שיקולים טכניים וגישה לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי

Summary

ניתוח חוזר של המעי הקדמי קשור לתחלואה מוגברת של המטופל ומהווה אתגר טכני עבור המנתח. אנו מתארים את הגישה והשיקולים שלנו בעת ביצוע חוזר של תיקון בקע סרעפתי כדי לספק מדריך למנתחים אחרים ולשפר את תוצאות המטופלים.

Abstract

טכניקות כירורגיות של המעי הקדמי התקדמו משמעותית במהלך השנים והפכו פופולריות יותר ויותר. עם זאת, אתגרים חדשים ושיקולים טכניים התעוררו כאשר מתמודדים עם ניתוח חוזר עבור סיבוכים או כישלון כירורגי. מחקר זה מתמקד בשיקולים הטכניים ובגישה הנדרשת כאשר מדובר בניתוחי מעי קדמי ניתוחיים, ובפרט בתיקון חוזר של בקע סרעפתי. אנו מתארים את הגישה שלנו החל מהעבודה הטרום ניתוחית ועד לשלבים הפרוצדורליים של הניתוח. המחקר הנוכחי מתאר את השלבים העיקריים לתיקון בקע סרעפתי רובוטי במטופל שעבר בעבר תיקון בקע סרעפתי לפרוסקופי עם פונדופליקציה של ניסן אך לא הציג הישנות של תסמיני ריפלוקס ודיספגיה. המטופל ממוקם בשכיבה עם זרועות בחוץ ולוח רגליים לטרנדלנבורג תלול. אנו מציבים שישה טרוקרים, כולל יציאת עוזר ויציאת משיכת כבד, כדי להקל על הדמיה ושליפה. לאחר עגינת הרובוט, אנו משתמשים בשילוב של אלקטרוקאוטריה ודיסקציה חדה כדי לשחרר את שק הבקע ולהפחית את הבקע הסרעפתי. לאחר מכן מורידים בזהירות את הפונדופליקציה הקודמת ומגייסים את הוושט בגישה טרנס-היאטלית בשילוב של דיסקציה קהה וחדה עד להשגת לפחות 3 ס”מ של אורך הוושט התוך בטני, שלאחריו מבוצעת בדיקת דליפה. לאחר מכן אנו מבצעים תיקון crural כדי לקרב את ההפסקה עם שני תפרים אחוריים ותפר קדמי אחד. לבסוף, פונדופליקציה חוזרת של ניסן מבוצעת על בוז’י, ואנדוסקופיה משמשת כדי לאשר מראה רופף של ערימת מטבעות. על ידי הדגשת השלבים המכריעים של תיקון בקע סרעפתי חוזר, כולל הערכה לפני הניתוח, המטרה שלנו היא לספק גישה למנתח המעי הקדמי כדי למקסם את תוצאות המטופל.

Introduction

במהלך המאה האחרונה, שיפורים בהבנה ובאבחון של הפרעות במעי הקדמי הובילו להתפתחות של פרוצדורות וגישות כירורגיות טובות יותר. חידוש זה מביא אתגרים חדשים הקשורים לסיבוכים וניתוח חוזר עבור מנתח המעי הקדמי. התערבויות חוזרות כירורגיות מאתגרות במיוחד מנקודת מבט טכנית בשל גורמים רבים, כולל הידבקויות צפופות, צלקות, מחיקת מישורי רקמה ושינוי אנטומיה 1,2,3,4,5. ניתוחי מעי קדמי חוזרים אלה הגבירו את התחלואה בחולים עם שכיחות גבוהה יותר של ניקוב הוושט, ריקון קיבה מעוכב ופגיעה עצבית ואגלית 1,6,7,8. תיקוני רשת בהפסקה מסבכים את ההתערבות החוזרת עוד יותר, עם שיעורים גבוהים יותר של כריתה גדולה הדורשת שחזור מורכב ^9,10. הופעתם של טיפולים אנדוסקופיים מתקדמים יוצרת אתגרים מתפתחים ללא הרף עבור מנתחי המעי הקדמי כאשר הם מתמודדים עם הסיבוכים או הכישלונות הקשורים אליהם 11,12,13. יתר על כן, ביצוע חוזר של ניתוחי המעי הקדמי קשור להחמרה בשיעורי ההצלחה ולשביעות רצון המטופלים מניתוחים חוזרים רצופים בהשוואה להתערבות ראשונית 14,15,16,17. זה מדגיש את החשיבות של בחירת המטופל ואבחון מדויק לפני ביצוע ניתוח חוזר לקבלת תוצאות אופטימליות.

בעוד שבאופן מסורתי מבוצעות בגישה פתוחה, גישות לפרוסקופיות לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי הן בטוחות ויעילות^14,18. עם זאת, בשל הקושי הגדול יותר הקשור לשינוי אנטומיה והידבקויות, המרה לניתוח פתוח היא עדיין אפשרות. עם הופעתם של ניתוחים בסיוע רובוט באורולוגיה ובכירורגיה גינקולוגית^19,20, נראה כי ההדמיה והמיומנות המעולות בהשוואה לפרוסקופיה עשויות להועיל במידה מסוימת גם בניתוחי מעי קדמי חוזרים. ואכן, מחקרים חדשים הראו בטיחות ותוצאות משופרות, כולל פחות המרות לניתוח פתוח וירידה באשפוזים בהשוואה לגישה לפרוסקופית לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי 21,22,23.

למרות שבסופו של דבר זה תלוי במנתח המעי הקדמי לקבוע את ההליך הבטוח ביותר, מאמר זה נועד להדגים את הגישה ואת השיקולים הטכניים לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי כדי לספק “מסגרת” כאשר מתמודדים עם אתגר זה. בעוד שגישה בסיוע רובוטי מתוארת, העקרונות המתוארים יכולים להיות מיושמים באופן דומה בלפרוסקופיה.

Protocol

הפרוטוקול והשיטות המתוארים כאן אושרו ועקבו אחר ההנחיות האתיות של מועצת הביקורת המוסדית (IRB) של אוניברסיטת מינסוטה. מתואר כאן תיקון בקע סרעפתי ניתוחי והסרה של פונדופליקציה קודמת של ניסן באישה בת 73. המטופל הגיע למרפאה עם היסטוריה של תיקון בקע סרעפתי לפרוסקופי ופונדופליקציה לפני 5 שנים בבית ?…

Representative Results

המטופל עבר קורס לאחר הניתוח ללא אירועים. היא התקדמה לאט לאט לתזונה נוזלית מלאה במשך 3 ימים ולאחר מכן שוחררה לדיאטה נוזלית עם הוראות להתקדם לדיאטה רכה לאחר שבוע. מתוקף היותנו מרכז הפניות רבעוני ובית חולים אוניברסיטאי גדול, אנו מטפלים לעתים קרובות בחולים הזקוקים לניתוח מעי קד…

Discussion

ניתוח מעי קדמי ניתוחי הוא מאתגר מבחינה טכנית, אך ניתן לבצע אותו בבטחה עם גישה כירורגית מתוכננת היטב ומתחשבת. הערכה טרום ניתוחית יסודית חיונית כדי לקבוע את האטיולוגיה של הסימפטומים ולהנחות נספחים אבחוניים. ישנה חשיבות עליונה לקבוע את האבחנה הנכונה לפני התערבות חוזרת על מנת לקבוע את הניתוח…

Materials

Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper