Foregut Cerrahisinin Yeniden Yapılması için Teknik Hususlar ve Yaklaşım
Summary
Redo foregut cerrahisi artmış hasta morbiditesi ile ilişkilidir ve cerrah için teknik bir zorluk teşkil eder. Diğer cerrahlar için bir rehber sağlamak ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için redo hiatal herni onarımı gerçekleştirirken yaklaşımımızı ve düşüncelerimizi açıklıyoruz.
Abstract
Foregut cerrahi teknikleri yıllar içinde önemli ölçüde ilerlemiş ve giderek daha popüler hale gelmiştir. Bununla birlikte, komplikasyonlar veya cerrahi başarısızlık için yeniden ameliyatla uğraşırken yeni zorluklar ve teknik hususlar ortaya çıkmıştır. Bu çalışma, reoperatif foregut cerrahisi, özellikle redo hiatal herni onarımı ile ilgili teknik hususlara ve yaklaşıma odaklanmaktadır. Ameliyat öncesi incelemeden başlayarak ameliyatın prosedürel adımlarına kadar yaklaşımımızı anlatıyoruz. Bu çalışmada, daha önce Nissen fundoplikasyonu ile laparoskopik hiatal herni onarımı yapılmış ancak reflü ve yutma güçlüğü semptomları nüks göstermeyen bir hastada robotik reoperatif hiatal herni onarımı için ana adımlar anlatılmaktadır. Hasta, kolları dışarıda ve dik Trendelenburg için bir ayak tahtası ile sırtüstü pozisyonda konumlandırılır. Görselleştirmeyi ve geri çekmeyi kolaylaştırmak için bir yardımcı port ve bir karaciğer ekartör portu dahil olmak üzere altı trokar yerleştiriyoruz. Robotu yerleştirdikten sonra, fıtık kesesini serbest bırakmak ve hiatal herniyi azaltmak için elektrokoter ve keskin diseksiyon kombinasyonu kullanıyoruz. Daha sonra bir önceki fundoplikasyon dikkatli bir şekilde aşağı alınır ve en az 3 cm karın içi özofagus uzunluğu elde edilene kadar künt ve keskin diseksiyon kombinasyonu ile transhiatal bir yaklaşımla yemek borusu mobilize edilir ve ardından kaçak testi yapılır. Daha sonra iki posterior dikiş ve bir ön dikiş ile arayı yeniden yaklaştırmak için krural bir onarım yapıyoruz. Son olarak, bir buji üzerinde bir redo Nissen fundoplikasyonu gerçekleştirilir ve gevşek bir madeni para yığını görünümünü doğrulamak için endoskopi kullanılır. Amacımız, preoperatif değerlendirme de dahil olmak üzere redo hiatal herni onarımının önemli adımlarını vurgulayarak, foregut cerrahının hasta sonuçlarını en üst düzeye çıkarması için bir yaklaşım sağlamaktır.
Introduction
Geçtiğimiz yüzyıl boyunca, ön bağırsak bozukluklarının anlaşılması ve teşhisindeki gelişmeler, daha iyi prosedürlerin ve cerrahi yaklaşımların evrimine yol açmıştır. Bu yenilik, ön bağırsak cerrahı için komplikasyonlar ve yeniden ameliyat ile ilgili yeni zorluklar getirmektedir. Cerrahi yeniden girişimler, yoğun yapışıklıklar, yara izi, doku düzlemlerinin obliterasyonu ve değişen anatomi 1,2,3,4,5 gibi birçok faktör nedeniyle teknik açıdan özellikle zordur. Bu redo foregut ameliyatları, özofagus perforasyonu, gecikmiş mide boşalması ve vagal sinir yaralanması insidansı daha yüksek olan hastalarda morbiditeyi artırmıştır 1,6,7,8. Hiatusta yapılan meş onarımları, kompleks rekonstrüksiyon gerektiren majör rezeksiyon oranlarının daha yüksek olması nedeniyle reintervention’ı daha da karmaşık hale getirir 9,10. Gelişmiş endoskopik tedavilerin ortaya çıkışı, foregut cerrahları için ilişkili komplikasyonları veya başarısızlıkları ile uğraşırken sürekli gelişen zorluklar yaratmaktadır 11,12,13. Ayrıca, redo foregut operasyonları, primer girişime kıyasla ardışık reoperasyonlarla kötüleşen başarı oranları ve hasta memnuniyeti ile ilişkilidir 14,15,16,17. Bu, optimal sonuçlar için yeniden cerrahiden önce hasta seçiminin ve doğru teşhisin önemini vurgulamaktadır.
Geleneksel olarak açık bir yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilirken, foregut cerrahisini yeniden yapmak için laparoskopik yaklaşımlar güvenli ve etkilidir14,18. Bununla birlikte, değişmiş anatomi ve adezyonlarla ilişkili daha büyük zorluk nedeniyle, açık cerrahiye dönüşüm hala bir olasılıktır. Üroloji ve jinekolojik cerrahide robot yardımlı cerrahinin ortaya çıkmasıyla19,20, laparoskopiye kıyasla üstün görselleştirme ve el becerisinin, redo foregut cerrahisinde de bir miktar faydası olduğu görülmektedir. Gerçekten de, ortaya çıkan araştırmalar, redo foregut cerrahisi için laparoskopik yaklaşıma kıyasla açık cerrahiye daha az dönüşüm ve daha az hastanede kalış dahil olmak üzere güvenlik ve daha iyi sonuçlar göstermiştir 21,22,23.
En güvenli prosedürü belirlemek nihai olarak ön bağırsak cerrahına bağlı olsa da, bu makale, bu zorlukla karşı karşıya kaldığında bir “çerçeve” sağlamak için ön bağırsak cerrahisinin yeniden yapılması için yaklaşımı ve teknik hususları göstermeyi amaçlamaktadır. Robotik yardımlı bir yaklaşım tarif edilirken, tarif edilen prensipler laparoskopiye benzer şekilde uygulanabilir.
Protocol
Representative Results
Discussion
Reoperatif foregut cerrahisi teknik olarak zordur ancak iyi planlanmış ve düşünülmüş bir cerrahi yaklaşımla güvenli bir şekilde uygulanabilir. Semptomların etiyolojisini belirlemek ve tanısal yardımcı yöntemlere rehberlik etmek için kapsamlı bir preoperatif değerlendirme şarttır. Uygun cerrahi ve yaklaşımın belirlenmesi için yeniden girişim öncesinde doğru tanının belirlenmesi son derece önemlidir. Örneğin, Nissan fundoplikasyonundan sonra redo anti-reflü cerrahisi (ARS) geçiren hastal…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu çalışmada ilerlememize yardımcı oldukları için Minnesota Üniversitesi Göğüs ve Ön Bağırsak Cerrahisi Anabilim Dalı ve Cerrahi Anabilim Dalı’na teşekkür ederiz.
Materials
| Bravo calibration-free reflux testing system | Medtronic | FGS-0635 | Wireless esophageal pH testing system |
| Cadiere forceps | IS | 470049 | Used as a grasper |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control surgical robot |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera for the da Vinci robot |
| Lapro-Flex Articulating Retractors | Mediflex | 91682 | Used as liver retractor |
| Large needle driver | IS | 470006 | Used as a needle driver |
| Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr | Pilling | 507956 | Esophageal bougie for hiatal repair |
| Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr | Pilling | 507958 | Esophageal bougie for wrap creation |
| Mega SutureCut needle driver | IS | 470309 | Used as a needle driver |
| Monolithic FlexArm Plus | Mediflex | 99045-QC | Used to hold liver retractor to OR bed |
| Round tip scissors | IS | 470007 | Used for cutting |
| Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm | Covidien | 86113 | Endotracheal tube for intubation |
| SynchroSeal | IS | 480440 | Used for dissecting, vessel sealing, and dividing |
| Tip-Up fenestrated grasper | IS | 470347 | Used as a grasper |
References
- Awais, O., et al. Reoperative antireflux surgery for failed fundoplication: an analysis of outcomes in 275 patients. The Annals of Thoracic Surgery. 92 (3), 1083-1089 (2011).
- Furnee, E. J., Draaisma, W. A., Broeders, I. A., Gooszen, H. G. Surgical reintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1539-1549 (2009).
- Singhal, S., Kirkpatrick, D. R., Masuda, T., Gerhardt, J., Mittal, S. K. Primary and redo antireflux surgery: outcomes and lessons learned. Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (2), 177-186 (2018).
- van Beek, D. B., Auyang, E. D., Soper, N. J. A comprehensive review of laparoscopic redo fundoplication. Surgical Endoscopy. 25 (3), 706-712 (2011).
- Witek, T. D., Luketich, J. D., Pennathur, A., Awais, O. Management of recurrent paraesophageal hernia. Thoracic Surgury Clinics. 29 (4), 427-436 (2019).
- Bathla, L., Legner, A., Tsuboi, K., Mittal, S. Efficacy and feasibility of laparoscopic redo fundoplication. World Journal of Surgery. 35 (11), 2445-2453 (2011).
- Pessaux, P., et al. Laparoscopic antireflux surgery: five-year results and beyond in 1340 patients. The Archives of Surgery. 140 (10), 946-951 (2005).
- Skinner, D. B. Surgical management after failed antireflux operations. World Journal of Surgery. 16 (2), 359-363 (1992).
- Nandipati, K., et al. Reoperative intervention in patients with mesh at the hiatus is associated with high incidence of esophageal resection–a single-center experience. Journal of Gastrointestinal Surgery. 17 (12), 2039-2044 (2013).
- Parker, M., et al. Hiatal mesh is associated with major resection at revisional operation. Surgical Endoscopy. 24 (12), 3095-3101 (2010).
- Ashfaq, A., Rhee, H. K., Harold, K. L. Revision of failed transoral incisionless fundoplication by subsequent laparoscopic Nissen fundoplication. World Journal of Gastroenterology. 20 (45), 17115-17119 (2014).
- Bell, R. C., Kurian, A. A., Freeman, K. D. Laparoscopic anti-reflux revision surgery after transoral incisionless fundoplication is safe and effective. Surgical Endoscopy. 29 (7), 1746-1752 (2015).
- Puri, R., Smith, C. D., Bowers, S. P. The spectrum of surgical remediation of transoral incisionless fundoplication-related failures. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 28 (9), 1089-1093 (2018).
- Del Campo, S. E. M., Mansfield, S. A., Suzo, A. J., Hazey, J. W., Perry, K. A. Laparoscopic redo fundoplication improves disease-specific and global quality of life following failed laparoscopic or open fundoplication. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4649-4655 (2017).
- Smith, C. D., McClusky, D. A., Rajad, M. A., Lederman, A. B., Hunter, J. G. When fundoplication fails: redo. Annals of Surgery. 241 (6), 861-869 (2005).
- Wilshire, C. L., et al. Clinical outcomes of reoperation for failed antireflux operations. The Annals of thoracic surgery. 101 (4), 1290-1296 (2016).
- Zundel, N., Melvin, W. S., Patti, M. G., Camacho, D. . Benign Esophageal Disease: Modern Surgical Approaches and Techniques. , (2021).
- Addo, A., et al. Laparoscopic revision paraesophageal hernia repair: a 16-year experience at a single institution. Surgical Endoscopy. 37 (1), 624-630 (2023).
- Autorino, R., Zargar, H., Kaouk, J. H. Robotic-assisted laparoscopic surgery: recent advances in urology. Fertility and sterility. 102 (4), 939-949 (2014).
- Matanes, E., Lauterbach, R., Boulus, S., Amit, A., Lowenstein, L. Robotic laparoendoscopic single-site surgery in gynecology: a systematic review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 231, 1-7 (2018).
- Font, A. C., Farrarons, S. S., Bosch, C. A., Martín, M. V., Savall, E. G. 635 robotic redo funduplication for a two time recurrent hiatal hernia. How we do. Diseases of the Esophagus. 34 (Supplement_1), (2021).
- Soliman, B. G., et al. Robot-assisted hiatal hernia repair demonstrates favorable short-term outcomes compared to laparoscopic hiatal hernia repair. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2495-2502 (2020).
- Tolboom, R. C., Draaisma, W. A., Broeders, I. A. Evaluation of conventional laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic redo hiatal hernia and antireflux surgery: a cohort study. Journal of robotic surgery. 10, 33-39 (2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1102 (1992).
- Johnson, L. F., DeMeester, T. R. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. Journal of clinical gastroenterology. 8, 52-58 (1986).
- Siegal, S. R., Dolan, J. P., Hunter, J. G. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias. Langenbeck’s Archives of Surgery. 402 (8), 1145-1151 (2017).
- Hasson, H. A modified instrument and method for laparoscopy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 110 (6), 886-887 (1971).
- Al Hashmi, A. -. W., et al. A retrospective multicenter analysis on redo-laparoscopic anti-reflux surgery: conservative or conversion fundoplication. Surgical Endoscopy. 33 (1), 243-251 (2019).
- Broeders, J., et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen (posterior total) versus Toupet (posterior partial) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Journal of British Surgery. 97 (9), 1318-1330 (2010).
- Bakhos, C. T., Petrov, R. V., Parkman, H. P., Malik, Z., Abbas, A. E. Role and safety of fundoplication in esophageal disease and dysmotility syndromes. Journal of Thoracic Disease. 11 (Suppl 12), S1610 (2019).
- Barnett, D. R., Balalis, G. L., Myers, J. C., Devitt, P. G. Diagnosis and treatment of pseudoachalasia: how to catch the mimic. 3, (2020).
- Bonavina, L., Bona, D., Saino, G., Clemente, C. Pseudoachalasia occurring after laparoscopic Nissen fundoplication and crural mesh repair. Langenbeck’s Archives of Surgery. 392 (5), 653-656 (2007).
- Haj Ali, S. N., Nguyen, N. Q., Abu Sneineh, A. T. Pseudoachalasia: a diagnostic challenge. When to consider and how to manage. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 56 (7), 747-752 (2021).
- Felix, V. N., Murayama, K. M., Bonavina, L., Park, M. I. Achalasia: what to do in the face of failures of Heller myotomy. Annals of the New York Academy of Sciences. 1481 (1), 236-246 (2020).
- Gorecki, P. J., Hinder, R. A., Libbey, J. S., Bammer, T., Floch, N. Redo laparoscopic surgery for achalasia. Surgical Endoscopy. 16 (5), 772-776 (2002).
- Markakis, C., et al. The Belsey Mark IV: an operation with an enduring role in the management of complicated hiatal hernia. BMC surgery. 13, 1-6 (2013).
- Cowgill, S. M., Arnaoutakis, D., Villadolid, D., Rosemurgy, A. S. 34;Redo" fundoplications: satisfactory symptomatic outcomes with higher cost of care. Journal of Surgical Research. 143 (1), 183-188 (2007).
- Makris, K. I., et al. The role of short-limb Roux-en-Y reconstruction for failed antireflux surgery: a single-center 5-year experience. Surgical Endoscopy. 26 (5), 1279-1286 (2012).
- Wendling, M. R., Melvin, W. S., Perry, K. A. Impact of transoral incisionless fundoplication (TIF) on subjective and objective GERD indices: a systematic review of the published literature. Surgical Endoscopy. 27 (10), 3754-3761 (2013).
- Parker, B., Reavis, K. Benign Esophageal Disease. , 71-89 (2021).
