Summary
Este protocolo descreve a ressecção laparoscópica de metástases hepáticas de câncer colorretal combinada com ablação por micro-ondas guiada por ultrassom. Essa técnica pode tratar com segurança, eficácia e precisão metástases hepáticas refratárias <3 cm, reduzir complicações pós-operatórias e acelerar a reabilitação pós-operatória dos pacientes.
Abstract
A hepatectomia laparoscópica é um tratamento comum para metástases hepáticas de câncer colorretal. Previamente, um número suficiente de massas hepáticas funcionais tinha que ser mantido durante a hepatectomia laparoscópica, com um volume hepático residual de >40% em pacientes cirróticos e >30% em pacientes não cirróticos. A alta incidência de complicações como sangramento, extravasamento de bile ou insuficiência hepática devido à exposição e dificuldade de ressecção de segmentos hepáticos específicos, como S2 e S7, reduz a taxa de sucesso da ressecção hepática. Atualmente, a ablação por micro-ondas é aplicada principalmente no tratamento de metástases hepáticas por abordagem percutânea, o que dificulta a identificação de partes ocultas ou pequenas lesões. Para alguns segmentos hepáticos, é provável que a punção percutânea do segmento hepático 7 (S7) passe através da cavidade torácica, e a punção percutânea do segmento hepático 2 (S2) adjacente ao diafragma provavelmente lese o diafragma e o coração; Essas questões restringem a aplicação da ablação percutânea em metástases hepáticas de câncer colorretal. Considerando lesões múltiplas, a ablação por micro-ondas laparoscópica associada à hepatectomia foi realizada neste estudo. A localização das lesões foi determinada por ultrassonografia contrastada por laparoscopia, identificando-se pequenas lesões de difícil detecção antes da operação. Para as lesões esparsas, com diâmetro inferior a 3 cm e de difícil ressecação, adotou-se a ablação em substituição à hepatectomia. Essa técnica ajudou a localizar mais explicitamente os tumores, simplificou os procedimentos cirúrgicos, reduziu o risco de complicações como sangramento e extravasamento de bile, encurtou o tempo de operação, acelerou a recuperação pós-operatória, melhorou significativamente a taxa de sucesso da operação e melhorou o prognóstico clínico da metástase hepática do câncer colorretal pela ressecção cirúrgica.
Introduction
O câncer colorretal é a terceira causa mais comum de morte relacionada ao câncer nomundo1, e o sítio mais comum de metástases hematogênicas do câncer colorretal é o fígado; Essa metástase ocorre em até 50% dos pacientes colorretais e é a principal causa de morte em pacientes com câncer colorretal2. Para pacientes com câncer colorretal sem metástases hepáticas, a sobrevida pode ser prolongada pela ressecção cirúrgica e quimioterapia adjuvante pós-operatória e técnicas intervencionistas. No caso de metástases hepáticas ressecáveis, aquelas com diâmetro inferior a 3 cm podem ser tratadas com excisão cirúrgica local, intervenção radiológica, crioterapia, ablação por radiofrequência e ablação por micro-ondas para melhorar a sobrevida dos pacientes3. Para metástases hepáticas irressecáveis de câncer colorretal, a quimioterapia convencional, a terapia intervencionista e outras estratégias de tratamento têm benefícios limitados de sobrevida para a grande maioria dos pacientes.
A cirurgia é o padrão-ouro para metástases hepáticas de câncer colorretal, com sobrevida em 5 anos de 40%. Apenas 20%-30% dos pacientes com metástases hepáticas colorretais podem se beneficiar do tratamento cirúrgico, e a maioria dos pacientes com metástases hepáticas colorretais irressecáveis experimenta benefício limitado do tratamento conservador tradicional4. Um método importante no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal é a ablação térmica, incluindo ablação por micro-ondas e ablação por radiofrequência; Essas duas técnicas induzem morte celular por necrose de coagulação causada por hipertermia local. As principais indicações da termoablação incluem (i) lesões hepáticas irressecáveis; (ii) associação com hepatectomia; (iii) pacientes com comorbidades graves ou performance status (EP) ruim; (iv) lesões solitárias pequenas (<3 cm) que necessitassem de segmentectomia; e (v) preferência do paciente5. Dentre eles, a ablação por micro-ondas (MWA) é um tratamento seguro e eficaz que pode prolongar a sobrevida dos pacientes. Possui uma ampla gama de áreas ativas de aquecimento e não depende da condução elétrica no tecido tumoral. Essa transferência de energia não é limitada pela queima tecidual. Comparada à ablação por radiofrequência, a ablação por micro-ondas apresenta maior temperatura no tecido tumoral, menor tempo de tratamento e maior faixa de tratamento6.
Metástases intra-hepáticas múltiplas ocorrem frequentemente em metástases hepáticas de câncer colorretal. No tratamento convencional, quimioterapia, imunoterapia, terapia intervencionista, terapia por micro-ondas, ablação por radiofrequência e outros métodos podem melhorar a taxa de sobrevida dos pacientes. A taxa de sobrevida em 5 anos é de 50%, mas a taxa de sobrevida ainda ébaixa7. A ressecção cirúrgica ainda é um método importante para o tratamento das metástases hepáticas. Devido a múltiplas metástases hepáticas, pequeno volume hepático residual, sangramento pós-operatório, extravasamento de bile e obstrução da via de entrada ou saída, que levam ao risco de insuficiência hepática, a ressecção cirúrgica de múltiplas metástases hepáticas é difícil. Três quartos dos pacientes são diagnosticados com metástases hepáticas irressecáveis8. A hepatectomia laparoscópica combinada com ablação por micro-ondas no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal pode evitar a pequena quantidade de fígado residual que limita a operação, reduzir as reações adversas da quimioterapia sistêmica e superar a barreira de condução elétrica da ablação por radiofrequência, melhorando assim a taxa de sucesso da cirurgia, prolongando o tempo de sobrevida dos pacientes e alcançando um melhor prognóstico das metástases hepáticas do câncer colorretal3, 9º.
Este protocolo descreve o tratamento de precisão da hepatectomia laparoscópica combinada com ablação por micro-ondas para tumores <3 cm, metástases hepáticas ocultas e metástases hepáticas múltiplas com posicionamento por ultrassonografia laparoscópica.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University. Os critérios diagnósticos e estratégias de tratamento referem-se às diretrizes chinesas para o diagnóstico e tratamento abrangente de metástases hepáticas colorretais (versão 2018) e ao Consenso Internacional de Xangai sobre Diagnóstico e Tratamento Abrangente de Metástases Hepáticas Colorretais (Versão 2019). A paciente apresentava sintomas clínicos como hematoquezia, obstrução intestinal, dor hepática e perda de peso. Pacientes com metástases hepáticas múltiplas irressecáveis diagnosticadas por TC, RM, ultrassonografia B, função hepática, CEA, AFP e outros marcadores tumorais foram incluídos no estudo. O paciente representante e sua família foram informados do conteúdo deste acordo, da gravação do vídeo e de outros conteúdos relevantes; O paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e a autorização.
1. Instrumentos de funcionamento
- Antes da cirurgia, certifique-se de que os instrumentos cirúrgicos mencionados na Tabela de Materiais sejam estéreis, os materiais cirúrgicos estejam completos e o equipamento cirúrgico esteja normal.
2. Preparação para operação
- Prepare o umbigo e a pele para a cirurgia abdominal. Limpe o umbigo e raspe os pelos da barriga.
- Preparo intestinal: Peça aos pacientes que comecem a consumir uma dieta livre de resíduos, como mingau e alimentos líquidos, dentro de 3 dias antes da cirurgia, e oriente-os a tomar laxantes como 139,12 g de pó eletrolítico composto de polietilenoglicol em 2.000 mL de água morna 1 dia antes da cirurgia. Peça ao paciente para ter um enema limpo na noite anterior à cirurgia e pela manhã no dia da cirurgia até que todas as fezes sejam altas. As fezes devem ser amostras de água sem resíduos fecais. Nenhum alimento ou bebida é permitido por 8 h antes da cirurgia. Inserir uma sonda gástrica para descompressão gastrointestinal antes da cirurgia.
- Peça ao paciente para deitar-se em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e administrar anestesia geral com intubação endotraqueal.
- Certifique-se de que os cirurgiões lavem as mãos durante a cirurgia, desinfetem a área cirúrgica duas vezes com iodofenol a 5%, desiodize-a uma vez com álcool a 70% e coloque toalhas cirúrgicas.
- Administrar 30 minutos antes da operação, administrar 2,5 g de cefoperidina e sulbactam sódico e 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% por via intravenosa.
3. Hepatectomia laparoscópica combinada com ablação intraoperatória por micro-ondas para metástases hepáticas de câncer colorretal
- Insira um trocarte de 12 cm no umbigo e na cavidade abdominal para aeração. Manter a pressão abdominal em 12-15 mmHg, colocar trocárteres 12 cm sob o processo xifoide e 15 cm abaixo do rebordo costal da linha hemiclavicular direita e colocar mais dois trocárteres de 5 cm nos lados esquerdo e direito (Figura 1).
- Coloque o laparoscópio no trocarte umbigo para explorar os órgãos cavitários, como o intestino, e os órgãos parenquimatosos, como o fígado na cavidade abdominal (Figura 2A). Separe os ligamentos redondo e falciforme associados à parede abdominal e ao diafragma do fígado com uma faca ultrassônica (Figura 2B).
- Injetar o contraste por via intravenosa durante a operação e, em seguida, colocar a sonda de ultrassom laparoscópica na cavidade abdominal a partir dos dois trocárteres 12 cm para explorar todo o fígado (Figura 3B).
- Sob efeito do meio de contraste, localizar os tumores metastáticos nos segmentos S5 e S7 do fígado por ultrassonografia e fazer marcadores de localização na superfície hepática (Figura 3A).
- Para segmentos hepáticos ou lobos hepáticos com menos de três metástases hepáticas, realizar ressecção anatômica do lobo ou segmento hepático com bisturi ultrassônico de acordo com a drenagem da veia porta (Figura 4). Dissecar o parênquima hepático do lobo lateral esquerdo (Figura 4A) e cortar o ramo da veia da fissura umbilical (Figura 4B). Expor os pedículos hepáticos entre o segmento II e o segmento III (Figura 4C) e cortar o lobo lateral esquerdo do fígado com um pistol de hastes (Figura 4D).
- Utilizar a ultrassonografia laparoscópica para localizar os limites do tumor e marcar a superfície do fígado (Figura 5A). Manter a margem de ressecção >1 cm do tumor e realizar a ressecção local do parênquima hepático com bisturi ultrassônico (Figura 5B).
- Detectar metástases hepáticas usando ultrassom laparoscópico pressionado na superfície do fígado (Figura 6A). Insira a agulha de ablação por micro-ondas na cavidade abdominal através da punção percutânea. Isso garante que o trajeto de punção laparoscópica evite o tórax e os órgãos circundantes e que o ultrassom possa ser usado para guiar a agulha de ablação por micro-ondas até o centro do tumor para ablação. Ao mesmo tempo, a ablação por micro-ondas sob ultrassonografia abdominal pode evitar vasos sanguíneos e ductos biliares importantes no fígado (Figura 6B).
- Determinar as lesões metastáticas e o local de punção da ablação por micro-ondas por TC ou ultrassonografia B antes da operação e marcar a punção de superfície. Após a localização da metástase, insira a agulha de ablação por micro-ondas na cavidade abdominal sob laparoscopia direta.
- Para tumores metastáticos com menos de 3 cm de diâmetro, realizar ablação por micro-ondas a 55 W de potência por 5 minutos inserindo uma agulha de ablação por micro-ondas no centro do tumor metastático sob a orientação de uma sonda de ultrassom laparoscópica.
NOTA: As metástases hepáticas do câncer colorretal são principalmente metástases hepáticas múltiplas, e diferentes tratamentos podem ser realizados para diferentes lesões metastáticas. Para lesões metastáticas no lobo lateral esquerdo, a ressecção cirúrgica pode ser realizada se o volume hepático remanescente for suficiente. A ablação por micro-ondas pode ser usada para lesões metastáticas em locais ocultos que são difíceis de ressecar ou não podem ser ressecados. Tomando como exemplo a ablação de um tumor metastático no segmento S7 do fígado, se a lesão não for fácil de encontrar com a ultrassonografia laparoscópica, ou se o trajeto de punção percutânea precisar passar pelo tórax ou órgãos, é necessário liberar a banda resistente peri-hepática (Figura 7A) e rodar o fígado para baixo (Figura 7B) para expor o segmento S7 do fígado. Neste estudo, o tumor metastático no segmento S7 do fígado foi realocado por ultrassonografia (Figura 7C), evitando-se toracotomia. Agulhas de ablação por micro-ondas foram inseridas no centro do tumor metastático, e a ablação foi realizada sob uma máquina de ablação por micro-ondas de potência específica. Ablação bem-sucedida foi definida como necrose do tecido hepático a 3 cm de distância do centro do tumor (este vídeo é ablação do segmento S7 hepático; Figura 7D). - Electocoagular os cortes do parênquima hepático com bisturi ultrassônico e colocar gaze hemostática (Figura 8A). Limpar a cavidade abdominal e colocar um tubo de drenagem (Figura 8D). Fechar o orifício do trocarte com pontos de poliglactina 910 2-0.
4. Cuidados pós-operatórios
- Peça ao paciente para jejuar, tomar nutrição parenteral e realizar deambulação precoce em 48 h após a cirurgia.
- Realize o monitoramento de ECG, preste atenção à pressão arterial, pulso, oxigênio no sangue e outros sinais vitais do paciente e revise a rotina de sangue, função hepática, função de coagulação, eletrólitos, etc.
- É provável que o sangramento ocorra dentro de 48 h após a cirurgia. Observe atentamente se há dor abdominal, distensão abdominal, sensibilidade ou sensibilidade à descompressão brusca e preste atenção à quantidade, cor e caráter do líquido de drenagem do tubo de drenagem abdominal. Observe se o paciente tem exaustão de defecação.
- Em 1 semana após a cirurgia, dê alta ao paciente do hospital e instrua o paciente a retornar ao hospital 1 mês depois para quimioterapia e revisão de ultrassom abdominal e ser submetido novamente à ablação por micro-ondas, se necessário.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Para pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal passado, pacientes com metástases hepáticas unilaterais ou pacientes com poucas metástases hepáticas podem ser submetidos à ressecção cirúrgica e obter um bom prognóstico. No entanto, em pacientes com câncer colorretal irressecável com múltiplas metástases hepáticas em ambos os lobos, o tratamento conservador tem um prognóstico ruim e uma baixa taxa de sobrevida em 5 anos. No entanto, a hepatectomia combinada com ablação por micro-ondas pode melhorar ainda mais a taxa de sobrevida dos pacientes e alcançar um bom prognóstico em comparação com metástases hepáticas únicas ou unilaterais de câncer colorretal após ressecção cirúrgica. Tanaka et al., com prognóstico semelhante, compararam 16 pacientes com câncer colorretal hepático metástases múltiplas submetidos à hepatectomia e ablação por micro-ondas com 37 pacientes com metástases hepáticas unilaterais ou isoladas de câncer colorretal submetidos à hepatectomia, ablação por micro-ondas e ressecção cirúrgica. Os resultados do estudo mostraram que a ressecção hepática combinada com ablação por micro-ondas para metástases hepáticas irressecáveis de câncer colorretal pode prolongar a sobrevida dos pacientes10.
A técnica cirúrgica foi bem sucedida neste caso. O tempo de operação foi de 130 min. Durante a operação, a ablação por micro-ondas de metástases hepáticas foi bem sucedida sob uma potência de 55 W por 5 min. A perda sanguínea intraoperatória foi baixa, em torno de 50 mL. O paciente não apresentou complicações pós-operatórias como fístula biliar e insuficiência hepática e recebeu alta hospitalar 8 dias após a cirurgia utilizando a filosofia de reabilitação ERAS (Tabela 1).
Figura 1: Colocação intraoperatória dos trocárteres. Um trocarte de 10 cm foi inserido no umbigo e a cavidade abdominal foi aerada. A pressão abdominal foi mantida em 12-15 mmHg. Trocárteres de 12 cm foram colocados sob o processo xifoide, e mais três trocárteres de 5 cm foram colocados nos lados esquerdo e direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Exploração abdominal laparoscópica. (A) Exploração da cavidade abdominal e superfície hepática. (B) Dissecção do ligamento redondo e ligamento falciforme. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Determinação da localização das metástases hepáticas do câncer colorretal. (A) Ultrassonografia com contraste. (B) Ultrassonografia laparoscópica do fígado inteiro. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Lobectomia anatômica ou ressecção segmentar. (A) Determinação da linha de ressecção parenquimatosa. (B) Dissecção da veia da fissura umbilical. (C) Os pedículos do segmento II e III do fígado foram expostos. (D) Os pedículos hepáticos da seção II e da seção III foram cortados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Localização ultrassonográfica laparoscópica de metástases hepáticas de câncer colorretal e ressecção local. (A) Localização ultrassonográfica de metástases no segmento S8 do fígado. (B) A distância entre a margem de ressecção e o tumor foi superior a 1 cm, sendo realizada ressecção local do segmento S8 do fígado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Ablação por micro-ondas guiada por ultrassom de metástases no segmento S5 do fígado. (A) Localização ultrassonográfica das metástases no segmento S5 do fígado e extensão de sua ablação. (B) Se o trajeto de punção evitar a cavidade torácica e órgãos adjacentes, pode-se realizar ablação direta guiada por ultrassom de metástases hepáticas do segmento S5. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Dissociação do ligamento peri-hepático direito foi dissociada e ablação por micro-ondas guiada por ultrassom das metástases no segmento S7 do fígado. (A) Separação do ligamento peri-hepático direito. (B) Rotação descendente do fígado. (C) Localização ultrassonográfica de metástases hepáticas no segmento S7. (D) Ablação por micro-ondas guiada por ultrassom de metástases no segmento S7 do fígado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Hemostasia intraoperatória e colocação dos drenos. (A) Hemostasia da ferida do parênquima hepático. (B) Colocação de um tubo de drenagem sob a secção hepática. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Parâmetros operacionais | Valores |
| Tempo de operação | 130 minutos |
| Tempo de ablação por micro-ondas | 5 minutos |
| Perda de sangue | 50 mL |
| Duração da estadia | 1 semana |
Tabela 1: Resultados do estudo de caso aqui apresentado.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
O principal sítio metastático de metástase de câncer colorretal é o fígado. A ressecção hepática é o tratamento das metástases hepáticas do câncer colorretal, e a ressecção hepática pode melhorar a sobrevida dospacientes11. Como o câncer colorretal metastatiza para o fígado através do sangue, resultando em múltiplas metástases hepáticas em ambos os lobos, e o volume hepático restante é pequeno, cerca de 75% das metástases hepáticas em pacientes com câncer colorretal não podem ser removidas cirurgicamente12. A quimioterapia sistêmica, a terapia intervencionista e a imunoterapia podem melhorar a taxa de sobrevida de pacientes com metástases hepáticas por câncer colorretal, mas eles são propensos a reações adversas como náuseas e vômitos, alopecia, supressão da medula óssea e até mesmo recorrência tumoral em um curto período de tempo. A ablação por radiofrequência e a ablação por micro-ondas têm boa controlabilidade, alta repetibilidade, menos complicações e sobrevida prolongada dos pacientes com metástases hepáticas. 5 Gavriilidis e col. analisaram retrospectivamente a ablação por radiofrequência e a ablação por micro-ondas no tratamento de metástases hepáticas menores que 3 cm de câncer colorretal e mostraram que não houve diferença significativa nos efeitos do tratamento entre os dois13. Na última década, técnicas de termoablação (ablação por radiofrequência ou por micro-ondas) têm sido cada vez mais utilizadas para melhorar a sobrevida dos pacientes, ao mesmo tempo em que ampliam o número de pacientes potencialmente curativos14.
Em comparação com a ablação por radiofrequência (ARF), embora o efeito terapêutico da ablação por micro-ondas no tratamento de metástases hepáticas por câncer colorretal seja semelhante, a ablação por micro-ondas (MWA) tem mais vantagens, incluindo uma ampla faixa de ablação, curto tempo de ablação, alta eficiência térmica, boa sensibilidade à ablação e dissipação de calor reduzida, o que evita queimaduras na pele15. A ablação por micro-ondas é uma técnica de tratamento multimodal reconhecida para carcinoma hepatocelular e metástases hepáticas de câncer colorretal. analisaram a ablação laparoscópica por micro-ondas (MWA) em 17 casos de metástases hepáticas de câncer colorretal (CRLM) e 30 casos de carcinoma hepatocelular (CHC). Em comparação com a ablação hepática percutânea por micro-ondas (MWA), a ablação laparoscópica por micro-ondas (MWA) para metástases hepáticas de câncer colorretal (CRLM) apresentou maior recorrência local (RL) de carcinoma hepatocelular (CHC) e menor recorrência local de metástases hepáticas de câncer colorretal (CRLM)16. Foi demonstrado que a ablação laparoscópica por micro-ondas (MWA) no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal (CRLM) pode reduzir a taxa de recorrência de metástases hepáticas de câncer colorretal. Além disso, a ablação por micro-ondas é atualmente usada para punção hepática percutânea para metástases hepáticas. Para algumas metástases hepáticas ocultas com diâmetro inferior a 3 cm, a ablação por micro-ondas pode alcançar um bom efeito terapêutico. Devido à localização oculta das metástases hepáticas, a punção hepática percutânea é limitada e propensa a lesar tecidos e órgãos importantes adjacentes ao fígado. Por exemplo, uma punção externa do segmento S7 pode passar facilmente pela cavidade torácica, e uma punção externa do segmento S2 está próxima ao diafragma e propensa a lesar o diafragma e/ou o coração 3,14. Essas áreas cegas limitam a aplicação de ablação percutânea em metástases hepáticas colorretais.
A hepatectomia laparoscópica para metástases hepáticas colorretais é um tratamento de rotina, e a ressecção cirúrgica de metástases hepáticas é a única chance de sobrevida em longo prazo17. A hepatectomia laparoscópica requer a remoção de tumores com margens histológicas negativas, preservando parênquima hepático adequado. Para metástases hepáticas em determinados locais, a ressecção hepática é difícil de expor, e complicações pós-operatórias como sangramento, extravasamento de bile, infecção e insuficiência hepática são prováveis de ocorrer. Metástases hepáticas de câncer colorretal são frequentemente metástases multilobulares, o que significa que a simples ressecção hepática é difícil. No passado, a quimioterapia neoadjuvante era factível antes da ressecção hepática para diminuir as metástases hepáticas. Após a avaliação, o volume hepático residual foi suficiente para manter as necessidades de vida diária do organismo, e a hepatectomia laparoscópica foi factível. No entanto, o tumor recorreu rapidamente após a operação devido a algumas pequenas metástases dispersas e ocultas que não puderam ser ressecadas. Portanto, a hepatectomia laparoscópica combinada com quimioterapia sistêmica, terapia intervencionista, ablação por micro-ondas e ablação por radiofrequência é geralmente necessária. A ressecção hepática laparoscópica combinada com a ablação por micro-ondas com localização ultrassônica pode tratar melhor as metástases hepáticas do câncer colorretal e pode evitar as reações adversas sistêmicas da quimioterapia, sangramento intervencionista, danos à função hepática e má condução térmica da ablação por radiofrequência 11,18,19. Wada et al.20 dividiram 82 pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal em um grupo Y e um grupo N. No grupo Y, 16 casos receberam ablação por micro-ondas (MWA), 9 casos receberam hepatectomia combinada com ablação por micro-ondas e 4 casos receberam hepatectomia simples. No grupo N, 28 pacientes foram submetidos à ablação percutânea por micro-ondas e 25 pacientes à ressecção hepática combinada com ablação por micro-ondas. Os resultados mostraram que as taxas de sobrevida do grupo Y e do grupo N foram semelhantes, e a taxa de sobrevida dos pacientes com metástases hepáticas irressecáveis de câncer colorretal submetidos à hepatectomia combinada com ablação por micro-ondas foi semelhante à dos pacientes com metástases hepáticas ressecáveis para câncer colorretal. A hepatectomia associada à ablação por micro-ondas pode prolongar a sobrevida de pacientes com metástases hepáticas colorretais irressecáveis20. Na ressecção hepática laparoscópica combinada com a tecnologia de ablação por micro-ondas com posicionamento por ultrassom, a ultrassonografia laparoscópica pode localizar com precisão pequenas metástases hepáticas e evitar danos a tecidos e órgãos importantes ao redor do fígado, como o diafragma e o miocárdio. Devido à sua condução de calor, a terapia por micro-ondas pode tratar melhor metástases hepáticas com diâmetro tumoral inferior a 3 cm. Para metástases minúsculas que são ocultas e difíceis de expor, a ablação por micro-ondas também pode ser usada sob a orientação do posicionamento ultrassonográfico laparoscópico para tratar com precisão as metástases hepáticas e beneficiar os pacientes21.
A hepatectomia laparoscópica combinada com a ablação por micro-ondas de localização ultrassônica laparoscópica trouxe benefícios no tratamento da metástase hepática do câncer colorretal, mas também apresenta algumas deficiências. A faixa de condução da ablação térmica da hepatectomia laparoscópica combinada com a ablação por micro-ondas de localização ultrassônica laparoscópica é pequena, e o efeito do tratamento para metástases maiores que 3 cm não é bom. No processo de ablação, é difícil controlar o grau de ablação das margens tumorais, e a ablação tumoral é incompleta. Se o tumor metastático recidivar após a cirurgia, a ablação por micro-ondas ou quimioembolização da artéria hepática deve ser realizada novamente. A gama de transferência de calor dos instrumentos de ablação por micro-ondas deve ser melhorada. Para metástases localizadas perto de grandes vasos sanguíneos, o "efeito de dissipação de calor" do aquecimento passivo da ablação por radiofrequência é limitado devido ao efeito de resfriamento do fluxo sanguíneo. O efeito de aquecimento ativo da ablação por micro-ondas pode efetivamente evitar essa desvantagem da ablação por radiofrequência, mas há risco de danos aos grandes vasos adjacentes às metástases. Portanto, é necessário localizar os grandes vasos e a posição da agulha de ablação por micro-ondas sob a sonda de ultrassom laparoscópico. Como o intervalo efetivo da ablação por micro-ondas é de 3 cm, a distância entre a agulha de ablação por micro-ondas e o vaso grande deve ser inferior a 1,5 cm. Se houver metástases irregulares perto de grandes vasos, a ablação múltipla por micro-ondas pode ser realizada sob localização ultrassonográfica laparoscópica. Isso pode prolongar o tempo de tratamento da ablação por micro-ondas, melhorar ainda mais o sistema de indução de condução de calor da ablação por micro-ondas e melhorar a eficiência da ablação por micro-ondas.
Descrevemos principalmente a aplicação da hepatectomia laparoscópica combinada com localização ultra-sônica e ablação por micro-ondas no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal, mas nossa unidade só recentemente realizou essa modalidade de tratamento, e o número de pacientes coletados ainda é relativamente pequeno. Esta técnica foi introduzida neste trabalho, e mais casos de pacientes serão fornecidos para análise estatística no futuro para demonstrar ainda mais os benefícios da hepatectomia laparoscópica combinada com ablação por micro-ondas no tratamento de metástases hepáticas de câncer colorretal em pacientes.
A ressecção hepática laparoscópica combinada com a ablação por micro-ondas com posicionamento ultrassonográfico para ressecção hepática difícil pode encurtar o tempo do método, reduzir o risco de sangramento, extravasamento de bile e outros riscos, acelerar a recuperação pós-operatória e também melhorar a taxa de sucesso da cirurgia e prolongar a sobrevida dos pacientes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Acknowledgments
Este trabalho não tem fontes de financiamento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
References
- Shi, Y., et al. Long-term results of percutaneous microwave ablation for colorectal liver metastases. HPB. 23 (1), 37-45 (2021).
- Xu, J., et al. Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal liver metastases (version 2018). Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 145 (3), 725-736 (2019).
- Schnitzbauer, A., Bechstein, W. O., Vogl, T. [Ablative modalities in the treatment of liver metastases]. Zentralblatt fur Chirurgie. 144 (3), 259-263 (2019).
- Stattner, S., et al. Evolution of surgical microwave ablation for the treatment of colorectal cancer liver metastasis: Review of the literature and a single centre experience. Surgery Today. 45 (4), 407-415 (2015).
- Takahashi, H., Berber, E. Role of thermal ablation in the management of colorectal liver metastasis. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 9 (1), 49-58 (2020).
- Livraghi, T., Meloni, F., Solbiati, L., Zanus, G. Collaborative Italian Group using AMICA system. Complications of microwave ablation for liver tumors: Results of a multicenter study. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (4), 868-874 (2012).
- Kassahun, W. T. Unresolved issues and controversies surrounding the management of colorectal cancer liver metastasis. World Journal of Surgical Oncology. 13, 61 (2015).
- Birrer, D. L., et al. Multimodal treatment strategies for colorectal liver metastases. Swiss Medical Weekly. 151, w20390 (2021).
- Stewart, C. L., et al. Cytoreduction for colorectal metastases: liver, lung, peritoneum, lymph nodes, bone, brain. When does it palliate, prolong survival, and potentially cure. Current Problems in Surgery. 55 (9), 330-379 (2018).
- Tanaka, K., et al. Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery. 139 (2), 263-273 (2006).
- McNally, S. J., Parks, R. W. Surgery for colorectal liver metastases. Digestive Surgery. 30 (4-6), 337-347 (2013).
- Robinson, J. R., Newcomb, P. A., Hardikar, S., Cohen, S. A., Phipps, A. I. Stage IV colorectal cancer primary site and patterns of distant metastasis. Cancer Epidemiology. 48, 92-95 (2017).
- Gavriilidis, P., Roberts, K. J., de'Angelis, N., Aldrighetti, L., Sutcliffe, R. P. Recurrence and survival following microwave, radiofrequency ablation, and hepatic resection of colorectal liver metastases: A systematic review and network meta-analysis. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 20 (4), 307-314 (2021).
- McEachron, K. R., et al. Surgical microwave ablation of otherwise non-resectable colorectal cancer liver metastases: Expanding opportunities for long term survival. Surgical Oncology. 36, 61-64 (2021).
- Qin, S., et al. The local efficacy and influencing factors of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in colorectal liver metastases: A review of a 4-year experience at a single center. International Journal of Hyperthermia. 36 (1), 36-43 (2019).
- Abreu de Carvalho, L. F., et al. Local control of hepatocellular carcinoma and colorectal liver metastases after surgical microwave ablation without concomitant hepatectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 406 (8), 2749-2757 (2021).
- Akgul, O., Cetinkaya, E., Ersoz, S., Tez, M. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases. World Journal of Gastroenterology. 20 (20), 6113-6122 (2014).
- Francone, E., et al. Precoagulation-assisted parenchyma-sparing laparoscopic liver surgery: Rationale and surgical technique. Surgical Endoscopy. 31 (3), 1354-1360 (2017).
- Fahy, B. N., Jarnagin, W. R. Evolving techniques in the treatment of liver colorectal metastases: Role of laparoscopy, radiofrequency ablation, microwave coagulation, hepatic arterial chemotherapy, indications and contraindications for resection, role of transplantation, and timing of chemotherapy. The Surgical Clinics of North America. 86 (4), 1005-1022 (2006).
- Wada, Y., et al. Efficacy of surgical treatment using microwave coagulo-necrotic therapy for unresectable multiple colorectal liver metastases. OncoTargets and Therapy. 9, 937-943 (2016).
- Lorentzen, T., Skjoldbye, B. O., Nolsoe, C. P. Microwave ablation of liver metastases guided by contrast-enhanced ultrasound: Experience with 125 metastases in 39 patients. Ultraschall in der Medizin. 32 (5), 492-496 (2011).
