Summary
يصف هذا البروتوكول الاستئصال بالمنظار لنقائل الكبد لسرطان القولون والمستقيم جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالموجات الدقيقة الموجه بالموجات فوق الصوتية. يمكن لهذه التقنية علاج نقائل الكبد المقاومة للحرارة بأمان وفعالية ودقة <3 سم ، وتقليل مضاعفات ما بعد الجراحة ، وتسريع إعادة تأهيل المرضى بعد العملية الجراحية.
Abstract
استئصال الكبد بالمنظار هو علاج شائع لورم خبيث الكبد لسرطان القولون والمستقيم. في السابق ، كان لا بد من الحفاظ على عدد كاف من كتل الكبد الوظيفية أثناء استئصال الكبد بالمنظار ، مع حجم الكبد المتبقي بنسبة >40٪ في مرضى التليف الكبدي و >30٪ في المرضى غير المصابين بتليف الكبد. ارتفاع معدل حدوث مضاعفات مثل النزيف أو تسرب الصفراء أو فشل الكبد بسبب التعرض وصعوبة استئصال أجزاء معينة من الكبد مثل S2 و S7 يقلل من معدل نجاح استئصال الكبد. في الوقت الحاضر ، يتم تطبيق الاجتثاث بالموجات الدقيقة بشكل أساسي في علاج ورم خبيث في الكبد باستخدام نهج عن طريق الجلد ، مما يجعل من الصعب تحديد الأجزاء المخفية أو الآفات الصغيرة. بالنسبة لبعض شرائح الكبد ، من المحتمل أن يمر البزل عن طريق الجلد لجزء الكبد 7 (S7) عبر التجويف الصدري ، ومن المحتمل أن يؤدي البزل عن طريق الجلد لجزء الكبد 2 (S2) المجاور للحجاب الحاجز إلى إصابة الحجاب الحاجز والقلب. هذه القضايا تقيد تطبيق الاستئصال عن طريق الجلد في ورم خبيث الكبد سرطان القولون والمستقيم. بالنظر إلى آفات متعددة ، تم إجراء الاستئصال بالمنظار بالميكروويف جنبا إلى جنب مع استئصال الكبد في هذه الدراسة. تم تحديد موقع الآفات من خلال الموجات فوق الصوتية المعززة بالتباين تحت تنظير البطن ، وتم تحديد الآفات الصغيرة التي كان من الصعب اكتشافها قبل العملية. بالنسبة للآفات المتناثرة ، التي كان قطرها أقل من 3 سم وكان من الصعب استئصالها ، تم اعتماد الاجتثاث لاستبدال استئصال الكبد. ساعدت هذه التقنية في تحديد موقع الأورام بشكل أكثر وضوحا ، وتبسيط إجراءات العملية ، وتقليل خطر حدوث مضاعفات مثل النزيف وتسرب الصفراء ، وتقصير وقت العملية ، وتسريع الشفاء بعد العملية الجراحية ، وتحسين معدل نجاح العملية بشكل كبير ، وتعزيز التشخيص السريري لورم خبيث في الكبد لسرطان القولون والمستقيم عن طريق الاستئصال الجراحي.
Introduction
سرطان القولون والمستقيم هو السبب الثالث الأكثر شيوعا للوفاة المرتبطة بالسرطان في جميع أنحاء العالم1 ، والموقع الأكثر شيوعا للنقائل الدموية من سرطان القولون والمستقيم هو الكبد. يحدث هذا الورم الخبيث في ما يصل إلى 50 ٪ من مرضى القولون والمستقيم وهو السبب الرئيسي للوفاة في مرضى سرطان القولون والمستقيم2. بالنسبة لمرضى سرطان القولون والمستقيم الذين لا يعانون من نقائل الكبد ، يمكن إطالة فترة البقاء على قيد الحياة عن طريق الاستئصال الجراحي والعلاج الكيميائي المساعد بعد العملية الجراحية والتقنيات التدخلية. في حالة نقائل الكبد القابلة للاستئصال ، يمكن علاج تلك التي يقل قطرها عن 3 سم عن طريق الاستئصال الموضعي الجراحي ، والتدخل الإشعاعي ، والعلاج بالتبريد ، والاستئصال بالترددات الراديوية ، والاستئصال بالموجات الدقيقة لتحسين معدل بقاء المرضى3. بالنسبة لنقائل الكبد غير القابلة للاستئصال لسرطان القولون والمستقيم ، فإن العلاج الكيميائي التقليدي والعلاج التدخلي واستراتيجيات العلاج الأخرى لها فوائد محدودة للبقاء على قيد الحياة بالنسبة للغالبية العظمى من المرضى.
الجراحة هي المعيار الذهبي لنقائل الكبد من سرطان القولون والمستقيم ، بمعدل بقاء لمدة 5 سنوات يبلغ 40٪. فقط 20٪ -30٪ من المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد القولون والمستقيم يمكنهم الاستفادة من العلاج الجراحي ، ومعظم المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد القولون والمستقيم غير القابلة للاستئصال يعانون من فائدة محدودة من العلاج المحافظ التقليدي4. طريقة مهمة في علاج سرطان القولون والمستقيم الانبثاث الكبدي هي الاجتثاث الحراري ، بما في ذلك الاجتثاث بالموجات الدقيقة والاجتثاث بالترددات الراديوية. هاتان التقنيتان تستحثان موت الخلايا من خلال نخر التخثر الناجم عن ارتفاع الحرارة الموضعي. تشمل المؤشرات الرئيسية للاستئصال الحراري (i) آفات الكبد غير القابلة للاستئصال. (ii) الجمع مع استئصال الكبد. (iii) المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة وخيمة أو حالة أداء ضعيفة (PS) ؛ (iv) الآفات الانفرادية الصغيرة (<3 سم) التي تتطلب استئصال الجزء ؛ و (v) تفضيل المريض5. من بينها ، الاجتثاث بالموجات الدقيقة (MWA) هو علاج آمن وفعال يمكن أن يطيل بقاء المرضى. لديها مجموعة واسعة من مناطق التدفئة النشطة ولا تعتمد على التوصيل الكهربائي في أنسجة الورم. لا يقتصر نقل الطاقة هذا على حرق الأنسجة. بالمقارنة مع الاستئصال بالترددات الراديوية ، فإن الاستئصال بالموجات الدقيقة له درجة حرارة أعلى في أنسجة الورم ، ووقت علاج أقصر ، ونطاق علاج أكبر6.
غالبا ما تحدث النقائل المتعددة داخل الكبد في نقائل الكبد لسرطان القولون والمستقيم. في العلاج التقليدي ، يمكن للعلاج الكيميائي والعلاج المناعي والعلاج التدخلي والعلاج بالموجات الدقيقة والاستئصال بالترددات الراديوية وطرق أخرى تحسين معدل بقاء المرضى. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 50 ٪ ، ولكن معدل البقاء على قيد الحياة لا يزال منخفضا7. لا يزال الاستئصال الجراحي طريقة مهمة لعلاج نقائل الكبد. بسبب النقائل الكبدية المتعددة ، وحجم الكبد المتبقي الصغير ، ونزيف ما بعد الجراحة ، وتسرب الصفراء ، وانسداد مجرى التدفق أو التدفق الخارجي ، مما يؤدي إلى خطر فشل الكبد ، فإن الاستئصال الجراحي لنقائل الكبد المتعددة أمر صعب. يتم تشخيص ثلاثة أرباع المرضى بنقائل الكبد غير القابلة للاستئصال8. استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاجتثاث بالميكروويف في علاج سرطان القولون والمستقيم يمكن أن تتجنب النقائل الكبدية كمية صغيرة من الكبد المتبقي مما يحد من العملية ، وتقلل من ردود الفعل السلبية للعلاج الكيميائي الجهازي ، وتتغلب على حاجز التوصيل الكهربائي للاجتثاث بالترددات الراديوية ، وبالتالي تحسين معدل نجاح الجراحة ، وإطالة وقت بقاء المرضى ، وتحقيق تشخيص أفضل لسرطان القولون والمستقيم النقائل الكبدية3 ، 9.
يصف هذا البروتوكول العلاج الدقيق لاستئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالموجات الدقيقة للأورام <3 سم ، ونقائل الكبد الخفية ، ونقائل الكبد المتعددة مع تحديد المواقع باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى السادس التابع ، جامعة صن يات صن. تشير معايير التشخيص واستراتيجيات العلاج إلى الإرشادات الصينية للتشخيص والعلاج الشامل لنقائل الكبد القولون والمستقيم (الإصدار 2018) وإجماع شنغهاي الدولي بشأن التشخيص والعلاج الشامل لنقائل الكبد القولون والمستقيم (الإصدار 2019). كان المريض يعاني من أعراض سريرية مثل الهيماتوتشيزيا وانسداد الأمعاء وآلام الكبد وفقدان الوزن. تم تضمين المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد المتعددة غير القابلة للاستئصال التي تم تشخيصها بواسطة التصوير المقطعي المحوسب ، والرنين المغناطيسي ، والموجات فوق الصوتية B ، ووظائف الكبد ، و CEA ، و AFP ، وغيرها من علامات الورم في الدراسة. تم إبلاغ المريض الممثل وعائلته بمحتويات هذه الاتفاقية وتصوير الفيديو والمحتويات الأخرى ذات الصلة ؛ تم الحصول على نموذج موافقة مستنيرة موقع وتفويض من المريض.
1. أدوات للتشغيل
- قبل الجراحة ، تأكد من أن الأدوات الجراحية المذكورة في جدول المواد معقمة ، والمواد الجراحية كاملة ، والمعدات الجراحية طبيعية.
2. التحضير للعملية
- تحضير زر البطن والجلد لجراحة البطن. تنظيف زر البطن وحلق شعر البطن.
- تحضير الأمعاء: اطلب من المرضى البدء في تناول نظام غذائي خال من البقايا ، مثل العصيدة والأطعمة السائلة ، في غضون 3 أيام قبل الجراحة ، وإرشادهم إلى تناول أدوية مسهلة مثل 139.12 جم من مسحوق إلكتروليت البولي إيثيلين جلايكول المركب في 2000 مل من الماء الدافئ قبل يوم واحد من الجراحة. اطلب من المريض الحصول على حقنة شرجية نظيفة في الليلة السابقة للجراحة وفي الصباح في يوم الجراحة حتى يتم تفريغ جميع البراز. يجب أن يكون البراز عينات ماء بدون بقايا براز. لا يسمح بأي طعام أو شراب لمدة 8 ساعات قبل الجراحة. أدخل أنبوبا معديا لتخفيف الضغط عن الجهاز الهضمي قبل الجراحة.
- اطلب من المريض الاستلقاء على طاولة العمليات ، وإعطاء التخدير العام مع التنبيب الرغامي.
- تأكد من أن الجراحين يغسلون أيديهم أثناء الجراحة ، وتطهير منطقة الجراحة مرتين بنسبة 5٪ يودوفينول ، وإزالة اليود مرة واحدة بنسبة 70٪ من الكحول ، ووضع المناشف الجراحية.
- قبل العملية ب 30 دقيقة، يتم تطبيق 2.5 غ من سيفوبيريدين وسولباكتام الصوديوم و100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ عن طريق الوريد.
3. استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاجتثاث بالموجات الدقيقة أثناء العملية لسرطان القولون والمستقيم النقائل الكبدية
- أدخل مبزل 12 سم في السرة وتجويف البطن للتهوية. حافظ على ضغط البطن عند 12-15 مم زئبق ، ضع 12 سم تحت عملية الخنجري و 15 سم تحت الهامش الساحلي لخط منتصف الترقوة الأيمن ، وضع مبازلتين إضافيتين 5 سم على الجانبين الأيسر والأيمن (الشكل 1).
- ضع منظار البطن في مبزل السرة لاستكشاف أعضاء التجويف، مثل الأمعاء، والأعضاء المتنية، مثل الكبد في تجويف البطن (الشكل 2 أ). افصل الأربطة المستديرة والمنجلية المرتبطة بجدار البطن والحجاب الحاجز للكبد باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية (الشكل 2 ب).
- حقن عامل التباين عن طريق الوريد أثناء العملية ، ثم ضع مسبار الموجات فوق الصوتية بالمنظار في تجويف البطن من المبازلين 12 سم لاستكشاف الكبد بالكامل (الشكل 3 ب).
- تحت تأثير عامل التباين ، حدد موقع الأورام النقيلية في الأجزاء S5 و S7 من الكبد عن طريق الموجات فوق الصوتية ، وقم بعمل علامات توطين على سطح الكبد (الشكل 3 أ).
- بالنسبة لشرائح الكبد أو فصوص الكبد التي تحتوي على أقل من ثلاثة نقائل كبدية ، قم بإجراء استئصال الفص التشريحي أو جزء الكبد بسكين بالموجات فوق الصوتية وفقا لتصريف الوريد البابي (الشكل 4). تشريح حمة الكبد في الفص الجانبي الأيسر (الشكل 4 أ) ، وقطع فرع الوريد السري (الشكل 4 ب). كشف عنيق الكبد بين الجزء الثاني والجزء الثالث (الشكل 4C) ، وقطع الفص الجانبي الأيسر من الكبد بمسدس الظفر (الشكل 4D).
- استخدم الموجات فوق الصوتية بالمنظار لتحديد حدود الورم وتحديد سطح الكبد (الشكل 5 أ). الحفاظ على هامش الاستئصال >1 سم من الورم ، وإجراء استئصال متني الكبد المحلي بمشرط بالموجات فوق الصوتية (الشكل 5B).
- كشف النقائل الكبدية باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار المضغوطة على سطح الكبد (الشكل 6 أ). أدخل إبرة الاجتثاث بالميكروويف في تجويف البطن من خلال البزل عن طريق الجلد. هذا يضمن أن مسار البزل بالمنظار يتجنب الصدر والأعضاء المحيطة وأنه يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لتوجيه إبرة الاستئصال بالميكروويف إلى مركز الورم للاستئصال. في الوقت نفسه ، يمكن أن يؤدي الاجتثاث بالموجات الدقيقة تحت الموجات فوق الصوتية في البطن إلى تجنب الأوعية الدموية المهمة والقنوات الصفراوية في الكبد (الشكل 6 ب).
- تحديد الآفات النقيلية وموقع ثقب الاجتثاث بالموجات الدقيقة عن طريق التصوير المقطعي المحوسب أو الموجات فوق الصوتية B قبل العملية ، ووضع علامة على ثقب السطح. بعد توطين ورم خبيث ، أدخل إبرة الاجتثاث بالميكروويف في تجويف البطن تحت تنظير البطن المباشر.
- بالنسبة للأورام النقيلية التي يقل قطرها عن 3 سم ، قم بإجراء الاستئصال بالميكروويف بقوة 55 واط لمدة 5 دقائق عن طريق إدخال إبرة استئصال الميكروويف في مركز الورم النقيلي تحت إشراف مسبار الموجات فوق الصوتية بالمنظار.
ملاحظة: سرطان القولون والمستقيم نقائل الكبد هي في الأساس نقائل كبدية متعددة ، ويمكن إجراء علاجات مختلفة للآفات النقيلية المختلفة. بالنسبة للآفات النقيلية في الفص الجانبي الأيسر ، يمكن إجراء الاستئصال الجراحي إذا كان حجم الكبد المتبقي كافيا. يمكن استخدام الاستئصال بالموجات الدقيقة للآفات النقيلية في المواقع الغامضة التي يصعب استئصالها أو لا يمكن استئصالها. بأخذ استئصال ورم نقيلي في الجزء S7 من الكبد كمثال ، إذا لم يكن من السهل العثور على الآفة باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار ، أو يحتاج مسار البزل عن طريق الجلد إلى المرور عبر الصدر أو الأعضاء ، فمن الضروري تحرير الشريط القاسي حول الكبد (الشكل 7 أ) وتدوير الكبد لأسفل (الشكل 7 ب) لفضح الجزء S7 من الكبد. في هذه الدراسة ، تم تغيير موقع الورم النقيلي في الجزء S7 من الكبد عن طريق الموجات فوق الصوتية (الشكل 7C) ، وتم تجنب بضع الصدر. تم إدخال إبر الاجتثاث بالميكروويف في مركز الورم النقيلي ، وتم إجراء الاجتثاث تحت آلة استئصال الميكروويف ذات الطاقة المحددة. تم تعريف الاجتثاث الناجح على أنه نخر أنسجة الكبد على بعد 3 سم من مركز الورم (هذا الفيديو هو استئصال مقطع الكبد S7. الشكل 7 د). - Electocoaguate أقسام حمة الكبد مع مشرط بالموجات فوق الصوتية ، ووضع شاش مرقئ (الشكل 8A). نظف تجويف البطن ، وضع أنبوب تصريف (الشكل 8 د). أغلق ثقب المبزل بخيوط 2-0 بوليجلاكتين 910.
4. رعاية ما بعد الجراحة
- اطلب من المريض الصيام ، وتناول التغذية الوريدية ، وإجراء التجول المبكر في 48 ساعة بعد الجراحة.
- قم بإجراء مراقبة تخطيط القلب ، وانتبه إلى ضغط دم المريض ، والنبض ، وأكسجين الدم ، والعلامات الحيوية الأخرى ، ومراجعة الدم الروتيني ، ووظائف الكبد ، ووظيفة التخثر ، والكهارل ، وما إلى ذلك.
- من المحتمل أن يحدث النزيف في غضون 48 ساعة بعد الجراحة. راقب عن كثب ما إذا كان هناك ألم في البطن أو انتفاخ في البطن أو حنان أو حنان ارتدادي ، وانتبه إلى كمية ولون وطبيعة سائل التصريف من أنبوب تصريف البطن. لاحظ ما إذا كان المريض يعاني من عادم التغوط.
- في 1 أسبوع بعد الجراحة ، أخرج المريض من المستشفى واطلب من المريض العودة إلى المستشفى بعد شهر واحد للعلاج الكيميائي ومراجعة الموجات فوق الصوتية في البطن والخضوع لاستئصال الميكروويف مرة أخرى إذا لزم الأمر.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقائل الكبد من سرطان القولون والمستقيم السابق ، يمكن للمرضى الذين يعانون من نقائل الكبد من جانب واحد ، أو المرضى الذين يعانون من عدد قليل من النقائل الكبدية الخضوع لعملية استئصال جراحية والحصول على تشخيص جيد. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من سرطان القولون والمستقيم غير القابل للاستئصال مع نقائل الكبد المتعددة في كلا الفصين ، فإن العلاج المحافظ له تشخيص سيئ ومعدل بقاء منخفض لمدة 5 سنوات. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي استئصال الكبد جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالموجات الدقيقة إلى تحسين معدل بقاء المرضى وتحقيق تشخيص جيد مقارنة بنقائل الكبد المفردة أو أحادية الجانب من سرطان القولون والمستقيم بعد الاستئصال الجراحي. مع المرضى الذين يعانون من تشخيص مماثل ، قارن تاناكا وآخرون 16 مريضا يعانون من سرطان القولون والمستقيم النقائل المتعددة للكبد الذين خضعوا لاستئصال الكبد والاستئصال بالموجات الدقيقة مع 37 مريضا يعانون من سرطان القولون والمستقيم من جانب واحد أو نقائل الكبد المعزولة الذين خضعوا لاستئصال الكبد والاستئصال بالموجات الدقيقة والاستئصال الجراحي. أظهرت نتائج الدراسة أن استئصال الكبد جنبا إلى جنب مع الاجتثاث بالموجات الدقيقة لسرطان القولون والمستقيم غير القابل للاستئصال يمكن أن يطيل بقاء المرضى10.
كانت التقنية الجراحية ناجحة في هذه الحالة. كان وقت العملية 130 دقيقة. أثناء العملية ، كان الاجتثاث بالميكروويف لنقائل الكبد ناجحا تحت قوة 55 واط لمدة 5 دقائق. كان فقدان الدم أثناء العملية منخفضا عند حوالي 50 مل. لم يكن لدى المريض أي مضاعفات بعد الجراحة مثل التسرب الصفراوي وفشل الكبد وخرج بعد 8 أيام من الجراحة باستخدام فلسفة إعادة التأهيل ERAS (الجدول 1).
الشكل 1: وضع المبازل أثناء العملية. تم إدخال مبزل 10 سم في السرة ، وتم تهوية تجويف البطن. تم الحفاظ على ضغط البطن عند 12-15 مم زئبق. تم وضع المبازل التي يبلغ طولها 12 سم تحت عملية الخنجري ، وتم وضع ثلاثة مبازل أخرى 5 سم على الجانبين الأيسر والأيمن. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: استكشاف البطن بالمنظار. أ: استكشاف تجويف البطن وسطح الكبد. ب: تشريح الرباط المستدير والرباط المنجلي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: تحديد موقع نقائل الكبد المصابة بسرطان القولون والمستقيم. (أ) الموجات فوق الصوتية المحسنة بالتباين. (ب) فحص الكبد الكامل بالموجات فوق الصوتية بالمنظار. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: استئصال الفص التشريحي أو الاستئصال القطعي. أ: تحديد خط الاستئصال المتني. ب: تشريح وريد الشق السري. (ج) انكشف عنيق الجزء الثاني والجزء الثالث من الكبد. (د) تم قطع عنيق الكبد في الجزأين الثاني والثالث. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: توطين الموجات فوق الصوتية بالمنظار لنقائل الكبد لسرطان القولون والمستقيم والاستئصال الموضعي. أ: توطين النقائل بالموجات فوق الصوتية في الجزء S8 من الكبد. (ب) كانت المسافة بين هامش الاستئصال والورم أكثر من 1 سم ، وتم إجراء استئصال موضعي للجزء S8 من الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: الاستئصال بالموجات الدقيقة الموجه بالموجات فوق الصوتية للنقائل في الجزء S5 من الكبد. (أ) توطين الموجات فوق الصوتية للنقائل في الجزء S5 من الكبد ومدى استئصالها. (ب) إذا كان مسار البزل يتجنب التجويف الصدري والأعضاء المحيطة به ، فيمكن إجراء الاستئصال المباشر الموجه بالموجات فوق الصوتية لنقائل مقطع الكبد S5. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: تفكك الرباط حول الكبد الأيمن واستئصال النقائل بالموجات الدقيقة الموجهة بالموجات فوق الصوتية في الجزء S7 من الكبد. أ: فصل الرباط حول الكبد الأيمن. ب: دوران الكبد تنازليا. (ج) توطين الموجات فوق الصوتية لنقائل الكبد في الجزء S7. د: استئصال النقائل بالموجات الدقيقة الموجهة بالموجات فوق الصوتية في الجزء S7 من الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: الإرقاء أثناء العملية ووضع أنابيب التصريف. أ: الإرقاء في جرح النسيج البرنشيمي الكبدي. ب: وضع أنبوب تصريف تحت قسم الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| المعلمات التشغيلية | القيم |
| وقت التشغيل | 130 دقيقة |
| وقت الاجتثاث بالميكروويف | 5 دقائق |
| فقدان الدم | 50 مل |
| مدة الإقامة | 1 أسبوع |
الجدول 1: نتائج دراسة الحالة المعروضة هنا.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الموقع النقيلي الرئيسي لورم خبيث لسرطان القولون والمستقيم هو الكبد. استئصال الكبد هو علاج لسرطان القولون والمستقيم النقائل الكبدية ، ويمكن لاستئصال الكبد تحسين معدل بقاء المرضى11. نظرا لأن سرطان القولون والمستقيم ينتقل إلى الكبد عبر الدم ، مما يؤدي إلى نقائل كبدية متعددة في كلا الفصين ، وحجم الكبد المتبقي صغير ، لا يمكن إزالة حوالي 75٪ من نقائل الكبد في مرضى سرطان القولون والمستقيم جراحيا12. يمكن أن يؤدي العلاج الكيميائي الجهازي والعلاج التدخلي والعلاج المناعي إلى تحسين معدل بقاء المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد من سرطان القولون والمستقيم ، لكنهم عرضة لردود الفعل السلبية مثل الغثيان والقيء والثعلبة وقمع نخاع العظم وحتى تكرار الورم في فترة زمنية قصيرة. يتمتع الاجتثاث بالترددات الراديوية والاجتثاث بالموجات الدقيقة بإمكانية تحكم جيدة ، وتكرار عالي ، ومضاعفات أقل ، وبقاء طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من نقائل الكبد. 5 Gavriilidis et al. حلل بأثر رجعي الاجتثاث بالترددات الراديوية والاجتثاث بالموجات الدقيقة في علاج سرطان القولون والمستقيم نقائل الكبد الأصغر من 3 سم وأظهر أنه لا يوجد فرق كبير في آثار العلاج بين الاثنين13. على مدى العقد الماضي ، تم استخدام تقنيات الاستئصال الحراري (الترددات الراديوية أو الاستئصال بالموجات الدقيقة) بشكل متزايد لتحسين بقاء المريض مع زيادة عدد المرضى الذين يحتمل علاجهم14.
بالمقارنة مع الاجتثاث بالترددات الراديوية (RFA) ، على الرغم من أن التأثير العلاجي للاستئصال بالموجات الدقيقة في علاج سرطان القولون والمستقيم ، فإن الاستئصال بالموجات الدقيقة (MWA) له مزايا أكثر ، بما في ذلك نطاق الاجتثاث الواسع ، ووقت الاستئصال القصير ، والكفاءة الحرارية العالية ، وحساسية الاجتثاث الجيدة ، وتقليل تبديد الحرارة ، مما يتجنب حروق الجلد15. الاستئصال بالموجات الدقيقة هو تقنية علاج متعددة الوسائط معترف بها لسرطان الخلايا الكبدية ونقائل الكبد بسرطان القولون والمستقيم. قام Abreu de Carvalho et al. بتحليل الاستئصال بالمنظار بالموجات الدقيقة (MWA) في 17 حالة من نقائل الكبد بسرطان القولون والمستقيم (CRLM) و 30 حالة من سرطان الخلايا الكبدية (HCC). مقارنة باستئصال الكبد بالموجات الدقيقة عن طريق الجلد (MWA) ، كان لاستئصال الميكروويف بالمنظار (MWA) لنقائل الكبد بسرطان القولون والمستقيم (CRLM) تكرار موضعي أعلى (LR) لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) وتكرار موضعي أقل لنقائل الكبد بسرطان القولون والمستقيم (CRLM) 16. وقد تبين أن الاستئصال بالمنظار بالموجات الدقيقة (MWA) في علاج نقائل الكبد لسرطان القولون والمستقيم (CRLM) يمكن أن يقلل من معدل تكرار نقائل الكبد بسرطان القولون والمستقيم. بالإضافة إلى ذلك ، يستخدم الاجتثاث بالموجات الدقيقة حاليا لثقب الكبد عن طريق الجلد لنقائل الكبد. بالنسبة لبعض النقائل الكبدية الخفية التي يقل قطرها عن 3 سم ، يمكن أن يحقق الاجتثاث بالميكروويف تأثيرا علاجيا جيدا. بسبب الموقع الخفي لنقائل الكبد ، فإن ثقب الكبد عن طريق الجلد محدود وعرضة لإتلاف الأنسجة والأعضاء المهمة المجاورة للكبد. على سبيل المثال ، يمكن أن يمر ثقب خارجي للجزء S7 بسهولة عبر تجويف الصدر ، ويكون الثقب الخارجي للجزء S2 قريبا من الحجاب الحاجز وعرضة لإتلاف الحجاب الحاجز و / أو القلب 3,14. تحد هذه المناطق العمياء من تطبيق الاستئصال عن طريق الجلد في نقائل الكبد القولون والمستقيم.
استئصال الكبد بالمنظار لنقائل الكبد القولون والمستقيم هو علاج روتيني ، والاستئصال الجراحي لنقائل الكبد هو الفرصة الوحيدة للبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل17. يتطلب استئصال الكبد بالمنظار إزالة الأورام ذات الهوامش النسيجية السلبية مع الحفاظ على حمة الكبد الكافية. بالنسبة لنقائل الكبد في مواقع معينة ، يصعب الكشف عن استئصال الكبد ، ومن المحتمل أن تحدث مضاعفات ما بعد الجراحة مثل النزيف وتسرب الصفراء والعدوى وفشل الكبد. سرطان القولون والمستقيم غالبا ما تكون نقائل الكبد نقائل متعددة الفصوص ، مما يعني صعوبة استئصال الكبد البسيط. في الماضي ، كان العلاج الكيميائي المساعد الجديد ممكنا قبل استئصال الكبد لجعل نقائل الكبد أصغر. بعد التقييم ، كان حجم الكبد المتبقي كافيا للحفاظ على احتياجات الحياة اليومية للجسم ، وكان استئصال الكبد بالمنظار ممكنا. ومع ذلك ، تكرر الورم بسرعة بعد العملية بسبب بعض النقائل الصغيرة المتناثرة والمخفية التي لا يمكن استئصالها. لذلك ، فإن استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع العلاج الكيميائي الجهازي والعلاج التدخلي والاستئصال بالموجات الدقيقة والاستئصال بالترددات الراديوية مطلوب بشكل عام. يمكن لاستئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع توطين الموجات فوق الصوتية الاجتثاث بالموجات الدقيقة علاج نقائل الكبد لسرطان القولون والمستقيم بشكل أفضل ويمكن أن يتجنب ردود الفعل السلبية الجهازية للعلاج الكيميائي والنزيف التدخلي وتلف وظائف الكبد وضعف التوصيل الحراري لاستئصال الترددات الراديوية11،18،19. قسم Wada et al.20 82 مريضا يعانون من نقائل الكبد المصابة بسرطان القولون والمستقيم إلى مجموعة Y ومجموعة N. وفي المجموعة Y، تلقت 16 حالة الاستئصال بالموجات الدقيقة، وتلقت 9 حالات استئصال الكبد مع الاستئصال بالموجات الدقيقة، وتلقت 4 حالات استئصال الكبد البسيط. في المجموعة N ، خضع 28 مريضا لاستئصال الميكروويف عن طريق الجلد ، وخضع 25 مريضا لاستئصال الكبد مع الاستئصال بالموجات الدقيقة. أظهرت النتائج أن معدلات البقاء على قيد الحياة للمجموعة Y والمجموعة N كانت متشابهة ، وكان معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من نقائل الكبد بسرطان القولون والمستقيم غير القابل للاستئصال الذين خضعوا لاستئصال الكبد جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالموجات الدقيقة مشابها لمعدل المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد بسرطان القولون والمستقيم القابلة للاستئصال. يمكن أن يؤدي استئصال الكبد جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالموجات الدقيقة إلى إطالة بقاء المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد القولون والمستقيم غير القابلة للاستئصال20. في استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع تقنية الاستئصال بالموجات الدقيقة لتحديد المواقع بالموجات فوق الصوتية ، يمكن للموجات فوق الصوتية بالمنظار تحديد موقع نقائل الكبد الصغيرة بدقة وتجنب تلف الأنسجة والأعضاء المهمة حول الكبد ، مثل الحجاب الحاجز وعضلة القلب. بسبب التوصيل الحراري ، يمكن للعلاج بالموجات الدقيقة علاج النقائل الكبدية بشكل أفضل بقطر ورم أقل من 3 سم. بالنسبة للنقائل الصغيرة المخفية والتي يصعب كشفها ، يمكن أيضا استخدام الاجتثاث بالموجات الدقيقة تحت إشراف تحديد المواقع بالموجات فوق الصوتية بالمنظار لعلاج نقائل الكبد بدقة وإفادة المرضى21.
جلب استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع توطين الموجات فوق الصوتية بالمنظار الاجتثاث بالميكروويف فوائد في علاج ورم خبيث الكبد من سرطان القولون والمستقيم ، ولكن لديه أيضا بعض أوجه القصور. نطاق التوصيل الاجتثاث الحراري لاستئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع توطين الميكروويف بالموجات فوق الصوتية بالمنظار صغير ، وتأثير العلاج للنقائل أكبر من 3 سم ليس جيدا. في عملية الاجتثاث ، من الصعب التحكم في درجة الاجتثاث لهوامش الورم ، واستئصال الورم غير مكتمل. إذا تكرر الورم النقيلي بعد الجراحة ، فيجب إجراء الاستئصال بالموجات الدقيقة أو الانصمام الكيميائي للشريان الكبدي مرة أخرى. يجب تحسين نطاق نقل الحرارة لأدوات الاجتثاث بالميكروويف. بالنسبة للنقائل الموجودة بالقرب من الأوعية الدموية الكبيرة ، فإن "تأثير تبديد الحرارة" للتدفئة السلبية من الاجتثاث بالترددات الراديوية محدود بسبب تأثير التبريد لتدفق الدم. يمكن لتأثير التسخين النشط لاستئصال الميكروويف أن يتجنب بشكل فعال هذا العيب في الاجتثاث بالترددات الراديوية ، ولكن هناك خطر تلف الأوعية الكبيرة المجاورة للنقائل. لذلك ، من الضروري تحديد موقع الأوعية الكبيرة وموضع إبرة الاجتثاث بالميكروويف تحت مسبار الموجات فوق الصوتية بالمنظار. نظرا لأن النطاق الفعال لاستئصال الميكروويف هو 3 سم ، يجب أن تكون المسافة بين إبرة الاجتثاث بالميكروويف والوعاء الكبير أقل من 1.5 سم. إذا كانت هناك نقائل غير منتظمة بالقرب من الأوعية الكبيرة ، فيمكن إجراء الاجتثاث المتعدد بالموجات الدقيقة تحت توطين الموجات فوق الصوتية بالمنظار. هذا يمكن أن يطيل وقت معالجة الاجتثاث بالميكروويف ، ويزيد من تحسين نظام تحريض التوصيل الحراري لاستئصال الميكروويف ، ويحسن كفاءة الاجتثاث بالميكروويف.
لقد وصفنا بشكل أساسي تطبيق استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع التوطين بالموجات فوق الصوتية والاجتثاث بالموجات الدقيقة في علاج نقائل الكبد لسرطان القولون والمستقيم ، لكن وحدتنا لم تنفذ وضع العلاج هذا إلا مؤخرا ، ولا يزال عدد المرضى الذين تم جمعهم صغيرا نسبيا. تم تقديم هذه التقنية في هذه الورقة ، وسيتم توفير المزيد من حالات المرضى للتحليل الإحصائي في المستقبل لإثبات فوائد استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالموجات الدقيقة في علاج نقائل الكبد بسرطان القولون والمستقيم لدى المرضى.
يمكن أن يؤدي استئصال الكبد بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاجتثاث بالموجات فوق الصوتية لتحديد المواقع بالموجات فوق الصوتية لاستئصال الكبد الصعب إلى تقصير وقت الطريقة وتقليل خطر النزيف وتسرب الصفراء ومخاطر أخرى وتسريع الشفاء بعد العملية الجراحية وتحسين معدل نجاح الجراحة وإطالة بقاء المرضى.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للكشف عنه.
Acknowledgments
هذا العمل ليس له أي مصادر تمويل.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
References
- Shi, Y., et al. Long-term results of percutaneous microwave ablation for colorectal liver metastases. HPB. 23 (1), 37-45 (2021).
- Xu, J., et al. Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal liver metastases (version 2018). Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 145 (3), 725-736 (2019).
- Schnitzbauer, A., Bechstein, W. O., Vogl, T. [Ablative modalities in the treatment of liver metastases]. Zentralblatt fur Chirurgie. 144 (3), 259-263 (2019).
- Stattner, S., et al. Evolution of surgical microwave ablation for the treatment of colorectal cancer liver metastasis: Review of the literature and a single centre experience. Surgery Today. 45 (4), 407-415 (2015).
- Takahashi, H., Berber, E. Role of thermal ablation in the management of colorectal liver metastasis. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 9 (1), 49-58 (2020).
- Livraghi, T., Meloni, F., Solbiati, L., Zanus, G. Collaborative Italian Group using AMICA system. Complications of microwave ablation for liver tumors: Results of a multicenter study. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (4), 868-874 (2012).
- Kassahun, W. T. Unresolved issues and controversies surrounding the management of colorectal cancer liver metastasis. World Journal of Surgical Oncology. 13, 61 (2015).
- Birrer, D. L., et al. Multimodal treatment strategies for colorectal liver metastases. Swiss Medical Weekly. 151, w20390 (2021).
- Stewart, C. L., et al. Cytoreduction for colorectal metastases: liver, lung, peritoneum, lymph nodes, bone, brain. When does it palliate, prolong survival, and potentially cure. Current Problems in Surgery. 55 (9), 330-379 (2018).
- Tanaka, K., et al. Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery. 139 (2), 263-273 (2006).
- McNally, S. J., Parks, R. W. Surgery for colorectal liver metastases. Digestive Surgery. 30 (4-6), 337-347 (2013).
- Robinson, J. R., Newcomb, P. A., Hardikar, S., Cohen, S. A., Phipps, A. I. Stage IV colorectal cancer primary site and patterns of distant metastasis. Cancer Epidemiology. 48, 92-95 (2017).
- Gavriilidis, P., Roberts, K. J., de'Angelis, N., Aldrighetti, L., Sutcliffe, R. P. Recurrence and survival following microwave, radiofrequency ablation, and hepatic resection of colorectal liver metastases: A systematic review and network meta-analysis. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 20 (4), 307-314 (2021).
- McEachron, K. R., et al. Surgical microwave ablation of otherwise non-resectable colorectal cancer liver metastases: Expanding opportunities for long term survival. Surgical Oncology. 36, 61-64 (2021).
- Qin, S., et al. The local efficacy and influencing factors of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in colorectal liver metastases: A review of a 4-year experience at a single center. International Journal of Hyperthermia. 36 (1), 36-43 (2019).
- Abreu de Carvalho, L. F., et al. Local control of hepatocellular carcinoma and colorectal liver metastases after surgical microwave ablation without concomitant hepatectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 406 (8), 2749-2757 (2021).
- Akgul, O., Cetinkaya, E., Ersoz, S., Tez, M. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases. World Journal of Gastroenterology. 20 (20), 6113-6122 (2014).
- Francone, E., et al. Precoagulation-assisted parenchyma-sparing laparoscopic liver surgery: Rationale and surgical technique. Surgical Endoscopy. 31 (3), 1354-1360 (2017).
- Fahy, B. N., Jarnagin, W. R. Evolving techniques in the treatment of liver colorectal metastases: Role of laparoscopy, radiofrequency ablation, microwave coagulation, hepatic arterial chemotherapy, indications and contraindications for resection, role of transplantation, and timing of chemotherapy. The Surgical Clinics of North America. 86 (4), 1005-1022 (2006).
- Wada, Y., et al. Efficacy of surgical treatment using microwave coagulo-necrotic therapy for unresectable multiple colorectal liver metastases. OncoTargets and Therapy. 9, 937-943 (2016).
- Lorentzen, T., Skjoldbye, B. O., Nolsoe, C. P. Microwave ablation of liver metastases guided by contrast-enhanced ultrasound: Experience with 125 metastases in 39 patients. Ultraschall in der Medizin. 32 (5), 492-496 (2011).
