Summary
פרוטוקול זה מתאר כריתה לפרוסקופית של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס בשילוב עם אבלציה מונחית אולטרסאונד במיקרוגל. טכניקה זו יכולה לטפל בבטחה, ביעילות ובדייקנות בגרורות כבד עקשניות <3 ס"מ, להפחית סיבוכים לאחר הניתוח ולהאיץ את השיקום שלאחר הניתוח של החולים.
Abstract
כריתת כבד לפרוסקופית היא טיפול נפוץ בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס. בעבר, היה צורך לשמור על מספר מספיק של מסת כבד תפקודית במהלך כריתת כבד לפרוסקופית, עם נפח כבד שיורי של >40% בחולים שחמת ו ->30% בחולים שאינם שחמת. השכיחות הגבוהה של סיבוכים כגון דימום, דליפת מרה או אי ספיקת כבד עקב חשיפה וקושי של כריתה של מקטעי כבד ספציפיים כגון S2 ו- S7 מפחיתה את אחוזי ההצלחה של כריתת כבד. כיום, אבלציה במיקרוגל מיושמת בעיקר בטיפול בגרורות בכבד בגישה מלעורית, המקשה על זיהוי חלקים נסתרים או נגעים קטנים. בחלק ממקטעי הכבד, הניקוב המלעורי של מקטע כבד 7 (S7) עשוי לעבור דרך חלל בית החזה, והנקב המלעורי של מקטע כבד 2 (S2) הסמוך לסרעפת עלול לפגוע בסרעפת ובלב; נושאים אלה מגבילים את היישום של אבלציה מלעורית בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס. בהתחשב בנגעים מרובים, אבלציה לפרוסקופית במיקרוגל בשילוב עם כריתת כבד בוצעה במחקר זה. מיקום הנגעים נקבע על ידי אולטרסאונד משופר ניגודיות תחת לפרוסקופיה, ונגעים קטנים שהיה קשה לאתר לפני הניתוח זוהו. עבור הנגעים המפוזרים, שהיו בעלי קטרים של פחות מ -3 ס"מ והיו קשים לכריתה, אבלציה אומצה כתחליף לכריתת הכבד. טכניקה זו סייעה לאתר באופן מפורש יותר את הגידולים, פישטה את הליכי הניתוח, הפחיתה את הסיכון לסיבוכים כגון דימום ודליפת מרה, קיצרה את זמן הניתוח, האיצה את ההתאוששות לאחר הניתוח, שיפרה משמעותית את אחוזי ההצלחה של הניתוח, ושיפרה את הפרוגנוזה הקלינית של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס על ידי כריתה כירורגית.
Introduction
סרטן המעי הגס הוא הגורם השלישי בשכיחותו למוות הקשור לסרטן בעולם1, והאתר השכיח ביותר של גרורות המטוגניות מסרטן המעי הגס הוא הכבד; גרורות אלו מופיעות בעד 50% מהחולים במעי הגס והחלחולת והיא סיבת המוות המובילה בחולי סרטן המעי הגס2. עבור חולי סרטן המעי הגס ללא גרורות בכבד, הישרדות יכולה להיות ממושכת על ידי כריתה כירורגית וכימותרפיה אדג'ובנטית לאחר הניתוח, וטכניקות התערבותיות. במקרה של גרורות בכבד הניתנות לנתיחה, ניתן לטפל באלה בקוטר של פחות מ -3 ס"מ על ידי כריתה מקומית כירורגית, התערבות רדיולוגית, קריותרפיה, אבלציה בגלי רדיו ואבלציה במיקרוגל כדי לשפר את שיעור ההישרדות של חולים3. עבור גרורות בלתי נתיחות בכבד של סרטן המעי הגס, כימותרפיה קונבנציונלית, טיפול התערבותי ואסטרטגיות טיפול אחרות יש יתרונות הישרדות מוגבלים עבור הרוב המכריע של החולים.
ניתוח הוא תקן הזהב לגרורות בכבד מסרטן המעי הגס, עם שיעור הישרדות של 5 שנים של 40%. רק 20%-30% מהחולים עם גרורות בכבד המעי הגס יכולים להפיק תועלת מטיפול כירורגי, ורוב החולים עם גרורות בלתי נתיחות בכבד המעי הגס חווים תועלת מוגבלת מהטיפול השמרני המסורתי4. שיטה חשובה בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס היא אבלציה תרמית, כולל אבלציה במיקרוגל ואבלציה בתדרי רדיו; שתי טכניקות אלה גורמות למוות תאי באמצעות נמק קרישה הנגרם על ידי היפרתרמיה מקומית. האינדיקציות העיקריות של אבלציה תרמית כוללות (i) נגעים בכבד בלתי נתיחים; (ii) שילוב עם כריתת הכבד; (iii) חולים עם תחלואה נלווית חמורה או מצב ביצועים ירוד (PS); (4) נגעים בודדים קטנים (<3 ס"מ) הדורשים כריתת מקטע; ו-(v) העדפת מטופל5. ביניהם, אבלציה מיקרוגל (MWA) הוא טיפול בטוח ויעיל שיכול להאריך את הישרדותם של החולים. יש לו מגוון רחב של אזורי חימום פעילים ואינו תלוי בהולכה חשמלית ברקמת הגידול. העברת אנרגיה זו אינה מוגבלת על ידי חריכת רקמות. בהשוואה לאבלציה בגלי רדיו, לאבלציה במיקרוגל יש טמפרטורה גבוהה יותר ברקמת הגידול, זמן טיפול קצר יותר וטווח טיפול גדול יותר6.
גרורות תוך-כבדיות מרובות מתרחשות לעיתים קרובות בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס. בטיפול קונבנציונלי, כימותרפיה, אימונותרפיה, טיפול התערבותי, טיפול במיקרוגל, אבלציה בגלי רדיו ושיטות אחרות יכולים לשפר את שיעור ההישרדות של החולים. שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא 50%, אך שיעור ההישרדות עדיין נמוך7. כריתה כירורגית היא עדיין שיטה חשובה לטיפול בגרורות בכבד. בשל גרורות מרובות בכבד, נפח כבד שיורי קטן, דימום לאחר הניתוח, דליפת מרה וחסימת דרכי זרימה או יציאה, מה שמוביל לסיכון לאי ספיקת כבד, קשה לבצע כריתה כירורגית של גרורות מרובות בכבד. שלושה רבעים מהחולים מאובחנים עם גרורות בכבד בלתי נתיחות8. כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב אבלציה במיקרוגל בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס יכולה למנוע את הכמות הקטנה של שאריות כבד המגבילות את הניתוח, להפחית את תופעות הלוואי של כימותרפיה מערכתית, ולהתגבר על מחסום ההולכה החשמלית של אבלציה בתדרי רדיו, ובכך לשפר את אחוזי ההצלחה של הניתוח, להאריך את זמן ההישרדות של החולים, ולהשיג פרוגנוזה טובה יותר של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס3, 9.
פרוטוקול זה מתאר את הטיפול המדויק בכריתת כבד לפרוסקופית בשילוב אבלציה במיקרוגל לגידולים <3 ס"מ, גרורות סמויות בכבד וגרורות מרובות בכבד עם מיקום באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השישי, אוניברסיטת סון יאט-סן. קריטריוני האבחון ואסטרטגיות הטיפול מתייחסים להנחיות סיניות לאבחון וטיפול מקיף בגרורות בכבד המעי הגס (גרסה 2018) ולקונצנזוס הבינלאומי בשנחאי על אבחון וטיפול מקיף בגרורות בכבד המעי הגס (גרסה 2019). לחולה היו תסמינים קליניים כגון המטוכזיה, חסימת מעיים, כאבי כבד וירידה במשקל. במחקר נכללו חולים עם גרורות מרובות בלתי נתיחות בכבד שאובחנו על ידי CT, MR, אולטרסאונד B, תפקודי כבד, CEA, AFP וסמני גידול אחרים. המטופל המייצג ובני משפחתו עודכנו בתוכן הסכם זה, בצילום הווידאו ובתכנים רלוונטיים אחרים; התקבל מהמטופל טופס הסכמה מדעת חתום ואישור.
1. מכשירים לפעולה
- לפני הניתוח, יש לוודא שכלי הניתוח המוזכרים בטבלת החומרים סטריליים, חומרי הניתוח שלמים וציוד הניתוח תקין.
2. הכנה למבצע
- הכינו את כפתור הבטן והעור לניתוח בטן. נקו את כפתור הבטן וגלחו את שיער הבטן.
- הכנת מעיים: בקשו מהמטופלים להתחיל לצרוך תזונה נטולת שאריות, כגון דייסה ומזון נוזלי, תוך 3 ימים לפני הניתוח, והדריכו אותם ליטול משלשלים כגון 139.12 גרם של אבקת אלקטרוליטים פוליאתילן גליקול ב-2,000 מ"ל מים חמים יום אחד לפני הניתוח. בקשו מהמטופל לעבור חוקן נקי בלילה שלפני הניתוח ובבוקר ביום הניתוח עד שכל הצואה תשוחרר. הצואה צריכה להיות דגימות מים ללא שאריות צואה. אין לאכול או לשתות במשך 8 שעות לפני הניתוח. הכנס צינור קיבה להפחתת לחץ במערכת העיכול לפני הניתוח.
- בקשו מהמטופל לשכב בשכיבה על שולחן הניתוחים, ולתת הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכאלית.
- יש להקפיד על שטיפת ידיים במהלך הניתוח, לחטא את אזור הניתוח פעמיים עם יודופנול 5%, לנטרל אותו פעם אחת עם 70% אלכוהול ולהניח מגבות כירורגיות.
- ב 30 דקות לפני הניתוח, לנהל 2.5 גרם של cefoperidine ו sulbactam נתרן ו 100 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי פתרון תוך ורידי.
3. כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב אבלציה תוך ניתוחית במיקרוגל לגרורות בכבד של סרטן המעי הגס
- יש להכניס טרוקאר בקוטר 12 ס"מ לטבור ולחלל הבטן לצורך אוורור. שמרו על לחץ הבטן על 12-15 מ"מ כספית, הניחו טרוקרים בקוטר 12 ס"מ בתהליך הקסיפואיד ו-15 ס"מ מתחת לשוליים הקוסטליים של הקו האמצעי הימני, והניחו שני טרוקרים נוספים של 5 ס"מ בצד שמאל ובצד ימין (איור 1).
- הכניסו את הלפרוסקופ לתוך הטבור כדי לחקור את איברי החלל, כמו למשל המעי, ואת האיברים הפרנכימליים, כמו למשל הכבד בחלל הבטן (איור 2A). הפרידו את הרצועות העגולות והפלסיפורמיות שקשורות לדופן הבטן ולסרעפת של הכבד באמצעות סכין על-קולית (איור 2B).
- הזריקו את חומר הניגוד לווריד במהלך הניתוח, ולאחר מכן הניחו את בדיקת האולטרסאונד הלפרוסקופית לתוך חלל הבטן משני הטרוקרים בגודל 12 ס"מ כדי לחקור את כל הכבד (איור 3B).
- תחת השפעת חומר הניגוד, אתרו את הגידולים הגרורתיים במקטעי S5 ו-S7 של הכבד באמצעות אולטרסאונד, וצרו סמני לוקליזציה על פני הכבד (איור 3A).
- עבור מקטעי כבד או אונות כבד עם פחות משלוש גרורות בכבד, בצעו כריתה אנטומית של האונה או מקטע הכבד בעזרת סכין על-קולית בהתאם לניקוז הווריד הפורטלי (איור 4). נתחו את פרנכימת הכבד של האונה הצידית השמאלית (איור 4A), ונתקו את ענף וריד הסדק הטבורי (איור 4B). חשפו את פדיקור הכבד בין מקטע II למקטע III (איור 4C), ונתקו את האונה הצידית השמאלית של הכבד בעזרת אקדח ציפורניים (איור 4D).
- השתמשו באולטרסאונד לפרוסקופי כדי לאתר את גבולות הגידול ולסמן את פני השטח של הכבד (איור 5A). שמרו על שולי הכריתה במרחק של >1 ס"מ מהגידול, ובצעו כריתה פרנכימלית מקומית של הכבד בעזרת אזמל על-קולי (איור 5B).
- זהו גרורות בכבד באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופי שנלחץ לפני השטח של הכבד (איור 6A). הזן את מחט אבלציה מיקרוגל לתוך חלל הבטן דרך נקב מלעורית. זה מבטיח כי נתיב ניקוב לפרוסקופי נמנע בית החזה ואת האיברים הסובבים וכי אולטרסאונד יכול לשמש כדי להנחות את מחט אבלציה מיקרוגל לתוך מרכז הגידול עבור אבלציה. באותו הזמן, אבלציה במיקרוגל תחת אולטרסאונד בטן יכולה למנוע כלי דם חשובים וצינורות מרה בכבד (איור 6B).
- לקבוע את הנגעים גרורתיים ואת אתר הניקוב של אבלציה במיקרוגל על ידי CT או B אולטרסאונד לפני הניתוח, ולסמן את ניקוב פני השטח. לאחר לוקליזציה של גרורות, להחדיר את מחט אבלציה מיקרוגל לתוך חלל הבטן תחת לפרוסקופיה ישירה.
- עבור גידולים גרורתיים בקוטר של פחות מ-3 ס"מ, יש לבצע אבלציה במיקרוגל בהספק של 55W למשך 5 דקות על ידי החדרת מחט אבלציה במיקרוגל למרכז הגידול הגרורתי בהנחיית בדיקת אולטרסאונד לפרוסקופית.
הערה: גרורות בכבד של סרטן המעי הגס הן בעיקר גרורות מרובות בכבד, וניתן לבצע טיפולים שונים לנגעים גרורתיים שונים. עבור נגעים גרורתיים באונה הצידית השמאלית, ניתן לבצע כריתה כירורגית אם נפח הכבד הנותר מספיק. אבלציה במיקרוגל יכולה לשמש לנגעים גרורתיים באתרים נסתרים שקשה לכרות או שלא ניתן לכרותם. אם ניקח לדוגמה אבלציה של גידול גרורתי במקטע S7 של הכבד, אם לא קל למצוא את הנגע באולטרסאונד לפרוסקופי, או שנתיב הניקוב המלעורי צריך לעבור דרך בית החזה או האיברים, יש צורך לשחרר את הרצועה הקשה הפריהפטית (איור 7A) ולסובב את הכבד כלפי מטה (איור 7B) כדי לחשוף את מקטע S7 של הכבד. במחקר זה, הגידול הגרורתי במקטע S7 של הכבד אותר מחדש באמצעות אולטרסאונד (איור 7C), ובית החזה נמנע. מחטי אבלציה במיקרוגל הוחדרו למרכז הגידול הגרורתי, והאבלציה בוצעה תחת מכונת אבלציה חשמלית ספציפית. אבלציה מוצלחת הוגדרה כנמק רקמת כבד במרחק של 3 ס"מ ממרכז הגידול (סרטון זה הוא אבלציה של מקטע S7 בכבד; איור 7D). - בחרו לקרוש את חלקי הפרנכימה של הכבד בעזרת אזמל על-קולי, והניחו גזה המוסטטית (איור 8A). נקו את חלל הבטן והניחו צינור ניקוז (איור 8D). סגור את חור סיכת הטרוקאר עם 2-0 תפרים פוליגלקטין 910.
4. טיפול לאחר הניתוח
- בקשו מהמטופל לצום, לקחת תזונה פרנטרלית ולבצע אמבולציה מוקדמת בגיל 48 שעות לאחר הניתוח.
- לבצע ניטור אק"ג, לשים לב ללחץ הדם, הדופק, החמצן בדם וסימנים חיוניים אחרים של המטופל, ולסקור דם שגרתי, תפקודי כבד, תפקוד קרישה, אלקטרוליטים וכו '.
- דימום צפוי להתרחש בתוך 48 שעות לאחר הניתוח. שימו לב היטב האם יש כאבי בטן, התנפחות בטן, רגישות או רגישות חוזרת, ושימו לב לכמות, צבע ואופי נוזל הניקוז מצינור הניקוז הבטני. שים לב אם למטופל יש פליטת צרכים.
- שבוע לאחר הניתוח, יש לשחרר את המטופל מבית החולים ולהורות לו לחזור לבית החולים חודש לאחר מכן לצורך כימותרפיה ובדיקת אולטרסאונד בטן ולעבור שוב אבלציה במיקרוגל במידת הצורך.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
עבור חולים עם גרורות בכבד מסרטן המעי הגס בעבר, חולים עם גרורות חד צדדיות בכבד, או חולים עם מעט גרורות בכבד יכולים לעבור כריתה כירורגית ולקבל פרוגנוזה טובה. עם זאת, בחולים עם סרטן מעי גס בלתי נתיח עם גרורות מרובות בכבד בשתי האונות, לטיפול שמרני יש פרוגנוזה גרועה ושיעור הישרדות נמוך של 5 שנים. עם זאת, כריתת כבד בשילוב עם אבלציה במיקרוגל יכולה לשפר עוד יותר את שיעור ההישרדות של החולים ולהשיג פרוגנוזה טובה בהשוואה לגרורות בודדות או חד צדדיות בכבד מסרטן המעי הגס לאחר כריתה כירורגית. עם חולים עם פרוגנוזה דומה, Tanaka et al. השוו 16 חולים עם סרטן המעי הגס, גרורות מרובות בכבד שעברו כריתת כבד ואבלציה במיקרוגל עם 37 חולים עם סרטן המעי הגס, גרורות חד צדדיות או בודדות בכבד שעברו כריתת כבד, אבלציה במיקרוגל וכריתה כירורגית. תוצאות המחקר הראו כי כריתת כבד בשילוב עם אבלציה במיקרוגל עבור גרורות בלתי נתיחות בכבד של סרטן המעי הגס יכולה להאריך את הישרדותם של חולים10.
הטכניקה הכירורגית הצליחה במקרה זה. זמן הפעולה היה 130 דקות. במהלך הניתוח, אבלציה במיקרוגל של גרורות בכבד היה מוצלח תחת כוח של 55 W במשך 5 דקות. איבוד הדם תוך ניתוחי היה נמוך ועמד על כ-50 מ"ל. למטופל לא היו סיבוכים לאחר הניתוח כגון דליפת מרה ואי ספיקת כבד והוא שוחרר 8 ימים לאחר הניתוח באמצעות פילוסופיית שיקום ERAS (טבלה 1).
איור 1: מיקום תוך ניתוחי של הטרוקרים. טרוקאר בקוטר 10 ס"מ הוכנס לטבור, וחלל הבטן היה מאוורר. לחץ הבטן נשמר על 12-15 מ"מ כספית. טרוקרים של 12 ס"מ הונחו בתהליך הקסיפואיד, ועוד שלושה טרוקרים של 5 ס"מ הונחו בצד שמאל וימין. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: חקר בטן לפרוסקופי . (A) חקר חלל הבטן ופני הכבד. (B) דיסקציה של הרצועה העגולה והרצועה הפלציפורמית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: קביעת המיקום של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס. (A) אולטרסאונד משופר בניגודיות. (B) אולטרסאונד לפרוסקופי סריקת כבד שלם. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: כריתת אונה אנטומית או כריתה סגמנטאלית. (A) קביעת קו הכריתה הפרנכימלי. (B) דיסקציה של וריד הסדק הטבורי. (C) נחשפו הפדיקות של קטע II ומקטע III של הכבד. (ד) חלק II וחלק III של פדיקור הכבד נותקו. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: לוקליזציה של אולטרסאונד לפרוסקופי של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס והחלחולת וכריתה מקומית. (A) לוקליזציה של גרורות באולטרסאונד במקטע S8 של הכבד. (B) המרחק בין שולי הכריתה לגידול היה יותר מ-1 ס"מ, ובוצעה כריתה מקומית של מקטע S8 של הכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: אבלציה מונחית אולטרסאונד במיקרוגל של גרורות במקטע S5 של הכבד. (A) לוקליזציה של גרורות במקטע S5 של הכבד ומידת האבלציה שלהן. (B) אם נתיב הניקוב נמנע מחלל בית החזה והאיברים הסובבים אותו, ניתן לבצע אבלציה מונחית אולטרסאונד ישירה של גרורות במקטע S5 בכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: דיסוציאציה של הרצועה הפריהפטית הימנית נותקה ואבלציה מונחית אולטרסאונד במיקרוגל של הגרורות במקטע S7 של הכבד. (A) הפרדת הרצועה הפריהפטית הימנית. (B) סיבוב יורד של הכבד. (C) לוקליזציה של אולטרסאונד של גרורות בכבד במקטע S7. (D) אבלציה מונחית אולטרסאונד במיקרוגל של גרורות במקטע S7 של הכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: המוסטזיס תוך ניתוחי ומיקום צינורות הניקוז. (A) המוסטאזיס של פצע פרנכימה בכבד. (B) מיקום צינור ניקוז מתחת לחתך הכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| פרמטרים תפעוליים | ערכים |
| זמן פעולה | 130 דק' |
| זמן אבלציה במיקרוגל | 5 דקות |
| איבוד דם | 50 מ"ל |
| משך השהייה | שבוע 1 |
טבלה 1: תוצאות למקרה הבוחן המוצג כאן.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
האתר הגרורתי העיקרי של גרורות סרטן המעי הגס הוא הכבד. כריתת כבד היא הטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס, וכריתת כבד יכולה לשפר את שיעור ההישרדות של חולים11. מכיוון שסרטן המעי הגס שולח גרורות לכבד דרך הדם, וכתוצאה מכך גרורות מרובות בכבד בשתי האונות, ונפח הכבד הנותר קטן, כ-75% מהגרורות בכבד בחולי סרטן המעי הגס אינן ניתנות להסרה כירורגית12. כימותרפיה סיסטמית, טיפול התערבותי ואימונותרפיה יכולים לשפר את שיעור ההישרדות של חולים עם גרורות בכבד מסרטן המעי הגס, אך הם מועדים לתופעות לוואי כגון בחילות והקאות, התקרחות, דיכוי מח עצם ואפילו הישנות הגידול בפרק זמן קצר. אבלציה בתדרי רדיו ואבלציה במיקרוגל הם בעלי יכולת שליטה טובה, חזרתיות גבוהה, פחות סיבוכים והישרדות ממושכת של חולים עם גרורות בכבד. 5 Gavriilidis et al. ניתחו רטרוספקטיבית אבלציה בתדרי רדיו ואבלציה במיקרוגל בטיפול בסרטן המעי הגס גרורות בכבד קטנות מ-3 ס"מ והראו כי לא היה הבדל משמעותי בהשפעות הטיפול בין השניים13. במהלך העשור האחרון, טכניקות אבלציה תרמית (גלי רדיו או אבלציה במיקרוגל) שימשו יותר ויותר כדי לשפר את הישרדות החולים תוך הרחבת מספר החולים בעלי פוטנציאל ריפוי14.
בהשוואה לאבלציה בתדרי רדיו (RFA), למרות שההשפעה הטיפולית של אבלציה במיקרוגל בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס דומה, לאבלציה במיקרוגל (MWA) יתרונות נוספים, כולל טווח אבלציה רחב, זמן אבלציה קצר, יעילות תרמית גבוהה, רגישות טובה לאבלציה ופיזור חום מופחת, המונע כוויות עור15. אבלציה במיקרוגל היא טכניקת טיפול רב-מודאלית מוכרת עבור קרצינומה הפטוצלולרית וגרורות בכבד של סרטן המעי הגס. Abreu de Carvalho et al. ניתחו אבלציה לפרוסקופית במיקרוגל (MWA) ב -17 מקרים של סרטן המעי הגס, גרורות בכבד (CRLM) ו -30 מקרים של קרצינומה hepatocellular (HCC). בהשוואה לאבלציה מלעורית במיקרוגל (MWA), אבלציה לפרוסקופית במיקרוגל (MWA) עבור גרורות בכבד של סרטן המעי הגס (CRLM) הייתה בעלת הישנות מקומית גבוהה יותר (LR) של קרצינומה הפטוצלולרית (HCC) והישנות מקומית נמוכה יותר של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס (CRLM)16. הוכח כי אבלציה לפרוסקופית במיקרוגל (MWA) בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס (CRLM) עשויה להפחית את שיעור ההישנות של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס. בנוסף, אבלציה במיקרוגל משמשת כיום לניקוב כבד מלעורי עבור גרורות בכבד. עבור כמה גרורות כבד סמוי עם קוטר של פחות מ 3 ס"מ, אבלציה מיקרוגל יכול להשיג אפקט טיפולי טוב. בשל המיקום הסמוי של גרורות בכבד, ניקור כבד מלעורי מוגבל ונוטה לפגוע ברקמות ואיברים חשובים הסמוכים לכבד. לדוגמה, נקב חיצוני של מקטע S7 יכול לעבור בקלות דרך חלל החזה, ונקב חיצוני של מקטע S2 קרוב לסרעפת ונוטה לפגוע בסרעפת ו / או בלב 3,14. אזורים עיוורים אלה מגבילים את היישום של אבלציה מלעורית בגרורות בכבד המעי הגס.
כריתת כבד לפרוסקופית לגרורות בכבד המעי הגס היא טיפול שגרתי, וכריתה כירורגית של גרורות בכבד היא הסיכוי היחיד להישרדות ארוכת טווח17. כריתת כבד לפרוסקופית דורשת הסרת גידולים עם שוליים היסטולוגיים שליליים תוך שמירה על פרנכימה נאותה של הכבד. עבור גרורות בכבד במקומות מסוימים, כריתת הכבד קשה לחשוף, וסיבוכים לאחר הניתוח כגון דימום, דליפת מרה, זיהום ואי ספיקת כבד צפויים להתרחש. גרורות בכבד של סרטן המעי הגס הן לרוב גרורות רב-לובולאריות, כלומר כריתת כבד פשוטה קשה. בעבר, כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית הייתה אפשרית לפני כריתת הכבד כדי להקטין גרורות בכבד. לאחר הערכה, נפח הכבד השיורי הספיק כדי לשמור על צרכי חיי היומיום של הגוף, וכריתת כבד לפרוסקופית הייתה אפשרית. עם זאת, הגידול חזר במהירות לאחר הניתוח בגלל כמה גרורות קטנות מפוזרות ומוסתרות שלא ניתן היה לכרות. לכן, כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם כימותרפיה מערכתית, טיפול התערבותי, אבלציה במיקרוגל ואבלציה בגלי רדיו נדרשת בדרך כלל. כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם אולטרסאונד לוקליזציה אבלציה במיקרוגל יכולה לטפל טוב יותר בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס והחלחולת ויכולה למנוע את תופעות הלוואי המערכתיות של כימותרפיה, דימום התערבותי, נזק לתפקוד הכבד והולכת חום ירודה של אבלציה בתדרי רדיו 11,18,19. Wada et al.20 חילקו 82 חולים עם גרורות בכבד של סרטן המעי הגס לקבוצת Y וקבוצת N. בקבוצה Y, 16 מקרים קיבלו אבלציה במיקרוגל (MWA), 9 מקרים קיבלו כריתת כבד בשילוב אבלציה במיקרוגל, ו -4 מקרים קיבלו כריתת כבד פשוטה. בקבוצה N, 28 חולים עברו אבלציה מלעורית במיקרוגל, ו-25 חולים עברו כריתת כבד בשילוב אבלציה במיקרוגל. התוצאות הראו כי שיעורי ההישרדות של קבוצה Y וקבוצה N היו דומים, ושיעור ההישרדות של חולים עם גרורות בכבד של סרטן המעי הגס שלא ניתן לנתח שעברו כריתת כבד בשילוב עם אבלציה במיקרוגל היה דומה לזה של חולים עם גרורות בכבד של סרטן המעי הגס הניתנים לניתוח. כריתת כבד בשילוב עם אבלציה במיקרוגל יכולה להאריך את הישרדותם של חולים עם גרורות בכבד המעי הגס בלתי נתיחות20. בכריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם טכנולוגיית אבלציה במיקרוגל במיקום אולטרסאונד, אולטרסאונד לפרוסקופי יכול לאתר במדויק גרורות קטנות בכבד ולמנוע נזק לרקמות ואיברים חשובים סביב הכבד, כגון הסרעפת ושריר הלב. בשל הולכת החום שלה, טיפול במיקרוגל יכול לטפל טוב יותר גרורות בכבד עם קוטר הגידול של פחות מ 3 ס"מ. עבור גרורות זעירות מוסתרות וקשות לחשיפה, אבלציה במיקרוגל יכולה לשמש גם בהנחיית מיקום אולטרסאונד לפרוסקופי לטיפול מדויק בגרורות בכבד ולהועיל לחולים21.
כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם לוקליזציה קולית לפרוסקופית אבלציה במיקרוגל הביאה יתרונות בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס, אך יש לה גם כמה חסרונות. טווח הולכת האבלציה התרמית של כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם אבלציה במיקרוגל לוקליזציה אולטראסונית לפרוסקופית הוא קטן, ואפקט הטיפול בגרורות גדולות מ -3 ס"מ אינו טוב. בתהליך האבלציה, קשה לשלוט במידת האבלציה של שולי הגידול, והאבלציה של הגידול אינה שלמה. אם הגידול הגרורתי חוזר לאחר הניתוח, יש לבצע שוב אבלציה במיקרוגל או כימואמבוליזציה של עורק הכבד. יש לשפר עוד יותר את טווח העברת החום של מכשירי אבלציה במיקרוגל. עבור גרורות הממוקמות ליד כלי דם גדולים, "אפקט פיזור החום" של חימום פסיבי מאבלציה בתדרי רדיו מוגבל בשל אפקט הקירור של זרימת הדם. אפקט החימום הפעיל של אבלציה במיקרוגל יכול למנוע ביעילות את החיסרון הזה של אבלציה בתדרי רדיו, אך קיים סיכון לנזק לכלי דם גדולים הסמוכים לגרורות. לכן, יש צורך לאתר את כלי הדם הגדולים ואת המיקום של מחט אבלציה מיקרוגל תחת בדיקת אולטרסאונד לפרוסקופית. מכיוון שהטווח היעיל של אבלציה במיקרוגל הוא 3 ס"מ, המרחק בין מחט האבלציה של המיקרוגל לבין הכלי הגדול צריך להיות פחות מ -1.5 ס"מ. אם יש גרורות לא סדירות ליד כלי דם גדולים, אבלציה מרובה במיקרוגל יכולה להתבצע תחת לוקליזציה של אולטרסאונד לפרוסקופי. זה יכול להאריך את זמן הטיפול של אבלציה במיקרוגל, לשפר עוד יותר את מערכת אינדוקציה הולכת חום של אבלציה מיקרוגל, ולשפר את היעילות של אבלציה מיקרוגל.
תיארנו בעיקר את היישום של כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם לוקליזציה קולית ואבלציה במיקרוגל בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס, אך היחידה שלנו ביצעה רק לאחרונה מצב טיפול זה, ומספר החולים שנאספו עדיין קטן יחסית. טכניקה זו הוצגה במאמר זה, ומקרים נוספים של חולים יסופקו לניתוח סטטיסטי בעתיד כדי להדגים עוד יותר את היתרונות של כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם אבלציה במיקרוגל בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס בחולים.
כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם מיקום אולטרסאונד אבלציה במיקרוגל לכריתת כבד קשה יכולה לקצר את זמן השיטה, להפחית את הסיכון לדימום, דליפת מרה וסיכונים אחרים, לזרז את ההתאוששות לאחר הניתוח וגם לשפר את אחוזי ההצלחה של הניתוח ולהאריך את הישרדות החולים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.
Acknowledgments
לעבודה זו אין מקורות מימון.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
References
- Shi, Y., et al. Long-term results of percutaneous microwave ablation for colorectal liver metastases. HPB. 23 (1), 37-45 (2021).
- Xu, J., et al. Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal liver metastases (version 2018). Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 145 (3), 725-736 (2019).
- Schnitzbauer, A., Bechstein, W. O., Vogl, T. [Ablative modalities in the treatment of liver metastases]. Zentralblatt fur Chirurgie. 144 (3), 259-263 (2019).
- Stattner, S., et al. Evolution of surgical microwave ablation for the treatment of colorectal cancer liver metastasis: Review of the literature and a single centre experience. Surgery Today. 45 (4), 407-415 (2015).
- Takahashi, H., Berber, E. Role of thermal ablation in the management of colorectal liver metastasis. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 9 (1), 49-58 (2020).
- Livraghi, T., Meloni, F., Solbiati, L., Zanus, G. Collaborative Italian Group using AMICA system. Complications of microwave ablation for liver tumors: Results of a multicenter study. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (4), 868-874 (2012).
- Kassahun, W. T. Unresolved issues and controversies surrounding the management of colorectal cancer liver metastasis. World Journal of Surgical Oncology. 13, 61 (2015).
- Birrer, D. L., et al. Multimodal treatment strategies for colorectal liver metastases. Swiss Medical Weekly. 151, w20390 (2021).
- Stewart, C. L., et al. Cytoreduction for colorectal metastases: liver, lung, peritoneum, lymph nodes, bone, brain. When does it palliate, prolong survival, and potentially cure. Current Problems in Surgery. 55 (9), 330-379 (2018).
- Tanaka, K., et al. Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery. 139 (2), 263-273 (2006).
- McNally, S. J., Parks, R. W. Surgery for colorectal liver metastases. Digestive Surgery. 30 (4-6), 337-347 (2013).
- Robinson, J. R., Newcomb, P. A., Hardikar, S., Cohen, S. A., Phipps, A. I. Stage IV colorectal cancer primary site and patterns of distant metastasis. Cancer Epidemiology. 48, 92-95 (2017).
- Gavriilidis, P., Roberts, K. J., de'Angelis, N., Aldrighetti, L., Sutcliffe, R. P. Recurrence and survival following microwave, radiofrequency ablation, and hepatic resection of colorectal liver metastases: A systematic review and network meta-analysis. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 20 (4), 307-314 (2021).
- McEachron, K. R., et al. Surgical microwave ablation of otherwise non-resectable colorectal cancer liver metastases: Expanding opportunities for long term survival. Surgical Oncology. 36, 61-64 (2021).
- Qin, S., et al. The local efficacy and influencing factors of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in colorectal liver metastases: A review of a 4-year experience at a single center. International Journal of Hyperthermia. 36 (1), 36-43 (2019).
- Abreu de Carvalho, L. F., et al. Local control of hepatocellular carcinoma and colorectal liver metastases after surgical microwave ablation without concomitant hepatectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 406 (8), 2749-2757 (2021).
- Akgul, O., Cetinkaya, E., Ersoz, S., Tez, M. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases. World Journal of Gastroenterology. 20 (20), 6113-6122 (2014).
- Francone, E., et al. Precoagulation-assisted parenchyma-sparing laparoscopic liver surgery: Rationale and surgical technique. Surgical Endoscopy. 31 (3), 1354-1360 (2017).
- Fahy, B. N., Jarnagin, W. R. Evolving techniques in the treatment of liver colorectal metastases: Role of laparoscopy, radiofrequency ablation, microwave coagulation, hepatic arterial chemotherapy, indications and contraindications for resection, role of transplantation, and timing of chemotherapy. The Surgical Clinics of North America. 86 (4), 1005-1022 (2006).
- Wada, Y., et al. Efficacy of surgical treatment using microwave coagulo-necrotic therapy for unresectable multiple colorectal liver metastases. OncoTargets and Therapy. 9, 937-943 (2016).
- Lorentzen, T., Skjoldbye, B. O., Nolsoe, C. P. Microwave ablation of liver metastases guided by contrast-enhanced ultrasound: Experience with 125 metastases in 39 patients. Ultraschall in der Medizin. 32 (5), 492-496 (2011).
