Summary
Dit protocol beschrijft de laparoscopische resectie van levermetastasen van colorectale kanker in combinatie met echogeleide microgolfablatie. Deze techniek kan refractaire levermetastasen <3 cm veilig, effectief en nauwkeurig behandelen, postoperatieve complicaties verminderen en de postoperatieve revalidatie van patiënten versnellen.
Abstract
Laparoscopische hepatectomie is een veel voorkomende behandeling voor levermetastasen van colorectale kanker. Voorheen moest tijdens laparoscopische hepatectomie een voldoende aantal functionele levermassa's worden gehandhaafd, met een restlevervolume van >40% bij cirrotische patiënten en >30% bij niet-cirrotische patiënten. De hoge incidentie van complicaties zoals bloedingen, gallekkage of leverfalen als gevolg van de blootstelling en moeilijkheid van de resectie van specifieke leversegmenten zoals S2 en S7 vermindert het slagingspercentage van leverresectie. Op dit moment wordt microgolfablatie voornamelijk toegepast bij de behandeling van levermetastasen met behulp van een percutane benadering, waardoor het moeilijk is om verborgen delen of kleine laesies te identificeren. Voor sommige leversegmenten zal de percutane punctie van leversegment 7 (S7) waarschijnlijk door de borstholte gaan, en de percutane punctie van leversegment 2 (S2) grenzend aan het middenrif zal waarschijnlijk het middenrif en het hart beschadigen; Deze problemen beperken de toepassing van percutane ablatie bij levermetastasen van colorectale kanker. Rekening houdend met meerdere laesies werd in deze studie laparoscopische microgolfablatie in combinatie met hepatectomie uitgevoerd. De locatie van de laesies werd bepaald door middel van contrastversterkte echografie onder laparoscopie en kleine laesies die moeilijk te detecteren waren vóór de operatie werden geïdentificeerd. Voor de verspreide laesies, die een diameter van minder dan 3 cm hadden en moeilijk te verwijderen waren, werd ablatie toegepast ter vervanging van hepatectomie. Deze techniek hielp om de tumoren explicieter te lokaliseren, vereenvoudigde de operatieprocedures, verminderde het risico op complicaties zoals bloedingen en gallekkage, verkortte de operatietijd, versnelde het postoperatieve herstel, verbeterde het slagingspercentage van de operatie aanzienlijk en verbeterde de klinische prognose van levermetastasen van colorectale kanker door chirurgische resectie.
Introduction
Colorectale kanker is wereldwijd de derde meest voorkomende doodsoorzaak door kanker1, en de meest voorkomende plaats van hematogene metastasen van colorectale kanker is de lever; Deze metastase komt voor bij maximaal 50% van de colorectale patiënten en is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met colorectalekanker2. Voor patiënten met colorectale kanker zonder levermetastasen kan de overleving worden verlengd door chirurgische resectie en postoperatieve adjuvante chemotherapie en interventionele technieken. In het geval van resectabele levermetastasen kunnen die met een diameter van minder dan 3 cm worden behandeld door chirurgische lokale excisie, radiologische interventie, cryotherapie, radiofrequente ablatie en microgolfablatie om de overlevingskans van patiënten te verbeteren3. Voor inoperabele colorectale kanker levermetastasen hebben conventionele chemotherapie, interventionele therapie en andere behandelingsstrategieën beperkte overlevingsvoordelen voor de overgrote meerderheid van de patiënten.
Chirurgie is de gouden standaard voor levermetastasen van colorectale kanker, met een 5-jaarsoverleving van 40%. Slechts 20%-30% van de patiënten met colorectale levermetastasen kan baat hebben bij een chirurgische behandeling, en de meeste patiënten met inoperabele colorectale levermetastasen ervaren een beperkt voordeel van traditionele conservatieve behandeling4. Een belangrijke methode bij de behandeling van levermetastasen van colorectale kanker is thermische ablatie, inclusief microgolfablatie en radiofrequente ablatie; Deze twee technieken induceren celdood door middel van stollingsnecrose veroorzaakt door lokale hyperthermie. De belangrijkste indicaties van thermische ablatie zijn (i) inoperabele leverlaesies; ii) combinatie met hepatectomie; iii) patiënten met ernstige comorbiditeiten of een slechte prestatiestatus (PS); iv) kleine (<3 cm) solitaire laesies die anders segmentectomie vereisen; en (v) de voorkeur van de patiënt5. Onder hen is microgolfablatie (MWA) een veilige en effectieve behandeling die de overleving van patiënten kan verlengen. Het heeft een breed scala aan actieve verwarmingsgebieden en is niet afhankelijk van elektrische geleiding in het tumorweefsel. Deze energieoverdracht wordt niet beperkt door het verschroeien van weefsel. Vergeleken met radiofrequente ablatie heeft microgolfablatie een hogere temperatuur in het tumorweefsel, een kortere behandeltijd en een groter behandelingsbereik6.
Meerdere intrahepatische metastasen komen vaak voor bij levermetastasen van colorectale kanker. Bij conventionele behandeling kunnen chemotherapie, immunotherapie, interventionele therapie, microgolftherapie, radiofrequente ablatie en andere methoden de overlevingskans van patiënten verbeteren. De 5-jaarsoverleving is 50%, maar de overlevingskans is nog steeds laag7. Chirurgische resectie is nog steeds een belangrijke methode voor de behandeling van levermetastasen. Vanwege meerdere levermetastasen, een klein resterend levervolume, postoperatieve bloedingen, gallekkage en obstructie van het in- of uitstroomkanaal, die leiden tot het risico op leverfalen, is de chirurgische resectie van meerdere levermetastasen moeilijk. Driekwart van de patiënten wordt gediagnosticeerd met inoperabele levermetastasen8. Laparoscopische hepatectomie in combinatie met microgolfablatie bij de behandeling van levermetastasen van colorectale kanker kan de kleine hoeveelheid resterende lever vermijden die de operatie beperkt, de bijwerkingen van systemische chemotherapie verminderen en de elektrische geleidingsbarrière van radiofrequente ablatie overwinnen, waardoor het slagingspercentage van de operatie wordt verbeterd, de overlevingstijd van patiënten wordt verlengd en een betere prognose van levermetastasen van colorectale kanker wordt bereikt3, 9. okt.
Dit protocol beschrijft de precisiebehandeling van laparoscopische hepatectomie in combinatie met microgolfablatie voor tumoren <3 cm, occulte levermetastasen en meerdere levermetastasen met positionering met behulp van laparoscopische echografie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University. De diagnostische criteria en behandelingsstrategieën verwijzen naar Chinese richtlijnen voor de diagnose en uitgebreide behandeling van colorectale levermetastasen (versie 2018) en de Shanghai International Consensus on Diagnosis and Comprehensive Treatment of Colorectal Liver Metastases (versie 2019). De patiënt had klinische symptomen zoals hematochezesie, darmobstructie, leverpijn en gewichtsverlies. Patiënten met inoperabele meervoudige levermetastasen gediagnosticeerd door CT, MR, B-echografie, leverfunctie, CEA, AFP en andere tumormarkers werden in het onderzoek opgenomen. De representatieve patiënt en zijn familie zijn op de hoogte gebracht van de inhoud van deze overeenkomst, de video-opname en andere relevante inhoud; Een ondertekend toestemmingsformulier en toestemming zijn verkregen van de patiënt.
1. Instrumenten voor de werking
- Zorg er vóór de operatie voor dat de chirurgische instrumenten die in de materiaaltabel worden vermeld, steriel zijn, dat de chirurgische materialen compleet zijn en dat de chirurgische apparatuur normaal is.
2. Voorbereiding voor gebruik
- Bereid de navel en huid voor op een buikoperatie. Maak de navel schoon en scheer het buikhaar.
- Darmvoorbereiding: Vraag patiënten om binnen 3 dagen voor de operatie te beginnen met het consumeren van een residuvrij dieet, zoals pap en vloeibaar voedsel, en begeleid hen bij het innemen van laxeermiddelen zoals 139,12 g samengesteld polyethyleenglycolelektrolytpoeder in 2.000 ml warm water 1 dag voor de operatie. Vraag de patiënt om een schoon klysma te hebben op de avond voor de operatie en 's ochtends op de dag van de operatie totdat alle ontlasting is afgevoerd. De uitwerpselen moeten watermonsters zijn zonder fecale resten. Gedurende 8 uur voor de operatie mag er niet gegeten of gedronken worden. Breng vóór de operatie een maagsonde in voor gastro-intestinale decompressie.
- Vraag de patiënt om op de operatietafel te liggen en algemene anesthesie te geven met endotracheale intubatie.
- Zorg ervoor dat de chirurgen hun handen wassen tijdens de operatie, desinfecteer het operatiegebied twee keer met 5% jodofenol, ontjodeer het één keer met 70% alcohol en leg chirurgische handdoeken neer.
- Dien 30 minuten voor de operatie 2,5 g cefoperidine en sulbactamnatrium en 100 ml 0,9% natriumchloride-oplossing intraveneus toe.
3. Laparoscopische hepatectomie gecombineerd met intraoperatieve microgolfablatie voor levermetastasen van colorectale kanker
- Steek een trocar van 12 cm in de navel en buikholte voor beluchting. Houd de buikdruk op 12-15 mmHg, plaats trocars van 12 cm onder de processus xiphoid en 15 cm onder de ribbenrand van de rechter midclaviculaire lijn, en plaats twee extra trocars van 5 cm aan de linker- en rechterkant (Figuur 1).
- Plaats de laparoscoop in de naveltrocar om de holteorganen, zoals de darm, en de parenchymale organen, zoals de lever in de buikholte, te verkennen (Figuur 2A). Scheid de ronde en falciforme ligamenten die verband houden met de buikwand en het middenrif van de lever met behulp van een ultrasoon mes (figuur 2B).
- Injecteer het contrastmiddel intraveneus tijdens de operatie en plaats vervolgens de laparoscopische ultrasone sonde in de buikholte van de twee trocars 12 cm om de hele lever te onderzoeken (figuur 3B).
- Lokaliseer onder invloed van het contrastmiddel de gemetastaseerde tumoren in de S5- en S7-segmenten van de lever door middel van echografie en maak lokalisatiemarkers op het leveroppervlak (Figuur 3A).
- Voor leversegmenten of leverkwabben met minder dan drie levermetastasen, voert u anatomische kwab- of leversegmentresectie uit met een ultrasoon mes volgens de poortaderdrainage (Figuur 4). Ontleed het leverparenchym van de linker laterale kwab (Figuur 4A) en snijd de tak van de navelstrengspleetader door (Figuur 4B). Leg de leversteeltjes bloot tussen segment II en segment III (Figuur 4C) en snijd de linker laterale kwab van de lever door met een spijkerpistool (Figuur 4D).
- Gebruik laparoscopische echografie om de grenzen van de tumor te lokaliseren en het oppervlak van de lever te markeren (Figuur 5A). Houd de resectiemarge >1 cm van de tumor en voer de lokale leverparenchymale resectie uit met een ultrasone scalpel (Figuur 5B).
- Detecteer levermetastasen met behulp van laparoscopische echografie die op het leveroppervlak wordt gedrukt (Figuur 6A). Steek de microgolfablatienaald in de buikholte via de percutane punctie. Dit zorgt ervoor dat het laparoscopische punctiepad de thorax en omliggende organen vermijdt en dat echografie kan worden gebruikt om de microgolfablatienaald naar het tumorcentrum te leiden voor ablatie. Tegelijkertijd kan microgolfablatie onder abdominale echografie belangrijke bloedvaten en galwegen in de lever vermijden (Figuur 6B).
- Bepaal de gemetastaseerde laesies en de prikplaats van microgolfablatie door middel van CT of B-echografie vóór de operatie en markeer de oppervlaktepunctie. Na de lokalisatie van de metastase, steekt u de microgolfablatienaald in de buikholte onder directe laparoscopie.
- Voor gemetastaseerde tumoren met een diameter van minder dan 3 cm, voer microgolfablatie uit met een vermogen van 55 W gedurende 5 minuten door een microgolfablatienaald in het midden van de gemetastaseerde tumor te steken onder begeleiding van een laparoscopische ultrasone sonde.
OPMERKING: Levermetastasen van colorectale kanker zijn voornamelijk meerdere levermetastasen en er kunnen verschillende behandelingen worden uitgevoerd voor verschillende metastatische laesies. Voor gemetastaseerde laesies in de linker laterale kwab kan chirurgische resectie worden uitgevoerd als het resterende levervolume voldoende is. Microgolfablatie kan worden gebruikt voor gemetastaseerde laesies op occulte plaatsen die moeilijk te verwijderen zijn of niet kunnen worden verwijderd. Als we de ablatie van een gemetastaseerde tumor in het S7-segment van de lever als voorbeeld nemen, als de laesie niet gemakkelijk te vinden is met laparoscopische echografie, of als het percutane punctiepad door de thorax of organen moet gaan, is het noodzakelijk om de perihepatische taaie band vrij te maken (Figuur 7A) en de lever naar beneden te draaien (Figuur 7B) om het S7-segment van de lever bloot te leggen. In deze studie werd de gemetastaseerde tumor in segment S7 van de lever opnieuw gelokaliseerd door middel van echografie (figuur 7C) en werd thoracotomie vermeden. Microgolfablatienaalden werden in het midden van de gemetastaseerde tumor ingebracht en ablatie werd uitgevoerd onder een microgolfablatiemachine met specifiek vermogen. Succesvolle ablatie werd gedefinieerd als leverweefselnecrose op 3 cm afstand van het tumorcentrum (deze video is lever-S7-segmentablatie; Figuur 7D). - Electocoaguleer de secties van het leverparenchym met een ultrasoon scalpel en plaats een hemostatisch gaasje (Figuur 8A). Reinig de buikholte en plaats een drainagebuis (Figuur 8D). Sluit het gaatje van de trocar met 2-0 polyglactine 910 hechtingen.
4. Postoperatieve zorg
- Vraag de patiënt om te vasten, parenterale voeding te nemen en 48 uur na de operatie vroeg te lopen.
- Voer ECG-monitoring uit, let op de bloeddruk, hartslag, bloedzuurstof en andere vitale functies van de patiënt en bekijk routinematig bloed, leverfunctie, stollingsfunctie, elektrolyten, enz.
- Bloedingen treden waarschijnlijk op binnen 48 uur na de operatie. Let goed op of er sprake is van buikpijn, opgezette buik, gevoeligheid of terugkaatsende gevoeligheid en let op de hoeveelheid, kleur en aard van de drainagevloeistof uit de abdominale drainagebuis. Let op of de patiënt ontlastingsuitlaatgassen heeft.
- 1 week na de operatie de patiënt uit het ziekenhuis ontslaan en de patiënt instrueren om 1 maand later terug te keren naar het ziekenhuis voor chemotherapie en een echografie van de buik en indien nodig opnieuw microgolfablatie te ondergaan.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Voor patiënten met levermetastasen van colorectale kanker in het verleden, patiënten met unilaterale levermetastasen of patiënten met weinig levermetastasen kunnen chirurgische resectie ondergaan en een goede prognose krijgen. Niettemin, bij patiënten met inoperabele colorectale kanker met meerdere levermetastasen in beide kwabben, heeft conservatieve behandeling een slechte prognose en een lage 5-jaarsoverleving. Hepatectomie in combinatie met microgolfablatie kan echter de overlevingskans van patiënten verder verbeteren en een goede prognose bereiken in vergelijking met enkelvoudige of unilaterale levermetastasen van colorectale kanker na chirurgische resectie. Met patiënten met een vergelijkbare prognose vergeleken Tanaka et al. 16 patiënten met colorectale kanker lever meerdere metastasen die hepatectomie en microgolfablatie ondergingen met 37 patiënten met colorectale kanker unilaterale of geïsoleerde levermetastasen die hepatectomie, microgolfablatie en chirurgische resectie ondergingen. De studieresultaten toonden aan dat leverresectie in combinatie met microgolfablatie voor inoperabele colorectale kanker, levermetastasen, de overleving van patiënten zou kunnen verlengen10.
De chirurgische techniek was in dit geval succesvol. De operatietijd was 130 minuten. Tijdens de operatie was de microgolfablatie van levermetastasen succesvol onder een vermogen van 55 W gedurende 5 minuten. Het intraoperatieve bloedverlies was laag met ongeveer 50 ml. De patiënt had geen postoperatieve complicaties zoals galverlies en leverfalen en werd 8 dagen na de operatie ontslagen met behulp van de ERAS-revalidatiefilosofie (tabel 1).
Figuur 1: Intraoperatieve plaatsing van de trocars. Een trocar van 10 cm werd in de navel ingebracht en de buikholte werd belucht. De buikdruk werd gehandhaafd op 12-15 mmHg. Trocars van 12 cm werden onder het xiphoid-proces geplaatst en nog eens drie trocars van 5 cm werden aan de linker- en rechterkant geplaatst. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Laparoscopisch abdominaal onderzoek. (A) Exploratie van de buikholte en het leveroppervlak. (B) Dissectie van het ronde ligament en het falciforme ligament. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Bepaling van de locatie van levermetastasen van colorectale kanker. (A) Contrastversterkte echografie. (B) Laparoscopische echografie van de hele leverscan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Anatomische lobectomie of segmentale resectie. (A) Bepaling van de parenchymale resectielijn. (B) Dissectie van de navelstrengspleetader. (C) De steeltjes van segment II en segment III van de lever werden blootgelegd. (D) De sectie II en sectie III leversteeltjes werden afgesneden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Laparoscopische echografie, lokalisatie van colorectale kanker, levermetastasen en lokale resectie. (A) Ultrasone lokalisatie van metastasen in het S8-segment van de lever. (B) De afstand tussen de resectiemarge en de tumor was meer dan 1 cm en er werd lokale resectie van het S8-segment van de lever uitgevoerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Echogeleide microgolfablatie van metastasen in het S5-segment van de lever. (A) Ultrasone lokalisatie van metastasen in het S5-segment van de lever en de mate van hun ablatie. (B) Als het punctiepad de borstholte en de omliggende organen vermijdt, kan directe echogeleide ablatie van S5-segmentmetastasen in de lever worden uitgevoerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Dissociatie van het rechter perihepatische ligament was gedissocieerd en echogeleide microgolfablatie van de metastasen in het S7-segment van de lever. (A) Het scheiden van het rechter perihepatische ligament. (B) Aflopende rotatie van de lever. (C) Ultrasone lokalisatie van levermetastasen in het S7-segment. (D) Echogeleide microgolfablatie van metastasen in het S7-segment van de lever. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Intraoperatieve hemostase en plaatsing van de drainagebuizen. (A) Hemostase van de leverparenchymwond. (B) Plaatsing van een drainagebuis onder het levergedeelte. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Operationele parameters | Waarden |
| Operatie tijd | 130 minuten |
| Magnetron ablatie tijd | 5 min |
| Bloedverlies | 50 ml |
| Duur van het verblijf | 1 week |
Tabel 1: Resultaten voor de hier gepresenteerde casestudy.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De belangrijkste gemetastaseerde plaats van uitzaaiing van colorectale kanker is de lever. Leverresectie is de behandeling voor levermetastasen van colorectale kanker en leverresectie kan de overlevingskans van patiënten verbeteren11. Aangezien colorectale kanker via het bloed naar de lever uitzaait, wat resulteert in meerdere levermetastasen in beide lobben, en het resterende levervolume klein is, kan ongeveer 75% van de levermetastasen bij patiënten met colorectale kanker niet operatief worden verwijderd12. Systemische chemotherapie, interventionele therapie en immunotherapie kunnen de overlevingskans van patiënten met levermetastasen van colorectale kanker verbeteren, maar ze zijn vatbaar voor bijwerkingen zoals misselijkheid en braken, alopecia, beenmergsuppressie en zelfs tumorrecidief in korte tijd. Radiofrequente ablatie en microgolfablatie hebben een goede controleerbaarheid, hoge herhaalbaarheid, minder complicaties en een langere overleving van patiënten met levermetastasen. 5 Gavriilidis et al. analyseerden retrospectief radiofrequente ablatie en microgolfablatie bij de behandeling van levermetastasen van colorectale kanker kleiner dan 3 cm en toonden aan dat er geen significant verschil was in de behandelingseffecten tussen de twee13. In het afgelopen decennium zijn thermische ablatietechnieken (radiofrequentie of microgolfablatie) steeds vaker gebruikt om de overleving van patiënten te verbeteren en tegelijkertijd het aantal potentieel curatieve patiënten uit tebreiden14.
Vergeleken met radiofrequente ablatie (RFA), hoewel het therapeutische effect van microgolfablatie bij de behandeling van levermetastasen van colorectale kanker vergelijkbaar is, heeft microgolfablatie (MWA) meer voordelen, waaronder een breed ablatiebereik, korte ablatietijd, hoge thermische efficiëntie, goede ablatiegevoeligheid en verminderde warmteafvoer, waardoor brandwonden wordenvoorkomen15. Microgolfablatie is een erkende multimodale behandelingstechniek voor hepatocellulair carcinoom en levermetastasen van colorectale kanker. Abreu de Carvalho et al. analyseerden laparoscopische microgolfablatie (MWA) in 17 gevallen van colorectale kanker, levermetastasen (CRLM) en 30 gevallen van hepatocellulair carcinoom (HCC). Vergeleken met percutane microgolfleverablatie (MWA), had laparoscopische microgolfablatie (MWA) voor levermetastasen van colorectale kanker (CRLM) een hoger lokaal recidief (LR) van hepatocellulair carcinoom (HCC) en een lager lokaal recidief van levermetastasen (CRLM) van colorectale kanker16. Er werd aangetoond dat laparoscopische microgolfablatie (MWA) bij de behandeling van levermetastasen van colorectale kanker (CRLM) het recidiefpercentage van levermetastasen van colorectale kanker zou kunnen verminderen. Bovendien wordt microgolfablatie momenteel gebruikt voor percutane leverpunctie voor levermetastasen. Voor sommige occulte levermetastasen met een diameter van minder dan 3 cm kan microgolfablatie een goed therapeutisch effect bereiken. Vanwege de occulte locatie van levermetastasen is percutane leverpunctie beperkt en vatbaar voor beschadiging van belangrijke weefsels en organen grenzend aan de lever. Een uitwendige punctie van het S7-segment kan bijvoorbeeld gemakkelijk door de borstholte gaan, en een uitwendige punctie van het S2-segment bevindt zich dicht bij het middenrif en is vatbaar voor beschadiging van het middenrif en/of het hart 3,14. Deze blinde gebieden beperken de toepassing van percutane ablatie bij colorectale levermetastasen.
Laparoscopische hepatectomie voor colorectale levermetastasen is een routinebehandeling en de chirurgische resectie van levermetastasen is de enige kans op overleving op lange termijn17. Laparoscopische hepatectomie vereist de verwijdering van tumoren met negatieve histologische marges met behoud van adequaat leverparenchym. Voor levermetastasen op bepaalde locaties is de leverresectie moeilijk bloot te leggen en zullen postoperatieve complicaties zoals bloedingen, gallekkage, infectie en leverfalen waarschijnlijk optreden. Levermetastasen van colorectale kanker zijn vaak multilobulaire metastasen, wat betekent dat eenvoudige leverresectie moeilijk is. In het verleden was neoadjuvante chemotherapie haalbaar vóór leverresectie om levermetastasen kleiner te maken. Na evaluatie was het resterende levervolume voldoende om de dagelijkse levensbehoeften van het lichaam te handhaven en was laparoscopische hepatectomie haalbaar. De tumor keerde echter snel terug na de operatie vanwege enkele verspreide en verborgen kleine metastasen die niet konden worden verwijderd. Daarom is laparoscopische hepatectomie in combinatie met systemische chemotherapie, interventionele therapie, microgolfablatie en radiofrequente ablatie over het algemeen vereist. Laparoscopische leverresectie in combinatie met echografie lokalisatie microgolfablatie kan levermetastasen van colorectale kanker beter behandelen en kan de systemische bijwerkingen van chemotherapie, interventionele bloedingen, schade aan de leverfunctie en de slechte warmtegeleiding van radiofrequente ablatie voorkomen 11,18,19. Wada et al.20 verdeelden 82 patiënten met levermetastasen van colorectale kanker in een Y-groep en een N-groep. In groep Y kregen 16 gevallen microgolfablatie (MWA), 9 gevallen kregen hepatectomie in combinatie met microgolfablatie en 4 gevallen kregen eenvoudige hepatectomie. In groep N ondergingen 28 patiënten percutane microgolfablatie en 25 patiënten ondergingen leverresectie in combinatie met microgolfablatie. De resultaten toonden aan dat de overlevingspercentages van groep Y en groep N vergelijkbaar waren, en het overlevingspercentage van patiënten met inoperabele levermetastasen van colorectale kanker die hepatectomie ondergingen in combinatie met microgolfablatie was vergelijkbaar met dat van patiënten met resectabele levermetastasen van colorectale kanker. Hepatectomie in combinatie met microgolfablatie kan de overleving verlengen van patiënten met inoperabele colorectale levermetastasen20. Bij laparoscopische leverresectie in combinatie met microgolfablatietechnologie met echografie, kan laparoscopische echografie kleine levermetastasen nauwkeurig lokaliseren en schade aan belangrijke weefsels en organen rond de lever, zoals het middenrif en het myocardium, voorkomen. Door de warmtegeleiding kan microgolftherapie levermetastasen met een tumordiameter van minder dan 3 cm beter behandelen. Voor kleine metastasen die verborgen en moeilijk bloot te leggen zijn, kan microgolfablatie ook worden gebruikt onder begeleiding van laparoscopische echografie om levermetastasen nauwkeurig te behandelen en patiënten ten goede te komen.
Laparoscopische hepatectomie in combinatie met laparoscopische ultrasone lokalisatie microgolfablatie heeft voordelen opgeleverd bij de behandeling van de levermetastase van colorectale kanker, maar het heeft ook enkele tekortkomingen. Het thermische ablatiegeleidingsbereik van laparoscopische hepatectomie in combinatie met laparoscopische ultrasone lokalisatie microgolfablatie is klein en het behandelingseffect voor metastasen groter dan 3 cm is niet goed. In het ablatieproces is het moeilijk om de ablatiegraad van de tumormarges te controleren en is de tumorablatie onvolledig. Als de gemetastaseerde tumor na de operatie terugkeert, moet microgolfablatie of chemo-embolisatie van de leverslagader opnieuw worden uitgevoerd. Het warmteoverdrachtsbereik van microgolf-ablatie-instrumenten moet verder worden verbeterd. Voor metastasen die zich in de buurt van grote bloedvaten bevinden, is het "warmteafvoereffect" van passieve verwarming door de radiofrequente ablatie beperkt vanwege het verkoelende effect van de bloedstroom. Het actieve verwarmingseffect van microgolfablatie kan dit nadeel van radiofrequente ablatie effectief voorkomen, maar er bestaat een risico op schade aan grote bloedvaten naast de metastasen. Daarom is het noodzakelijk om de grote bloedvaten en de positie van de microgolfablatienaald onder de laparoscopische ultrasone sonde te lokaliseren. Aangezien het effectieve bereik van microgolfablatie 3 cm is, moet de afstand tussen de microgolfablatienaald en het grote vat minder dan 1.5 cm zijn. Als er onregelmatige metastasen zijn in de buurt van grote bloedvaten, kan meervoudige microgolfablatie worden uitgevoerd onder laparoscopische ultrasone lokalisatie. Dit kan de behandelingstijd van microgolfablatie verlengen, het warmtegeleidingsinductiesysteem van microgolfablatie verder verbeteren en de efficiëntie van microgolfablatie verbeteren.
We hebben voornamelijk de toepassing van laparoscopische hepatectomie in combinatie met ultrasone lokalisatie en microgolfablatie beschreven bij de behandeling van levermetastasen van colorectale kanker, maar onze eenheid heeft deze behandelingsmodus pas onlangs uitgevoerd en het aantal verzamelde patiënten is nog relatief klein. Deze techniek is in dit artikel geïntroduceerd en in de toekomst zullen meer patiëntcasussen worden verstrekt voor statistische analyse om de voordelen van laparoscopische hepatectomie in combinatie met microgolfablatie bij de behandeling van levermetastasen van colorectale kanker bij patiënten verder aan te tonen.
Laparoscopische leverresectie in combinatie met microgolfablatie met echografie voor moeilijke leverresectie kan de methodetijd verkorten, het risico op bloedingen, gallekkage en andere risico's verminderen, het postoperatieve herstel versnellen en ook het slagingspercentage van de operatie verbeteren en de overleving van patiënten verlengen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten om bekend te maken.
Acknowledgments
Dit werk heeft geen financieringsbronnen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
References
- Shi, Y., et al. Long-term results of percutaneous microwave ablation for colorectal liver metastases. HPB. 23 (1), 37-45 (2021).
- Xu, J., et al. Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal liver metastases (version 2018). Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 145 (3), 725-736 (2019).
- Schnitzbauer, A., Bechstein, W. O., Vogl, T. [Ablative modalities in the treatment of liver metastases]. Zentralblatt fur Chirurgie. 144 (3), 259-263 (2019).
- Stattner, S., et al. Evolution of surgical microwave ablation for the treatment of colorectal cancer liver metastasis: Review of the literature and a single centre experience. Surgery Today. 45 (4), 407-415 (2015).
- Takahashi, H., Berber, E. Role of thermal ablation in the management of colorectal liver metastasis. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 9 (1), 49-58 (2020).
- Livraghi, T., Meloni, F., Solbiati, L., Zanus, G. Collaborative Italian Group using AMICA system. Complications of microwave ablation for liver tumors: Results of a multicenter study. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (4), 868-874 (2012).
- Kassahun, W. T. Unresolved issues and controversies surrounding the management of colorectal cancer liver metastasis. World Journal of Surgical Oncology. 13, 61 (2015).
- Birrer, D. L., et al. Multimodal treatment strategies for colorectal liver metastases. Swiss Medical Weekly. 151, w20390 (2021).
- Stewart, C. L., et al. Cytoreduction for colorectal metastases: liver, lung, peritoneum, lymph nodes, bone, brain. When does it palliate, prolong survival, and potentially cure. Current Problems in Surgery. 55 (9), 330-379 (2018).
- Tanaka, K., et al. Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery. 139 (2), 263-273 (2006).
- McNally, S. J., Parks, R. W. Surgery for colorectal liver metastases. Digestive Surgery. 30 (4-6), 337-347 (2013).
- Robinson, J. R., Newcomb, P. A., Hardikar, S., Cohen, S. A., Phipps, A. I. Stage IV colorectal cancer primary site and patterns of distant metastasis. Cancer Epidemiology. 48, 92-95 (2017).
- Gavriilidis, P., Roberts, K. J., de'Angelis, N., Aldrighetti, L., Sutcliffe, R. P. Recurrence and survival following microwave, radiofrequency ablation, and hepatic resection of colorectal liver metastases: A systematic review and network meta-analysis. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 20 (4), 307-314 (2021).
- McEachron, K. R., et al. Surgical microwave ablation of otherwise non-resectable colorectal cancer liver metastases: Expanding opportunities for long term survival. Surgical Oncology. 36, 61-64 (2021).
- Qin, S., et al. The local efficacy and influencing factors of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in colorectal liver metastases: A review of a 4-year experience at a single center. International Journal of Hyperthermia. 36 (1), 36-43 (2019).
- Abreu de Carvalho, L. F., et al. Local control of hepatocellular carcinoma and colorectal liver metastases after surgical microwave ablation without concomitant hepatectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 406 (8), 2749-2757 (2021).
- Akgul, O., Cetinkaya, E., Ersoz, S., Tez, M. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases. World Journal of Gastroenterology. 20 (20), 6113-6122 (2014).
- Francone, E., et al. Precoagulation-assisted parenchyma-sparing laparoscopic liver surgery: Rationale and surgical technique. Surgical Endoscopy. 31 (3), 1354-1360 (2017).
- Fahy, B. N., Jarnagin, W. R. Evolving techniques in the treatment of liver colorectal metastases: Role of laparoscopy, radiofrequency ablation, microwave coagulation, hepatic arterial chemotherapy, indications and contraindications for resection, role of transplantation, and timing of chemotherapy. The Surgical Clinics of North America. 86 (4), 1005-1022 (2006).
- Wada, Y., et al. Efficacy of surgical treatment using microwave coagulo-necrotic therapy for unresectable multiple colorectal liver metastases. OncoTargets and Therapy. 9, 937-943 (2016).
- Lorentzen, T., Skjoldbye, B. O., Nolsoe, C. P. Microwave ablation of liver metastases guided by contrast-enhanced ultrasound: Experience with 125 metastases in 39 patients. Ultraschall in der Medizin. 32 (5), 492-496 (2011).
