Considerações técnicas e abordagem para refazer a cirurgia do intestino anterior

Summary

A cirurgia do intestino anterior Redo está associada ao aumento da morbidade do paciente e apresenta um desafio técnico para o cirurgião. Descrevemos nossa abordagem e considerações ao realizar um reparo de hérnia de hiato para fornecer um guia para outros cirurgiões e melhorar os resultados dos pacientes.

Abstract

As técnicas cirúrgicas do intestino anterior avançaram significativamente ao longo dos anos e tornaram-se cada vez mais populares. No entanto, novos desafios e considerações técnicas têm surgido quando se trata de reoperação por complicações ou falha cirúrgica. Este estudo enfoca as considerações técnicas e a abordagem ao lidar com a cirurgia reoperatória do intestino anterior, particularmente o reparo de hérnia de hiato refazer. Descrevemos nossa abordagem desde a investigação pré-operatória até as etapas processuais da cirurgia. O presente estudo descreve os principais passos para a correção robótica de hérnia de hiato reoperatória em um paciente que havia sido previamente submetido à correção laparoscópica de hérnia de hiato com fundoplicatura de Nissen, mas não apresentou recorrência dos sintomas de refluxo e disfagia. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com os braços estendidos e um estribo para Trendelenburg íngreme. Colocamos seis trocartes, incluindo uma porta assistente e uma porta afastadora de fígado, para facilitar a visualização e retração. Depois de encaixar o robô, usamos uma combinação de eletrocautério e dissecção aguda para liberar o saco herniário e reduzir a hérnia de hiato. A fundoplicatura prévia é então retirada com cuidado e o esôfago é mobilizado por meio de uma abordagem transhiatal com uma combinação de dissecção romba e aguda até que pelo menos 3 cm de comprimento esofágico intra-abdominal sejam alcançados, após o que um teste de vazamento é realizado. Em seguida, realizamos um reparo crural para reaproximar o hiato com dois pontos posteriores e um ponto anterior. Por fim, uma fundoplicatura de Nissen refeita é realizada sobre um bougie e a endoscopia é usada para confirmar uma aparência de pilha de moedas soltas. Ao enfatizar as etapas cruciais do reparo de hérnia hiatal, incluindo a avaliação pré-operatória, nosso objetivo é fornecer uma abordagem para o cirurgião do intestino anterior maximizar os resultados do paciente.

Introduction

Ao longo do século passado, melhorias na compreensão e diagnóstico de distúrbios do intestino anterior levaram à evolução de melhores procedimentos e abordagens cirúrgicas. Essa inovação traz novos desafios relacionados a complicações e reoperações para o cirurgião do intestino anterior. As reintervenções cirúrgicas são particularmente desafiadoras do ponto de vista técnico devido a múltiplos fatores, incluindo aderências densas, cicatrizes, obliteração dos planos teciduais e anatomia alterada 1,2,3,4,5. Essas cirurgias de refazer o intestino anterior aumentaram a morbidade em pacientes com maior incidência de perfuração esofágica, retardo do esvaziamento gástrico e lesão do nervo vago 1,6,7,8. Os reparos com tela no hiato complicam ainda mais a reintervenção, apresentando maiores taxas de ressecção maior que requerem reconstrução complexa ^9,10. O advento de terapias endoscópicas avançadas cria desafios em constante evolução para os cirurgiões do intestino anterior ao lidar com suas complicações ou falhas associadas 11,12,13. Além disso, as operações de refazer o intestino anterior estão associadas à piora das taxas de sucesso e satisfação do paciente com reoperações sucessivas em comparação com a intervenção primária 14,15,16,17. Isso destaca a importância da seleção do paciente e do diagnóstico preciso antes da cirurgia de refazer para obter os melhores resultados.

Embora tradicionalmente realizadas usando uma abordagem aberta, as abordagens laparoscópicas para refazer a cirurgia do intestino anterior são seguras e eficazes ^14,18. No entanto, devido à maior dificuldade associada à anatomia alterada e aderências, a conversão para cirurgia aberta ainda é uma possibilidade. Com o surgimento da cirurgia assistida por robô em urologia e cirurgia ginecológica ^19,20, a visualização e destreza superiores em comparação com a laparoscopia parecem provavelmente ter algum benefício na cirurgia do intestino anterior também. De fato, pesquisas emergentes mostraram segurança e melhores resultados, incluindo menos conversões para cirurgia aberta e diminuição das internações hospitalares em comparação com a abordagem laparoscópica para refazer a cirurgia do intestino anterior 21,22,23.

Embora, em última análise, caiba ao cirurgião do intestino anterior determinar o procedimento mais seguro, este artigo tem como objetivo demonstrar a abordagem e as considerações técnicas para refazer a cirurgia do intestino anterior para fornecer uma “estrutura” quando confrontado com esse desafio. Embora uma abordagem assistida por robótica seja descrita, os princípios descritos podem ser aplicados de forma semelhante à laparoscopia.

Protocol

O protocolo e os métodos descritos aqui foram aprovados e seguiram as diretrizes éticas do Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Universidade de Minnesota. Aqui está descrita uma correção de hérnia de hiato reoperatória e retirada de uma fundoplicatura de Nissen anterior em uma mulher de 73 anos. O paciente apresentou-se à clínica com história de correção laparoscópica de hérnia hiatal e fundoplicatura há 5 anos em um hospital externo por dor epigástrica e plenitude após as refeições. Queixava-se…

Representative Results

O paciente teve uma evolução pós-operatória sem intercorrências. Ela avançou lentamente para uma dieta líquida completa durante um período de 3 dias e recebeu alta em uma dieta líquida com instruções para avançar para uma dieta leve após 1 semana. Em virtude de ser um centro de referência quaternário e um grande hospital universitário, frequentemente atendemos pacientes que precisam de cirurgia reoperatória do intestino anterior. Nossos dados dos últimos 5 anos com 43 pacient…

Discussion

A cirurgia reoperatória do intestino anterior é tecnicamente desafiadora, mas pode ser realizada com segurança com uma abordagem cirúrgica bem planejada e cuidadosa. Uma avaliação pré-operatória completa é essencial para determinar a etiologia dos sintomas e orientar adjuvantes diagnósticos. É de extrema importância determinar o diagnóstico correto antes da reintervenção, a fim de determinar a cirurgia e a abordagem adequadas. Por exemplo, em pacientes submetidos à cirurgia antirrefluxo (ARS) após a fund…

Materials

Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper