Summary
该方案描述了结直肠癌肝转移的腹腔镜切除术与超声引导下的微波消融相结合。该技术可以安全、有效、准确地治疗难治性肝转移<3cm，减少术后并发症，加速患者术后康复。
Abstract
腹腔镜肝切除术是结直肠癌肝转移的常用治疗方法。以前，在腹腔镜肝切除术中必须维持足够数量的功能性肝肿块，肝硬化患者的残余肝体积为 >40%，非肝硬化患者为 >30%。由于S2和S7等特定肝段的暴露和切除困难，导致出血、胆汁渗漏或肝衰竭等并发症的高发生率降低了肝切除的成功率。目前，微波消融术主要应用于经皮入路治疗肝转移，难以识别隐藏部位或小病灶。对于某些肝段，肝段7（S7）的经皮穿刺很可能穿过胸腔，而与膈肌相邻的肝段2（S2）的经皮穿刺很可能损伤膈肌和心脏;这些问题限制了经皮消融术在结直肠癌肝转移中的应用。考虑到多发病灶，本研究进行了腹腔镜微波消融术联合肝切除术。在腹腔镜检查下通过造影剂增强超声确定病灶的位置，并确定手术前难以检测到的小病灶。对于直径小于3cm且难以切除的散在病灶，采用消融术代替肝切除术。该技术有助于更明确地定位肿瘤，简化手术程序，降低出血和胆汁渗漏等并发症的风险，缩短手术时间，加速术后恢复，显著提高手术成功率，增强手术切除结直肠癌肝转移的临床预后。
Introduction
结直肠癌是全球癌症相关死亡的第三大常见原因1，结直肠癌血源性转移的最常见部位是肝脏;这种转移发生在高达 50% 的结直肠患者中，是结直肠癌患者死亡的主要原因2。对于没有肝转移的结直肠癌患者，可以通过手术切除和术后辅助化疗以及介入技术来延长生存期。对于可切除的肝转移灶，直径小于3cm的肝转移瘤可通过手术局部切除、放射介入、冷冻治疗、射频消融、微波消融等方式进行治疗，提高患者生存率3。对于不可切除的结直肠癌肝转移，常规化疗、介入治疗和其他治疗策略对绝大多数患者的生存获益有限。
手术是结直肠癌肝转移的金标准，5 年生存率为 40%。只有 20%-30% 的结直肠肝转移患者可以从手术治疗中获益，而大多数不可切除的结直肠肝转移患者从传统保守治疗中获益有限4。治疗结直肠癌肝转移的重要方法是热消融，包括微波消融和射频消融;这两种技术通过局部热疗引起的凝血坏死诱导细胞死亡。热消融术的主要适应症包括：（i）不可切除的肝脏病变;（ii）与肝切除术联合使用;（iii） 有严重合并症或体能状态差 （PS） 的患者;（iv） 需要节段切除术的小 （<3 cm） 孤立病变;（v） 患者偏好5.其中，微波消融术（MWA）是一种安全有效的治疗方法，可以延长患者的生存期。它具有广泛的主动加热区域，并且不依赖于肿瘤组织中的电传导。这种能量转移不受组织灼热的限制。与射频消融相比，微波消融在肿瘤组织中具有更高的温度、更短的治疗时间、更大的治疗范围6。
多发性肝内转移常发生在结直肠癌肝转移中。在常规治疗中，化疗、免疫治疗、介入治疗、微波治疗、射频消融等方法均可提高患者生存率。5年生存率为50%，但生存率仍然很低7。手术切除仍然是治疗肝转移的重要方法。由于多发性肝转移、残余肝容量小、术后出血、胆汁渗漏、流入或流出道梗阻，导致肝衰竭风险，多发性肝转移灶的手术切除困难。四分之三的患者被诊断为不可切除的肝转移8.腹腔镜肝切除术联合微波消融治疗结直肠癌肝转移，可避免少量残留肝脏限制手术，减少全身化疗不良反应，克服射频消融的电传导屏障，从而提高手术成功率，延长患者生存时间，实现结直肠癌肝转移的较好预后3，9.
该方案描述了腹腔镜肝切除术结合微波消融术对肿瘤<3 cm、隐匿性肝转移和多发性肝转移的精确治疗，并使用腹腔镜超声进行定位。
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Protocol
本研究已获中山大学附属第六医院伦理委员会批准。诊断标准和治疗策略参考《中国结直肠肝转移诊断与综合治疗指南》（2018年版）和《结直肠肝转移诊断与综合治疗上海国际共识》（2019年版）。患者有便血、肠梗阻、肝痛、体重减轻等临床症状。经 CT、MR、B 超、肝功能、CEA、AFP 和其他肿瘤标志物诊断为不可切除的多发性肝转移患者被纳入研究。已将本协议内容、视频拍摄等相关内容告知代表患者及其家属;已从患者那里获得签署的知情同意书和授权书。
1. 操作仪器
- 手术前，确保 材料表 中提到的手术器械无菌，手术材料齐全，手术器械正常。
2. 操作准备
- 为腹部手术准备肚脐和皮肤。清洁肚脐并剃掉肚毛。
- 肠道准备：要求患者在手术前 3 天内开始食用无残留饮食，例如粥和流质食物，并指导他们在手术前 1 天在 2,000 mL 温水中服用泻药，例如 139.12 g 复合聚乙二醇电解质粉。要求患者在手术前一晚和手术当天早上进行干净的灌肠，直到所有粪便排出。粪便应为无粪便残留的水样。手术前 8 小时内不允许进食或饮水。手术前插入胃管进行胃肠道减压。
- 让患者仰卧在手术台上，气管插管给予全身麻醉。
- 确保外科医生在手术过程中洗手，用 5% 碘酚对手术区域进行两次消毒，用 70% 酒精脱碘一次，并放置手术毛巾。
- 手术前30分钟，静脉给予头孢哌啶和舒巴坦钠2.5g和0.9%氯化钠溶液100mL。
3.腹腔镜肝切除术联合术中微波消融治疗结直肠癌肝转移
- 将 12 厘米的套管针插入肚脐和腹腔进行通气。将腹压保持在12-15mmHg，在剑突下放置12cm套管针，在右锁骨中线肋缘下方15cm处放置套管针，并在左右两侧放置另外两个5cm套管针（图1）。
- 将腹腔镜放入肚脐套管库中，以探查腔内的腔内器官（如肠道）和实质器官（如腹腔中的肝脏）（图2A）。使用超声刀分离与肝脏腹壁和横膈膜相关的圆形韧带和镰状韧带（图2B）。
- 在手术过程中静脉注射造影剂，然后将腹腔镜超声探头从两个套管针12cm放入腹腔，探查整个肝脏（图3B）。
- 在造影剂的作用下，通过超声定位肝脏S5和S7段的转移性肿瘤，并在肝脏表面制作定位标记（图3A）。
- 对于少于三个肝转移的肝段或肝叶，根据门静脉引流使用超声刀进行解剖叶或肝段切除术（图4）。解剖左外叶的肝实质（图4A），并切断脐裂静脉的分支（图4B）。暴露II段和III段之间的肝椎弓根（图4C），并用射钉枪切断肝脏的左侧叶（图4D）。
- 使用腹腔镜超声定位肿瘤的边界并标记肝脏表面（图5A）。保持切除边缘距肿瘤>1厘米，并用超声手术刀进行局部肝实质切除术（图5B）。
- 使用压在肝表面的腹腔镜超声检测肝转移（图6A）。通过经皮穿刺将微波消融针进入腹腔。这确保了腹腔镜穿刺路径避开胸部和周围器官，并且可以使用超声将微波消融针引导到肿瘤中心进行消融。同时，腹部超声下的微波消融可以避免肝脏中的重要血管和胆管（图6B）。
- 术前通过CT或B超确定微波消融的转移性病灶和穿刺部位，并标记表面穿刺。转移定位后，在直接腹腔镜检查下将微波消融针插入腹腔。
- 对于直径小于3cm的转移性肿瘤，在腹腔镜超声探头的引导下，将微波消融针插入转移性肿瘤中心，以55W功率进行微波消融5分钟。
注意：结直肠癌肝转移主要是多发性肝转移，对不同的转移病灶可进行不同的治疗。对于左外叶的转移性病变，如果剩余的肝容量足够，可以进行手术切除。微波消融术可用于难以切除或无法切除的隐匿部位的转移性病变。以肝脏S7段转移性肿瘤的消融为例，如果腹腔镜超声不易发现病灶，或者经皮穿刺路径需要穿过胸腔或器官，则需要释放肝周韧带（图7A）并向下旋转肝脏（图7B）以暴露肝脏的S7段。在这项研究中，通过超声重新定位肝脏 S7 段的转移性肿瘤（图 7C），避免了开胸手术。将微波消融针插入转移性肿瘤中心，在特定功率微波消融机下进行消融。成功消融被定义为距肿瘤中心 3 cm 处的肝组织坏死（此视频是肝脏 S7 段消融; 图7D）。 - 用超声手术刀对肝实质切片进行电子小管，并放置止血纱布（图8A）。清洁腹腔，并放置引流管（图8D）。用 2-0 聚乳蛋白 910 缝合线关闭套管针孔。
4. 术后护理
- 要求患者禁食，服用肠外营养，并在手术后 48 小时进行早期活动。
- 进行心电图监测，关注患者的血压、脉搏、血氧等生命体征，复查常规血液、肝功能、凝血功能、电解质等。
- 手术后 48 小时内可能发生出血。密切观察是否有腹痛、腹胀、压痛或反跳性压痛，注意腹腔引流管引流液的数量、颜色和性质。注意患者是否有排便废气。
- 手术后 1 周，患者出院，并指示患者 1 个月后返回医院进行化疗和腹部超声检查，必要时再次进行微波消融术。
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Representative Results
对于既往结直肠癌肝转移患者、单侧肝转移患者或肝转移少的患者，可进行手术切除，获得良好的预后。然而，对于双肺叶多发性肝转移的不可切除结直肠癌患者，保守治疗预后较差，5 年生存率低。然而，与手术切除后结直肠癌单发或单侧肝转移相比，肝切除术联合微波消融术可进一步提高患者的生存率，实现良好的预后。对于预后相似的患者，Tanaka 等人将 16 例接受肝切除术和微波消融术的结直肠癌肝多发转移患者与 37 例接受肝切除术、微波消融术和手术切除术的结直肠癌单侧或孤立性肝转移患者进行了比较。研究结果表明，肝切除联合微波消融治疗不可切除的结直肠癌肝转移瘤可延长患者的生存期10。
在这种情况下，手术技术是成功的。手术时间为130分钟。手术过程中，在55W功率下成功微波消融肝转移5 min。术中失血量低，约为 50 mL。患者无胆漏、肝衰竭等术后并发症，术后8天出院，采用ERAS康复理念（表1）。
图1：术中套管针的放置。 将10厘米的套管针插入肚脐，并给腹腔充气。腹压维持在12-15mmHg。在剑突下放置12厘米的套管针，在左右两侧放置另外三个5厘米的套管针。 请点击这里查看此图的较大版本.
图2：腹腔镜腹部探查。 （A）腹腔和肝表面的探查。（B）解剖圆韧带和镰状韧带。 请点击这里查看此图的较大版本.
图3：结直肠癌肝转移位置的确定。 （A） 造影剂增强超声。（B）腹腔镜超声全肝扫描。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：解剖肺叶切除术或节段切除术。 （A）实质切除线的确定。（B）脐裂静脉解剖。（C）暴露肝脏第II段和第III段的椎弓根。（D） 第二节和第三节肝椎弓根被切断。 请点击这里查看此图的较大版本.
图5：腹腔镜超声定位结直肠癌肝转移和局部切除。 （A）肝脏S8段转移的超声定位。（B）切除缘与肿瘤的距离大于1cm，进行肝脏S8段局部切除。 请点击这里查看此图的较大版本.
图6：超声引导下微波消融肝脏S5段转移瘤。 （A）肝脏S5段转移的超声定位及其消融程度。（B）如果穿刺路径避开胸腔和周围器官，则可以进行肝S5段转移的直接超声引导消融术。 请点击这里查看此图的较大版本.
图7：右肝周韧带解离，超声引导微波消融肝脏S7段转移瘤。 （A）分离右肝周韧带。（B）肝脏的下降旋转。（C） S7 段肝转移的超声定位。（D） 超声引导下微波消融肝脏 S7 段转移瘤。 请点击这里查看此图的较大版本.
图8：术中止血和引流管的放置。 （A）肝实质伤口止血。（B） 在肝切片下方放置引流管。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 操作参数 | 值 |
| 操作时间 | 130 分 |
| 微波消融时间 | 5 分钟 |
| 失血 | 50毫升 |
| 逗留时间 | 1周 |
表1： 此处介绍的案例研究结果。
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Discussion
结直肠癌转移的主要转移部位是肝脏。肝切除术是治疗结直肠癌肝转移的药物，肝切除术可以提高患者的生存率11。由于结直肠癌通过血液转移到肝脏，导致双肺叶多发性肝转移，且剩余肝脏体积小，因此结直肠癌患者约75%的肝转移无法手术切除12。全身化疗、介入治疗、免疫治疗可提高结直肠癌肝转移患者的生存率，但容易在短时间内出现恶心呕吐、脱发、骨髓抑制甚至肿瘤复发等不良反应。射频消融和微波消融对肝转移患者具有可控性好、重复性高、并发症少、生存期长等特点。5 Gavriilidis等人回顾性分析了射频消融术和微波消融术在治疗小于3 cm的结直肠癌肝转移中的效果，结果显示两者在治疗效果上无显著差异13。在过去十年中，热消融技术（射频或微波消融）越来越多地用于提高患者生存率，同时扩大潜在治愈患者的数量14。
与射频消融术（RFA）相比，微波消融术在治疗结直肠癌肝转移瘤中的治疗效果虽然相似，但微波消融术（MWA）具有更多优点，包括消融范围广、消融时间短、热效率高、消融灵敏度好、散热少，避免皮肤灼伤15.微波消融术是一种公认的肝细胞癌和结直肠癌肝转移的多模式治疗技术。Abreu de Carvalho等人分析了17例结直肠癌肝转移（CRLM）和30例肝细胞癌（HCC）的腹腔镜微波消融术（MWA）。与经皮微波肝消融术（MWA）相比，腹腔镜微波消融术（MWA）治疗结直肠癌肝转移（CRLM）的肝细胞癌（HCC）局部复发率（LR）较高，结直肠癌肝转移（CRLM）的局部复发率较低16。结果表明，腹腔镜微波消融术（MWA）治疗结直肠癌肝转移瘤（CRLM）可降低结直肠癌肝转移瘤的复发率。此外，微波消融术目前用于经皮肝穿刺治疗肝转移。对于一些直径小于3cm的隐匿性肝转移，微波消融可以达到良好的治疗效果。由于肝转移的隐匿位置，经皮肝穿刺受到限制，容易损伤与肝脏相邻的重要组织和器官。例如，S7段段的外部穿刺可以很容易地穿过胸腔，而S2段的外部穿刺靠近膈肌，容易损坏膈肌和/或心脏3,14。这些盲区限制了经皮消融术在结直肠肝转移中的应用。
腹腔镜肝切除术治疗结直肠肝转移是一种常规治疗，手术切除肝转移是长期生存的唯一机会17。腹腔镜肝切除术需要切除组织学边缘阴性的肿瘤，同时保留足够的肝实质。对于某些部位的肝转移，肝切除术难以暴露，容易发生出血、胆汁渗漏、感染、肝衰竭等术后并发症。结直肠癌肝转移通常是多小叶转移，这意味着简单的肝切除是困难的。过去，在肝切除术前进行新辅助化疗是可行的，以缩小肝转移。经评估，残余肝容量足以维持机体日常生活需要，腹腔镜肝切除术可行。然而，由于一些无法切除的分散和隐藏的小转移，肿瘤在手术后迅速复发。因此，一般需要腹腔镜肝切除术联合全身化疗、介入治疗、微波消融和射频消融。腹腔镜肝切除术联合超声定位微波消融术可以更好地治疗结直肠癌肝转移，并可避免化疗、介入出血、肝功能损害和射频消融导热不良的全身不良反应11,18,19。Wada等[20]将82例结直肠癌肝转移患者分为Y组和N组。Y组16例行微波消融术（MWA），9例行肝切除联合微波消融术，4例行单纯肝切除术。N组28例患者行经皮微波消融术，25例患者行肝切除联合微波消融术。结果显示，Y组和N组的生存率相似，肝切除术联合微波消融术的不可切除结直肠癌肝转移患者的生存率与可切除结直肠癌肝转移患者相似。肝切除术联合微波消融术可延长不可切除结直肠肝转移患者的生存期20。在腹腔镜肝切除术中结合超声定位微波消融技术，腹腔镜超声可以准确定位小的肝转移，避免对肝脏周围的重要组织和器官，如膈肌和心肌的损伤。由于其热传导性，微波疗法可以更好地治疗肿瘤直径小于3厘米的肝转移。对于隐藏且难以暴露的微小转移瘤，也可在腹腔镜超声定位的指导下使用微波消融术，精准治疗肝转移，使患者受益21。
腹腔镜肝切除术联合腹腔镜超声定位微波消融术在治疗结直肠癌肝转移方面带来了好处，但也存在一些不足。腹腔镜肝切除术联合腹腔镜超声定位微波消融术的热消融传导范围小，对大于3cm的转移瘤治疗效果不佳。在消融过程中，肿瘤边缘的消融程度难以控制，肿瘤消融不完全。如果手术后转移性肿瘤复发，应再次进行微波消融术或肝动脉化疗栓塞术。微波烧蚀仪器的传热范围应进一步提高。对于位于大血管附近的转移瘤，由于血流的冷却作用，射频消融被动加热的“散热效果”受到限制。微波消融的主动加热效应可以有效避免射频消融的这一缺点，但存在对转移灶附近大血管造成损伤的风险。因此，有必要在腹腔镜超声探头下定位大血管和微波消融针的位置。由于微波消融的有效范围为3厘米，因此微波消融针与大血管之间的距离应小于1.5厘米。如果大血管附近有不规则转移，可在腹腔镜超声定位下进行多次微波消融。这样可以延长微波消融的治疗时间，进一步完善微波消融的热传导诱导系统，提高微波消融的效率。
我们主要介绍了腹腔镜肝切除术联合超声定位和微波消融治疗结直肠癌肝转移的应用，但我单位最近才开展这种治疗模式，收集的患者数量仍然相对较少。本文介绍了该技术，未来将提供更多患者病例进行统计分析，以进一步证明腹腔镜肝切除术联合微波消融术治疗患者结直肠癌肝转移的益处。
腹腔镜肝切除术结合超声定位微波消融治疗疑难肝切除术，可缩短方法时间，降低出血、胆汁渗漏等风险，加快术后恢复，还能提高手术成功率，延长患者生存期。
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Disclosures
作者没有需要披露的利益冲突。
Acknowledgments
这项工作没有任何资金来源。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
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