Summary
在这里，我们提出了一种使用改进的技术和仪器进行改良腹腔镜解剖肝切除术的方案。
Abstract
近年来，腹腔镜解剖肝切除术（LAH）在世界范围内变得越来越普遍。然而，由于肝脏的解剖学特征，LAH仍然是一个具有挑战性的手术，术中出血是主要问题。术中失血是转为开放手术的主要原因;因此，有效管理出血和止血对于成功的LAH至关重要。
建议将双外科医生技术作为传统单外科医生方法的替代方案，在腹腔镜肝切除术期间减少术中出血方面具有潜在益处。然而，仍然缺乏证据来确定哪种模式的双外科医生技术产生更好的患者结局。此外，据我们所知，LAH技术涉及由主外科医生使用cavitron超声手术抽吸器（CUSA），而由第二名外科医生使用超声波解剖器，以前很少有报道。
在这里，我们提出了一种改进的双外科医生LAH技术，其中一名外科医生使用CUSA，而另一名外科医生使用超声解剖器。该技术与简单的体外普林格尔操作和低中心静脉压 （CVP） 方法相结合。在这种改良技术中，初级和二级外科医生同时使用腹腔镜CUSA和超声解剖术来实现精确和快速的肝切除术。采用简单的体外普林格尔手法，结合维持低CVP，以调节肝流入和流出，以尽量减少术中出血。这种方法有助于实现干燥和清洁的手术区域，从而可以精确地结扎和解剖血管和胆管。修改后的LAH程序更简单，更安全，因为它可以有效控制出血以及初级和二级外科医生角色之间的无缝过渡。它为未来的临床应用带来了巨大的希望。
Introduction
近几十年来，肝切除术的安全性显著提高1，随着诊断成像、能量设备和手术技术的快速发展，腹腔镜肝切除术已成为一种广泛实施的手术，可产生良好的临床结果2，3。研究表明，在肝细胞癌4，5 患者中，与非解剖切除术相比，解剖学肝切除术产生更好的结果。因此，腹腔镜解剖肝切除术（LAH）在世界范围内越来越受欢迎6。然而，术中出血仍然是肝切除手术中的主要问题 - 腹腔镜和开放手术涉及解剖和非解剖切除7。此外，术中出血是实质横断面手术从腹腔镜手术转变为开放手术的主要原因8，9。为了有效控制和减少术中出血，广泛建议接受肝切除术的患者将中心静脉压（CVP）保持在5 cmH2O以下10，11.此外，还使用了各种仪器，例如cavitron超声手术吸引器（CUSA）和超声解剖器12，13，并且还记录了许多肝切除技术，包括肝绞痛操作14，Pringle操作15，16和“双外科医生技术”17，18。
Pringle 手法于 1908 年首次报道19，代表了肝流入闭塞最直接的技术，目前在腹腔镜肝切除术中很容易实现，效率很高20，21。
双外科医生技术是作为传统单外科医生方法的替代方案，最初用于开放性肝切除术17。这种方法模糊了初级和二级外科医生之间的分工，两者在实质横断时同时参与，以及使用不同的能量仪器进行止血。研究表明，这种技术可以减少手术时间和术中并发症18，22。Takahisa等人为我们提供了一些执行双外科医生腹腔镜技术的建议23，但不同的中心可能会选择不同的设备来横断肝实质组织，并且仍然缺乏证据证明哪种模式的双外科医生技术产生更好的患者结果。
CUSA是肝切除术中常用的装置，它利用超声波能量破碎和抽吸实质组织，从而实现精确的横切，对血管和胆管的损害最小13。另一个常用的工具是超声波解剖器，它利用两个叶片的振动来破坏氢键并有效切割肝实质，同时凝固直径≤3毫米13的小血管。
2020年7月，我中心首次实施了双外科医生技术。一名外科医生使用CUSA，而另一名外科医生使用超声波解剖。结合简单的体外普林格尔操作和低CVP技术，治疗一名54岁的女性患者，该患者一直出现肝脏肿块，血清甲胎蛋白（AFP）水平升高104ng/mL持续1周。磁共振成像（MRI）（图1A，B）显示位于S5和S8段的肿瘤大小约为2厘米，被认为是原发性肝细胞癌。本文介绍了我们中心在CUSA-超声解剖-体外普林格尔机动技术方面的经验方案。
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Protocol
该方案和手术视频演示在手术前获得了患者的知情同意，也获得了中山大学附属第五医院的批准。
1.术前准备
- 进行实验室检查，包括血液常规检查，肝肾功能检查，消化系统的肿瘤标志物（甲胎蛋白，AFP;癌胚抗原，CEA），凝血酶原时间，国际标准化比值（INR）和15分钟吲哚菁绿保留率（ICG-R15），以评估患者的一般状况。
- 进行影像学检查，包括胸腔计算机体层扫描 （CT） 平片、平片和增强上腹部 CT 扫描以及肝磁共振成像 （MRI），以评估肿瘤位置、大小和是否存在远处转移。
- 通过CT体积计算计算肝容量。如果考虑对患者进行大肝切除术（两个以上的肝段），请确保未来的肝残余 （FLR）/总肝容量 （TLV） 之比为 ≥40%。
- 进行辅助检查，包括心电图 （ECG）、心脏超声和肺功能检查，以评估患者的心肺状况。
- 确保患者充分了解自己的医疗状况，并足够冷静，为手术做好良好的身心准备。
2. 患者纳入和排除标准
- 入选标准
- 包括同时患有原发性和继发性肝恶性肿瘤以及良性肝病并需要节段切除术的患者。
- 对 15-85 岁的男性和女性进行手术。
- 确保患者处于良好的一般状况，并能耐受麻醉和腹腔镜肝切除术。
- 确保根据Child-Pugh的术前肝功能分类为A或B，ICG-R15为<10%，FLR/TLV比值为≥40%。
- 排除标准
- 不包括伴有门静脉和肝静脉浸润的肝细胞癌患者。
- 不要对不受控制的全身感染患者进行手术。
- 如果术前 CT 或内镜检查诊断出严重的门静脉高压，请勿进行此手术。
- 确保近期无胃或食管静脉曲张出血或难治性腹水病史。
- 确保没有弥漫性肝内转移或远处转移。
- 如果腹腔镜手术不可行，因为先前多次腹部手术导致严重腹部粘连的病史，请勿进行此手术。
3. 手术
注意：由于术前MRI显示大部分肿瘤位于S5，一小部分位于S8的腹侧段，没有任何相邻的大血管或胆管，因此计划进行S5和部分S8切除以确保广泛的切除边缘以完全切除肿瘤。因此，计划结扎S5椎弓根和S8椎弓根的腹侧分支，以及流入肝中静脉的分支静脉。然后通过解剖S8节段的腹侧分支并沿着S5的肝蒂进行切除。
- 准备阶段
- 在全身麻醉下，将患者置于仰卧位，双腿分开，头部抬高，双脚降低，形成 30° 的身体角度。
- 将液体输注减少到1mL / kg / h（由麻醉师），以在手术过程中将CVP保持在5 cmH2O以下。
- 用碘对腹部皮肤进行消毒，并将患者悬垂以准备无菌区域。
- 确保主治外科医生站在右边，二级外科医生站在左边，助手站在病人的两腿之间。
- 穿刺器放置
- 建立 12-14 mmHg 的二氧化碳气腹。根据肿瘤的位置插入穿刺器。
- 对于这名 54 岁的女性患者，通过在脐下 1 cm 处插入一个 10 mm 穿刺器来建立观察口。
- 将两个 12 mm 穿刺器双侧放置在腹直肌的侧缘，比脐部高 2 cm。
- 沿锁骨中线将两个 5 mm 穿刺器放置在肋下缘下方的双侧位置。穿刺器布局如图 2 所示。
- 勘探阶段
- 探查腹腔和网膜，以确定是否存在腹水、肝硬化、腹腔内粘连或转移。
- 使用腹腔镜超声评估肿瘤的位置、大小及其与邻近血管或胆道结构的关系，并确认有关肿瘤的术前 MRI 结果。
- 定位肿瘤
- 使用腹腔镜超声定位肿瘤。
- 使用电凝钩划定需要切除的肝组织区域。
- 建立体外普林格尔操作
- 找到第一个肝炎门，并使用无绳超声解剖器打开网膜滑囊。
- 沿腋窝线在左侧肋骨中再放置一个 5 毫米穿刺器（Pringle 穿刺器）。将棉绳通过此端口放入腹腔。
- 使用带有细长头部的腹腔镜镊子将棉绳水平穿过温斯洛孔并环绕肝十二指肠韧带。确保肝十二指肠韧带后面没有粘连，使镊子和棉绳可以水平通过而不受阻力，避免损伤下腔静脉和第一肝门。
- 在环绕肝十二指肠韧带后，使用腹腔镜钳将棉绳的两端拉过普林格尔套管器，然后取下普林格尔穿刺器。
- 将棉绳的末端穿过称为Lumir装置的塑料管，并通过取出Pringle穿刺器的开口将其插入肝蒂的水平。体外普林格尔操作现已准备就绪，可以应用了。
- 将Lumir装置插入腔体以收紧棉绳并阻塞肝流入，然后用血管夹将其固定（图2）。
- 肝实质清扫期
- 将夹紧时间限制为 15 分钟，然后在操作过程中进行 5 分钟的解夹期。
- 确保二级外科医生使用超声解剖术沿标记的边界打开肝囊，而主外科医生使用腹腔镜CUSA以考古学方式粉碎肝实质。用超声波解剖直接烧灼每个遇到的小血管和胆管，同时在被Hem-o-lok夹紧后将大血管分开。
- 解剖肝中静脉内S8节段的背支和腹支。使用 Endo-GIA 吻合器夹紧并结扎腹侧分支，同时保留 S8 的背分支和背段。
- 解剖S5段的肝静脉，经Hem-o-lok夹紧后将其分开。
- 解剖 S5 节段的肝蒂，并用内切 GIA 吻合器进行切割。至此，计划的肝段切除术已经顺利完成。
- 手术终末期
- 松开棉绳，烧灼手术伤口止血。冲洗操作区域，彻底沥干，然后剪断棉绳以取出Lumir装置。
- 用一层可吸收的止血器覆盖手术区域。
- 插入一个封闭的吸入排水管。
- 逐层关闭腹部。
4.术后随访
- 对患者返回普通病房后采取以下管理：监测生命体征、静脉营养、内脏功能快速恢复、预防感染和深静脉血栓形成。
- 提供全流质饮食，如果患者没有明显的不适，则在接下来的几天内逐渐过渡到常规饮食。在前 3 天内保持其余治疗不变。
- 对全血细胞、肝肾功能、电解质水平和凝血功能进行实验室检查。此外，进行早期胸部和腹部超声检查，以检查胸水和腹水。
- 进行上腹部 CT 平片扫描，以确认无残留肿瘤、出血和胆汁渗漏。然后，一旦引流液最少且清澈，通常在手术后 5-6 天，就移除引流管。
- 患者通常在手术后 1 周出院，1 个月后返回门诊。如有必要，外科医生可以根据患者的病情采取适当措施并延长治疗过程。
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Representative Results
这名 54 岁的女性患者使用 CUSA 超声解剖-体外普林格尔手法技术成功接受了全腹腔镜解剖肝切除术 （S5 + S8v），获得了良好的围手术期结局。在手术过程中，总共进行了四次体外Pringle操作，以控制和减少术中出血。手术持续约145分钟，估计失血量为150毫升。患者迅速康复，术后第6天出院，无并发症。术后CT影像学检查显示无残留肝肿瘤，病理结果提示原发性肝细胞癌，切除切缘阴性（图1C，D）。
自2020年以来，我中心常规开展了CUSA-超声解剖-体外普林格尔机动技术，共有108名患者接受了治疗。在这里，我们回顾性分析了2021年7月至8月期间接受该手术的10名患者。这些患者的中位年龄为53.8岁（标准差[SD]：7.73岁;范围：44至67岁）。他们接受了节段切除术或亚段切除术，在手术期间平均接受了3.5次体外普林格尔操作。手术时间和估计的失血量相当好，没有患者出现重大的术中或术后并发症，也没有围手术期死亡。所有患者的最终组织病理学结果均为肝细胞癌（表1）。
图1：患者的术前和术后影像学数据。 （A）增强MRI的术前诊断图像;红色箭头表示肿瘤。（二）Gd-EOB-DTPA MRI的术前诊断图像;红色箭头表示肿瘤。（C）增强CT的术后检查图像。 （D）术后病理图像。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：穿刺器和 Lumir 设备布局。 请点击此处查看此图的大图。
表1：接受CUSA-超声解剖-体外普林格尔操作技术的10例患者的特征。请按此下载此表格。
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Discussion
该协议详细介绍了使用CUSA-超声解剖-体外普林格尔机动技术在我们中心进行的改良LAH。在这种改良的组合技术中，我们同时使用了简单的体外普林格尔操作和低CVP技术来控制和减少术中出血。初级和二级外科医生在实质横断和止血期间分别使用腹腔镜CUSA和超声解剖术，以获得精确和快速的肝切除术。
这位54岁的女性患者是第一个接受我们新的联合技术的患者，其围手术期结果显示出有希望的结果。手术时间约145 min，术中失血量仅为150 mL，均优于先前报道的结果24。此外，该患者术后无重大并发症，术后数日内出院。总的来说，这些数据表明，新的联合技术可以提供围手术期优势，包括减少失血、减少并发症、缩短住院时间以及不增加接受LAH的患者的死亡率。
传统的单外科医生技术在处理术中急症方面存在局限性，例如术中意外出血25.但是，通过两位外科医生的技术，两位外科医生可以共同努力，快速清除手术区域并暴露和控制出血点，从而可以在更短的时间内进行紧急治疗。研究表明，在开放和腹腔镜肝切除术18，22，23中，双外科医生技术在缩短手术时间和减少术中失血方面明显更好。在我们中心，通过这种技术也获得了类似的结果。与传统的单外科医生技术相比，两位外科医生的技术更强调两位高级外科医生之间的合作和他们的经验。他们之间的分工变得模糊，他们可以随时根据需要交换角色。因此，双外科医生技术可以大大改善腹腔镜肝切除术中意外紧急情况的管理。此外，在我们中心，CUSA被选为主要外科医生的手术器械，而超声解剖器作为二级外科医生的手术器械，这在LAH中很少报告。与其他腹腔镜能量仪器不同，CUSA不仅可以选择性地破碎实质组织，同时避免在正确使用时损坏血管和胆管，而且在出血时还可以作为吸引器切断清洁和干燥手术区域12，13。在手术过程中，主外科医生使用CUSA破碎和抽吸肝实质，而二级外科医生则用超声解剖直接横断残管（小血管和胆管），或先用Hem-o-lok连接导管（大血管和胆管），然后再使用超声解剖器将其切断。这大大加快了手术的速度。超声波解剖器也可用于随时止血肝脏切面，确保手术场干燥。两位外科医生之间的彻底角色共享可实现肝实质的快速横切。成功实施这种双外科医生技术的关键是团队合作，两位高级外科医生都牢记横断和止血之间的过渡。
术中大量出血与术后死亡和肝癌复发的高风险有关26，27。据报道，在肝切除术16，28期间控制肝脏流入和流出的技术很多，其中普林格尔手法和维持低CVP是当今最有效和最常用的技术。以前的研究在腹腔镜肝切除术中提出了不同类型的体内或体外普林格尔操作方法。然而，每个设备的遮挡仪器和组件并不总是一致的16，21，29，30。遮挡胶带包括脐带、棉带、tetron 胶带和聚酯胶带。然而，每种方法都有其缺点，例如复杂的操作或肝蒂阻塞不足。例如，脐带或Tetron材料可能缺乏弹性，无法在收紧肝十二指肠韧带的同时提供均匀的力量，导致肝流入不完全闭塞。因此，控制术中出血可能并不令人满意。此外，某些材料可能会对肝十二指肠韧带造成“切割效果”和损伤。
在这里，我们通过用棉绳代替闭塞器械并使用特殊的塑料管（称为Lumir装置）作为闭塞管来改进体外Pringle操作。棉绳柔软，有弹性，比单条棉带更坚固。因此，它可以以均匀的力量收紧肝十二指肠韧带，以实现更好的肝流入阻塞，而不会潜在地切割门静脉三联征。此外，与体内Pringle操作相比，我们可以通过将Lumir装置推入内部或外部来轻松阻断或疏通肝血流入。这大大缩短了处理时间，并避免了在“盲性出血”期间执行Pringle操作时造成意外损坏。我们采用了15分钟闭塞，然后5分钟再灌注的策略，这已被证明对长肝切除术是安全的。在每个无夹紧间隔内仔细检查横截面表面31。进行体外普林格尔操作的关键步骤是水平穿过棉绳，由腹腔镜抓手携带的棉绳穿过温斯洛孔，同时避免损伤门静脉或腔静脉。当工具穿过温斯洛孔时，应该没有阻力，这需要肝十二指肠韧带周围的最小粘附。因此，对于有上腹部手术史的患者应谨慎。
此外，麻醉师在肝切除术期间必须严格保持低CVP，这已被证明在控制和减少术中出血方面相当有效10，32。CVP的调节需要麻醉师和外科医生根据术中情况进行积极的沟通与合作。维持低CVP时，还应考虑与低CVP相关的风险，例如空气栓塞和重要器官灌注不足。
然而，没有腹腔镜CUSA的中心不能遵循这种新组合技术的协议。该技术需要两名熟悉肝脏解剖学和外科手术的高级肝胆外科医生。另一个限制是闭塞器械需要额外的切口并且是体外固定的，这有时会阻碍操作。
总之，这种技术既安全又可行。更容易实现干燥清洁的手术区域，因此可以准确地结扎和解剖胆管和血管。有效减少术后并发症，如出血和胆漏。这种技术也可以保证广泛的手术切缘。对于接受LAH的患者来说，这种方法有望成为一种有前途的手术技术。
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Disclosures
作者报告没有利益冲突。
Acknowledgments
这项工作得到了中国国家自然科学基金（第81971773号）的资助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
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