Summary
ここでは、内リンパ嚢腫瘍の臨床的および放射線学的特徴について説明し、耳科紹介センターで治療を受けた症例における外科的切除の方法論と結果を報告します。
Abstract
内リンパ嚢腫瘍(ELST)は、内リンパ嚢に由来する低悪性度の乳頭状腺がんです。ELSTは通常、増殖が遅く、局所的な攻撃性があり、遠隔転移のリスクが低いため、散発性であることもありますが、フォン・ヒッペル・リンダウ病と関連していることがよくあります。ELSTの現在の治療法は、主に外科的切除です。55歳の女性が、左耳の難聴とめまいの突然の悪化のために耳科三次レベル紹介センターを訪れました。その後、磁気共鳴(MRI)とコンピューター断層撮影スキャンの研究では、錐体骨に腫瘤が見られました。したがって、ELSTの存在が仮定されました。腫瘤の塞栓術後、患者は病変の外科的切除を受けた。腫瘤の切除は、平穏な手順で経迷路的アプローチによって行われました。手術後に残存病変は残存しなかった。MRIによる24か月の放射線学的フォローアップ後、再発疾患の兆候はありません。この論文では、この散発的なELSTの管理とフォローアップ結果を報告し、臨床医にこのような困難な耳学的頭蓋底手術と希少疾患に対処するためのこのプロトコルを提供します。
Introduction
内リンパ嚢腫瘍(ELST)は、側頭骨の後内側表面に位置する神経外胚葉由来の臓器である内リンパ嚢に由来する新生物です。組織学的には、ELSTは低悪性度乳頭状腺癌1として特徴付けられます。通常、ELSTは増殖が遅く、局所的な攻撃性があり、遠隔転移のリスクが低い2,3,4。ELSTは散発性ですが、フォン・ヒッペル・リンダウ病(VHL)と関連していることもよくあります4。
増殖速度が遅く、臨床徴候が乏しく、症状の発症が遅いことを考えると、特にVHL 5,6に関連していない場合、初期段階での診断は困難です。ELSTの診断時の典型的な症状には、難聴(79.8%)、耳鳴り(52.6%)、および内リンパ水腫または迷路内出血による不均衡(45.5%)が含まれます4,7,8。さらに頻度の低い症状は、顔面神経麻痺(25.6%)、頭痛(13.8%)、耳痛(5.1%)、三叉神経症状(3.2%)です8。
ELSTの現在の治療法は、主に外科的切除です。腫瘍の残存は定位放射線手術で治療することができ、患者が手術に耐えられない場合に検討することができます9,10。外科的アプローチと予後は、主に腫瘍の拡大に関連しています6。ELST11,12の正式な病期分類システムがない場合でも、Liら13が提案した最近の悪性度判定システムは、画像データと術中所見に基づいて、腫瘍の拡大に応じて4つの主要な悪性度を定義している。これおよび以前に提案された他の病期分類システムを表1に報告する。
| 記事 | ELSTステージング/グレーディング | |||
| Bambakidis et al.11 | ステージI:側頭骨と中耳に癒着 | |||
| ステージII:後頭蓋窩まで拡大 | ||||
| ステージIII:中頭蓋窩まで拡大 | ||||
| ステージIV:クリバスおよび/または蝶形骨の翼に伸展 | ||||
| シッパーら12 | タイプA:後頭蓋窩の硬膜に限定 | |||
| タイプB:外側半規管および/または蝸牛の浸潤 | ||||
| タイプC:S状結腸洞および/または頸球の浸潤 | ||||
| 李ら13 | グレードI:後部半規管と後頭蓋窩の間の後部錐体骨に限定され、顔面神経を含む可能性があり、内耳および頸孔の浸潤はありません | |||
| グレードII:三半規管、蝸牛、IAC、中耳の浸潤を伴う前方に伸展し、小脳角および頸孔の関与なし | ||||
| グレードIIIa:頸孔または内頸動脈またはクリバスの関与 | ||||
| グレードIIIb:広範囲の頭蓋内浸潤または海綿洞または頸孔の関与 | ||||
| 呉ら6 | I型:内リンパ嚢領域に限局 | |||
| タイプII:少なくとも別の1つの解剖学的構造に拡張 | ||||
表1:以前に発表された腫瘍病期分類システム。 以前に公開されたグレーディング/ステージングシステムの概要。
現在までに、~300例のみが報告されており、そのほとんどが単一の臨床例または小規模な症例シリーズとして報告されています5,6。再発率と生存推定値はまだ明確に定義されていません8。本論文では、散発性ELSTの単一症例の臨床的および外科的管理と追跡結果を報告し、臨床医にこのような困難な耳学的頭蓋底手術と希少疾患の取り扱いに関する経験を提供します。ここでは、周辺病院から耳科三次レベル紹介センターにアクセスした55歳の女性におけるELSTについて説明する。患者は3日前に左難聴の突然の悪化で入院しており、3ヶ月前から吐き気と嘔吐を伴う急性めまいのエピソードを伴っていました。既往歴は、治療中の高血圧と高コレステロール血症の両方、および喫煙(3パック年)に陽性でした。.VHL疾患の個人的または既知の病歴または適合する症状は患者から報告されなかった。
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Protocol
地元の倫理委員会は、この臨床症例の公開を承認しました。書面によるインフォームドコンセントフォームが患者から収集されました。
1.臨床的および聴覚学的評価
- VHL疾患の個人的または既知の病歴または互換性のある症状を患者から収集します。
- 中枢的な原因を調査するために神経学的検査を行います。下線を引く病理学的原因がなく、顔面神経機能が正常であることを確認してください。
- 外耳、中耳、内耳の機能を評価し、完全な聴覚学的および耳神経学的評価が必要かどうかを評価します。
- 両側陰性耳鏡検査の後、古典的臨床聴力計による純音および声聴力検査と、臨床鼓膜測定による固定反射研究による鼓膜測定を使用して聴力評価を行います。
2.画像検査
- MRIを実施して、めまいの他の原因をさらに除外し、入院の2日後に内耳道(IAC)と小脳橋角(PCA)を研究します。
- 8チャンネルのフェーズドアレイヘッドコイルを備えた1.5T MRIシステムを使用して、脳、脳幹、および錐体骨の検査を行います。
- MRI検査プロトコルでは、軸流体減衰反転回復および軸方向高速スピンエコーT2強調シーケンスを使用します。内耳のFIESTA(Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition)シーケンスを使用して、定常状態自由歳差運動(SSFP)画像をターゲットにします。造影剤投与前後のT1強調SPGR(Spoiled Gradient-Recall)シーケンスで高解像度の体積画像を取得します。
- 錐体骨の高解像度コンピューター断層撮影(HRCT)を実行し、64スライスのスキャンで等密度の塊の存在を確認します。
- MRIとHRCTの実行後、腫瘍の悪性度を定義し、腫瘤切除の外科的アプローチを計画します。手術の予後や病気について患者と話し合います。
3. 手術管理
- 手術の24時間前に、経験豊富なインターベンショナル神経放射線科医に、複葉血管造影検査で腫瘤の動脈塞栓術を行ってもらいます。
- 150〜250ミクロンサイズのポリビニルアルコール粒子で塞栓術を行い、栄養血管の選択的カテーテル法を行います。
- この場合のように、腫瘍の広がりは限られているが、関連する聴覚障害がある場合は、耳と外側頭蓋底の25年の経験を持つ外科医が行う経迷路的アプローチによる腫瘤の外科的切除をスケジュールします。
- C字型の耳介後切開と側頭筋のフラップの上昇の後、Striker S2 πDriveドリルシステムを使用して十分な乳房摘出術を行います。
- 穴あけされた構造に応じて、丸い精密な溝付きチップ、および粗いダイヤモンドと細かいダイヤモンドの丸いチップをカットします。
- S状結腸洞と中頭蓋窩の硬膜をそれぞれ後方と上方に露出させます。
- インカスの小さな突起を完全に露出させて十分な乳房切開術を完了し、次に後部鼓膜切開術を準備します。
- 頸動脈球が同定されるまで、乳様突起先端までのすべての後顔面乳様突起細胞をドリルで穴を開けます。
- 内耳道(IAC)が同定されるまで、三半規管で後迷路切除術を完了します。
- 内リンパ嚢領域における中頭蓋窩および後頭蓋窩の硬膜が完全に露出した後、新生物を特定する。新生物が後頭蓋窩の硬膜と不可分である場合は、硬膜を切断し、腫瘍と一緒に取り除きます。新生物がIACに到達して浸潤した場合は、IACを開いて腫瘍を完全に切除します。
- 術中の即席組織学的検査を実施します。
- 後部鼓膜切開術と開胸術を外科用ワックスで密封し、十分な乳様突起腔を自家腹部脂肪とフィブリン接着剤で満たします。
- 術後の脳脊髄液(CSF)の漏出をチェックし、手術による失血を評価します。
4.術後経過
- 術後のコースでは、めまい、残聴、髄液漏出、顔面神経麻痺などの合併症をチェックします。
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Representative Results
聴覚評価から、中等度の重度の左感音難聴(図1)を特定し、言葉の識別を減らすことができました。鼓膜測定は両側性が正常であり、脊椎反射は同側および対側の刺激で誘発可能であった。ビデオ眼振検査では、右側のグレードIIの水平自発的眼振拍を評価することができ、頭を振ると強度が増しました。臨床的および聴覚学的評価から、この症例は末梢性蝸牛および迷路欠損に関連しているように思われ、中枢病理学の徴候は見られませんでした。
MRI研究から、高強度粘膜物質による左乳様突起細胞の占有を特定することができ、同側の橋小脳貯水槽の抹消を伴う錐体部分の後側の皮質骨の腫れの外観を条件付け、ELSTの存在と互換性のある左小脳回への最小限の痕跡(図2)。
図2:術前MRI。 ガドリニウム造影剤投与後のT1強調SPGR配列は、高信号の病巣を伴う等強度の塊を示し、不均一な増強を示しました。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
その後、患者は錐体骨の高解像度コンピューター断層撮影(HRCT)に提出され、64スライスのスキャンにより、びらんと浸潤性の「虫食い」パターンを伴う錐体骨の後壁に等密度の塊が存在することが確認されました(図3)。
図3:術前HRCT。 左錐体骨の後壁の等密な塊で、錐体骨の侵食と浸潤性の「虫食い」パターンがあります。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
Liグレーディングシステム13によれば、この場合、グレード2のELSTの存在を疑うことができた。診断用デジタルサブトラクション血管造影では、左外頸動脈の上行咽頭枝、後耳介枝、後頭枝からの血液供給により腫瘍赤面を伴う血管腫瘍が認められました(図4A)。
塞栓術後の血管造影では、腫瘍赤面の完全な抹消が示されました(図4B)。施術中および施術後の合併症はありませんでした。
図4:左外頸動脈血管造影の側面図。 (A)腫瘍赤面、(B)塞栓術後の腫瘍赤面の完全抹消。略語:ECA =外頸動脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
内リンパ嚢領域における中頭蓋窩および後頭蓋窩の硬膜の完全な露出後、出血しやすい新生物が同定された。新生物は後頭蓋窩の硬膜と不可分であったため、硬膜は腫瘍と一斉に切除および切除された。
新生物はIACに到達して浸潤しており、腫瘍を完全に除去するにはIACを開く必要がありました。術中の即席組織学的検査では、新生物は乳頭状腫瘍であることが示された。IAC内では、顔面神経は無傷のようで、電気的に刺激することができ、良好な筋肉反応を示しました。術後の脳脊髄液漏出は認められず、手術による出血も最小限でした。
手術後、患者は1週間にわたって自己制限的なめまいを経験し、左残存聴力を完全に失いましたが、他の合併症はありませんでした。特に、患者は髄液漏出や顔面神経麻痺の悪性度を示さなかった。手術から1週間後、組織学的検査で腫瘍の乳頭状性が確認され、ELSTと診断されました。遺伝子研究では、VHL疾患の存在は除外された。患者は健康です。彼女は6〜8か月ごとにMRIによる放射線学的フォローアップを受けます。24ヵ月後、再発疾患の放射線学的または臨床的徴候は見られない。
図1:音色聴力検査。 左感音中等度の難聴。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
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Discussion
ELSTは、側頭骨の後内側表面に発生するまれで局所的な侵攻性腫瘍です。増殖速度が遅く、症状が当初は少ないため、診断が遅れることが多く、腫瘍の病期が進行します。手術の罹患率および腫瘍学的転帰は、腫瘍の寸法および拡大6,8,13,15と強く相関しているため、早期診断が必要です。
迅速な診断のための最初のステップは、患者の臨床評価です。VHLの存在に言及する可能性のある患者の病歴および知歴は、徹底的に調査されなければならない。いずれにせよ、本明細書で報告された症例では、既知のVHLの病歴は、以前の示唆的な症状と同様に、患者から報告されなかった。
さらに、難聴とめまいは、内耳の水腫性疾患から急性片側性前庭症に至るまで、耳の多くの末梢臨床状態の根底にある症状の頻繁な関連であるため、 メニエール様症状を報告するすべての患者の神経学的および神経放射線学的検査。実際、臨床像が純粋な末梢病変を示しているように見える場合でも、脳、脳幹、および錐体骨の画像検査は、末梢欠損につながる中枢性疾患を除外するためにも、常に推奨されるべきですが、主にIACおよびPCAの研究のために。これらの側面は、患者がVHLの確定診断またはそのような疾患と適合する発生を提示する場合にさらに重要です。
本症例では、症状発現後の迅速な画像検査に基づき、診断が適切に疑われ、術後まもなく術中に確認された。このように、臨床徴候や症状に基づく早期診断と迅速な画像検査により、術後の残存や疾患の再発リスクが低く、より持続可能な手術につながる可能性があります。
難聴とめまいが耳の多くの末梢臨床状態の根底にある症状の頻繁な関連である場合でも、誤診された中枢性障害、ならびにIACまたはPCA疾患を除外するために、神経放射線検査を速やかに除外する必要があります。さらに、正確な既往歴は、褐色細胞腫、小脳血管芽腫、網膜血管腫などの腫瘍の事前診断など、VHLと互換性のある発生について調査する必要があります。腎臓、肝臓、膵臓、または生殖管の嚢胞の事前比較;頭痛、無力症、高血圧、運動失調、視力障害などの症状14.
私たちの第3レベルの紹介病院では、蝸牛または前庭の症状を報告するすべての患者が、画像検査、できれば造影剤による脳と脳幹、および錐体骨の高磁場MRI研究を受け、それらの構造、IACおよびPCA、および錐体骨の骨構造の評価のためのHRCTスキャン研究を受けます。 必要に応じて。錐体骨の後面から生じる腫瘤の発生は、特にVHLの疑いまたは既知の診断と関連している場合、ELSTを強く示唆する。
そのような腫瘤の外科的切除の前に、臨床医からなされるべき主な決定は、腫瘍の予備的塞栓術の実行および病変への外科的アクセスである。特に病期分類の低い腫瘤では、予備的塞栓術6,8,15の必要性に関する世界的なコンセンサスはありませんが、この手順は、切除中の腫瘤の出血の減少につながる可能性があり、よりきれいな手術野を確保し、腫瘤の除去を容易にします。
ELSTの管理のためのこのプロトコルでは、術前塞栓術が常に提案されています 手術時間の短縮、失血の減少、手術の容易化、したがって罹患率の低下につながるため、限られた病期分類の腫瘤でも。
メニエール様症状を訴える患者における正確かつ迅速な臨床評価と画像検査に基づく早期診断は、ELSTの場合の早期手術を保証することができます。さらに、診断時の疾患の病期分類の低さ、正確な塞栓術、および腫瘤の正確な外科的切除のおかげで、通常、疾患の再発や長い無病生存期間なしに良好な腫瘍学的結果を達成することが可能であり、顔面神経麻痺や術後のCSF漏出などの主要な錐体骨手術の主な合併症の発生を回避または軽減します。
ELSTの存在下では、MRIおよびHRCT検査を含む画像評価により、腫瘍の病期分類が可能となる。腫瘍の病期および患者の聴覚学的評価に応じて、外科的アプローチを定義し、予後を推定することが可能である15。
実際、今日まで、外科的切除はELST患者に選択される治療法と見なされている。別の治療選択肢は放射線療法です8,15。しかし、補助放射線療法の役割はまだ十分に報告されていないため8,16、外科的切除後に病変が残存する患者、または罹患率または過剰な腫瘍拡大のために手術不能な患者では考慮されるべきである8,10,15。
Nelsonら15によって報告されたように、手術不能な患者に対する別の治療法は、マルチキナーゼ阻害剤および抗血管新生薬であるパゾパニブによって代表される可能性がある。いずれにせよ、現在、ELSTの一次療法または補助療法としてのこの薬剤の使用を支持する証拠はありません。
外科的切除の前に、臨床医は腫瘤の予備的塞栓術を提案することができます。一部の著者によって推奨されたとしても6,8、特に腫瘍の血管性が完全切除を妨げる可能性のある状況では、ELST術前塞栓術は文献13で常に報告されているわけではありません。小さな腫瘤であっても、他の著者(例:Wuら6)によると、正確な術前塞栓術は、重度の術中失血のリスクに加えて、手術の困難さと罹患率を減らすことができるため、私たちのセンターでは常に除外されています。実際、ELSTの治療の主な目標は完全な外科的根絶8,15であるため、この病状を管理する上での重要なポイントの1つとして、小さな腫瘤を出血を減らして治療する必要があります。
報告されているように、出血が制御された低病期分類の腫瘤は、排他的な後部迷路切除術アプローチによって除去することができ、術後の罹患率がほとんどなく、腫瘍学的結果が良好であることが保証されます。腫瘤の外科的切除後、臨床医は最初に術後の症状に対処し、合併症がないか患者を監視する必要があります。錐体骨のこのような大手術の最終的な特定の合併症には、髄液漏出および顔面神経麻痺が含まれる。
文献によると、切除後の残存病変に関する限り、術後合併症は、腫瘍が広範囲に及び、それらの切除が高侵襲手術を必要とする場合に、より頻繁に起こる6,8,15。本明細書に記載の症例では、術後の主要な合併症は報告されず、残存病変も報告されなかった。さらに、ELSTの組織学的確認後、そのような腫瘍を有する患者は、特定の遺伝子研究を通じてVHLの共存を除外すべきである。遺伝子研究では、本明細書で論じた患者のVHLは除外された。
Tangらによる最近のシステマティックレビュー8では、247人の患者における合計253のユニークな腫瘍の解析から、手術後の再発または進行は21.8%であり、平均46.7ヵ月(3〜180ヵ月)後の無病生存率は47.6±46.4ヵ月、VHL関連病変の患者では49.8±48.3ヵ月であったと報告された。
ELST切除後の患者のフォローアップについてコンセンサスが得られない場合でも、6〜8ヵ月ごとのMRI検査により、手術後の疾患の再発または進行を効果的に特定できる可能性がある。MRIのフォローアップ期間は不明である。システマティックレビューでは、Tangらは手術から15年経っても再発を報告し、Polettiら10 とSykopetrites15 は10年以上経過しても再発した症例を報告した。したがって、非常に永続的で正確なフォローアップのプロトコルは、そのような長期間後の疾患の再発の可能性に基づいて検討されるべきである。
結論として、本症例は、正確な臨床的および放射線学的評価に基づく早期診断によるELSTの管理の重要性を示しています。さらに、腫瘤の最終的な予防的塞栓術と、小さくて低悪性度の腫瘍に対する正確な手術は、術後の外科的罹患率を制限して良好な腫瘍学的結果につながる可能性があります。それにもかかわらず、手術後長い時間が経過しても病気の再発の可能性があるため、長期にわたるMRIフォローアップを常にお勧めする必要があります。
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Disclosures
著者は利益相反がないことを宣言します。
Acknowledgments
何一つ。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AC40 | Interacoustic | Clinical audiometer | |
| AT235 | Interacoustic | Clinical tympanometry | |
| Innova 3131 | GE Healthcare | Biplane angiograph | |
| LightSpeed VCT | GE Healthcare | 64 Slice CT system | |
| S2 πDrive | Striker | Drilling system for Otosurgery | |
| Signa HDX | GE Healthcare | 1.5 T MRI system | |
| SYNAPSYS VNG | Inventis | Video nystagmograph |
References
- Heffner, D. K. Low-grade adenocarcinoma of probable endolymphatic sac origin A clinicopathologic study of 20 cases. Cancer. 64 (11), 2292-2302 (1989).
- Lonser, R. R., Baggenstos, M., Kim, H. J., Butman, J. A., Vortmeyer, A. O. The vestibular aqueduct: site of origin of endolymphatic sac tumors. J Neurosurg. 108 (4), 751-756 (2008).
- Megerian, C. A., et al. Endolymphatic sac tumors: histopathologic confirmation, clinical characterization, and implication in von Hippel-Lindau disease. Laryngoscope. 105, 801-808 (1995).
- Zanoletti, E., et al. Endolymphatic sac tumour in von Hippel-Lindau disease: management strategies. Acta Otorhinolaryngol Ital. 37 (5), 423-429 (2017).
- Mendenhall, W. M., et al. Current Treatment of Endolymphatic Sac Tumor of the Temporal Bone. Adv Ther. 35 (7), 887-898 (2018).
- Wu, N., et al. Surgical management of endolymphatic sac tumor: classification, outcomes and strategy. A single institution's experience. Eur Arch Otorhinolaryngol. , (2022).
- Bausch, B., et al. Characterization of endolymphatic sac tumors and von Hippel-Lindau disease in the International Endolymphatic Sac Tumor Registry. Head Neck. 38, E673-E679 (2016).
- Tang, J. D., et al. Systematic Review of Endolymphatic Sac Tumor Treatment and Outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg. , (2022).
- Balasubramaniam, S., Deshpande, R. B., Misra, B. K. Gamma knife radiosurgery in jugular foramen endolymphatic sac adenocarcinoma. J Clin Neurosci. 16 (5), 710-711 (2009).
- Poletti, A. M., Dubey, S. P., Colombo, G., Cugini, G., Mazzoni, A. Treatment of endolymphatic sac tumour (Papillary adenocarcinoma) of the temporal bone. Rep Pract Oncol Radiother. 21 (4), 391-394 (2016).
- Bambakidis, N. C., Megerian, C. A., Ratcheson, R. A. Differential grading of endolymphatic sac tumor extension by virtue of von Hippel-Lindau disease status. Otol Neurotol. 25 (5), 773-781 (2004).
- Schipper, J., et al. Endolymphatic sac tumours: surgical management. J Otolaryngol. 35 (6), 387-394 (2006).
- Li, F., Zhang, Y. Grading system and surgical approaches for endolymphatic sac tumors. Arch Otorhinolaryngol. 278 (5), 1345-1353 (2021).
- Chittiboina, P., Lonser, R. R.
- Sykopetrites, V., et al. The endolymphatic sac tumor: challenges in the eradication of a localized disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 278 (7), 2297-2304 (2021).
- Devaney, K. O., Ferlito, A., Rinaldo, A. Endolymphatic sac tumor (low-grade papillary adenocarcinoma) of the temporal bone. Acta Otolaryngol. 123 (9), 1022-1026 (2003).
