Considerazioni tecniche e approccio alla chirurgia dell'intestino anteriore

Summary

La chirurgia dell’intestino anteriore è associata a un aumento della morbilità del paziente e rappresenta una sfida tecnica per il chirurgo. Descriviamo il nostro approccio e le nostre considerazioni quando eseguiamo una riparazione dell’ernia iatale per fornire una guida ad altri chirurghi e migliorare i risultati dei pazienti.

Abstract

Le tecniche chirurgiche dell’intestino anteriore sono progredite in modo significativo nel corso degli anni e sono diventate sempre più popolari. Tuttavia, sono emerse nuove sfide e considerazioni tecniche quando si tratta di reintervento per complicanze o fallimenti chirurgici. Questo studio si concentra sulle considerazioni tecniche e sull’approccio quando si tratta di chirurgia reoperatoria dell’intestino anteriore, in particolare la riparazione dell’ernia iatale. Descriviamo il nostro approccio a partire dal workwork preoperatorio fino alle fasi procedurali dell’intervento. Il presente studio descrive i passaggi principali per la riparazione robotica dell’ernia iatale reoperatoria in un paziente che era stato precedentemente sottoposto a riparazione laparoscopica dell’ernia iatale con fundoplicatio di Nissen ma non presentava una recidiva dei sintomi di reflusso e disfagia. Il paziente è posizionato supino con le braccia in fuori e una pedana per il Trendelenburg ripido. Posizioniamo sei trocar, tra cui una porta assistente e una porta divaricatore epatica, per facilitare la visualizzazione e la retrazione. Dopo l’aggancio del robot, utilizziamo una combinazione di elettrocauterizzazione e dissezione tagliente per liberare il sacco erniario e ridurre l’ernia iatale. La precedente fundoplicatio viene quindi rimossa con cura e l’esofago viene mobilizzato attraverso un approccio transiatale con una combinazione di dissezione smussata e brusca fino a raggiungere almeno 3 cm di lunghezza esofagea intra-addominale, dopodiché viene eseguito un test di tenuta. Eseguiamo quindi una riparazione crurale per riapprossimare lo iato con due punti di sutura posteriori e un punto anteriore. Infine, viene eseguita una fundoplicatio di Nissen su un bougie e l’endoscopia viene utilizzata per confermare l’aspetto di una pila di monete sciolta. Sottolineando le fasi cruciali della riparazione dell’ernia iatale, compresa la valutazione preoperatoria, il nostro obiettivo è fornire un approccio per il chirurgo dell’intestino anteriore per massimizzare i risultati del paziente.

Introduction

Nel corso dell’ultimo secolo, i miglioramenti nella comprensione e nella diagnosi dei disturbi dell’intestino anteriore hanno portato all’evoluzione di procedure e approcci chirurgici migliori. Questa innovazione comporta nuove sfide legate alle complicanze e al reintervento per il chirurgo dell’intestino anteriore. I reinterventi chirurgici sono particolarmente impegnativi da un punto di vista tecnico a causa di molteplici fattori, tra cui aderenze dense, cicatrici, obliterazione dei piani tissutali e anatomia alterata 1,2,3,4,5. Questi interventi chirurgici di ripetizione dell’intestino anteriore hanno aumentato la morbilità nei pazienti con maggiore incidenza di perforazione esofagea, svuotamento gastrico ritardato e lesione del nervo vagale 1,6,7,8. Le riparazioni della rete allo iato complicano ulteriormente il reintervento, avendo tassi più elevati di resezione maggiore che richiedono una ricostruzione complessa ^9,10. L’avvento di terapie endoscopiche avanzate crea sfide in continua evoluzione per i chirurghi dell’intestino anteriore quando si tratta di complicanze o fallimenti associati 11,12,13. Inoltre, le operazioni di ripetizione dell’intestino anteriore sono associate a un peggioramento dei tassi di successo e della soddisfazione del paziente con le reoperazioni successive rispetto all’intervento primario 14,15,16,17. Ciò evidenzia l’importanza della selezione del paziente e di una diagnosi accurata prima di ripetere l’intervento chirurgico per ottenere risultati ottimali.

Sebbene tradizionalmente eseguiti utilizzando un approccio aperto, gli approcci laparoscopici per ripetere la chirurgia dell’intestino anteriore sono sicuri ed efficaci^14,18. Tuttavia, a causa della maggiore difficoltà associata all’alterazione dell’anatomia e delle aderenze, la conversione alla chirurgia a cielo aperto è ancora una possibilità. Con l’emergere della chirurgia robot-assistita in urologia e chirurgia ginecologica^19,20, la visualizzazione e la destrezza superiori rispetto alla laparoscopia sembrerebbero avere probabilmente qualche beneficio anche nella chirurgia dell’intestino anteriore. In effetti, la ricerca emergente ha dimostrato sicurezza e risultati migliori, tra cui un minor numero di conversioni alla chirurgia a cielo aperto e una diminuzione delle degenze ospedaliere rispetto all’approccio laparoscopico per la chirurgia dell’intestino anteriore 21,22,23.

Sebbene in ultima analisi spetti al chirurgo dell’intestino anteriore determinare la procedura più sicura, questo articolo mira a dimostrare l’approccio e le considerazioni tecniche per rifare la chirurgia dell’intestino anteriore per fornire un “quadro” di fronte a questa sfida. Mentre viene descritto un approccio robotico-assistito, i principi descritti potrebbero essere applicati in modo simile alla laparoscopia.

Protocol

Il protocollo e i metodi qui descritti sono stati approvati e hanno seguito le linee guida etiche dell’Institutional Review Board (IRB) dell’Università del Minnesota. Qui viene descritta una riparazione reoperatoria dell’ernia iatale e la rimozione di una precedente fundoplicatio di Nissen in una donna di 73 anni. Il paziente si è presentato alla clinica con una storia di riparazione laparoscopica dell’ernia iatale e una fundoplicatio 5 anni fa in un ospedale esterno per dolore epigastrico e pienezza dopo i pasti. Si l…

Representative Results

Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio tranquillo. È passata lentamente a una dieta completamente liquida per un periodo di 3 giorni ed è stata poi dimessa con una dieta liquida con le istruzioni per passare a una dieta morbida dopo 1 settimana. In virtù del fatto di essere un centro di riferimento quaternario e un importante ospedale universitario, gestiamo spesso pazienti che necessitano di chirurgia reoperatoria dell’intestino anteriore. I nostri dati degli ultimi 5 anni con 43 p…

Discussion

La chirurgia reoperatoria dell’intestino anteriore è tecnicamente impegnativa, ma può essere eseguita in sicurezza con un approccio chirurgico ben pianificato e ponderato. Un’approfondita valutazione preoperatoria è essenziale per determinare l’eziologia dei sintomi e per guidare le aggiunte diagnostiche. È della massima importanza determinare la diagnosi corretta prima del reintervento al fine di determinare l’intervento chirurgico e l’approccio corretti. Ad esempio, nei pazienti sottoposti a chirurgia antireflusso …

Materials

Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper