Considérations techniques et approche pour refaire la chirurgie de l’intestin antérieur

Summary

La chirurgie de l’intestin antérieur est associée à une morbidité accrue des patients et présente un défi technique pour le chirurgien. Nous décrivons notre approche et nos considérations lors de la réalisation d’une réparation de hernie hiatale afin de fournir un guide aux autres chirurgiens et d’améliorer les résultats pour les patients.

Abstract

Les techniques chirurgicales de l’intestin antérieur ont considérablement progressé au fil des ans et sont devenues de plus en plus populaires. Cependant, de nouveaux défis et de nouvelles considérations techniques sont apparus lorsqu’il s’agit de réopérer pour des complications ou un échec chirurgical. Cette étude se concentre sur les considérations techniques et l’approche lors de la chirurgie réopératoire de l’intestin antérieur, en particulier la réparation de la hernie hiatale. Nous décrivons notre approche depuis le bilan préopératoire jusqu’aux étapes procédurales de la chirurgie. La présente étude décrit les principales étapes de la réparation robotisée d’une hernie hiatale réopopératoire chez un patient qui avait déjà subi une réparation laparoscopique d’une hernie hiatale avec fundoplicature de Nissen, mais qui ne présentait pas de récidive de symptômes de reflux et de dysphagie. Le patient est positionné en décubitus dorsal, les bras tendus et un marchepied pour le Trendelenburg escarpé. Nous plaçons six trocarts, dont un port assistant et un port d’écarteur hépatique, pour faciliter la visualisation et la rétraction. Après avoir amarré le robot, nous utilisons une combinaison d’électrocautérisation et de dissection pointue pour libérer le sac herniaire et réduire la hernie hiatale. La fundoplicature précédente est ensuite retirée avec précaution et l’œsophage est mobilisé par une approche transhiatale avec une combinaison de dissection contondante et tranchante jusqu’à ce qu’au moins 3 cm de longueur intra-abdominale de l’œsophage soit atteinte, après quoi un test d’étanchéité est effectué. Nous effectuons ensuite une réparation crurale pour rapprocher le hiatus avec deux points de suture postérieurs et un point de suture antérieur. Enfin, une fundoplicature de Nissen est réalisée sur une bougie, et une endoscopie est utilisée pour confirmer l’apparence d’une pile de pièces détachée. En mettant l’accent sur les étapes cruciales de la réparation de la hernie hiatale refaite, y compris l’évaluation préopératoire, notre objectif est de fournir une approche au chirurgien de l’intestin antérieur pour maximiser les résultats pour le patient.

Introduction

Au cours du siècle dernier, l’amélioration de la compréhension et du diagnostic des troubles de l’intestin antérieur a conduit à l’évolution de meilleures procédures et approches chirurgicales. Cette innovation apporte de nouveaux défis liés aux complications et à la réopération pour le chirurgien de l’intestin antérieur. Les réinterventions chirurgicales sont particulièrement difficiles d’un point de vue technique en raison de multiples facteurs, notamment les adhérences denses, les cicatrices, l’oblitération des plans tissulaires et l’anatomie altérée 1,2,3,4,5. Ces chirurgies de l’intestin antérieur ont augmenté la morbidité chez les patients présentant une incidence plus élevée de perforation de l’œsophage, de vidange gastrique retardée et de lésions du nerf vague 1,6,7,8. Les réparations de treillis au hiatus compliquent davantage la réintervention, avec des taux plus élevés de résection majeure nécessitant une reconstruction complexe ^9,10. L’avènement des thérapies endoscopiques avancées crée des défis en constante évolution pour les chirurgiens de l’intestin antérieur lorsqu’il s’agit de faire face aux complications ou aux échecs associés 11,12,13. De plus, les opérations de refaire l’intestin antérieur sont associées à une aggravation des taux de réussite et de la satisfaction des patients avec les réopérations successives par rapport à l’intervention primaire 14,15,16,17. Cela souligne l’importance de la sélection des patients et d’un diagnostic précis avant la reprise de la chirurgie pour des résultats optimaux.

Bien qu’elles soient traditionnellement pratiquées à l’aide d’une approche ouverte, les approches laparoscopique pour refaire la chirurgie de l’intestin antérieur sont sûres et efficaces^14,18. Cependant, en raison de la plus grande difficulté associée à l’anatomie modifiée et aux adhérences, la conversion en chirurgie ouverte est toujours une possibilité. Avec l’émergence de la chirurgie assistée par robot en urologie et en chirurgie gynécologique^19,20, la visualisation et la dextérité supérieures par rapport à la laparoscopie sembleraient probablement avoir un certain avantage dans la chirurgie de l’intestin antérieur refaite. En effet, des recherches émergentes ont montré l’innocuité et l’amélioration des résultats, y compris moins de conversions en chirurgie ouverte et une diminution des séjours à l’hôpital par rapport à l’approche laparoscopique pour la chirurgie de l’intestin antérieur 21,22,23.

Bien qu’il appartienne en fin de compte au chirurgien de l’intestin antérieur de déterminer la procédure la plus sûre, cet article vise à démontrer l’approche et les considérations techniques pour refaire la chirurgie de l’intestin antérieur afin de fournir un « cadre » lorsqu’il est confronté à ce défi. Bien qu’une approche assistée par robot soit décrite, les principes décrits pourraient être appliqués de la même manière à la laparoscopie.

Protocol

Le protocole et les méthodes décrits ici ont été approuvés et ont suivi les directives éthiques de l’Institutional Review Board (IRB) de l’Université du Minnesota. Il s’agit d’une réparation réopérative d’une hernie hiatale et du démantèlement d’une fundoplicature de Nissen antérieure chez une femme de 73 ans. Le patient s’est présenté à la clinique avec des antécédents de réparation laparoscopique de la hernie hiatale et une fundoplicature il y a 5 ans dans un hôpital extérieur pour un…

Representative Results

L’évolution postopératoire du patient s’est déroulée sans incident. Elle est lentement passée à un régime liquide complet sur une période de 3 jours, puis a été libérée avec un régime liquide avec des instructions pour passer à un régime doux après 1 semaine. En tant que centre de référence quaternaire et grand hôpital universitaire, nous gérons fréquemment des patients nécessitant une chirurgie réopérée de l’intestin antérieur. Nos données des 5 dernières ann…

Discussion

La chirurgie réopératoire de l’intestin antérieur est techniquement difficile, mais peut être réalisée en toute sécurité avec une approche chirurgicale bien planifiée et réfléchie. Une évaluation préopératoire approfondie est essentielle pour déterminer l’étiologie des symptômes et guider les adjuvants diagnostiques. Il est de la plus haute importance de déterminer le diagnostic correct avant la réintervention afin de déterminer la chirurgie et l’approche appropriées. Par exemple, chez les pati…

Materials

Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper