Consideraciones técnicas y enfoque para la cirugía de rehacer el intestino anterior

Summary

La cirugía de rehacer el intestino anterior se asocia con una mayor morbilidad del paciente y presenta un desafío técnico para el cirujano. Describimos nuestro enfoque y consideraciones al realizar una reparación de hernia de hiato para proporcionar una guía para otros cirujanos y mejorar los resultados de los pacientes.

Abstract

Las técnicas quirúrgicas del intestino anterior han avanzado significativamente a lo largo de los años y se han vuelto cada vez más populares. Sin embargo, han surgido nuevos desafíos y consideraciones técnicas cuando se trata de una reintervención por complicaciones o fracaso quirúrgico. Este estudio se centra en las consideraciones técnicas y el enfoque cuando se aborda la cirugía reoperatoria del intestino anterior, en particular la reparación de la hernia de hiato. Describimos nuestro enfoque desde el estudio preoperatorio hasta los pasos del procedimiento quirúrgico. El presente estudio describe los principales pasos para la reparación robótica de hernia de hiato reoperatoria en un paciente que se había sometido previamente a una reparación laparoscópica de hernia de hiato con funduplicatura de Nissen, pero que no presentaba una recurrencia de los síntomas de reflujo y disfagia. El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos hacia afuera y un reposapiés para el empinado Trendelenburg. Colocamos seis trócares, incluyendo un puerto auxiliar y un puerto retractor hepático, para facilitar la visualización y la retracción. Después de acoplar el robot, utilizamos una combinación de electrocauterización y disección aguda para liberar el saco herniario y reducir la hernia de hiato. A continuación, se retira con cuidado la funduplicatura anterior y se moviliza el esófago mediante un abordaje transhiatal con una combinación de disección roma y aguda hasta alcanzar al menos 3 cm de longitud esofágica intraabdominal, tras lo cual se realiza una prueba de fugas. A continuación, realizamos una reparación crural para reaproximar el hiato con dos puntos posteriores y un punto anterior. Por último, se realiza una funduplicatura de Nissen sobre un bougie, y se utiliza una endoscopia para confirmar la apariencia de una pila de monedas sueltas. Al enfatizar los pasos cruciales de la reparación de la hernia de hiato, incluida la evaluación preoperatoria, nuestro objetivo es proporcionar un enfoque para que el cirujano del intestino anterior maximice los resultados del paciente.

Introduction

Durante el último siglo, las mejoras en la comprensión y el diagnóstico de los trastornos del intestino anterior han llevado a la evolución de mejores procedimientos y enfoques quirúrgicos. Esta innovación trae nuevos desafíos relacionados con las complicaciones y la reoperación para el cirujano del intestino anterior. Las reintervenciones quirúrgicas son particularmente desafiantes desde una perspectiva técnica debido a múltiples factores, incluyendo adherencias densas, cicatrices, obliteración de los planos tisulares y anatomía alterada 1,2,3,4,5. Estas cirugías de reconstrucción del intestino anterior han aumentado la morbilidad en pacientes con mayor incidencia de perforación esofágica, retraso en el vaciamiento gástrico y lesión del nervio vago 1,6,7,8. Las reparaciones con malla en el hiato complican aún más la reintervención, teniendo tasas más altas de resección mayor que requieren reconstrucción compleja ^9,10. El advenimiento de las terapias endoscópicas avanzadas crea desafíos en constante evolución para los cirujanos del intestino anterior cuando se enfrentan a sus complicaciones o fracasos asociados 11,12,13. Además, las operaciones de rehacer el intestino anterior se asocian con un empeoramiento de las tasas de éxito y de satisfacción del paciente con las reintervenciones sucesivas en comparación con la intervención primaria 14,15,16,17. Esto pone de manifiesto la importancia de la selección del paciente y del diagnóstico preciso antes de la repetición de la cirugía para obtener resultados óptimos.

Aunque tradicionalmente se realizaban con un abordaje abierto, los abordajes laparoscópicos para rehacer la cirugía del intestino anterior son seguros y eficaces^14,18. Sin embargo, debido a la mayor dificultad asociada con la alteración de la anatomía y las adherencias, la conversión a cirugía abierta sigue siendo una posibilidad. Con la aparición de la cirugía asistida por robot en urología y cirugía ginecológica^19,20, la visualización y destreza superiores en comparación con la laparoscopia parecen tener probablemente algún beneficio también en la cirugía de rehacer el intestino anterior. De hecho, las investigaciones emergentes han demostrado seguridad y mejores resultados, incluyendo menos conversiones a cirugía abierta y menores estancias hospitalarias en comparación con el abordaje laparoscópico para la cirugía de intestino anterior 21,22,23.

Aunque en última instancia depende del cirujano del intestino anterior determinar el procedimiento más seguro, este artículo tiene como objetivo demostrar el enfoque y las consideraciones técnicas para rehacer la cirugía del intestino anterior para proporcionar un “marco” cuando se enfrenta a este desafío. Si bien se describe un enfoque asistido por robot, los principios descritos podrían aplicarse de manera similar a la laparoscopia.

Protocol

El protocolo y los métodos aquí descritos fueron aprobados y siguieron las directrices éticas de la Junta de Revisión Institucional (IRB) de la Universidad de Minnesota. Aquí se describe una reparación reoperatoria de la hernia de hiato y la eliminación de una funduplicatura de Nissen previa en una mujer de 73 años. El paciente acudió a la consulta con antecedentes de reparación laparoscópica de hernia de hiato y funduplicatura hace 5 años en un hospital externo por dolor epigástrico y plenitud después de l…

Representative Results

El paciente evolucionó sin complicaciones. Avanzó lentamente a una dieta líquida completa durante un período de 3 días y luego fue dada de alta con una dieta líquida con instrucciones para avanzar a una dieta blanda después de 1 semana. En virtud de ser un centro de referencia cuaternario y un importante hospital universitario, con frecuencia tratamos a pacientes que necesitan cirugía reoperatoria del intestino anterior. Los datos de los últimos 5 años, con 43 pacientes sometidos a r…

Discussion

La cirugía reoperatoria del intestino anterior es técnicamente desafiante, pero se puede realizar de manera segura con un enfoque quirúrgico bien planificado y reflexivo. Una evaluación preoperatoria exhaustiva es esencial para determinar la etiología de los síntomas y guiar los complementos diagnósticos. Es de suma importancia determinar el diagnóstico correcto antes de la reintervención para determinar la cirugía y el abordaje adecuados. Por ejemplo, en los pacientes que se someten a una cirugía antirreflujo…

Materials

Bravo calibration-free reflux testing system	Medtronic	FGS-0635	Wireless esophageal pH testing system
Cadiere forceps	IS	470049	Used as a grasper
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control surgical robot
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	Houses advanced vision and energy technologies to provide communication across the platform components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera for the da Vinci robot
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	Used as liver retractor
Large needle driver	IS	470006	Used as a needle driver
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	Esophageal bougie for hiatal repair
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	Esophageal bougie for wrap creation
Mega SutureCut needle driver	IS	470309	Used as a needle driver
Monolithic FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	Used to hold liver retractor to OR bed
Round tip scissors	IS	470007	Used for cutting
Shiley Hi-Lo oral/nasal endotracheal tube cuffed, 8.0 mm	Covidien	86113	Endotracheal tube for intubation
SynchroSeal	IS	480440	Used for dissecting, vessel sealing, and dividing
Tip-Up fenestrated grasper	IS	470347	Used as a grasper