Summary
Ici, nous discutons des caractéristiques cliniques et radiologiques des tumeurs du sac endolymphatique et rapportons la méthodologie et les résultats d’une ablation chirurgicale dans un cas en soins dans notre centre de référence otologique.
Abstract
Les tumeurs du sac endolymphatique (ELST) sont un adénocarcinome papillaire de bas grade provenant du sac endolymphatique. Généralement à croissance lente, avec une agressivité locale et un faible risque de métastases à distance, l’ELST peut être sporadique mais aussi fréquemment associée à la maladie de von Hippel Lindau. Le traitement actuel de l’ELST est principalement la résection chirurgicale. Une femme de 55 ans a accédé à notre centre de référence de niveau tertiaire otologique pour une aggravation soudaine de la perte auditive de son oreille gauche et des vertiges. Une étude par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie a ensuite montré une masse dans l’os pétreux ; par conséquent, la présence d’un ELST a été supposée. Après embolisation de la masse, le patient a subi une ablation chirurgicale de la lésion. La résection de la masse a été réalisée par voie de translabirinthe, avec une procédure sans incident. Aucune maladie résiduelle n’est restée après la chirurgie. Après 24 mois de suivi radiologique par IRM, il n’y a aucun signe de récidive de la maladie. Cet article rend compte de la prise en charge de cette ELST sporadique, ainsi que des résultats du suivi, fournissant aux cliniciens ce protocole pour la prise en charge d’une chirurgie otologique de la base du crâne aussi difficile et d’une maladie rare.
Introduction
Les tumeurs du sac endolymphatique (ELST) sont des néoplasmes provenant du sac endolymphatique, un organe dérivé du neuroectoderme situé dans la surface postéromédiale de l’os temporal. Histologiquement, les ELST sont caractérisables comme un adénocarcinome papillaire de bas grade1. Habituellement, les ELST se développent lentement, avec une agressivité locale et un faible risque de métastases à distance 2,3,4. Les ELST peuvent être sporadiques, mais elles sont aussi fréquemment associées à la maladie de von Hippel Lindau (VHL)4.
Compte tenu de la lenteur de la croissance, de la rareté des signes cliniques et de l’apparition tardive des symptômes, ils sont difficiles à diagnostiquer à un stade précoce, surtout lorsqu’ils ne sont pas associés au VHL 5,6. La symptomatologie typique au moment du diagnostic d’ELST comprend une perte auditive (79,8 %), des acouphènes (52,6 %) et un déséquilibre (45,5 %), dus à un anasarque endolymphatique ou à des hémorragies intralabyrinthiques 4,7,8. D’autres symptômes moins fréquents sont la paralysie faciale (25,6 %), les maux de tête (13,8 %), l’otalgie (5,1 %) et les symptômes du trijumeau (3,2 %)8.
Le traitement actuel de l’ELST est principalement la résection chirurgicale. Les résidus de la tumeur peuvent être traités par radiochirurgie stéréotaxique, qui peut être envisagée si le patient ne peut pas tolérer l’opération 9,10. L’approche chirurgicale et le pronostic sont principalement liés à l’extension tumorale6. Même s’il n’existe pas de système de stadification officiel pour ELST11,12, un système de classification récent proposé par Li et ses collègues13, basé sur des données d’imagerie et des résultats peropératoires, a défini quatre grades principaux, selon l’extension de la tumeur. Ce système et d’autres systèmes de stadification proposés précédemment sont présentés dans le tableau 1.
| Article | Échelonnement / Classement ELST | |||
| Bambakidis et al.11 | Stade I : profilé à l’os temporal et à l’oreille moyenne | |||
| Stade II : étendu à la fosse postérieure | ||||
| Stade III : étendu à la fosse crânienne moyenne | ||||
| Stade IV : étendu au clivus et/ou à l’aile sphénoïdale | ||||
| Schipper et coll.12 | Type A : limité à la dure-mère de la fosse crânienne postérieure | |||
| Type B : infiltration du canal semi-circulaire latéral et/ou de la cochlée | ||||
| Type C : infiltration du sinus sigmoïde et/ou du bulbe jugulaire | ||||
| Li et coll.13 | Grade I : confiné à l’os pétreux postérieur entre le canal semi-circulaire postérieur et la fosse postérieure, peut impliquer le nerf facial, l’absence d’oreille interne et l’envahissement du foramen jugulaire | |||
| Grade II : étendu antérieurement avec envahissement des canaux semi-circulaires, cochlée, IAC, oreille moyenne, sans angle cérébello-popotine et atteinte du foramen jugulaire | ||||
| Grade IIIa : atteinte du foramen jugulaire ou de l’artère carotide interne ou du clivus | ||||
| Grade IIIb : envahissement intracrânien étendu ou atteinte du sinus caverneux ou du foramen jugulaire | ||||
| Wu et al.6 | Type I : confiné à la région du sac endolymphatique | |||
| Type II : étendu à au moins une autre structure anatomique | ||||
Tableau 1 : Systèmes de stadification tumorale publiés précédemment. Un aperçu des systèmes de classement/stadification publiés précédemment.
À ce jour, seuls ~300 cas ont été rapportés, principalement sous forme de cas cliniques uniques ou de petites sériesde cas 5,6. Les taux de récidive et les estimations de survie n’ont pas encore été clairement définis8. Dans le présent article, nous rapportons la prise en charge clinique et chirurgicale d’un seul cas d’ELST sporadique, ainsi que les résultats du suivi, fournissant aux cliniciens notre expérience de la prise en charge d’une chirurgie otologique de la base du crâne aussi difficile et d’une maladie rare. Ici, nous décrivons l’ELST chez une femme de 55 ans qui a accédé à notre centre de référence de niveau tertiaire otologique depuis un hôpital périphérique. Le patient avait été hospitalisé 3 jours auparavant pour une aggravation soudaine de la surdité gauche, qui avait débuté 3 mois plus tôt, accompagnée d’un épisode de vertige aigu avec nausées et vomissements. L’anamnèse était positive pour l’hypertension et l’hypercholestérolémie, à la fois sous traitement et tabagisme (3 paquets-années). Aucun antécédent personnel ou familier de maladie VHL ou de symptômes compatibles n’a été signalé par le patient.
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Protocol
Le comité d’éthique local a approuvé la publication de ce cas clinique. Un formulaire écrit de consentement éclairé a été recueilli auprès du patient.
1. Évaluation clinique et audiologique
- Recueillir les antécédents personnels ou familiers de la maladie VHL ou des symptômes compatibles du patient.
- Effectuez un examen neurologique pour rechercher les causes centrales. Assurez-vous qu’il n’y a pas de cause pathologique à souligner et que la fonction du nerf facial est normale.
- Évaluer la fonctionnalité de l’oreille externe, moyenne et interne et déterminer si une évaluation audiologique et otoneurologique complète est nécessaire.
- Après une otoscopie bilatérale négative, effectuer une évaluation auditive à l’aide d’une audiométrie tonale pure et vocale avec un audiomètre clinique classique et d’une tympanométrie avec étude du réflexe stapédien avec une tympanométrie clinique.
2. Étude d’imagerie
- Effectuer une IRM pour exclure davantage d’autres causes de vertiges et étudier le conduit auditif interne (IAC) et l’angle pontocérébelleux (ACP), 2 jours après l’hospitalisation.
- Utilisez un système d’IRM de 1,5 T équipé d’une bobine de tête multiélément à 8 canaux pour effectuer l’examen du cerveau, du tronc cérébral et de l’os pétreux.
- Pour le protocole d’examen IRM, utilisez la récupération par inversion atténuée par fluide axial et les séquences axiales pondérées en T2 par écho de spin rapide. Ciblez des images à précession libre à l’état stationnaire (SSFP) avec une séquence FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition) sur l’oreille interne. Acquérez des images volumétriques haute résolution avec la séquence SPGR (Spoiled Gradient-Recalled) pondérée en T1 avant et après l’administration des produits de contraste.
- Effectuer une tomodensitométrie à haute résolution (HRCT) de l’os pétreux, avec un balayage de 64 coupes pour confirmer la présence d’une masse isodense.
- Après l’exécution de l’IRM et de la HRCT, définissez la classification de la tumeur et planifiez l’approche chirurgicale pour la résection de masse. Discutez du pronostic de la chirurgie et de la maladie avec le patient.
3. Prise en charge chirurgicale
- Vingt-quatre heures avant la chirurgie, demandez à un neuroradiologue interventionnel expérimenté d’effectuer une embolisation artérielle de la masse sur un angiographe biplan.
- Effectuez l’embolisation avec des particules d’alcool polyvinylique de 150 à 250 microns avec cathétérisme sélectif des récipients d’alimentation.
- Si, comme dans ce cas, il y a une extension limitée de la tumeur mais un déficit auditif important, planifiez une résection chirurgicale de la masse par une approche translabirinthine qui sera réalisée par un chirurgien expérimenté de 25 ans de l’oreille et de la base latérale du crâne.
- Après une incision rétro-auricolaire en forme de C et le soulèvement d’un lambeau de muscle temporal, effectuez une mastoïdectomie ample avec un système de forage Striker S2 πDrive.
- Coupez des pointes rondes de précision et cannelées, ainsi que des pointes rondes diamantées grossières et fines, en fonction des structures percées.
- Exposez le sinus sigmoïde et la dure-mère de la fosse crânienne moyenne postérieurement et supérieurement, respectivement.
- Complétez une antrotomie ample avec une exposition complète du petit processus de l’incuscule puis préparez une tympanotomie postérieure.
- Percez toutes les cellules mastoïdiennes rétro-faciales jusqu’à la pointe mastoïdienne, jusqu’à l’identification du bulbe jugulaire.
- Compléter la labyrinthectomie postérieure par des canaux semi-circulaires jusqu’à l’identification du conduit auditif interne (IAC).
- Identifier le néoplasme après l’exposition complète de la dure-mère de la fosse crânienne moyenne et postérieure, dans la région du sac endolymphatique. Si le néoplasme est indissociable de la dure-mère de la fosse crânienne postérieure, coupez la dure-mère et retirez-la en bloc avec la tumeur. Si le néoplasme a atteint et envahi l’IAC, ouvrez l’IAC pour enlever complètement la tumeur.
- Effectuer un examen histologique extemporané peropératoire.
- Scellez la tympanotomie postérieure et l’antrotomie avec de la cire chirurgicale et remplissez la cavité mastoïdienne ample avec de la graisse abdominale autologue et de la colle de fibrine.
- Vérifier s’il y a une fuite de liquide céphalorachidien (LCR) post-opératoire et évaluer la perte de sang due à la chirurgie.
4. Évolution postopératoire
- Dans le cours post-opératoire, vérifiez les vertiges, l’audition résiduelle, les fuites de LCR et la paralysie du nerf facial, entre autres complications.
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Representative Results
À partir de l’évaluation audiologique, il a été possible d’identifier une surdité neurosensorielle gauche modérément sévère (Figure 1), avec une réduction de la discrimination des mots. La tympanométrie était bilatéralement normale et les réflexes stapédiens étaient evovisibles avec un stimulus ipsilatéral et controlatéral. Lors de la vidéonystagmographie , il a été possible d’évaluer un nystagmus horizontal spontané de grade II sur le côté droit, qui a augmenté en intensité après le tremblement de la tête. D’après l’évaluation clinique et audiologique, le cas semblait être associé à un déficit cochléaire périphérique et labyrinthique, sans signes de pathologie centrale.
À partir de l’étude IRM, il a été possible d’identifier une occupation des cellules mastoïdiennes gauches par du matériel muqueux de haute intensité, conditionnant un aspect gonflé de l’os du cortex dans la face postérieure de la partie pétreuse avec oblitération de la citerne pontocérébelleuse ipsilatérale et empreinte minimale sur le gyri cérébelleux gauche, ce qui était compatible avec la présence d’un ELST (Figure 2).
Figure 2 : IRM préopératoire. La séquence SPGR pondérée en T1 après administration d’un agent de contraste au gadolinium a montré une masse isointense avec des foyers d’hyperintensité, avec une amélioration hétérogène. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Le patient a ensuite été soumis à une tomodensitométrie à haute résolution (HRCT) de l’os pétreux, avec un scanner de 64 coupes qui a confirmé la présence d’une masse isodense sur la paroi postérieure de l’os pétreux avec érosion et un motif infiltrant « mangé par les mites » (Figure 3).
Figure 3 : HRCT préopératoire. Masse isodense sur la paroi postérieure de l’os pétreux gauche avec érosion de l’os pétreux et motif infiltrant « mangé par les mites ». Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Selon le système de notationLi 13, dans ce cas, il était possible de suspecter la présence d’un ELST de grade 2. L’angiographie diagnostique de soustraction numérique a montré une tumeur vasculaire avec rougissement tumoral dû à l’apport sanguin des branches pharyngée ascendante, auriculaire postérieure et occipitale de l’artère carotide externe gauche (Figure 4A).
L’angiographie post-embolisation a montré une oblitération complète du rougissement tumoral (Figure 4B). Il n’y a eu aucune complication pendant et après la procédure.
Figure 4 : Angiographie de l’artère carotide externe gauche vue latérale. (A) Rougissement tumoral, (B) oblitération complète du rougissement tumoral après embolisation. Abréviation : ECA = artère carotide externe. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Après l’exposition complète de la dure-mère de la fosse crânienne moyenne et postérieure, dans la région du sac endolymphatique, une tumeur qui saigne facilement a été identifiée. Le néoplasme était indissociable de la dure-mère de la fosse crânienne postérieure, de sorte que la dure-mère a été coupée et retirée en bloc avec la tumeur.
Le néoplasme avait atteint et envahi l’IAC, qui devait être ouvert pour enlever complètement la tumeur. L’examen histologique extemporané peropératoire a indiqué que le néoplasme était une tumeur papillaire. À l’intérieur de l’IAC, le nerf facial semblait intact et il était possible de le stimuler électriquement, avec de bonnes réponses musculaires. Il n’y avait pas d’apparence de fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) post-opératoire et la perte de sang due à la chirurgie était minime.
Après la chirurgie, le patient a ressenti des vertiges spontanément résolutifs pendant une semaine, une perte totale de l’audition résiduelle gauche, mais aucune autre complication. En particulier, le patient ne présentait pas de fuites de LCR ni de degré de paralysie du nerf facial. Une semaine après l’opération, l’examen histologique définitif a confirmé la nature papillaire de la tumeur, confirmant le diagnostic d’ELST. L’étude génétique a exclu la présence d’une maladie VHL. Le patient est en bonne santé. Elle subit un suivi radiologique avec IRM tous les 6 à 8 mois. Après 24 mois, elle ne présente aucun signe radiologique ou clinique de récidive de la maladie.
Figure 1 : Audiométrie tonale. Perte auditive neurosensorielle modérée modérément sévère gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
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Discussion
Les ELST sont des néoplasmes rares et localement agressifs qui apparaissent sur la surface postéromédiale de l’os temporal. En raison de leur faible taux de croissance et de la rareté initiale des symptômes, le diagnostic est souvent retardé, ce qui entraîne un stade tumoral avancé. Étant donné que la morbidité chirurgicale ainsi que les résultats oncologiques sont fortement corrélés avec les dimensions et l’extension de la tumeur 6,8,13,15, un diagnostic précoce est nécessaire.
La première étape d’un diagnostic rapide est l’évaluation clinique des patients. Les antécédents médicaux et familiers d’un patient qui peuvent faire référence à la présence d’un VHL doivent être étudiés de manière approfondie. Quoi qu’il en soit, dans le cas rapporté ici, aucun antécédent de VHL connu n’a été signalé chez le patient, ainsi que des symptômes évocateurs antérieurs.
De plus, comme la perte auditive et les vertiges sont une association fréquente de symptômes sous-jacents à un certain nombre d’affections cliniques périphériques de l’oreille, allant des maladies hydropiques de l’oreille interne à la vestibulopathie unilatérale aiguë, mais aussi des troubles centraux, il est important d’exclure les examens neurologiques et neuroradiologiques chez chaque patient signalant des symptômes de type Ménière. En effet, même lorsque le tableau clinique semble indiquer une lésion périphérique pure, une étude d’imagerie du cerveau, du tronc cérébral et des os pétreux doit toujours être conseillée, même pour exclure les maladies centrales conduisant à un déficit périphérique, mais, principalement, pour l’étude de l’IAC et de l’ACP. Ces aspects sont encore plus importants lorsqu’un patient présente un diagnostic confirmé de VHL ou des événements compatibles avec une telle maladie.
Dans le cas rapporté ici, le diagnostic a été suspecté à juste titre sur la base d’une étude d’imagerie rapide après l’apparition du symptôme et confirmé en peropératoire peu de temps après. Comme indiqué ici, un diagnostic précoce basé sur les signes et symptômes cliniques et des études d’imagerie rapides peut conduire à une chirurgie plus durable, avec un faible risque de résidus postopératoires ou de récidive de la maladie.
Même si la perte auditive et le vertige sont une association fréquente de symptômes sous-jacents à de nombreuses affections cliniques périphériques de l’oreille, l’examen neuroradiologique doit être rapidement exclu pour exclure les troubles centraux mal diagnostiqués, ainsi que les maladies IAC ou PCA. De plus, une anamnèse précise doit rechercher des événements compatibles avec le VHL, tels que le diagnostic antérieur de tumeurs telles que le phéochromocytome, l’hémangioblastome cérébelleux ou l’angiome rétinien ; comparaison préalable des kystes aux reins, au foie, au pancréas ou aux voies génitales ; et des symptômes tels que des maux de tête, de l’asthénie, de l’hypertension, de l’ataxie ou des troubles de la vision14.
Dans notre hôpital de référence de troisième niveau, tous les patients signalant des symptômes cochléaires ou vestibulaires subissent rapidement une étude d’imagerie, de préférence une IRM à haut champ du cerveau et du tronc cérébral et de l’os pétreux avec un agent de contraste, pour une évaluation précise de ces structures, l’IAC et l’ACP, et une étude HRCT scan, pour l’évaluation des structures osseuses de l’os pétreux, si nécessaire. L’apparition d’une masse provenant de la face postérieure de l’os pétreux, en particulier si elle est associée à un diagnostic suspecté ou connu de VHL, est très évocatrice d’ELST.
Avant la résection chirurgicale d’une telle masse, les principales décisions à prendre par les cliniciens sont l’exécution d’une embolisation préliminaire de la tumeur et l’accès chirurgical à la lésion. Il n’y a pas de consensus mondial sur la nécessité d’une embolisation préliminaire 6,8,15, en particulier dans les masses de faible stadification, mais cette procédure peut conduire à une réduction du saignement de la masse pendant la résection, assurant un champ opératoire plus propre et donc une élimination plus facile de la masse.
Dans ce protocole de prise en charge de l’ELST, l’embolisation préopératoire est toujours proposée, même pour des masses limitées et de faible stadification, car elle entraîne une réduction du temps opératoire, une réduction des pertes sanguines, une chirurgie plus facile et donc une réduction de la morbidité.
Le diagnostic précoce, basé sur une évaluation clinique précise et rapide et une étude d’imagerie chez les patients présentant des symptômes de type Ménière, peut garantir une intervention chirurgicale précoce en cas d’ELST. De plus, grâce à un faible stade de la maladie au moment du diagnostic, une embolisation précise et une résection chirurgicale précise de la masse, il est généralement possible d’obtenir de bons résultats oncologiques, sans récidive de la maladie et une longue période de survie sans maladie, en évitant ou en réduisant l’incidence des principales complications de la chirurgie osseuse pétreuse majeure, telles que la paralysie du nerf facial ou les fuites postopératoires du LCR.
En présence d’un ELST, le bilan d’imagerie, qui doit inclure une IRM et une étude HRCT, permet de stadifier la tumeur. En fonction du stade de la tumeur et de l’évaluation audiologique du patient, il est possible de définir une approche chirurgicale et d’estimer un pronostic15.
À ce jour, en effet, la résection chirurgicale est considérée comme le traitement de choix chez les patients atteints d’un ELST. Une autre option thérapeutique est la radiothérapie 8,15. Cependant, comme le rôle de la radiothérapie adjuvante n’est pas encore bien rapporté 8,16, elle doit être envisagée pour les patients présentant une maladie résiduelle après résection chirurgicale, ou chez les patients inopérables en raison d’une morbidité ou d’une extension tumorale excessive 8,10,15.
Comme l’ont rapporté Nelson et ses collègues15, un autre traitement pour les patients inopérables pourrait être représenté par le pazopanib, un inhibiteur de la multikinase et un agent antiangiogénique. Quoi qu’il en soit, il n’existe actuellement aucune preuve à l’appui de l’utilisation de ce médicament comme traitement primaire ou adjuvant pour les ELST.
Avant la résection chirurgicale, les cliniciens peuvent proposer une embolisation préliminaire de la masse. Même si certains auteurs le recommandent 6,8, en particulier dans les situations où la vascularisation de la tumeur pourrait autrement empêcher une résection complète, l’embolisation préopératoire ELST n’est pas constamment rapportée dans la littérature13. Même pour les petites masses, conformément à d’autres auteurs (par exemple, Wu et ses collègues6), une embolisation préopératoire précise est toujours exclue dans notre centre, car elle peut réduire la difficulté et la morbidité de la chirurgie, en plus du risque de perte de sang peropératoire sévère. En fait, comme l’objectif principal du traitement de l’ELST est l’éradication chirurgicale complète 8,15, les petites masses doivent être traitées avec une réduction des saignements comme l’un des points clés de la prise en charge de cette pathologie.
Comme indiqué, une masse de faible stadification avec saignement contrôlé peut être retirée par une approche exclusive de labyrinthectomie postérieure, garantissant une faible morbidité postopératoire et de bons résultats oncologiques. Après l’ablation chirurgicale de la masse, les cliniciens doivent d’abord traiter les symptômes postopératoires et surveiller le patient pour détecter les complications. Les complications spécifiques éventuelles d’une telle chirurgie majeure sur l’os pétreux comprennent des fuites de LCR et une paralysie du nerf facial.
Selon la littérature, les complications postopératoires, en ce qui concerne la maladie résiduelle après résection, sont, de manière compréhensible, plus fréquentes lorsque les tumeurs sont étendues et que leur résection nécessite une chirurgie très invasive 6,8,15. Dans le cas décrit ici, aucune complication postopératoire majeure, ni aucune maladie résiduelle, n’ont été rapportées. De plus, après la confirmation histologique d’un ELST, les patients atteints d’une telle tumeur doivent exclure la coexistence d’un VHL par des études génétiques spécifiques. Les études génétiques ont exclu le VHL pour le patient dont il est question ici.
Dans une récente revue systématique de Tang et ses collègues8, à partir de l’analyse d’un total de 253 tumeurs uniques chez 247 patients, la récidive ou la progression signalée après la chirurgie était de 21,8 %, après une durée moyenne de 46,7 mois (de 3 à 180 mois) et la survie sans maladie était de 47,6 ± 46,4 mois chez les patients atteints de maladie sporadique et de 49,8 ± 48,3 mois chez les patients atteints de maladie associée au VHL.
Même s’il n’y a pas de consensus sur le suivi des patients après la résection d’un ELST, une IRM tous les 6 à 8 mois pourrait effectivement identifier une récidive ou une progression de la maladie après la chirurgie. On ne sait pas combien de temps le suivi IRM devrait durer. Dans leur revue systématique, Tang et ses collègues ont signalé une récidive même après 15 ans après la chirurgie, tandis que Poletti et al.10 et Sykopetrites15 ont rapporté des cas de récidive après plus de 10 ans. Ainsi, un protocole de suivi très durable et précis doit être envisagé en fonction de la possibilité d’une récidive de la maladie après une si longue période.
En conclusion, le cas rapporté ici démontre l’importance de la prise en charge de l’ELST par un diagnostic précoce basé sur une évaluation clinique et radiologique précise. De plus, une éventuelle embolisation préventive de la masse et une chirurgie précise sur une petite tumeur de bas grade peuvent conduire à de bons résultats oncologiques avec une morbidité chirurgicale postopératoire limitée. Malgré cela, un suivi IRM de longue durée doit toujours être conseillé, car une récidive de la maladie est possible même après une longue période après la chirurgie.
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Disclosures
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AC40 | Interacoustic | Clinical audiometer | |
| AT235 | Interacoustic | Clinical tympanometry | |
| Innova 3131 | GE Healthcare | Biplane angiograph | |
| LightSpeed VCT | GE Healthcare | 64 Slice CT system | |
| S2 πDrive | Striker | Drilling system for Otosurgery | |
| Signa HDX | GE Healthcare | 1.5 T MRI system | |
| SYNAPSYS VNG | Inventis | Video nystagmograph |
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