Summary
Questo protocollo descrive la resezione laparoscopica delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto combinata con l'ablazione a microonde ecoguidata. Questa tecnica può trattare in modo sicuro, efficace e accurato le metastasi epatiche refrattarie <3 cm, ridurre le complicanze postoperatorie e accelerare la riabilitazione postoperatoria dei pazienti.
Abstract
L'epatectomia laparoscopica è un trattamento comune per le metastasi epatiche del cancro del colon-retto. In precedenza, durante l'epatectomia laparoscopica era necessario mantenere un numero sufficiente di masse epatiche funzionali, con un volume epatico residuo del >40% nei pazienti cirrotici e del >30% nei pazienti non cirrotici. L'elevata incidenza di complicanze come sanguinamento, perdita biliare o insufficienza epatica a causa dell'esposizione e della difficoltà della resezione di specifici segmenti epatici come S2 e S7 riduce il tasso di successo della resezione epatica. Attualmente, l'ablazione a microonde viene applicata principalmente nel trattamento delle metastasi epatiche utilizzando un approccio percutaneo, che rende difficile l'identificazione di parti nascoste o piccole lesioni. Per alcuni segmenti epatici, è probabile che la puntura percutanea del segmento epatico 7 (S7) passi attraverso la cavità toracica e la puntura percutanea del segmento epatico 2 (S2) adiacente al diaframma possa danneggiare il diaframma e il cuore; Questi problemi limitano l'applicazione dell'ablazione percutanea nelle metastasi epatiche del cancro del colon-retto. Considerando lesioni multiple, in questo studio è stata eseguita l'ablazione laparoscopica a microonde combinata con l'epatectomia. La posizione delle lesioni è stata determinata mediante ecografia con mezzo di contrasto in laparoscopia e sono state identificate piccole lesioni difficili da rilevare prima dell'operazione. Per le lesioni sparse, che avevano diametri inferiori a 3 cm ed erano difficili da resecare, è stata adottata l'ablazione in sostituzione dell'epatectomia. Questa tecnica ha contribuito a localizzare in modo più esplicito i tumori, ha semplificato le procedure operatorie, ha ridotto il rischio di complicanze come sanguinamento e perdite biliari, ha accorciato i tempi dell'operazione, ha accelerato il recupero postoperatorio, ha migliorato significativamente il tasso di successo dell'operazione e ha migliorato la prognosi clinica delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto mediante resezione chirurgica.
Introduction
Il cancro del colon-retto è la terza causa più comune di morte correlata al cancro in tutto il mondo1 e la sede più comune di metastasi ematogene da cancro del colon-retto è il fegato; Questa metastasi si verifica fino al 50% dei pazienti con cancro del colon-retto ed è la principale causa di morte nei pazienti con cancro del colon-retto2. Per i pazienti con carcinoma colorettale senza metastasi epatiche, la sopravvivenza può essere prolungata dalla resezione chirurgica e dalla chemioterapia adiuvante postoperatoria e dalle tecniche interventistiche. Nel caso di metastasi epatiche resecabili, quelle con diametro inferiore a 3 cm possono essere trattate mediante escissione locale chirurgica, intervento radiologico, crioterapia, ablazione con radiofrequenza e ablazione a microonde per migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti3. Per le metastasi epatiche del cancro del colon-retto non resecabili, la chemioterapia convenzionale, la terapia interventistica e altre strategie di trattamento hanno benefici limitati in termini di sopravvivenza per la stragrande maggioranza dei pazienti.
La chirurgia è il gold standard per le metastasi epatiche da cancro del colon-retto, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 40%. Solo il 20%-30% dei pazienti con metastasi epatiche del colon-retto può trarre beneficio dal trattamento chirurgico e la maggior parte dei pazienti con metastasi epatiche del colon-retto non resecabili sperimenta un beneficio limitato dal trattamento conservativo tradizionale4. Un metodo importante nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto è l'ablazione termica, compresa l'ablazione a microonde e l'ablazione a radiofrequenza; Queste due tecniche inducono la morte cellulare attraverso la necrosi coagulativa causata dall'ipertermia locale. Le principali indicazioni dell'ablazione termica includono (i) lesioni epatiche non resecabili; ii) associazione con epatectomia; (iii) pazienti con gravi comorbilità o scarso performance status (PS); iv) piccole lesioni solitarie (<3 cm) che altrimenti richiederebbero la segmentectomia; e (v) preferenza del paziente5. Tra questi, l'ablazione a microonde (MWA) è un trattamento sicuro ed efficace che può prolungare la sopravvivenza dei pazienti. Ha un'ampia gamma di aree di riscaldamento attive e non dipende dalla conduzione elettrica nel tessuto tumorale. Questo trasferimento di energia non è limitato dalla bruciatura dei tessuti. Rispetto all'ablazione con radiofrequenza, l'ablazione a microonde ha una temperatura più elevata nel tessuto tumorale, un tempo di trattamento più breve e un intervallo di trattamento più ampio6.
Metastasi intraepatiche multiple si verificano spesso nelle metastasi epatiche del cancro del colon-retto. Nel trattamento convenzionale, la chemioterapia, l'immunoterapia, la terapia interventistica, la terapia a microonde, l'ablazione con radiofrequenza e altri metodi possono migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 50%, ma il tasso di sopravvivenza è ancora basso7. La resezione chirurgica è ancora un metodo importante per il trattamento delle metastasi epatiche. A causa di metastasi epatiche multiple, piccolo volume epatico residuo, sanguinamento postoperatorio, perdite biliari e ostruzione del tratto di afflusso o deflusso, che portano al rischio di insufficienza epatica, la resezione chirurgica di metastasi epatiche multiple è difficile. A tre quarti dei pazienti vengono diagnosticate metastasi epatiche non resecabili8. L'epatectomia laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto può evitare la piccola quantità di fegato residuo limitando l'operazione, ridurre le reazioni avverse della chemioterapia sistemica e superare la barriera di conduzione elettrica dell'ablazione a radiofrequenza, migliorando così il tasso di successo della chirurgia, prolungando il tempo di sopravvivenza dei pazienti e ottenendo una migliore prognosi delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto3, 9. Introduzione
Questo protocollo descrive il trattamento di precisione dell'epatectomia laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde per tumori <3 cm, metastasi epatiche occulte e metastasi epatiche multiple con posizionamento mediante ecografia laparoscopica.
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Protocol
Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Sesto Ospedale Affiliato, Sun Yat-sen University. I criteri diagnostici e le strategie di trattamento fanno riferimento alle linee guida cinesi per la diagnosi e il trattamento completo delle metastasi epatiche del colon-retto (versione 2018) e allo Shanghai International Consensus on Diagnosis and Comprehensive Treatment of Colorectal Liver Metastases (Version 2019). Il paziente presentava sintomi clinici come ematochezia, ostruzione intestinale, dolore al fegato e perdita di peso. Nello studio sono stati inclusi pazienti con metastasi epatiche multiple non resecabili diagnosticate mediante TC, RM, ecografia B, funzionalità epatica, CEA, AFP e altri marcatori tumorali. Il paziente rappresentativo e la sua famiglia sono stati informati dei contenuti del presente accordo, delle riprese video e di altri contenuti rilevanti; Il paziente ha firmato un modulo di consenso informato e l'autorizzazione.
1. Strumenti per il funzionamento
- Prima dell'intervento chirurgico, assicurarsi che gli strumenti chirurgici menzionati nella Tabella dei materiali siano sterili, che i materiali chirurgici siano completi e che l'attrezzatura chirurgica sia normale.
2. Preparazione per l'operazione
- Preparare l'ombelico e la pelle per la chirurgia addominale. Pulisci l'ombelico e radi i peli della pancia.
- Preparazione intestinale: chiedere ai pazienti di iniziare a consumare una dieta priva di residui, come porridge e cibi liquidi, entro 3 giorni prima dell'intervento chirurgico e guidarli ad assumere lassativi come 139,12 g di polvere elettrolitica di polietilenglicole composto in 2.000 ml di acqua tiepida 1 giorno prima dell'intervento. Chiedere al paziente di fare un clistere pulito la sera prima dell'intervento chirurgico e la mattina del giorno dell'intervento fino a quando tutte le feci non sono state espulse. Le feci devono essere campioni d'acqua senza residui fecali. Non è consentito mangiare o bere per 8 ore prima dell'intervento. Inserire un sondino gastrico per la decompressione gastrointestinale prima dell'intervento.
- Chiedere al paziente di sdraiarsi supino sul tavolo operatorio e praticare l'anestesia generale con intubazione endotracheale.
- Assicurarsi che i chirurghi si lavino le mani durante l'intervento, disinfettare l'area operatoria due volte con iodocenolo al 5%, deiodarla una volta con alcol al 70% e posizionare asciugamani chirurgici.
- A 30 minuti prima dell'operazione, somministrare 2,5 g di cefoperidina e sulbactam sodico e 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa.
3. Epatectomia laparoscopica combinata con ablazione intraoperatoria a microonde per metastasi epatiche da cancro del colon-retto
- Inserire un trocar di 12 cm nell'ombelico e nella cavità addominale per l'aerazione. Mantenere la pressione addominale a 12-15 mmHg, posizionare i trocar di 12 cm sotto il processo xifoideo e di 15 cm sotto il margine costale della linea medioclavicolare destra e posizionare altri due trocar di 5 cm sui lati sinistro e destro (Figura 1).
- Posizionare il laparoscopio nel trocar ombelicale per esplorare gli organi della cavità, come l'intestino, e gli organi parenchimali, come il fegato nella cavità addominale (Figura 2A). Separare i legamenti rotondi e falciformi associati alla parete addominale e al diaframma del fegato utilizzando un coltello a ultrasuoni (Figura 2B).
- Iniettare il mezzo di contrasto per via endovenosa durante l'operazione, quindi posizionare la sonda ecografica laparoscopica nella cavità addominale dai due trocar di 12 cm per esplorare l'intero fegato (Figura 3B).
- Sotto l'effetto del mezzo di contrasto, localizzare i tumori metastatici nei segmenti S5 e S7 del fegato mediante ecografia e creare marcatori di localizzazione sulla superficie epatica (Figura 3A).
- Per i segmenti epatici o i lobi epatici con meno di tre metastasi epatiche, eseguire la resezione anatomica del lobo o del segmento epatico con un coltello a ultrasuoni come da drenaggio della vena porta (Figura 4). Sezionare il parenchima epatico del lobo laterale sinistro (Figura 4A) e recidere il ramo della vena della fessura ombelicale (Figura 4B). Esporre i peduncoli epatici tra il segmento II e il segmento III (Figura 4C) e recidere il lobo laterale sinistro del fegato con una pistola sparachiodi (Figura 4D).
- Utilizzare l'ecografia laparoscopica per localizzare i confini del tumore e per contrassegnare la superficie del fegato (Figura 5A). Mantenere il margine di resezione a >1 cm dal tumore ed eseguire la resezione parenchimale epatica locale con un bisturi ad ultrasuoni (Figura 5B).
- Rilevare le metastasi epatiche utilizzando l'ecografia laparoscopica premuta sulla superficie epatica (Figura 6A). Inserire l'ago per ablazione a microonde nella cavità addominale attraverso la puntura percutanea. Ciò garantisce che il percorso di puntura laparoscopica eviti il torace e gli organi circostanti e che gli ultrasuoni possano essere utilizzati per guidare l'ago per ablazione a microonde nel centro del tumore per l'ablazione. Allo stesso tempo, l'ablazione a microonde sotto ecografia addominale può evitare importanti vasi sanguigni e dotti biliari nel fegato (Figura 6B).
- Determinare le lesioni metastatiche e il sito di puntura dell'ablazione a microonde mediante TC o ecografia B prima dell'operazione e contrassegnare la puntura superficiale. Dopo la localizzazione delle metastasi, inserire l'ago per ablazione a microonde nella cavità addominale in laparoscopia diretta.
- Per i tumori metastatici di diametro inferiore a 3 cm, eseguire l'ablazione a microonde a una potenza di 55 W per 5 minuti inserendo un ago per ablazione a microonde al centro del tumore metastatico sotto la guida di una sonda ecografica laparoscopica.
NOTA: Le metastasi epatiche del cancro del colon-retto sono principalmente metastasi epatiche multiple e possono essere eseguiti trattamenti diversi per diverse lesioni metastatiche. Per le lesioni metastatiche nel lobo laterale sinistro, la resezione chirurgica può essere eseguita se il volume epatico residuo è sufficiente. L'ablazione a microonde può essere utilizzata per lesioni metastatiche in siti occulti che sono difficili da resecare o che non possono essere resecate. Prendendo come esempio l'ablazione di un tumore metastatico nel segmento S7 del fegato, se la lesione non è facile da trovare con l'ecografia laparoscopica, o il percorso percutaneo della puntura deve passare attraverso il torace o gli organi, è necessario liberare la fascia dura periepatica (Figura 7A) e ruotare il fegato verso il basso (Figura 7B) per esporre il segmento S7 del fegato. In questo studio, il tumore metastatico nel segmento S7 del fegato è stato riposizionato mediante ecografia (Figura 7C) ed è stata evitata la toracotomia. Gli aghi per l'ablazione a microonde sono stati inseriti al centro del tumore metastatico e l'ablazione è stata eseguita sotto una specifica macchina per l'ablazione a microonde. L'ablazione riuscita è stata definita come necrosi del tessuto epatico a 3 cm di distanza dal centro del tumore (questo video è l'ablazione del segmento S7 del fegato; Figura 7D). - Elettrocoagulare le sezioni del parenchima epatico con un bisturi ad ultrasuoni e posizionare una garza emostatica (Figura 8A). Pulite la cavità addominale e posizionate un tubo di drenaggio (Figura 8D). Chiudere il foro stenopeico del trocar con suture 2-0 polyglactin 910.
4. Cure postoperatorie
- Chiedere al paziente di digiunare, assumere nutrizione parenterale ed eseguire una deambulazione precoce a 48 ore dall'intervento.
- Eseguire il monitoraggio ECG, prestare attenzione alla pressione sanguigna, al polso, all'ossigeno nel sangue e ad altri segni vitali del paziente e rivedere il sangue di routine, la funzionalità epatica, la funzione della coagulazione, gli elettroliti, ecc.
- È probabile che il sanguinamento si verifichi entro 48 ore dall'intervento. Osservare attentamente se c'è dolore addominale, distensione addominale, tenerezza o dolorabilità di rimbalzo e prestare attenzione alla quantità, al colore e al carattere del fluido di drenaggio dal tubo di drenaggio addominale. Notare se il paziente ha lo scarico della defecazione.
- A 1 settimana dall'intervento, dimettere il paziente dall'ospedale e istruirlo a tornare in ospedale 1 mese dopo per la chemioterapia e un'ecografia addominale e per sottoporsi nuovamente all'ablazione a microonde, se necessario.
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Representative Results
Per i pazienti con metastasi epatiche da pregresso carcinoma colorettale, i pazienti con metastasi epatiche unilaterali o i pazienti con poche metastasi epatiche possono essere sottoposti a resezione chirurgica e ottenere una buona prognosi. Tuttavia, nei pazienti con carcinoma colorettale non resecabile con metastasi epatiche multiple in entrambi i lobi, il trattamento conservativo ha una prognosi infausta e un basso tasso di sopravvivenza a 5 anni. Tuttavia, l'epatectomia combinata con l'ablazione a microonde può migliorare ulteriormente il tasso di sopravvivenza dei pazienti e ottenere una buona prognosi rispetto alle metastasi epatiche singole o unilaterali da cancro del colon-retto dopo resezione chirurgica. Con pazienti con una prognosi simile, Tanaka et al. hanno confrontato 16 pazienti con metastasi multiple del fegato del cancro del colon-retto sottoposti a epatectomia e ablazione a microonde con 37 pazienti con metastasi epatiche unilaterali o isolate del cancro del colon-retto che sono stati sottoposti a epatectomia, ablazione a microonde e resezione chirurgica. I risultati dello studio hanno mostrato che la resezione epatica combinata con l'ablazione a microonde per le metastasi epatiche del cancro del colon-retto non resecabili potrebbe prolungare la sopravvivenza dei pazienti10.
La tecnica chirurgica ha avuto successo in questo caso. Il tempo di funzionamento è stato di 130 min. Durante l'operazione, l'ablazione a microonde delle metastasi epatiche ha avuto successo con una potenza di 55 W per 5 minuti. La perdita di sangue intraoperatoria è stata bassa a circa 50 ml. Il paziente non ha avuto complicanze postoperatorie come perdite biliari e insufficienza epatica ed è stato dimesso 8 giorni dopo l'intervento chirurgico utilizzando la filosofia riabilitativa ERAS (Tabella 1).
Figura 1: Posizionamento intraoperatorio dei trocar. Un trocar di 10 cm è stato inserito nell'ombelico e la cavità addominale è stata aerata. La pressione addominale è stata mantenuta a 12-15 mmHg. Trocar di 12 cm sono stati posizionati sotto il processo xifoideo, e altri tre trocar di 5 cm sono stati posizionati sui lati sinistro e destro. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Esplorazione addominale laparoscopica. (A) Esplorazione della cavità addominale e della superficie epatica. (B) Dissezione del legamento rotondo e del legamento falciforme. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Determinazione della posizione delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto. (A) Ecografia con mezzo di contrasto. (B) Ecografia laparoscopica dell'intero fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Lobectomia anatomica o resezione segmentale. (A) Determinazione della linea di resezione parenchimale. (B) Dissezione della vena della fessura ombelicale. (C) I peduncoli del segmento II e del segmento III del fegato sono stati esposti. (D) I peduncoli epatici della sezione II e della sezione III sono stati tagliati. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Localizzazione ecografica laparoscopica delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto e resezione locale. (A) Localizzazione ecografica delle metastasi nel segmento S8 del fegato. (B) La distanza tra il margine di resezione e il tumore era superiore a 1 cm ed è stata eseguita la resezione locale del segmento S8 del fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Ablazione a microonde ecoguidata di metastasi nel segmento S5 del fegato. (A) Localizzazione ecografica delle metastasi nel segmento S5 del fegato e estensione della loro ablazione. (B) Se il percorso di puntura evita la cavità toracica e gli organi circostanti, può essere eseguita l'ablazione diretta ecoguidata delle metastasi del segmento S5 del fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: La dissociazione del legamento periepatico destro è stata dissociata e l'ablazione a microonde ecoguidata delle metastasi nel segmento S7 del fegato. (A) Separazione del legamento periepatico destro. (B) Rotazione discendente del fegato. (C) Localizzazione ecografica delle metastasi epatiche nel segmento S7. (D) Ablazione a microonde ecoguidata di metastasi nel segmento S7 del fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Emostasi intraoperatoria e posizionamento dei tubi di drenaggio. (A) Emostasi della ferita del parenchima epatico. (B) Posizionamento di un tubo di drenaggio sotto la sezione del fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Parametri operativi | Valori |
| Tempo di funzionamento | 130 minuti |
| Tempo di ablazione a microonde | 5 minuti |
| Perdita di sangue | 50 ml |
| Durata del soggiorno | 1 settimana |
Tabella 1: I risultati del caso di studio sono presentati qui.
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Discussion
Il principale sito metastatico delle metastasi del cancro del colon-retto è il fegato. La resezione epatica è il trattamento per le metastasi epatiche del cancro del colon-retto e la resezione epatica può migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti11. Poiché il cancro del colon-retto metastatizza al fegato attraverso il sangue, con conseguenti metastasi epatiche multiple in entrambi i lobi, e il volume epatico rimanente è piccolo, circa il 75% delle metastasi epatiche nei pazienti con cancro del colon-retto non può essere rimosso chirurgicamente12. La chemioterapia sistemica, la terapia interventistica e l'immunoterapia possono migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti con metastasi epatiche da cancro del colon-retto, ma sono soggetti a reazioni avverse come nausea e vomito, alopecia, soppressione del midollo osseo e persino recidiva del tumore in un breve periodo di tempo. L'ablazione con radiofrequenza e l'ablazione a microonde hanno una buona controllabilità, un'elevata ripetibilità, un minor numero di complicanze e una sopravvivenza prolungata dei pazienti con metastasi epatiche. 5 Gavriilidis et al. hanno analizzato retrospettivamente l'ablazione con radiofrequenza e l'ablazione a microonde nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto inferiori a 3 cm e hanno dimostrato che non vi era alcuna differenza significativa negli effetti del trattamento tra i due13. Nell'ultimo decennio, le tecniche di termoablazione (radiofrequenza o ablazione a microonde) sono state sempre più utilizzate per migliorare la sopravvivenza dei pazienti, ampliando al contempo il numero di pazienti potenzialmente curativi14.
Rispetto all'ablazione a radiofrequenza (RFA), sebbene l'effetto terapeutico dell'ablazione a microonde nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto sia simile, l'ablazione a microonde (MWA) presenta più vantaggi, tra cui un'ampia gamma di ablazione, un breve tempo di ablazione, un'elevata efficienza termica, una buona sensibilità all'ablazione e una ridotta dissipazione del calore, che evita ustioni cutanee15. L'ablazione a microonde è una tecnica di trattamento multimodale riconosciuta per il carcinoma epatocellulare e le metastasi epatiche del cancro del colon-retto. Abreu de Carvalho et al. hanno analizzato l'ablazione a microonde laparoscopica (MWA) in 17 casi di metastasi epatiche per cancro del colon-retto (CRLM) e 30 casi di carcinoma epatocellulare (HCC). Rispetto all'ablazione epatica percutanea a microonde (MWA), l'ablazione laparoscopica a microonde (MWA) per le metastasi epatiche del cancro del colon-retto (CRLM) ha mostrato una maggiore recidiva locale (LR) di carcinoma epatocellulare (HCC) e una minore recidiva locale di metastasi epatiche del cancro del colon-retto (CRLM)16. È stato dimostrato che l'ablazione laparoscopica a microonde (MWA) nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto (CRLM) potrebbe ridurre il tasso di recidiva delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto. Inoltre, l'ablazione a microonde è attualmente utilizzata per la puntura epatica percutanea per metastasi epatiche. Per alcune metastasi epatiche occulte con un diametro inferiore a 3 cm, l'ablazione a microonde può ottenere un buon effetto terapeutico. A causa della posizione occulta delle metastasi epatiche, la puntura epatica percutanea è limitata e tende a danneggiare importanti tessuti e organi adiacenti al fegato. Ad esempio, una puntura esterna del segmento S7 può facilmente passare attraverso la cavità toracica e una puntura esterna del segmento S2 è vicina al diaframma e tende a danneggiare il diaframma e/o il cuore 3,14. Queste aree cieche limitano l'applicazione dell'ablazione percutanea nelle metastasi epatiche del colon-retto.
L'epatectomia laparoscopica per le metastasi epatiche del colon-retto è un trattamento di routine e la resezione chirurgica delle metastasi epatiche è l'unica possibilità di sopravvivenza a lungo termine17. L'epatectomia laparoscopica richiede l'asportazione dei tumori con margini istologici negativi preservando un adeguato parenchima epatico. Per le metastasi epatiche in alcune sedi, la resezione epatica è difficile da esporre ed è probabile che si verifichino complicanze postoperatorie come sanguinamento, perdita biliare, infezione e insufficienza epatica. Le metastasi epatiche del cancro del colon-retto sono spesso metastasi multi-lobulari, il che significa che la semplice resezione del fegato è difficile. In passato, la chemioterapia neoadiuvante era fattibile prima della resezione epatica per ridurre le metastasi epatiche. Dopo la valutazione, il volume epatico residuo era sufficiente per mantenere le esigenze di vita quotidiana del corpo e l'epatectomia laparoscopica era fattibile. Tuttavia, il tumore si è ripresentato rapidamente dopo l'operazione a causa di alcune piccole metastasi sparse e nascoste che non potevano essere resecate. Pertanto, è generalmente necessaria l'epatectomia laparoscopica combinata con la chemioterapia sistemica, la terapia interventistica, l'ablazione a microonde e l'ablazione con radiofrequenza. La resezione laparoscopica del fegato combinata con l'ablazione a microonde con localizzazione a ultrasuoni può trattare meglio le metastasi epatiche del cancro del colon-retto e può evitare le reazioni avverse sistemiche della chemioterapia, il sanguinamento interventistico, il danno alla funzionalità epatica e la scarsa conduzione termica dell'ablazione con radiofrequenza 11,18,19. Wada et al.20 hanno diviso 82 pazienti con metastasi epatiche del cancro del colon-retto in un gruppo Y e un gruppo N. Nel gruppo Y, 16 casi hanno ricevuto l'ablazione a microonde (MWA), 9 casi hanno ricevuto l'epatectomia combinata con l'ablazione a microonde e 4 casi hanno ricevuto l'epatectomia semplice. Nel gruppo N, 28 pazienti sono stati sottoposti ad ablazione percutanea a microonde e 25 pazienti sono stati sottoposti a resezione epatica combinata con ablazione a microonde. I risultati hanno mostrato che i tassi di sopravvivenza del gruppo Y e del gruppo N erano simili e il tasso di sopravvivenza dei pazienti con metastasi epatiche del cancro del colon-retto non resecabili che hanno subito epatectomia combinata con ablazione a microonde era simile a quello dei pazienti con metastasi epatiche del cancro del colon-retto resecabili. L'epatectomia combinata con l'ablazione a microonde può prolungare la sopravvivenza dei pazienti con metastasi epatiche colorettali non resecabili20. Nella resezione epatica laparoscopica combinata con la tecnologia di ablazione a microonde con posizionamento a ultrasuoni, l'ecografia laparoscopica può localizzare con precisione piccole metastasi epatiche ed evitare danni a tessuti e organi importanti intorno al fegato, come il diaframma e il miocardio. Grazie alla sua conduzione del calore, la terapia a microonde può trattare meglio le metastasi epatiche con un diametro del tumore inferiore a 3 cm. Per le piccole metastasi nascoste e difficili da esporre, l'ablazione a microonde può essere utilizzata anche sotto la guida del posizionamento ecografico laparoscopico per trattare accuratamente le metastasi epatiche e apportare benefici ai pazienti21.
L'epatectomia laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde con localizzazione ecosonica laparoscopica ha portato benefici nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto, ma presenta anche alcune carenze. L'intervallo di conduzione dell'ablazione termica dell'epatectomia laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde con localizzazione a ultrasuoni laparoscopica è piccolo e l'effetto del trattamento per metastasi superiori a 3 cm non è buono. Nel processo di ablazione, è difficile controllare il grado di ablazione dei margini del tumore e l'ablazione del tumore è incompleta. Se il tumore metastatico si ripresenta dopo l'intervento chirurgico, è necessario eseguire nuovamente l'ablazione a microonde o la chemioembolizzazione dell'arteria epatica. L'intervallo di trasferimento del calore degli strumenti di ablazione a microonde dovrebbe essere ulteriormente migliorato. Per le metastasi localizzate vicino a grandi vasi sanguigni, l'"effetto di dissipazione del calore" del riscaldamento passivo dovuto all'ablazione a radiofrequenza è limitato a causa dell'effetto di raffreddamento del flusso sanguigno. L'effetto riscaldante attivo dell'ablazione a microonde può evitare efficacemente questo inconveniente dell'ablazione a radiofrequenza, ma c'è il rischio di danni ai grandi vasi adiacenti alle metastasi. Pertanto, è necessario individuare i vasi di grandi dimensioni e la posizione dell'ago per ablazione a microonde sotto la sonda ecografica laparoscopica. Poiché l'intervallo effettivo di ablazione a microonde è di 3 cm, la distanza tra l'ago per ablazione a microonde e il vaso grande deve essere inferiore a 1,5 cm. Se ci sono metastasi irregolari vicino a vasi di grandi dimensioni, l'ablazione multipla a microonde può essere eseguita sotto localizzazione ecografica laparoscopica. Ciò può prolungare il tempo di trattamento dell'ablazione a microonde, migliorare ulteriormente il sistema di induzione a conduzione termica dell'ablazione a microonde e migliorare l'efficienza dell'ablazione a microonde.
Abbiamo descritto principalmente l'applicazione dell'epatectomia laparoscopica combinata con la localizzazione ad ultrasuoni e l'ablazione a microonde nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto, ma la nostra unità ha effettuato solo di recente questa modalità di trattamento e il numero di pazienti raccolti è ancora relativamente piccolo. Questa tecnica è stata introdotta in questo documento e in futuro verranno forniti altri casi di pazienti per l'analisi statistica per dimostrare ulteriormente i benefici dell'epatectomia laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde nel trattamento delle metastasi epatiche del cancro del colon-retto nei pazienti.
La resezione epatica laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde con posizionamento a ultrasuoni per la resezione epatica difficile può ridurre i tempi del metodo, ridurre il rischio di sanguinamento, perdita di bile e altri rischi, accelerare il recupero postoperatorio e anche migliorare il tasso di successo dell'intervento chirurgico e prolungare la sopravvivenza dei pazienti.
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Disclosures
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro non ha fonti di finanziamento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
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