेपेटिक नस में गुब्बारा कैथेटर का प्लेसमेंट

  1. गुब्बारे कैथेटर के प्लेसमेंट के लिए आवश्यक सभी सामग्रियों को हेपेटिक नस(चित्रा 2बी)में तैयार करें।
  2. इसके विपरीत मीडिया (डाई) के साथ गुब्बारे कैथेटर फ्लश और दोहराव insufflation द्वारा गुब्बारे की अखंडता की जांच/ कोई हवा बुलबुले नहीं होना चाहिए।
    नोट: एक्स-रे पर कैथेटर की दृश्यता के आधार पर, आप कैथेटर के संवहनी ल्यूमेन को फ्लश करने के लिए सिर्फ बाँझ नमकीन या पतला डाई का भी उपयोग कर सकते हैं।
  3. इसे संवहनी पहुंच म्यान में डालने से पहले बाँझ नमकीन समाधान के साथ बाहर पर गुब्बारा कैथेटर गीला ।
  4. फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत गुब्बारे कैथेटर को अवर कावा नस (आईवीसी) में आगे बढ़ाएं। रोगी के पीछे की ओर गुब्बारे कैथेटर की नोक संरेखित करना और कैथेटर के मामूली घूर्णन आमतौर पर सही एट्रियम से आईवीसी तक आगे बढ़ने की अनुमति देता है। रोगी को गहराई से सांस लेने के निर्देश देने से कुछ मामलों(चित्र 3बी)में मदद मिल सकती है।
  5. आईवीसी से बैलून कैथेटर को हेपेटिक नस में आगे बढ़ाएं। हेपेटिक नसों और आईवीसी(चित्रा 3सी)के जंक्शन के संदिग्ध क्षेत्र की ओर दाईं ओर दाईं ओर सामना कर रहे गुब्बारे कैथेटर की नोक के साथ बार-बार आगे बढ़ते हुए हेपेटिक नसों तक पहुंच प्राप्त करने की कोशिश करें।
  6. सुनिश्चित करें कि कैथेटर एक स्थिर स्थिति में उन्नत है जो आईवीसी में खुलने से 2-4 सेमी की दूरी पर मुफ्त हेपेटिक वेनस प्रेशर (एफएचवीपी) के दोहराए गए माप की अनुमति देता है और हेज्ड हेपेटिक वेनस प्रेशर (WHVP) रिकॉर्ड करने के लिए हेपेटिक नस के ल्यूमेन में फुलाया गुब्बारे के लिए पर्याप्त स्थान देता है।
  7. गुब्बारे को फुलाने से नस (कील स्थिति) के पर्याप्त ऑक्क्यूज़ेशन (गुब्बारे ल्यूमेन में लगभग 2 एमएल हवा) और कंट्रास्ट एजेंट इंजेक्शन (संवहनी ल्यूमेन में लगभग 5 एमएल) की जांच करें, जब तक कि फुलाया गुब्बारे के लिए हेपेटिक नस डिस्टल कल्पना न की जाए(चित्रा 3डी)।
  8. इसके विपरीत मीडिया के स्टेसिस का निरीक्षण करें और गुब्बारे द्वारा या नस-नस संचार की उपस्थिति के कारण शिरा लुमेन के अपर्याप्त ऑक्स्यूज़न के कारण विपरीत मीडिया के वॉशआउट को बाहर करें। यदि महत्वपूर्ण विपरीत मीडिया वॉशआउट देखा जाता है, तो गुब्बारे कैथेटर को फिर से स्थान देने का प्रयास करें।
  9. गुब्बारे को डिफ्लेट करें और कैथेटर के ल्यूमेन को खारा के साथ फ्लश करें।

4. एचवीपीजी का आकलन करने के लिए हेमोडायनामिक रीडिंग

  1. एक जलसेक लाइन का उपयोग कर दबाव ट्रांसड्यूसर के लिए गुब्बारा कैथेटर के संवहनी ल्यूमेन कनेक्ट करें।
  2. एचवीसी के लिए हेपेटिक नस के उद्घाटन से गुब्बारे की नोक 2-4 सेमी के साथ FHVP रिकॉर्डिंग शुरू करते हैं। वक्र की तरंग समय के साथ विविधताओं के बिना स्थिर होना चाहिए।
    नोट: स्थिर मान आमतौर पर 15 एस के बाद प्राप्त किए जाते हैं।
  3. गुब्बारे को फुलाएं और WHVP रिकॉर्डिंग जारी रखें जब तक कि माप समय के साथ कोई भिन्नता के साथ एक स्थिर क्षैतिज रेखा बन न जाए।
    नोट: अंकित दबाव के स्थिर ट्रेसिंग आमतौर पर और अधिक से अधिक के बाद प्राप्त किए जाते हैं।
  4. उच्च गुणवत्ता वाली रीडिंग(चित्रा 3ई)प्राप्त करने के लिए एफएचवीजी (>15 एस) और डब्ल्यूएचवीपी (>40 s) की माप को कम से कम तीन बार दोहराएं।
    नोट: यदि एकल FHVP/WHVP रीडिंग के बीच ≥2 मिमी एचजी की महत्वपूर्ण विसंगतियां देखी जाती हैं, तो अतिरिक्त माप प्राप्त किए जाने चाहिए । संभावित कलाकृतियों के कारणों पर ध्यान दें, जैसे खांसने, चलती है, या हेमोडायनामिक रिकॉर्डिंग के संबंधित समय बिंदुओं पर बात करना।
  5. आईवीसी में हेपेटिक नस के ऑस्टियम के स्तर पर रिकॉर्ड दबाव के साथ-साथ सही अलिंद दबाव (आरएपी)।
  6. रिकॉर्डिंग बंद करो।
  7. गुब्बारा कैथेटर निकालें।
  8. 3 माप के मतलब के रूप में एचवीपीजी (डब्ल्यूएचवीपी से घटाया गया एचवीपी) की गणना करें।
    नोट: यदि महत्वपूर्ण अंतर ≥ 2 मिमी एचजी क्रमिक रूप से प्राप्त एचवीपीजी रीडिंग के बीच नोट किए जाते हैं, तो अतिरिक्त माप प्राप्त किए जाने चाहिए।
  9. ट्रांसजूगुलर बायोप्सी (चरण 5.1) के लिए आगे बढ़ें या आंतरिक जुगलबंदी नस से कैथेटर परिचयकर्ता म्यान को हटा दें।
    नोट: एक कठोर गाइडवायर डालने से बाद में ट्रांसजूगुलर लिवर बायोप्सी के लिए एक ही इंट्राहेपेटिक स्थिति तक पहुंचने में मदद मिल सकती है।
  10. एक बाँझ धुंध का उपयोग करके कम से कम 5 मिनट के लिए आंतरिक जुगलबंदी नस के संवहनी सम्मिलन स्थल के शीर्ष पर दबाव लागू करें।

5. ट्रांसजुगुलर लिवर बायोप्सी की तैयारी

नोट: दो अलग-अलग बायोप्सी पद्धतियों का उपयोग ट्रांसजूगुलर लिवर बायोप्सी प्राप्त करने के लिए किया जा सकता है: आकांक्षा (चरण 6) या कोर बायोप्सी (चरण 7)। पहले तय करें कि किस सिस्टम का उपयोग करना है और फिर चरण 5.1 से 5.3 के साथ आगे बढ़ने से पहले उपयुक्त बायोप्सी सुई परिचयकर्ता म्यान का चयन करें)। वैकल्पिक रूप से, कोर TJBLX सेट की सुई को आकांक्षा सेट (नोट: उचित व्यास का उपयोग करें) में भी डाला जा सकता है, जिसके परिणामस्वरूप अधिक लचीला कोर बायोप्सी सिस्टम होता है जो हेपेटिक नस में पेश करना आसान हो सकता है (नोट: इस दृष्टिकोण को यहां विस्तार से वर्णित नहीं किया गया है)।

  1. संबंधित ट्रांसजूगुलर लिवर बायोप्सी (टीजेएलबीएक्स) सेट(आकांक्षा TJLBX): चित्रा 4ए-बीतैयार करें; कोर TJLBX: चित्रा 4सी, सामग्री की तालिकादेखें) ।
  2. बायोप्सी सुई परिचयकर्ता म्यान को बाँझ नमकीन के साथ फ्लश करें या, ट्रांसजूगुलर आकांक्षा जिगर बायोप्सी के मामले में, बेहतर दृश्य के लिए विपरीत एजेंट के साथ।
  3. बायोप्सी सुई परिचयकर्ता म्यान को उसी तकनीक का उपयोग करके हेपेटिक नस में आगे बढ़ाएं जैसा कि 3.4 में वर्णित है।
  4. उपयोग किए गए बायोप्सी सेट के आधार पर, आकांक्षा TJBX के लिए 6.1 कदम या कोर TJBX के लिए 7.1 कदम पर आगे बढ़ें।

6. ट्रांसजुगुलर आकांक्षा लिवर बायोप्सी

  1. आकांक्षा TJLBX सुई को बाँझ नमकीन के साथ फ्लश करने के लिए 10 एमएल लूयर-लॉक सिरिंज का उपयोग करें, हालांकि, आकांक्षा को सुविधाजनक बनाने के लिए सिरिंज में लगभग 3 एमएल छोड़ दें।
  2. बायोप्सी सुई धीरे बायोप्सी सुई परिचयकर्ता म्यान के माध्यम से अग्रिम जब तक सुई की नोक परिचयकर्ता म्यान के अंत तक पहुंचता है।
    नोट: सुई को आगे बढ़ाते समय किसी भी बल या तेज आंदोलनों से बचें। रोगी को गहरी सांस लेने के लिए कहने से बायोप्सी सुई की आसान उन्नति के लिए आईवीसी और हेपेटिक नसों के बीच कोण कम हो जाएगा।
  3. रोगी को अपनी सांस पकड़ने के लिए कहें।
  4. 10 एमएल लूयर-लॉक सिरिंज का उपयोग करके सक्शन लागू करें और सुई को लिवर पैरेन्चिमा में आगे बढ़ाते हैं।
  5. अभी भी सक्शन (नकारात्मक दबाव) लागू करते समय सुई को वापस लें।
  6. रोगी को सामान्य रूप से सांस लेते रहने की सलाह दें।
  7. सुई निकालें (लेकिन सुई परिचयकर्ता म्यान नहीं) और जिगर के नमूने फसल।
    नोट: जिगर का नमूना आमतौर पर सिरिंज में बनाए रखा है, सुई में नहीं(चित्रा 4डी)।
  8. अतिरिक्त सुई मार्ग के लिए 6.1 से 6.6 चरण दोहराएं जब तक पर्याप्त यकृत नमूने प्राप्त न हो जाएं।
  9. लिवर कैप्सूल के छिद्र से इंकार करने के लिए कैथेटर परिचयकर्ता म्यान पर कंट्रास्ट मीडिया के 5-10 एमएल इंजेक्ट करें।
  10. बायोप्सी सुई परिचयकर्ता म्यान निकालें।
  11. 10 एफ जिगर बायोप्सी सेट परिचयकर्ता म्यान निकालें और बाँझ धुंध का उपयोग कर कम से कम 5 मिनट के लिए आंतरिक जुगलबंदी नस के संवहनी प्रविष्टि साइट के शीर्ष पर दबाव लागू होते हैं।

7. ट्रांसजुगुलर कोर लिवर बायोप्सी

  1. शूटिंग तंत्र लॉक होने तक पकड़ खींचकर कोर टीजेएलबीएक्स सुई लोड करें। बायोप्सी सुई परिचयकर्ता म्यान के माध्यम से धीरे से कोर बायोप्सी सुई अग्रिम जब तक सुई की नोक परिचयकर्ता म्यान के अंत दृष्टिकोण ।
    नोट: सुई को आगे बढ़ाते समय किसी भी बल या तेज आंदोलनों से बचें।
  2. रोगी को अपनी सांस पकड़ने के लिए कहें।
  3. सुई को लिवर पैरेन्चिमा में आगे बढ़ाया।
  4. शूटिंग तंत्र के ट्रिगर खींच कर कोर बायोप्सी प्रदर्शन करें।
  5. रोगी को सामान्य रूप से सांस लेते रहने की सलाह दें।
  6. सुई निकालें (लेकिन सुई परिचयकर्ता म्यान नहीं) और जिगर के नमूने फसल। एक छोटी सी सुई जिगर के नमूने(चित्रा 4डी)को हटाने में मदद कर सकती है।
  7. अतिरिक्त सुई मार्ग के लिए 7.1 से 7.6 चरणों को दोहराएं जब तक कि पर्याप्त यकृत नमूने प्राप्त न हो जाएं।
  8. लिवर कैप्सूल के छिद्र से इंकार करने के लिए कैथेटर परिचयकर्ता म्यान के साइड पोर्ट पर कंट्रास्ट मीडिया के 5-10 एमएल इंजेक्ट करें।
  9. बायोप्सी सुई परिचयकर्ता म्यान निकालें।
  10. 10 एफ जिगर बायोप्सी सेट परिचयकर्ता म्यान निकालें और बाँझ धुंध का उपयोग कर के बारे में 5 मिनट के लिए आंतरिक जुगलबंदी नस के संवहनी प्रविष्टि साइट के शीर्ष पर दबाव लागू होते हैं ।

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Representative Results

अच्छी तरह से संरक्षित जिगर समारोह के साथ मुआवजा रोगियों में (यानी हेपेटिक क्षतिपूर्ति के किसी भी इतिहास के बिना, जैसे ascites या वैरिसल रक्तस्राव) मापा एचवीपीजी मूल्य सामान्य या उप-नैदानिक पोर्टल उच्च रक्तचाप (एचवीपीजी 6-9 मिमी एचजी) की सीमा में हो सकता है। हालांकि, मुआवजा रोगियों CSPH (HVPG ≥10 मिमी एचजी) जो वैरिस या हेपेटिक क्षतिपूर्ति के विकास के लिए एक बढ़ा जोखिम इंगित करता है विकसित हो सकता है । बदले में, घेघा या गैस्ट्रिक वैरिस, एचवीपीजी वाले रोगी आमतौर पर सीएसपीएच की श्रेणी में होते हैं, यदि रोगियों को पोर्टल नस थ्रोम्बोसिस या प्रीहेपेटिक/प्रीसिनसॉयडल पोर्टल उच्च रक्तचाप के अन्य कारणों की उपस्थिति के लिए मूल्यांकन नहीं किया जाना चाहिए । घेघा वाले वैरिस से रक्तस्राव के इतिहास वाले रोगियों में, एचवीपीजी आमतौर पर कम से कम ≥12 मिमी एचजी होता है। इसी तरह सिरोसिस यानी पोर्टल-हाइपरटेंसिव एसाइट्स के कारण एसाइट्स वाले मरीजों में आमतौर पर एचवीपीजी वैल्यूज कम से ≥10 एमएम एचजी(चित्रा 3ई)होने की उम्मीद होती है । ≥20 मिमी एचजी के एचवीपीजी मूल्य रक्तस्राव और/या आवर्ती वैरिसल रक्तस्राव को नियंत्रित करने में विफलता के उच्च जोखिम का संकेत देते हैं और रोगियों को रिक्तिपूर्व ट्रांसजुगुलर इंट्राहेपेटिक पोर्टोसास्टिक पोर्टोसास्टिक शंट (टिप्स) प्लेसमेंट के लिए उम्मीदवार होना चाहिए, यदि वे वैरिसल रक्तस्राव विकसित करते हैं । जबकि एचवीपीजी मूल्य उन्नत सिरोसिस और गंभीर पोर्टल उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में मूल्यों और 30 मिमी एचजी तक बढ़ सकते हैं, और एचवीपीजी मूल्य और 40 मिमी एचजी बहुत असामान्य हैं और माप और दबाव ट्रेसिंग की सटीकता का गंभीर आकलन किया जाना चाहिए।

एफएचवीपी और आईवीसी के बहुत उच्च मूल्य दबाव ट्रांसड्यूसर के गलत अंशांकन का संकेत दे सकते हैं लेकिन सही दिल की विफलता या ट्राइक्यूसाइड वाल्व पुनरुत्थान का संकेत भी दे सकते हैं। एफएचवीपी और आईवीसी दबाव के बीच ≥ 4mm एचजी से अधिक का अंतर हेपेटिक नस या बड-चियारी सिंड्रोम के बहिर्वाह बाधा/स्टेनोसिस का विचारोत्तेजक है । हालांकि, हेपेटिक नसों की पूर्ण थ्रोम्बोटिक बाधा के साथ गंभीर बड-चियारी सिंड्रोम के मामले में, गुब्बारे कैथेटर का सम्मिलन आमतौर पर संभव नहीं होता है। इस प्रकार, यदि बड-चियारी सिंड्रोम या हेपेटिक बहिर्वाह बाधा के अन्य कारणों पर संदेह है, तो हेपेटिक नसों की डॉप्लर अल्ट्रासाउंड परीक्षा की सिफारिश की जाती है।

यदि गुब्बारे को फुलाने के दौरान कंट्रास्ट मीडिया इंजेक्शन के दौरान शंट्स देखे जाते हैं, तो एचवीपीजी को आमतौर पर कम करके आंका जाता है। हालांकि, जबकि इस मामले में एचवीपीजी के पूर्ण मूल्य का उपयोग पूर्वानुमान या मार्गदर्शन औषधीय चिकित्सा का अनुमान लगाने के लिए नहीं किया जा सकता है, यदि एचवीपीजी ≥10 मिमी एचजी पर दर्ज किया जाता है तो सीएसपीएच का निदान अभी भी किया जा सकता है।

वैरिसल रक्तस्राव के प्राथमिक प्रोफिलैक्सिस में, गैर-चयनात्मक बीटाब्लॉकर थेरेपी (उदाहरण के लिए) के लिए हीमोडायनामिक प्रतिक्रिया एक बार दैनिक नक्काशीदार 12.5 मिलीग्राम के साथ) को बेसलाइन की तुलना में कम से कम ≥10% की एचवीपीजी कमी के रूप में परिभाषित किया गया है, या पूर्ण मूल्यों और एलटी; 12 मिमी एचजी में कमी के रूप में: उदाहरण के लिए, रोगी ए (जिसका वैरिसल रक्तस्राव का कोई पिछला एपिसोड नहीं था) में 20 मिमी एचजी का बेसलाइन एचवीपीजी है। 4 सप्ताह के लिए नक्काशीदार 12.5 मिलीग्राम/दिन के प्रशासन के बाद, 16 मिमी एचजी का एक दूसरा एचवीपीजी (नक्काशीदार पर) दर्ज किया गया है। इस प्रकार, एचवीपीजी में 4 मिमी एचजी (यानी बेसलाइन एचवीपीजी का 20%) की कमी आई, जो हेमोडायनामिक प्रतिक्रिया का संकेत है।

वैरिसल रक्तस्राव के माध्यमिक प्रोफिलैक्सिस में, हेमोडायनामिक प्रतिक्रिया के लिए ≥20% (या पूर्ण मूल्यों और लेफ्टिनेंट;12 मिमी एचजी) की एचवीपीजी कमी की आवश्यकता होती है: उदाहरण के लिए, रोगी बी में 26 मिमी एचजी का बेसलाइन एचवीपीजी है और प्रोप्रोनॉल 40 मिलीग्राम बी.आई.डी.(80 मिलीग्राम संचयी दैनिक खुराक) एचवीपीजी 24 मिमी एचजी तक गिरता है, जो केवल 8% की कमी है, जो हीमोडायनामिक गैर-प्रतिक्रिया का संकेत देता है। एक हीमोडायनामिक प्रतिक्रिया के अभाव में, रोगी बी को केवल प्रोप्रानॉल 40 मिलीग्राम बी.आई.डी के साथ इलाज किए जाने पर पुनर्बंद करने का उच्च जोखिम होता है।

यह दिखाया गया है कि एचवीपीजी-निर्देशित औषधीय चिकित्सा प्लस एंडोस्कोपिक बैंड लिगेशन एनएसबीबी प्लस एंडोस्कोपिक बैंड लिगेशन की 'अनियंत्रित' संयुक्त चिकित्सा से अधिक प्रभावी है और यहां तक कि बेहतर अस्तित्व32।

ट्रांसजुगुलर लिवर बायोप्सी को एचवीपीजी रिकॉर्ड करने के बाद एक ही संवहनी पहुंच म्यान का उपयोग करके एक ही सत्र में सुरक्षित रूप से किया जा सकता है। ट्रांसजूगुलर आकांक्षा बायोप्सी सुइयों के साथ प्राप्त लिवर बायोप्सी नमूनों को विशेष रूप से सिरोसिस वाले रोगियों में खंडित किया जा सकता है, और इस प्रकार, कोर बायोप्सी सुइयों के साथ प्राप्त बायोप्सी की तुलना में कम प्रतिनिधि। हालांकि, जिन रोगियों में कम स्पष्ट जिगर फाइब्रोसिस की उम्मीद है, आकांक्षा सुई बायोप्सी आमतौर पर बड़े व्यास नमूनों प्राप्त होने के साथ अच्छी नमूना गुणवत्ता पैदा करती है।

Figure 1
चित्रा 1:हेपेटिक हीमोडायनामिक प्रयोगशाला के लिए आवश्यक उपकरण। (क) डिजिटल एक्स-रे फ्लोरोस्कोप प्रणाली के साथ एक्स-रे का उपयोग करने वाली प्रक्रियाओं के लिए कक्ष समर्पित/अनुमोदित । (ख) महत्वपूर्ण संकेतों अर्थात ईसीजी, गैर-इनवेसिव रक्तचाप और ऑक्सीजन संतृप्ति के लिए प्रणाली की निगरानी करें । (ग) दबाव बाँझ खारा फ्लश के साथ दबाव ट्रांसड्यूसर । (घ) संवहनी पहुंच के मार्गदर्शन के लिए अल्ट्रासाउंड उपकरण । (ङ) बाँझ कार्य क्षेत्र। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 2
चित्रा 2:एचवीपीजी माप के लिए बाँझ उपकरण की आवश्यकता है। यह आंकड़ा बाँझ काम क्षेत्र (ए) केंद्रीय शिरा का उपयोग और (बी) एक हेपेटिक नस में गुब्बारा कैथेटर के प्लेसमेंट के लिए आवश्यक सामग्री के साथ तैयार से पता चलता है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 3
चित्रा 3:कैथेटर परिचयकर्ता म्यान का प्लेसमेंट और गुब्बारे कैथेटर की सही स्थिति। (क) कैथेटर परिचयकर्ता म्यान को सही आंतरिक जुगुलर नस में सही ढंग से रखा गया है । (ख) बैलून कैथर आईवीसी में उन्नत । (ग) बैलून कैथेटर सही हेपेटिक नस में उन्नत । (घ) फुलाया गुब्बारा और हेपेटिक नस के साथ गुब्बारा कैथेटर विपरीत मीडिया इंजेक्शन द्वारा कल्पना । (ङ) मुक्त और अंकित हेपेटिक प्रेशर रीडिंग का प्रतिनिधि दबाव ट्रेसिंग । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

Figure 4
चित्रा 4। ट्रांसजूगुलर लिवर बायोप्सी के लिए आवश्यक उपकरण। (क) 10 एफ ट्रांसजुगुलर लिवर बायोप्सी सेट परिचयकर्ता म्यान । (ख) 10 एमएल लूयर-लॉक सिरिंज से जुड़ी बायोप्सी सुई परिचय और ट्रांसजुगुलर आकांक्षा बायोप्सी सुई सहित ट्रांसजुगुलर आकांक्षा बायोप्सी प्रणाली । (ग) ट्रांसजुगुलर कोर बायोप्सी प्रणाली जिसमें सुई परिचयकर्ता म्यान और एक साइड पोर्ट और कोर बायोप्सी सुई के साथ शामिल है । (घ) ट्रांसजुगुलर बायोप्सी द्वारा प्राप्त यकृत नमूना । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

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Discussion

जबकि एचवीपीजी माप के लिए काफी संसाधनों की आवश्यकता होती है और दबाव ट्रेसिंग के पढ़ने में हस्तक्षेप कौशल और विशेषज्ञता के साथ व्यक्तिगत प्रशिक्षित किया जाता है, यह शकुन में सुधार करता है और उपचार निर्णयों का मार्गदर्शन कर सकता है, और इस प्रकार, व्यक्तिगत चिकित्सा की सुविधा प्रदान करता है। इसके अलावा, एक ही सत्र में ट्रांसजूगुलर मार्ग के माध्यम से सुरक्षित रूप से यकृत बायोप्सी नमूनों को प्राप्त करने का अवसर तृतीयक देखभाल केंद्रों में हेपेटिक हीमोडायनामिक प्रयोगशालाओं को लागू करने के पक्ष में एक और तर्क है। दरअसल , दिशा - निर्देश पर्याप्त विशेषज्ञता और संसाधनों वाले केंद्रों में एचवीपीजी मापों के उपयोग का समर्थनकरते हैं2,4 . प्रक्रियाओं की सुरक्षा काफी हद तक आंतरिक जुगुलर नस के लिए संवहनी पहुंच से संबंधित है। एक बार सही ढंग से रखा गया है, शेष प्रक्रिया का जोखिम नगण्य है और रोगी का आराम ज्यादातर प्रक्रिया की अवधि तक सीमित है, यदि हेपेटिक नस में गुब्बारे कैथेटर की नियुक्ति उम्मीद के अनुसार अधिक समय लेती है। जबकि रोगी पर हाल ही में प्रकाशित एक अध्ययन की रिपोर्ट परिणामों का प्रदर्शन किया है कि HVPG प्रक्रिया अच्छी तरह से सहन किया जाता है४१,कम खुराक मिडाजोलम सेदाव (०.०२ मिलीग्राम/किलो शरीर के वजन तक) राहत चिंता के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है और रोगी आराम४२को बढ़ावा देने के लिए । हालांकि, प्रोपोफोल और रेमिफेंटेनिल के साथ सामान्य संज्ञाहरण और/या गहरे सेडनेशन का उपयोग एचवीपीजी मापन के लिए नहीं किया जा सकता है, क्योंकि इससे हीमोडायनामिकरीडआउट्स ४३पर प्रभाव पड़ेगा ।

यदि सही आंतरिक जुगुलर नस का उपयोग शिरास एक्सेस (उदाहरण के लिए थ्रोम्बोसिस के मामले में) के लिए नहीं किया जा सकता है, तो इसके बजाय बाईं आंतरिक जुगलबंदी नस या वैकल्पिक जहाजों का उपयोग किया जा सकता है। महत्वपूर्ण बात, एचवीपीजी को विशेष कैथेटर दिए गए फीवर नसों के माध्यम से भी मापा जा सकता है।

हालांकि, एचवीपीजी मापन का सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा दबाव ट्रेसिंग की सही रिकॉर्डिंग है, जबकि गुब्बारे को इनस्फ्लाट और हवा निकाल दिया जाता है, यह सुनिश्चित करता है कि उचित प्लेसमेंट और पर्याप्त समय सही WHVP और FHVP प्राप्त करने का आश्वासन दिया जाता है। कैथेटर की "मुक्त" स्थिति में प्राप्त तरंग थोड़ा दिल की धड़कन या सिस्टोल के दौरान एक शारीरिक ट्राइक्यूस्पिड वाल्व regurgitation से प्रभावित हो सकता है, हालांकि, अभी भी एक सीधी रेखा का पालन करना चाहिए । इसके विपरीत "अंकित" दबाव वक्र प्राप्त जब गुब्बारा फुलाया है पहले 3-5 एस के दौरान एक तेजी से वृद्धि का पालन करना चाहिए 10-30 एस से अधिक धीरे से वृद्धि के बाद । अंत में, एक सीधी और स्थिर रेखा प्राप्त की जानी चाहिए जो सही साइनसॉयडल दबाव को दर्शाती है। ट्रिपलीकेट माप के दौरान होने वाली किसी भी विसंगतियों को ऑपरेटर को सही एफएचवीपी और डब्ल्यूएचवीपी की पहचान करने के लिए अतिरिक्त दबाव रीडिंग प्राप्त करने का संकेत देना चाहिए।

एचवीपीजी माप की जटिलता दर कम है और जोखिम लगभग विशेष रूप से विशेष रूप से सही आंतरिक जुगुलर नस11,13पर किए जाने वाले शिरा की पहुंच से संबंधित हैं । प्रक्रिया से पहले रोगियों के साथ चर्चा की जानी चाहिए कि HVPG प्रक्रिया के आम साइड इफेक्ट सम्मिलन स्थल पर दर्द या मामूली छाती या पेट की असुविधा जब हेपेटिक नसों में वेना कावा प्रणाली के माध्यम से कैथेटर आगे बढ़ रहा है और जब गुब्बारा फुलाने शामिल हैं । शिरा का उपयोग से संबंधित विशिष्ट लेकिन दुर्लभ जटिलताओं में पहुंच स्थल पर हेमेटोमास शामिल है, चेस्ट ट्यूब और कार्डियक अतालता की आवश्यकता होती है।

एचवीपीजी मापन के लिए चार मुख्य संकेत (i) इंट्राहेपेटिक पोर्टल उच्च रक्तचाप के निदान को स्थापित करने के लिए हैं, (ii) सीओपीएच (एचवीपीजी ≥10 एमएम एचजी), (iii) का निदान करके हेपेटिक डिकंपनेशन के लिए जोखिम वाले रोगियों की पहचान करना, वैरिसल रक्तस्राव के प्राथमिक या माध्यमिक प्रोफिलैक्सिस में औषधीय चिकित्सा का मार्गदर्शन करना, और (iv) आंशिक हेपेटेक्टॉमी के बाद हेपेटिक विफलता के जोखिम का आकलन करना । जबकि सीएसपीएच निदान और जोखिम स्तरीकरण इमेजिंग/प्रयोगशाला अध्ययनों या एंडोस्कोपी2,44द्वारा भी किया जा सकता है, वर्तमान में, एनएसबीबी चिकित्सा की प्रतिक्रिया की निगरानी करने के लिए कोई पर्याप्त वैकल्पिक साधन नहीं हैं। जबकि कुछ रोगियों को हेपेटिक हानि (यानी ascites या पीलिया) के लक्षणों पर विचार करके प्रमुख हेपेटिक रीसेक्शन से आसानी से बाहर रखा जा सकता है,45,एचवीपीजी का माप अन्यथा अच्छी तरह से संरक्षित यकृत समारोह (यानी मुआवजा प्राप्त रोगियों)46के साथ रोगियों में पोस्टर्जिकल रुग्णता और मृत्यु दर के एक महत्वपूर्ण कारक का प्रतिनिधित्व करता है।

एचवीपीजी सीधे मापा पोर्टल दबाव (या अधिक ठीक है, जिगर भर में दबाव ढाल) के साथ अच्छी तरह से सहसंबंधित है, क्योंकि यह जिगर की बीमारी9के शराबी और वायरल एटियोलॉजी के साथ रोगियों के लिए दिखाया गया है । हालांकि, कुछ यकृत रोग (जैसे नोड्यूलर पुनर्योजी हाइपरप्लासिया) भी प्रीसिनसॉयडल प्रतिरोध को प्रभावित कर सकते हैं जो पोर्टल उच्च रक्तचाप की गंभीरता पर प्रभाव डालता है लेकिन एचवीपीजी47द्वारा पर्याप्त रूप से परिलक्षित नहीं होता है। इसके अलावा, एचवीपीजी पोर्टल नस थ्रोम्बोसिस या पोर्टल नस के यांत्रिक संपीड़न के कारण (अतिरिक्त) प्रीहेप्टिक पोर्टल हाइपरटेंशन की उपस्थिति का पता लगाने में भी सक्षम नहीं है। इस प्रकार, प्लीहापौताल संवहनी धुरी पर विशेष ध्यान देने के साथ पेट इमेजिंग, मेसेन्टेरिक नसों पर, साथ ही तिल्ली के आकार पर और एसाइट्स की उपस्थिति अस्पष्ट मामलों में की जानी चाहिए और जब भी पोर्टल उच्च रक्तचाप का एक पूर्वहेप्टिक घटक संदिग्ध है48।

अंत में, ट्रांसजूगुलर लिवर बायोप्सी के उपयोग को परक्यूटेनियस लिवर बायोप्सी के लिए मतभेद वाले रोगियों में सुरक्षित होने के लिए प्रदर्शित किया गया है, उदाहरण के लिए, विरासत में मिली या अधिग्रहीत रक्तस्राव विकारों के कारण या गंभीर एसाइट्स49,50के मामले में। इसके अलावा, कोर बायोप्सी सुइयों के विकास ने TJBX51, 52की नैदानिक उपज में वृद्धि की है। अज्ञात एटियोलॉजी की तीव्र यकृत विफलता के मामले में, या संदिग्ध सिरोसिस के मामले में, अधिकांश मामलों में सुरक्षा कारणों के लिए ट्रांसजूगुलर बायोप्सी को पर अनुकूलित किया जाना चाहिए। विघटित रोगियों में, छिद्रित यकृत बायोप्सी गंभीर रक्तस्राव या प्रक्रिया से संबंधित जटिलताओं के काफी जोखिमों से जुड़ा हुआ है, जबकि मुआवजा रोगियों में, संबंधित जोखिम कम होते हैं। फिर भी, हम सिरोसिस (मुआवजा रोगियों सहित) के साथ सभी रोगियों में TJBX प्रदर्शन करना पसंद करते हैं क्योंकि एचवीपीजी माप के माध्यम से महत्वपूर्ण शकुन जानकारी एक साथ प्राप्त की जा सकती है।

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Disclosures

थॉमस रेबर्जर को कुक मेडिकल द्वारा अनुदान और सामग्री सहायता के साथ-साथ डब्ल्यूएल गोर एंड एसोसिएट्स के व्याख्यान के लिए अनुदान समर्थन और मानदेय प्राप्त हुआ है। फिलिप श्वाबल, मार्कस पेक-राडोसावल्जेविच और माइकल ट्रैनर के पास इस पांडुलिपि के संबंध में खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है । मटियास मैनडोर्फर को डब्ल्यूएल गोर एंड एसोसिएट्स के व्याख्यानों के लिए मानदेय प्राप्त हुआ है।

Acknowledgments

वियना जनरल अस्पताल और वियना के मेडिकल विश्वविद्यालय कृपया वियना हेपेटिक हीमोडायनामिक प्रयोगशाला के लिए बुनियादी ढांचा प्रदान करता है। वियना हेपेटिक हेमोडायनामिक प्रयोगशाला और सहकर्मियों के पिछले सदस्यों को उनके मूल्यवान इनपुट के लिए acknoweledgeded किया जाना चाहिए जिसने हमारी संस्था में एचवीपीजी माप और ट्रांसजूगुलर लिवर बायोप्सी की कार्यप्रणाली में लगातार सुधार करने में मदद की। इसके अलावा, हम गैस्ट्रोएंटरोलॉजी और हेपेटोलॉजी के विभाजन की नर्सों को धन्यवाद देते हैं जो वियना हेमोडायनामिक प्रयोगशाला का एक अनिवार्य हिस्सा हैं और लगातार रोगियों को उत्कृष्ट देखभाल प्रदान करते हैं।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 mL Luer-Lock syringe Braun REF 4617100V, LOT 17G03C8 Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x Braun REF 4606108V Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set Cook Medical REF RCFW-10.0-38, REF G07600 Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat Arrow International REF AN-04318 Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle Henke Sass Wolf REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels Becton Dickinson BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set Arrow International REF SI_09875-E Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set Cook Medical REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria REF 500765B Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel Medi-Safe Surgicals MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle Becton Dickinson REF 303129 Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye) Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER ZNR 1-24112 Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set Cook Medical REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system Siemens Model No 07721710 ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution Gebro Pharma 1-20413 Isozid-H
Face mask MSP Medizintechnik GmbH REF HSO36984 Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat Arrow International REF AW-14732 Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co REF 220010, 100m Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2% Gebro Pharma Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame Roche Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system Datex-Ohmeda by GE Type F-CMREC1 Patient monitoring system
Patient bench Silerlen-MAQET Model No 7474.00A Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag Ethox Corp REF 4005 Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder Edwards Lifesciences Ref T001631A, Lot 61202039 TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer Edwards Lifesciences TM REF T001631A Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software  Datex Ohmeda by GE Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat Lohmann & Rauscher International GmbH & Co REF 19351 Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze Hartmann REF 401798, 10x10cm gauze 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves Meditrade REF 9021 Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution Fresenius Kabi NaCl 0.9%, B009827 REV 03 Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel KLS Martin REF K8A,  18/10 Jonas Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover Hartmann REF 2502208 Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 706900 Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath Websinger REF 07014 Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire Cook Medical REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 620500, PCS 100, Colour Green Surgical Cap
Ultrasound device FUJIFILM SonoSite Model M-Turbo, REF P17000-17 Mobile ultrasound system

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References

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Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, M., Peck-Radosavljevic, M., Mandorfer, M. Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy. J. Vis. Exp. (160), e58819, doi:10.3791/58819 (2020).

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