Summary
यह प्रोटोकॉल अल्ट्रासाउंड-निर्देशित माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के लैप्रोस्कोपिक लकीर का वर्णन करता है। यह तकनीक सुरक्षित रूप से, प्रभावी ढंग से और सटीक रूप से दुर्दम्य यकृत मेटास्टेस <3 सेमी का इलाज कर सकती है, पश्चात की जटिलताओं को कम कर सकती है और रोगियों के पश्चात पुनर्वास में तेजी ला सकती है।
Abstract
लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेसिस के लिए एक सामान्य उपचार है। पहले, लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी के दौरान पर्याप्त संख्या में कार्यात्मक यकृत द्रव्यमान को बनाए रखा जाना था, जिसमें सिरोटिक रोगियों में >40% और गैर-सिरोटिक रोगियों में >30% की अवशिष्ट यकृत मात्रा होती थी। S2 और S7 जैसे विशिष्ट यकृत खंडों के लकीर के संपर्क और कठिनाई के कारण रक्तस्राव, पित्त रिसाव, या यकृत की विफलता जैसी जटिलताओं की उच्च घटना यकृत लकीर की सफलता दर को कम करती है। वर्तमान में, माइक्रोवेव एब्लेशन मुख्य रूप से एक पर्क्यूटेनियस दृष्टिकोण का उपयोग करके यकृत मेटास्टेसिस के उपचार में लागू किया जाता है, जिससे छिपे हुए हिस्सों या छोटे घावों की पहचान करना मुश्किल हो जाता है। कुछ यकृत खंडों के लिए, यकृत खंड 7 (S7) का पर्क्यूटेनियस पंचर वक्षीय गुहा से गुजरने की संभावना है, और डायाफ्राम से सटे यकृत खंड 2 (S2) के पर्क्यूटेनियस पंचर से डायाफ्राम और हृदय को घायल करने की संभावना है; ये मुद्दे कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेसिस में पर्क्यूटेनियस एब्लेशन के आवेदन को प्रतिबंधित करते हैं। कई घावों को ध्यान में रखते हुए, इस अध्ययन में हेपेटेक्टॉमी के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक माइक्रोवेव पृथक्करण किया गया था। घावों का स्थान लैप्रोस्कोपी के तहत विपरीत-वर्धित अल्ट्रासाउंड द्वारा निर्धारित किया गया था, और छोटे घावों को ऑपरेशन से पहले पता लगाना मुश्किल था। बिखरे हुए घावों के लिए, जिनका व्यास 3 सेमी से कम था और उन्हें काटना मुश्किल था, हेपेटेक्टॉमी को प्रतिस्थापित करने के लिए पृथक्करण को अपनाया गया था। इस तकनीक ने ट्यूमर का अधिक स्पष्ट रूप से पता लगाने में मदद की, ऑपरेशन प्रक्रियाओं को सरल बनाया, रक्तस्राव और पित्त रिसाव जैसी जटिलताओं के जोखिम को कम किया, ऑपरेशन के समय को छोटा किया, पश्चात की वसूली में तेजी लाई, ऑपरेशन की सफलता दर में काफी सुधार किया, और सर्जिकल लकीर द्वारा कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेसिस के नैदानिक पूर्वानुमान को बढ़ाया।
Introduction
कोलोरेक्टल कैंसर दुनिया भर में कैंसर से संबंधित मौत का तीसरा सबसे आम कारण है1, और कोलोरेक्टल कैंसर से हेमटोजेनस मेटास्टेस की सबसे आम साइट यकृत है; यह मेटास्टेसिस 50% तक कोलोरेक्टल रोगियों में होता है और कोलोरेक्टलकैंसर रोगियों में मृत्यु का प्रमुख कारण है। यकृत मेटास्टेस के बिना कोलोरेक्टल कैंसर रोगियों के लिए, सर्जिकल लकीर और पश्चात सहायक कीमोथेरेपी, और पारंपरिक तकनीकों द्वारा अस्तित्व को लंबे समय तक किया जा सकता है। रिसेक्टेबल लिवर मेटास्टेस के मामले में, 3 सेमी से कम व्यास वाले लोगों काइलाज सर्जिकल लोकल एक्सिशन, रेडियोलॉजिकल इंटरवेंशन, क्रायोथेरेपी, रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन और माइक्रोवेव एब्लेशन द्वारा किया जा सकता है ताकि रोगियों की उत्तरजीविता दर में सुधार हो सके। अनैच्छिक कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के लिए, पारंपरिक कीमोथेरेपी, इंटरवेंशनल थेरेपी और अन्य उपचार रणनीतियों में अधिकांश रोगियों के लिए जीवित रहने के लाभ सीमित हैं।
सर्जरी कोलोरेक्टल कैंसर से यकृत मेटास्टेस के लिए स्वर्ण मानक है, जिसमें 40% की 5 साल की जीवित रहने की दर है। कोलोरेक्टल यकृत मेटास्टेस वाले केवल 20% -30% रोगी सर्जिकल उपचार से लाभ उठा सकते हैं, और अनैच्छिक कोलोरेक्टल यकृत मेटास्टेस वाले अधिकांश रोगियों को पारंपरिक रूढ़िवादी उपचार से सीमित लाभ का अनुभव होताहै। कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के उपचार में एक महत्वपूर्ण विधि थर्मल पृथक्करण है, जिसमें माइक्रोवेव पृथक्करण और रेडियोफ्रीक्वेंसी पृथक्करण शामिल हैं; ये दो तकनीकें स्थानीय अतिताप के कारण जमावट परिगलन के माध्यम से कोशिका मृत्यु को प्रेरित करती हैं। थर्मल एब्लेशन के मुख्य संकेतों में शामिल हैं (i) अनैच्छिक यकृत घाव; (ii) हेपेटेक्टॉमी के साथ संयोजन; (iii) गंभीर सहरुग्णता या खराब प्रदर्शन की स्थिति (पीएस) वाले रोगी; (iv) छोटे (<3 सेमी) एकान्त घाव अन्यथा सेगमेंटेक्टोमी की आवश्यकता होती है; और (v) रोगी वरीयता5. उनमें से, माइक्रोवेव एब्लेशन (MWA) एक सुरक्षित और प्रभावी उपचार है जो रोगियों के अस्तित्व को लम्बा खींच सकता है। इसमें सक्रिय हीटिंग क्षेत्रों की एक विस्तृत श्रृंखला है और ट्यूमर ऊतक में विद्युत चालन पर निर्भर नहीं करता है। यह ऊर्जा हस्तांतरण ऊतक झुलसने से सीमित नहीं है। रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन की तुलना में, माइक्रोवेव एब्लेशन में ट्यूमर ऊतक में उच्च तापमान, कम उपचार समय और बड़ी उपचार सीमा6 होती है।
कई इंट्राहेपेटिक मेटास्टेस अक्सर कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस में होते हैं। पारंपरिक उपचार में, कीमोथेरेपी, इम्यूनोथेरेपी, इंटरवेंशनल थेरेपी, माइक्रोवेव थेरेपी, रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन और अन्य तरीके रोगियों की उत्तरजीविता दर में सुधार कर सकते हैं। 5 साल की जीवित रहने की दर 50% है, लेकिन जीवित रहने की दर अभी भी कमहै 7. सर्जिकल लकीर अभी भी यकृत मेटास्टेस के उपचार के लिए एक महत्वपूर्ण तरीका है। कई यकृत मेटास्टेस, छोटे अवशिष्ट यकृत की मात्रा, पश्चात रक्तस्राव, पित्त रिसाव, और प्रवाह या बहिर्वाह पथ बाधा के कारण, जिससे यकृत की विफलता का खतरा होता है, कई यकृत मेटास्टेस का सर्जिकल लकीर मुश्किल होता है। रोगियों के तीन-चौथाई unresectable जिगर मेटास्टेस8 के साथ का निदान कर रहे हैं. कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के उपचार में माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी ऑपरेशन को सीमित करने वाले अवशिष्ट यकृत की छोटी मात्रा से बच सकता है, प्रणालीगत कीमोथेरेपी की प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं को कम कर सकता है, और रेडियोफ्रीक्वेंसी पृथक्करण के विद्युत चालन बाधा को दूर कर सकता है, जिससे सर्जरी की सफलता दर में सुधार होता है, रोगियों के जीवित रहने के समय को लम्बा खींचता है, और कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस3 का बेहतर पूर्वानुमान प्राप्त करता है, 9.
यह प्रोटोकॉल लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके स्थिति के साथ ट्यूमर <3 सेमी, मनोगत यकृत मेटास्टेसिस, और कई यकृत मेटास्टेस के लिए माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी के सटीक उपचार का वर्णन करता है।
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Protocol
इस अध्ययन को छठे संबद्ध अस्पताल, सन यात-सेन विश्वविद्यालय की आचार समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था। नैदानिक मानदंड और उपचार रणनीतियाँ कोलोरेक्टल लीवर मेटास्टेस (संस्करण 2018) के निदान और व्यापक उपचार के लिए चीनी दिशानिर्देशों और कोलोरेक्टल लिवर मेटास्टेस के निदान और व्यापक उपचार पर शंघाई अंतर्राष्ट्रीय सहमति (संस्करण 2019) को संदर्भित करती हैं। रोगी में हेमेटोचेज़िया, आंतों में रुकावट, यकृत दर्द और वजन घटाने जैसे नैदानिक लक्षण थे। सीटी, एमआर, बी-अल्ट्रासाउंड, यकृत समारोह, सीईए, एएफपी और अन्य ट्यूमर मार्करों द्वारा निदान किए गए अनैच्छिक एकाधिक यकृत मेटास्टेस वाले मरीजों को अध्ययन में शामिल किया गया था। प्रतिनिधि रोगी और उनके परिवार को इस समझौते की सामग्री, वीडियो शूटिंग और अन्य प्रासंगिक सामग्री के बारे में सूचित किया गया है; रोगी से एक हस्ताक्षरित सूचित सहमति पत्र और प्राधिकरण प्राप्त किया गया है।
1. ऑपरेशन के लिए उपकरण
- सर्जरी से पहले, सुनिश्चित करें कि सामग्री की तालिका में उल्लिखित सर्जिकल उपकरण बाँझ हैं, सर्जिकल सामग्री पूरी हो गई है, और सर्जिकल उपकरण सामान्य हैं।
2. ऑपरेशन की तैयारी
- पेट की सर्जरी के लिए पेट बटन और त्वचा तैयार करें। बेली बटन को साफ करें और बेली हेयर को शेव करें।
- आंत्र तैयारी: रोगियों को सर्जरी से पहले 3 दिनों के भीतर दलिया और तरल खाद्य पदार्थों जैसे अवशिष्ट मुक्त आहार का सेवन शुरू करने के लिए कहें, और सर्जरी से 1 दिन पहले 2,000 एमएल गर्म पानी में 139.12 ग्राम यौगिक पॉलीथीन ग्लाइकोल इलेक्ट्रोलाइट पाउडर जैसे जुलाब लेने के लिए मार्गदर्शन करें। रोगी को सर्जरी से पहले रात को और सर्जरी के दिन सुबह एक साफ एनीमा करने के लिए कहें जब तक कि सभी मल छुट्टी नहीं हो जाते। मल मल अवशेषों के बिना पानी के नमूने होना चाहिए। सर्जरी से पहले 8 घंटे तक किसी भी भोजन या पेय की अनुमति नहीं है। सर्जरी से पहले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल डिकंप्रेशन के लिए गैस्ट्रिक ट्यूब डालें।
- रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर लापरवाह लेटने के लिए कहें, और एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण दें।
- सुनिश्चित करें कि सर्जन सर्जरी के दौरान अपने हाथ धोएं, ऑपरेटिंग क्षेत्र को 5% आयोडोफेनॉल के साथ दो बार कीटाणुरहित करें, इसे 70% अल्कोहल के साथ एक बार डियोडाइज़ करें, और सर्जिकल तौलिए रखें।
- ऑपरेशन से पहले 30 मिनट में, 2.5 ग्राम सेफोपरिडीन और सल्बैक्टम सोडियम और 100 एमएल 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान को अंतःशिरा रूप से प्रशासित करें।
3. कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के लिए इंट्राऑपरेटिव माइक्रोवेव एब्लेशन के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी
- वातन के लिए नाभि और पेट की गुहा में एक 12 सेमी ट्रोकार डालें। 12-15 mmHg पर पेट के दबाव को बनाए रखें, xiphoid प्रक्रिया के तहत 12 सेमी trocars और सही midclavicular लाइन के तटीय मार्जिन के नीचे 15 सेमी जगह है, और बाईं और सही पक्षों (चित्रा 1) पर दो अतिरिक्त 5 सेमी trocars जगह है.
- इस तरह के आंत के रूप में गुहा अंगों, और पैरेन्काइमल अंगों, इस तरह के पेट गुहा (चित्रा 2 ए) में जिगर का पता लगाने के लिए नाभि trocar में लैप्रोस्कोप रखें. एक अल्ट्रासोनिक चाकू (चित्रा 2 बी) का उपयोग करके पेट की दीवार और यकृत के डायाफ्राम से जुड़े गोल और फाल्सीफॉर्म स्नायुबंधन को अलग करें।
- ऑपरेशन के दौरान इसके विपरीत एजेंट को अंतःशिरा इंजेक्ट करें, और फिर पूरे जिगर (चित्रा 3 बी) का पता लगाने के लिए दो ट्रोकार्स 12 सेमी से पेट की गुहा में लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड जांच रखें।
- इसके विपरीत एजेंट के प्रभाव के तहत, अल्ट्रासाउंड द्वारा जिगर के एस 5 और एस 7 खंडों में मेटास्टैटिक ट्यूमर का पता लगाएं, और जिगर की सतह (चित्रा 3 ए) पर स्थानीयकरण मार्कर बनाएं।
- कम से कम तीन जिगर मेटास्टेस के साथ जिगर खंडों या जिगर पालियों के लिए, पोर्टल शिरा जल निकासी (चित्रा 4) के अनुसार एक अल्ट्रासोनिक चाकू के साथ शारीरिक पालि या जिगर खंड लकीर प्रदर्शन. बाएं पार्श्व लोब(चित्रा 4ए)के यकृत पैरेन्काइमा को विच्छेदित करें, और गर्भनाल फिशर शिरा(चित्रा 4बी)की शाखा को अलग करें। खंड द्वितीय और खंड तृतीय(चित्रा 4सी)के बीच यकृत पेडिकल्स का पर्दाफाश करें, और एक नाखून बंदूक(चित्रा 4डी)के साथ जिगर के बाएं पार्श्व लोब को तोड़ें।
- ट्यूमर की सीमाओं का पता लगाने और जिगर की सतह (चित्रा 5 ए) को चिह्नित करने के लिए लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग करें। ट्यूमर से >1 सेमी लकीर के मार्जिन को रखें, और अल्ट्रासोनिक स्केलपेल(चित्रा 5बी)के साथ स्थानीय यकृत पैरेन्काइमल लकीर करें।
- जिगर की सतह (चित्रा 6 ए) पर दबाए गए लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके यकृत मेटास्टेस का पता लगाएं। पर्क्यूटेनियस पंचर के माध्यम से पेट की गुहा में माइक्रोवेव पृथक्करण सुई दर्ज करें। यह सुनिश्चित करता है कि लैप्रोस्कोपिक पंचर पथ वक्ष और आसपास के अंगों से बचा जाता है और अल्ट्रासाउंड का उपयोग माइक्रोवेव पृथक्करण सुई को ट्यूमर केंद्र में मार्गदर्शन करने के लिए किया जा सकता है। इसी समय, पेट के अल्ट्रासाउंड के तहत माइक्रोवेव पृथक्करण यकृत में महत्वपूर्ण रक्त वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं से बच सकता है (चित्र 6बी)।
- ऑपरेशन से पहले सीटी या बी-अल्ट्रासाउंड द्वारा मेटास्टैटिक घावों और माइक्रोवेव पृथक्करण की पंचर साइट का निर्धारण करें, और सतह पंचर को चिह्नित करें। मेटास्टेसिस के स्थानीयकरण के बाद, माइक्रोवेव पृथक्करण सुई को सीधे लैप्रोस्कोपी के तहत पेट की गुहा में डालें।
- व्यास में 3 सेमी से कम मेटास्टैटिक ट्यूमर के लिए, एक लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड जांच के मार्गदर्शन में मेटास्टैटिक ट्यूमर के केंद्र में माइक्रोवेव पृथक्करण सुई डालने से 5 मिनट के लिए 5 डब्ल्यू बिजली पर माइक्रोवेव पृथक्करण करें।
नोट: कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस मुख्य रूप से कई यकृत मेटास्टेस हैं, और विभिन्न मेटास्टेटिक घावों के लिए विभिन्न उपचार किए जा सकते हैं। बाएं पार्श्व लोब में मेटास्टैटिक घावों के लिए, सर्जिकल लकीर किया जा सकता है यदि शेष यकृत की मात्रा पर्याप्त है। माइक्रोवेव एब्लेशन का उपयोग मनोगत साइटों में मेटास्टैटिक घावों के लिए किया जा सकता है जिन्हें काटना मुश्किल होता है या जिन्हें उच्छेदित नहीं किया जा सकता है। एक उदाहरण के रूप में जिगर के एस 7 खंड में एक मेटास्टैटिक ट्यूमर के पृथक्करण को लेते हुए, यदि घाव लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड के साथ ढूंढना आसान नहीं है, या पर्क्यूटेनियस पंचर पथ को वक्ष या अंगों से गुजरना पड़ता है, तो पेरिहेपेटिक कठिन बैंड (चित्रा 7 ए) को मुक्त करना और यकृत को नीचे की ओर घुमाना आवश्यक है (चित्रा 7 बी) यकृत के एस 7 खंड को उजागर करने के लिए। इस अध्ययन में, जिगर के खंड एस 7 में मेटास्टैटिक ट्यूमर अल्ट्रासाउंड (चित्रा 7 सी) द्वारा फिर से स्थित किया गया था, और थोरैकोटॉमी से बचा गया था। माइक्रोवेव पृथक्करण सुइयों को मेटास्टैटिक ट्यूमर के केंद्र में डाला गया था, और एक विशिष्ट पावर माइक्रोवेव एब्लेशन मशीन के तहत पृथक्करण किया गया था। सफल पृथक्करण को ट्यूमर केंद्र से 3 सेमी दूर यकृत ऊतक परिगलन के रूप में परिभाषित किया गया था (यह वीडियो यकृत एस 7 खंड पृथक्करण है; चित्रा 7 डी)। - एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ यकृत पैरेन्काइमा वर्गों को इलेक्ट्रोकोगुलेट करें, और एक हेमोस्टैटिक धुंध (चित्रा 8 ए) रखें। पेट की गुहा को साफ करें, और एक जल निकासी ट्यूब (चित्रा 8डी)जगह रखें। 2-0 पॉलीग्लैक्टिन 910 टांके के साथ ट्रोकार पिनहोल को बंद करें।
4. पश्चात की देखभाल
- रोगी को उपवास करने, पैरेंटेरल पोषण लेने और सर्जरी के बाद 48 घंटे में प्रारंभिक एम्बुलेशन करने के लिए कहें।
- ईसीजी निगरानी करें, रोगी के रक्तचाप, नाड़ी, रक्त ऑक्सीजन और अन्य महत्वपूर्ण संकेतों पर ध्यान दें, और नियमित रक्त, यकृत समारोह, जमावट समारोह, इलेक्ट्रोलाइट्स आदि की समीक्षा करें।
- सर्जरी के बाद 48 घंटे के भीतर रक्तस्राव होने की संभावना है। बारीकी से निरीक्षण करें कि क्या पेट में दर्द, पेट में गड़बड़ी, कोमलता, या पलटाव कोमलता है, और पेट की जल निकासी ट्यूब से जल निकासी तरल पदार्थ की मात्रा, रंग और चरित्र पर ध्यान दें। ध्यान दें कि क्या रोगी को शौच से निकलने वाला निकास है।
- सर्जरी के 1 सप्ताह बाद, रोगी को अस्पताल से छुट्टी दे दें और रोगी को कीमोथेरेपी और पेट के अल्ट्रासाउंड की समीक्षा के लिए 1 महीने बाद अस्पताल लौटने का निर्देश दें और यदि आवश्यक हो तो फिर से माइक्रोवेव एब्लेशन से गुजरने का निर्देश दें।
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Representative Results
पिछले कोलोरेक्टल कैंसर से यकृत मेटास्टेस वाले रोगियों के लिए, एकतरफा यकृत मेटास्टेस वाले रोगी, या कुछ यकृत मेटास्टेस वाले रोगी सर्जिकल लकीर से गुजर सकते हैं और एक अच्छा रोग का निदान प्राप्त कर सकते हैं। फिर भी, दोनों पालियों में कई यकृत मेटास्टेस के साथ अनैच्छिक कोलोरेक्टल कैंसर वाले रोगियों में, रूढ़िवादी उपचार में खराब रोग का निदान और कम 5 साल की जीवित रहने की दर होती है। हालांकि, माइक्रोवेव एब्लेशन के साथ संयुक्त हेपेटेक्टॉमी रोगियों की जीवित रहने की दर में और सुधार कर सकती है और सर्जिकल लकीर के बाद कोलोरेक्टल कैंसर से एकल या एकतरफा यकृत मेटास्टेस की तुलना में एक अच्छा रोग का निदान प्राप्त कर सकती है। इसी तरह के पूर्वानुमान वाले रोगियों के साथ, तनाका एट अल ने कोलोरेक्टल कैंसर यकृत एकाधिक मेटास्टेस वाले 16 रोगियों की तुलना की, जो हेपेटेक्टॉमी और माइक्रोवेव एब्लेशन से गुजरते थे, कोलोरेक्टल कैंसर एकतरफा या पृथक यकृत मेटास्टेस वाले 37 रोगियों के साथ जो हेपेटेक्टॉमी, माइक्रोवेव पृथक्करण और सर्जिकल लकीर से गुजरते थे। अध्ययन के परिणामों से पता चला है कि जिगर लकीर unresectable कोलोरेक्टल कैंसर जिगर मेटास्टेस के लिए माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त रोगियों के अस्तित्व को लम्बा खींच सकताहै 10.
इस मामले में सर्जिकल तकनीक सफल रही। ऑपरेशन का समय 130 मिनट था। ऑपरेशन के दौरान, यकृत मेटास्टेस का माइक्रोवेव पृथक्करण 5 मिनट के लिए 55 डब्ल्यू की शक्ति के तहत सफल रहा। इंट्राऑपरेटिव रक्त की हानि लगभग 50 एमएल कम थी। रोगी को पित्त रिसाव और यकृत की विफलता जैसी कोई पश्चात की जटिलता नहीं थी और ईआरएएस पुनर्वास दर्शन(तालिका 1)का उपयोग करके सर्जरी के 8 दिन बाद छुट्टी दे दी गई थी।
चित्रा 1: ट्रोकर्स का इंट्राऑपरेटिव प्लेसमेंट। एक 10 सेमी ट्रोकार नाभि में डाला गया था, और पेट की गुहा वातित थी। पेट का दबाव 12-15 mmHg पर बनाए रखा गया था। 12 सेमी के ट्रोकार्स को xiphoid प्रक्रिया के तहत रखा गया था, और तीन और 5 सेमी ट्रोकार्स को बाईं और दाईं ओर रखा गया था। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: लेप्रोस्कोपिक पेट की खोज। (ए) पेट की गुहा और जिगर की सतह का अन्वेषण। (बी) गोल लिगामेंट और फाल्सीफॉर्म लिगामेंट का विच्छेदन। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के स्थान का निर्धारण। (ए) कंट्रास्ट-एन्हांस्ड अल्ट्रासाउंड। (बी) लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड पूरे यकृत स्कैन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4: शारीरिक लोबेक्टोमी या खंडीय लकीर। (ए) पैरेन्काइमल लकीर रेखा का निर्धारण। (बी) गर्भनाल विदर नस का विच्छेदन। (सी) यकृत के खंड II और खंड III के पेडिकल्स उजागर हुए थे। (D) खंड II और खंड III यकृत पेडिकल्स काट दिए गए थे। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस और स्थानीय लकीर के लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण। (ए) जिगर के एस 8 खंड में मेटास्टेस का अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण। (बी) लकीर मार्जिन और ट्यूमर के बीच की दूरी 1 सेमी से अधिक थी, और यकृत के एस 8 खंड का स्थानीय लकीर किया गया था। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 6: जिगर के एस 5 खंड में मेटास्टेस के अल्ट्रासाउंड निर्देशित माइक्रोवेव पृथक्करण। (ए) जिगर के एस 5 खंड में मेटास्टेस का अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण और उनके पृथक्करण की सीमा। (बी) यदि पंचर पथ वक्षीय गुहा और आसपास के अंगों से बचा जाता है, तो यकृत एस 5 खंड मेटास्टेस के प्रत्यक्ष अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पृथक्करण का प्रदर्शन किया जा सकता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 7: सही पेरिहेपेटिक लिगामेंट का पृथक्करण अलग हो गया था और यकृत के एस 7 खंड में मेटास्टेस के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित माइक्रोवेव पृथक्करण (ए) सही पेरिहेपेटिक लिगामेंट को अलग करना। (बी) यकृत का अवरोही घूर्णन। (सी) एस 7 सेगमेंट में यकृत मेटास्टेस का अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण। (डी) यकृत के एस 7 खंड में मेटास्टेस के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित माइक्रोवेव पृथक्करण। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 8: इंट्राऑपरेटिव हेमोस्टेसिस और जल निकासी ट्यूबों की नियुक्ति। (ए) यकृत पैरेन्काइमा घाव का हेमोस्टेसिस। (बी) यकृत अनुभाग के तहत एक जल निकासी ट्यूब की नियुक्ति। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| परिचालन पैरामीटर | मान |
| ऑपरेशन का समय | 130 मि |
| माइक्रोवेव एब्लेशन समय | 5 मिन |
| खून की कमी | 50 एमएल |
| ठहरने की अवधि | 1 सप्ताह |
तालिका 1: केस स्टडी के परिणाम यहां प्रस्तुत किए गए हैं।
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Discussion
कोलोरेक्टल कैंसर मेटास्टेसिस का मुख्य मेटास्टेटिक साइट यकृत है। लिवर लकीर कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के लिए उपचार है, और जिगर लकीररोगियों 11 के जीवित रहने की दर में सुधार कर सकते हैं. कोलोरेक्टल कैंसर रक्त के माध्यम से जिगर को मेटास्टेसिस के रूप में, दोनों पालियों में कई जिगर मेटास्टेस में जिसके परिणामस्वरूप, और शेष जिगर की मात्रा छोटी है, कोलोरेक्टल कैंसर रोगियों में जिगर मेटास्टेस के बारे में 75% शल्य चिकित्सा12 हटाया नहीं जा सकता है. प्रणालीगत कीमोथेरेपी, इंटरवेंशनल थेरेपी और इम्यूनोथेरेपी कोलोरेक्टल कैंसर से यकृत मेटास्टेस वाले रोगियों की उत्तरजीविता दर में सुधार कर सकते हैं, लेकिन वे थोड़े समय में मतली और उल्टी, खालित्य, अस्थि मज्जा दमन और यहां तक कि ट्यूमर पुनरावृत्ति जैसी प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से ग्रस्त हैं। रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन और माइक्रोवेव एब्लेशन में अच्छी नियंत्रणीयता, उच्च दोहराव, कम जटिलताएं और यकृत मेटास्टेस वाले रोगियों का लंबे समय तक जीवित रहना है। 5 Gavriilidis एट अल पूर्वव्यापी 3 सेमी से छोटे कोलोरेक्टल कैंसर जिगर मेटास्टेस के उपचार में रेडियोफ्रीक्वेंसी पृथक्करण और माइक्रोवेव पृथक्करण का विश्लेषण किया और पता चला है कि वहाँ दो13 के बीच उपचार प्रभाव में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था. पिछले एक दशक में, थर्मल पृथक्करण तकनीक (radiofrequency या माइक्रोवेव पृथक्करण) तेजी से रोगी अस्तित्व में सुधार करने के लिए इस्तेमाल किया गया है, जबकि संभावित उपचारात्मक रोगियों14 की संख्या का विस्तार.
रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन (आरएफए) की तुलना में, हालांकि कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के उपचार में माइक्रोवेव पृथक्करण का चिकित्सीय प्रभाव समान है, माइक्रोवेव पृथक्करण (एमडब्ल्यूए) के अधिक फायदे हैं, जिसमें एक विस्तृत पृथक्करण रेंज, लघु पृथक्करण समय, उच्च तापीय दक्षता, अच्छा पृथक्करण संवेदनशीलता, और कम गर्मी लंपटता शामिल है, जो त्वचा जलने से बचता है15. माइक्रोवेव एब्लेशन हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा और कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के लिए एक मान्यता प्राप्त मल्टीमॉडल उपचार तकनीक है। Abreu de Carvalho एट अल ने कोलोरेक्टल कैंसर लिवर मेटास्टेस (CRLM) के 17 मामलों और हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (HCC) के 30 मामलों में लैप्रोस्कोपिक माइक्रोवेव एब्लेशन (MWA) का विश्लेषण किया। पर्क्यूटेनियस माइक्रोवेव लिवर एब्लेशन (एमडब्ल्यूए) की तुलना में, कोलोरेक्टल कैंसर लिवर मेटास्टेस (सीआरएलएम) के लिए लैप्रोस्कोपिक माइक्रोवेव एब्लेशन (एमडब्ल्यूए) में हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) की उच्च स्थानीय पुनरावृत्ति (एलआर) और कोलोरेक्टल कैंसर लिवर मेटास्टेस (सीआरएलएम)16की कम स्थानीय पुनरावृत्ति थी। यह दिखाया गया था कि कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस (सीआरएलएम) के उपचार में लैप्रोस्कोपिक माइक्रोवेव एब्लेशन (MWA) कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस की पुनरावृत्ति दर को कम कर सकता है। इसके अलावा, माइक्रोवेव एब्लेशन का उपयोग वर्तमान में यकृत मेटास्टेस के लिए पर्क्यूटेनियस यकृत पंचर के लिए किया जाता है। 3 सेमी से कम व्यास के साथ कुछ मनोगत यकृत मेटास्टेस के लिए, माइक्रोवेव पृथक्करण एक अच्छा चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त कर सकता है। यकृत मेटास्टेस के मनोगत स्थान के कारण, पर्क्यूटेनियस यकृत पंचर सीमित है और यकृत से सटे महत्वपूर्ण ऊतकों और अंगों को नुकसान पहुंचाने के लिए प्रवण है। उदाहरण के लिए, S7 खंड के एक बाहरी पंचर आसानी से छाती गुहा के माध्यम से पारित कर सकते हैं, और एस 2 खंड के एक बाहरी पंचर डायाफ्राम के करीब है और डायाफ्राम और/या दिल 3,14 को नुकसान पहुंचाने के लिए प्रवण है. ये अंधे क्षेत्र कोलोरेक्टल यकृत मेटास्टेस में पर्क्यूटेनियस एब्लेशन के आवेदन को सीमित करते हैं।
कोलोरेक्टल यकृत मेटास्टेस के लिए लेप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी एक नियमित उपचार है, और यकृत मेटास्टेस के सर्जिकल लकीर दीर्घकालिक अस्तित्व17 के लिए एकमात्र मौका है। लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी के लिए पर्याप्त यकृत पैरेन्काइमा को संरक्षित करते हुए नकारात्मक हिस्टोलॉजिकल मार्जिन के साथ ट्यूमर को हटाने की आवश्यकता होती है। कुछ स्थानों में यकृत मेटास्टेस के लिए, यकृत लकीर को उजागर करना मुश्किल होता है, और रक्तस्राव, पित्त रिसाव, संक्रमण और यकृत की विफलता जैसी पश्चात की जटिलताओं के होने की संभावना होती है। कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस अक्सर बहु-लोबुलर मेटास्टेस होते हैं, जिसका अर्थ है कि सरल यकृत लकीर मुश्किल है। अतीत में, यकृत मेटास्टेस को छोटा बनाने के लिए यकृत लकीर से पहले नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी संभव थी। मूल्यांकन के बाद, अवशिष्ट यकृत की मात्रा शरीर की दैनिक जीवन की जरूरतों को बनाए रखने के लिए पर्याप्त थी, और लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी संभव थी। हालांकि, ऑपरेशन के बाद ट्यूमर तेजी से पुनरावृत्ति हुई क्योंकि कुछ बिखरे हुए और छिपे हुए छोटे मेटास्टेस जिन्हें उच्छेदन नहीं किया जा सकता था। इसलिए, प्रणालीगत कीमोथेरेपी, इंटरवेंशनल थेरेपी, माइक्रोवेव एब्लेशन और रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी की आमतौर पर आवश्यकता होती है। अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त लेप्रोस्कोपिक जिगर लकीर बेहतर कोलोरेक्टल कैंसर जिगर मेटास्टेस का इलाज कर सकते हैं और कीमोथेरेपी, पारंपरिक रक्तस्राव, जिगर समारोह क्षति, और रेडियोफ्रीक्वेंसी पृथक्करण 11,18,19 के गरीब गर्मी चालन की प्रणालीगत प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से बच सकते हैं. वाडा एट अल 20 ने कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस वाले 82 रोगियों को वाई समूह और एन समूह में विभाजित किया। समूह Y में, 16 मामलों में माइक्रोवेव एब्लेशन (MWA) प्राप्त हुआ, 9 मामलों को माइक्रोवेव एब्लेशन के साथ हेपेटेक्टॉमी प्राप्त हुई, और 4 मामलों में सरल हेपेटेक्टॉमी प्राप्त हुई। समूह एन में, 28 रोगियों को पर्क्यूटेनियस माइक्रोवेव एब्लेशन से गुजरना पड़ा, और 25 रोगियों ने माइक्रोवेव एब्लेशन के साथ संयुक्त यकृत लकीर ली। परिणामों से पता चला कि समूह वाई और समूह एन की जीवित रहने की दर समान थी, और माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त हेपेटेक्टोमी से गुजरने वाले अनैच्छिक कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस वाले रोगियों की जीवित रहने की दर रिसेक्टेबल कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस वाले रोगियों के समान थी। माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त हेपेटेक्टॉमी अनैच्छिक कोलोरेक्टल यकृत मेटास्टेस20 के साथ रोगियों के अस्तित्व को लम्बा खींच सकता है। अल्ट्रासाउंड-पोजिशनिंग माइक्रोवेव एब्लेशन तकनीक के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक यकृत लकीर में, लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड छोटे यकृत मेटास्टेस का सटीक पता लगा सकता है और यकृत के आसपास के महत्वपूर्ण ऊतकों और अंगों को नुकसान से बचा सकता है, जैसे कि डायाफ्राम और मायोकार्डियम। इसकी गर्मी चालन के कारण, माइक्रोवेव थेरेपी 3 सेमी से कम के ट्यूमर व्यास के साथ यकृत मेटास्टेस का बेहतर इलाज कर सकती है। छोटे मेटास्टेस है कि छिपा हुआ है और उजागर करने के लिए मुश्किल कर रहे हैं के लिए, माइक्रोवेव पृथक्करण भी सही जिगर मेटास्टेस का इलाज और21 लाभ के लिए लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड स्थिति के मार्गदर्शन में इस्तेमाल किया जा सकता है.
लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनिक स्थानीयकरण माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी ने कोलोरेक्टल कैंसर के यकृत मेटास्टेसिस के इलाज में लाभ लाया है, लेकिन इसमें कुछ कमियां भी हैं। लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनिक स्थानीयकरण माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी की थर्मल पृथक्करण चालन सीमा छोटी है, और 3 सेमी से बड़े मेटास्टेस के लिए उपचार प्रभाव अच्छा नहीं है। पृथक्करण प्रक्रिया में, ट्यूमर मार्जिन की पृथक्करण डिग्री को नियंत्रित करना मुश्किल है, और ट्यूमर पृथक्करण अधूरा है। यदि सर्जरी के बाद मेटास्टैटिक ट्यूमर की पुनरावृत्ति होती है, तो माइक्रोवेव एब्लेशन या यकृत धमनी केमोम्बोलिज़ेशन फिर से किया जाना चाहिए। माइक्रोवेव एब्लेशन उपकरणों की हीट ट्रांसफर रेंज में और सुधार किया जाना चाहिए। बड़ी रक्त वाहिकाओं के पास स्थित मेटास्टेस के लिए, रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन से निष्क्रिय हीटिंग का "गर्मी अपव्यय प्रभाव" रक्त प्रवाह के शीतलन प्रभाव के कारण सीमित है। माइक्रोवेव एब्लेशन का सक्रिय ताप प्रभाव रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन की इस खामी से प्रभावी ढंग से बच सकता है, लेकिन मेटास्टेस से सटे बड़े जहाजों को नुकसान का खतरा है। इसलिए, लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड जांच के तहत बड़े जहाजों और माइक्रोवेव पृथक्करण सुई की स्थिति का पता लगाना आवश्यक है। चूंकि माइक्रोवेव पृथक्करण की प्रभावी सीमा 3 सेमी है, माइक्रोवेव पृथक्करण सुई और बड़े पोत के बीच की दूरी 1.5 सेमी से कम होनी चाहिए। यदि बड़े जहाजों के पास अनियमित मेटास्टेस हैं, तो लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड स्थानीयकरण के तहत कई माइक्रोवेव पृथक्करण किया जा सकता है। यह माइक्रोवेव एब्लेशन के उपचार के समय को लम्बा खींच सकता है, माइक्रोवेव एब्लेशन के हीट कंडक्शन इंडक्शन सिस्टम में और सुधार कर सकता है और माइक्रोवेव एब्लेशन की दक्षता में सुधार कर सकता है।
हमने मुख्य रूप से कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के उपचार में अल्ट्रासोनिक स्थानीयकरण और माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी के आवेदन का वर्णन किया है, लेकिन हमारी इकाई ने हाल ही में इस उपचार मोड को अंजाम दिया है, और एकत्र किए गए रोगियों की संख्या अभी भी अपेक्षाकृत कम है। इस तकनीक को इस पत्र में पेश किया गया है, और भविष्य में सांख्यिकीय विश्लेषण के लिए अधिक रोगी मामलों को प्रदान किया जाएगा ताकि रोगियों में कोलोरेक्टल कैंसर यकृत मेटास्टेस के उपचार में माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी के लाभों को प्रदर्शित किया जा सके।
मुश्किल जिगर लकीर के लिए अल्ट्रासाउंड पोजिशनिंग माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ संयुक्त लैप्रोस्कोपिक यकृत लकीर विधि समय को छोटा कर सकता है, रक्तस्राव, पित्त रिसाव और अन्य जोखिमों के जोखिम को कम कर सकता है, पश्चात की वसूली में तेजी ला सकता है, और सर्जरी की सफलता दर में भी सुधार कर सकता है और रोगियों के अस्तित्व को लम्बा खींच सकता है।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
इस काम में धन का कोई स्रोत नहीं है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
References
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