Summary
هنا ، نقدم تقنية UBE الثالثة بمساعدة القناة ، والتي تسمح بالإزالة الرأسية لشظايا القرص المنفتقة. يمكن لهذه التقنية أن تعالج بشكل فعال قيود تقنيات UBE التقليدية. هذه المادة سوف تتوسع بشكل منهجي في هذا الإجراء.
Abstract
جراحة العمود الفقري بالمنظار ثنائي البوابة (UBE) من جانب واحد هي تقنية جراحية ناشئة طفيفة التوغل (MIS) اكتسبت شعبية لعلاج تضيق العمود الفقري القطني ، خاصة في شرق آسيا. يمكن لتقنية UBE التقليدية ، مع بوابتين على جانب واحد ، أن تحقق بضع الصفيحة الفقرية من جانب واحد ناجحا لتخفيف الضغط الثنائي (ULBD) ، وبالتالي ، تظهر نتائج سريرية مواتية. ومع ذلك ، في حالة تضيق العمود الفقري القطني جنبا إلى جنب مع فتق القرص المقابل ، من الصعب جدا إزالة فتق القرص المقابل ، وخاصة جزء القرص السائب داخل القرص العميق. هنا ، تم تطوير قناة ثالثة من تقنية UBE التقليدية لإجراء استئصال القرص ضمن الرؤية التنظيرية المماثلة ، والتي يمكن للأدوات من خلالها الدخول عموديا إلى القرص المقابل ، مما يسمح باستئصال القرص بسهولة. لا يمكن لهذه التقنية تحقيق تخفيف الضغط الكافي للقناة الشوكية الثنائية فحسب ، بل يمكنها أيضا إزالة شظايا القرص الغضروفي المقابلة بشكل فعال. تتجنب هذه التقنية إجراء إجراء UBE آخر على الجانب الآخر ، والذي يمكن أن يقصر مدة العملية ، ويقلل من فقدان الدم وتلف الأنسجة ، ويضمن تخفيف الضغط العصبي الكافي. ستقدم هذه الورقة المؤشرات وإجراءات العملية الجراحية ، بالإضافة إلى تقديم تقرير حالة كلاسيكي وبيانات متابعة ، لتسهيل تطبيق تقنية UBE (T-UBE) بمساعدة القناة الثالثة لجراحي العمود الفقري.
Introduction
في مجال جراحة العمود الفقري ، تطورت تقنيات جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل (MISS) بشكل كبير في السنوات الأخيرة ، حيث انتقلت من الجراحة المفتوحة إلى الجراحة المجهرية والتنظير المجهري والتنظير الداخلي. جراحة العمود الفقري بالمنظار هي شكل متقدم من تقنية MISS التي تم استخدامها على نطاق واسع لعلاج أمراض العمود الفقري وتحقيق نتائج سريرية مرضية1. بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة التقليدية ، فإن لها مزايا تلف أقل في الأنسجة ، ونزيف أقل ، وتعافي أسرع ، ومضاعفات أقل بعد الجراحة2.
يمكن إجراء جراحة العمود الفقري بالمنظار باستخدام بوابة واحدة أو بوابتين. جراحة العمود الفقري بالمنظار ثنائي البوابة (UBE) من جانب واحد هي نوع مبتكر من تقنية MISS التي تم الإبلاغ عنها لأول مرة لإجراء استئصال القرص القطني في الأرجنتين. ومنذ ذلك الحين تم تحسينه لإجراء جراحة تخفيف الضغط أو الانصهار في كوريا الجنوبية3. يشبه الإجراء الجراحي لتقنية UBE الجراحة المفتوحة التقليدية. ومع ذلك ، فإن تقنية UBE أقل توغلا وتوفر مجال رؤية أوضح مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية 4,5.
لا تتيح تقنية UBE التقليدية تخفيف الضغط من جانب واحد فحسب ، بل تحقق أيضا تخفيف الضغط الثنائي لتضيق العمود الفقري 6,7. في عام 2019 ، أفاد Heo et al.8 أن تقنية UBE يمكن أن توسع بشكل كبير مناطق الجافية المتضيقة من خلال بضع الصفيحة الفقرية من جانب واحد لتخفيف الضغط الثنائي (ULBD). حافظت هذه التقنية أيضا على المزيد من المفصل الوجهي المماثل عن طريق تقويض مفصل الوجه الإنسي ، مقارنة بتخفيف الضغط المجهري التقليدي. في عام 2021 ، وصف Kim et al.9 إجراء جديدا لتخفيف الضغط ل UBE في حالات تضيق العمود الفقري غير المتماثل باستخدام نهج مقابل. تمكنت تقنية UBE ذات النهج المقابل من تحقيق تخفيف الضغط الكافي للعطلة المقابلة وتضيق العمود الفقري. كان لها مزايا مثل حرية التلاعب الأفضل ، ونهج الهدف الذي يسهل الوصول إليه ، والمزيد من الحفاظ على الجوانب.
ميزة تقنية UBE هي تخفيف الضغط الظهري والجانبي للعمود الفقري من خلال إجراء ULBD بالمنظار. ومع ذلك ، من الصعب إجراء تخفيف الضغط العصبي البطني أو استئصال القرص عندما يكون هناك تضيق عطلة ثنائية أو فتق في القرص. على الرغم من أنه يمكن إجراء UBE الثنائي ، إلا أنه سيطيل وقت العملية بشكل كبير ، ويزيد من النزيف أثناء العملية ، ويزيد من خطر إصابة الجافية. هنا ، تم تطوير قناة ثالثة في تقنية UBE لإجراء استئصال القرص في نفس مجال الرؤية بالمنظار. يسمح ذلك بإدخال الأدوات عموديا في الأقراص المقابلة ، مما يجعل عملية استئصال القرص أسهل. لا يمكن لهذه التقنية تحقيق تخفيف الضغط الكافي للقناة الشوكية الثنائية فحسب ، بل يمكنها أيضا إزالة شظايا القرص الغضروفي المقابلة بشكل فعال.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
وافق مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى التابع الثالث في جامعة صن يات صن على البروتوكولات (المعرف: [2022] 02-356-01). طلب من جميع المرضى المشمولين التوقيع على نموذج الموافقة المستنيرة.
1. المؤشرات الجراحية
- قم بتضمين المرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري القطني الذين يعانون من تضيق التجويف الجانبي أو فتق القرص أو الذين يعانون من ضغط عصبي جانبي.
2. الطريقة الجراحية
- إجراء تخفيف ضغط القناة الشوكية بالمنظار الثنائي عبر تقنية UBE-ULBD واستئصال القرص بالمنظار عبر T-UBE.
3. إجراء ما قبل الجراحة
- التخدير والوضع الجراحي:
- تحت التخدير العام ، ضع المريض عرضة لإطار العمود الفقري ، وتجنب أي إزعاج. ثني العمود الفقري القطني قليلا لفتح المساحة بين الصفيحات.
ملاحظة: يستخدم التخدير العام مع التنبيب الرغامي أو التخدير فوق الجافية الشوكي المشترك للعمليات الجراحية لتقليل الألم أثناء العملية.
- تحت التخدير العام ، ضع المريض عرضة لإطار العمود الفقري ، وتجنب أي إزعاج. ثني العمود الفقري القطني قليلا لفتح المساحة بين الصفيحات.
- موضع البوابات المطلوب (L4-5 ، على سبيل المثال):
- احصل على عرض قياسي للأشعة السينية الأمامية الخلفية (AP) ، ودع المساحة الفقرية المستهدفة تكون عمودية على الأرض في المنظر الجانبي للأشعة السينية عن طريق ضبط الطاولة الجراحية.
- بمناسبة عنيق الثنائية من L5 وعنيق مماثل من L4. ارسم خطا على طول خط الوسط للقرص الفقري L4/5 وخط الوسط الخلفي للعمود الفقري.
- على الجانب المماثل ، ضع علامة على شقين 1.5 سم فوق وتحت خط الوسط للقرص الفقري للتلاعب والبوابة بالمنظار ، على التوالي. حدد موقع شق القناة الثالثة على خط الوسط الجانبي المقابل لمساحة القرص الفقري L4 / 5.
4. إجراء الجراحة (L4-5 ، على سبيل المثال)
- تعقيم موقع الجراحة بصبغة اليود والكحول بنسبة 75 ٪ ، وإعداد الموقع مع الستائر للماء.
- إنشاء قناة UBE بالمنظار وقناة العمل المماثلة.
- أدخل إبرتين حقنة من الحافة الإنسية لخط ظل عنيق مماثل ، واحدة في الجمجمة 15 ملم والأخرى في 15 ملم الذيلية ، إلى خط الوسط من القرص الفقري L4/5. ستشكل الإبر المدرجة مثلثا وتلتقي عند L4 / 5 interlaminar.
- بعد ذلك ، قم بعمل شقين طوليين من الجلد مقاس 8-10 مم للبوابات التنظيرية والتلاعب بها بناء على موقع الإبر المذكورة أعلاه.
- بعد تشريح الأنسجة الرخوة خارج الصفيحة باستخدام مكشطة ، أدخل موسعات تسلسلية لتوسيع المجال الجراحي. ثم ، قم بإنشاء قناة التنظير الداخلي وقناة العمل ، متقاربة على طول الحافة الفرعية.
- إنشاء مساحة تشغيل بالمنظار (الشكل 1A-C)
- أدخل منظارا داخليا بزاوية 30 درجة عبر قناة العرض ، متصلا بري ملحي مستمر بالجاذبية على ارتفاع 50-60 سم فوق المريض.
- بعد ذلك ، أدخل الأدوات الجراحية وشفرة الاستئصال بالترددات الراديوية عبر قناة العمل لإزالة الأنسجة الرخوة على السطح الصفحي حتى تعرض الحافة السفلية للصفيحة L4 ، والرباط flavum ، والحافة الإنسية لمفصل الوجه L4 / 5 المماثل. إنشاء مساحة التشغيل بالمنظار.
- بضع الصفيحة الفقرية المماثل وتخفيف الضغط العصبي (الشكل 2A-D ، الشكل 3A-D)
- قم بإزالة الجزء السفلي المماثل من الصفيحة L4 ، والجزء العلوي من الصفيحة L5 ، والوجه السفلي الإنسي بواسطة مثقاب عالي السرعة 3.5 مم (8000 دورة / ثانية) ولكمات Kerrison حتى يتم تعبئة الرباط flavum بالكامل.
- بعد ذلك ، افصل الرباط flavum عن الكيس الجافية وقم بإزالته تدريجيا من الجمجمة إلى النهاية الذيلية باستخدام لكمات أو ملقط Kerrison.
- بعد ذلك ، قم بإزالة مفصل الوجه الإنسي ل L4 / 5 وعظم المفصل الوجهي المفرط التنسج بعناية باستخدام مثقاب حماية الأنسجة الرخوة أو اللكمات حتى يتم فك ضغط جذر العصب العابر تماما.
- تأكد من الحفاظ على أكثر من 50 ٪ من الوجه الإنسي ، وتجنب احتمال عدم استقرار العمود الفقري.
- تخفيف الضغط العصبي الظهري الجانبي (الشكل 4A-E)
- قم بإزالة قاعدة العملية الشوكية L4 باستخدام مثقاب (8000 دورة / ثانية) واضبط قناة العمل بشكل غير مباشر نحو القناة الشوكية المقابلة.
- تقويض الجزء الإنسي من الوجه السفلي L4 المقابل ، وفضح الرباط المقابل بالكامل ، وفصله عن الكيس الجافية ، وإزالته باستخدام لكمات Kerrison (4 مم) حتى تخفيف الضغط العصبي الظهري المناسب.
- استئصال القرص بمساعدة القناة الثالثة المقابلة (الشكل 5A-C ، الشكل 6A-E)
- قم بعمل شق جلدي طولي 8 مم مجاور (5 مم) للعملية الشائكة في خط الوسط للقرص المقابل. أدخل سلك K ، متبوعا بموسعات تسلسلية تحت عرض التنظير الداخلي ، لإنشاء قناة العمل المقابلة.
- بعد سحب الكيس الثيكال وجذر العصب العبور المقابل (L5) وحمايتهما بشكل جيد ، قم بفضح جزء القرص الغضروفي المقابل. بعد ذلك ، أدخل ملقط أو أدوات أخرى عموديا في مساحة القرص المقابل وإزالة أنسجة القرص المنفتق من خلال القناة الثالثة.
- أخيرا ، استخدم خطافا عصبيا حادا لاستكشاف الكيس الجافية وجذور الأعصاب الثنائية لضمان تخفيف الضغط الكافي في العمود الفقري.
- ضع أنبوب تصريف خارج الصفيحة وقم بخياطة كل شق لإكمال العملية.
ملاحظة: الأدوات الجراحية المستخدمة في تقنية T-UBE هي في الأساس نفس الأدوات المستخدمة في تقنية UBE التقليدية وجراحة العمود الفقري المفتوحة التقليدية. ليست هناك حاجة لشراء أدوات متخصصة. تشتمل أدوات T-UBE على منظار مفصل بزاوية 30 درجة وقطر 4 مم ، وغمد بالمنظار ، وأدوات استئصال الصفيحة الفقرية القياسية مثل لكمات Kerrison ، والملقط ، وخطافات الأعصاب ، بالإضافة إلى مسبار الترددات الراديوية المرن ثنائي القطب ، وقطب الترددات الراديوية 3.5 مم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
سيتم عرض تقنية T-UBE في حالة نموذجية. اشتكى رجل يبلغ من العمر 65 عاما من آلام أسفل الظهر مع خدر ثنائي في أطرافه السفلية لمدة 10 أشهر. يكون الخدر أكثر وضوحا على الجانب الأيمن ويرافقه العرج المتقطع ، والذي يحدث بعد المشي 50 مترا. تم تخفيف الأعراض على الجانب الأيسر عن طريق العلاج بالعقاقير المسكنة والعصبية ، لكن الأعراض على الجانب الأيمن استمرت. كشف الفحص البدني عن حنان خفيف في العملية الشائكة وألم عند الإيقاع على مستوى L4-5 القطني. كان هناك قيود طفيفة في ثني أسفل الظهر والتمديد. كما أظهر المريض نقصا خفيفا في الحس على ظهر القدم اليمنى وقوة باسطة من الدرجة 5 في كلا إبهام القدم. كان اختبار رفع الساق اليمنى المستقيمة (SLR) سلبيا ، بينما كان SLR الأيسر إيجابيا عند 60 درجة. كانت درجات المقياس التناظري البصري قبل الجراحة (VAS)10 لآلام أسفل الظهر وآلام الساق 5 ، وكانت درجة مؤشر Oswestry للإعاقة (ODI) 11 42٪ (الشكل 7). أظهرت الأشعة السينية قبل الجراحة تنكس أسفل الظهر ولكن لا يوجد عدم استقرار (الشكل 8A-D). كشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) عن تضيق العمود الفقري L4-5 ، وتشكيل كيس الوجه الأيمن ، وفتق القرص الأيسر ، وضغط الأعصاب الثنائية الشديدة (الشكل 9A-C). أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) القناة المركزية L4-5 وتضيق العمود الفقري الثنائي ، بالإضافة إلى ضغط الأعصاب الثنائية الشديد (الشكل 9D-F). كان التشخيص تضيق العمود الفقري القطني (ثنائي في L4/5) وفتق القرص القطني الأيسر (في L4 / 5). خضع المريض للعلاج الجراحي لتخفيف ضغط القناة الشوكية T-UBE L4 / 5 (ULBD) مع استئصال القرص المقابل من خلال القناة الثالثة.
بدأ المريض المشي في اليوم الثاني بعد الجراحة ، واختفت الأعراض في أطرافه السفلية تقريبا. أظهر الفحص البدني أن قوة العضلات في الأطراف السفلية كانت من الدرجة الخامسة ، وكان الإحساس هو نفسه كما كان قبل العملية. كان اختبار SLR الثنائي سلبيا. كانت درجة VAS لآلام أسفل الظهر 1 ، وآلام الساق كانت 0 ، وكان ODI 6٪ في اليوم 3 بعد الجراحة. المتابعة في 3 أشهر ، كانت درجة VAS لآلام أسفل الظهر 0 ، وكانت درجة VAS لآلام الساق 0 ، وكان ODI 4٪. أظهرت المتابعة في 6 أشهر أن VAS لآلام أسفل الظهر وآلام الساق كان 0 ، وكان ODI 4٪. كانت درجة Macnab المعدلة بعد العملية الجراحية ممتازة. أظهر التصوير المقطعي المحوسب بعد العملية الجراحية تخفيف الضغط الثنائي الكافي على مستوى L4-5 ، مع الحفاظ على أكثر من 50 ٪ من المفاصل الوجهية ، وبالتالي تجنب احتمال عدم الاستقرار القطني. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العملية الجراحية تخفيف الضغط الثنائي الكافي على مستوى L4-5 باستخدام نهج أحادي الجانب. نجح الإجراء في إزالة فتق القرص المقابل ، ولم يكن هناك ضغط على العصب الجافية (الشكل 10). زادت مساحة الكيس الجافية من 63.55 مم2 (قبل الجراحة ، الشكل 9C) إلى 100.80 مم2 (بعد الجراحة ، الشكل 10B). بالإضافة إلى ذلك ، تغيرت علامة ترسيب جذر العصب من إيجابية قبل الجراحة إلى سلبية بعد الجراحة.
الشكل 1: إنشاء مساحة تشغيل بالمنظار (A) صورة فوتوغرافية تلتقط مشاركة المشغل أثناء الإجراء. (ب) استخدام شفرة الاستئصال بالترددات الراديوية لإزالة الأنسجة الرخوة بدقة من السطح الصفحي. (ج) التعرض البصري للحافة السفلية للصفيحة L4 والجانب الإنسي لمفصل الوجه الأيمن L4/5. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: إجراء بضع الصفيحة الفقرية المماثل. (أ) تمثيل تخطيطي لإعداد مساحة التشغيل المجهرية للإجراء. (ب) مشاركة المشغل الموثقة من خلال التصوير الفوتوغرافي الإجمالي. (ج) الطحن المنهجي للحافة الداخلية السفلية للصفيحة L4 إلى طرف إدخال الرباط باستخدام نتوء قوي ، يعمل بمعدل دوران يبلغ 8000 دورة في الثانية. (د) استخدام نتوء قوي لإزالة الهامش الجانبي للوجه السفلي L4 بدقة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: تحقيق تخفيف الضغط العصبي. (أ) استخدام مصعد عصبي لفصل الرباط الفلافوم بدقة عند الحافة السفلية للصفيحة L4 وعند نقطة إدخالها. (ب) الإزالة الدقيقة للرباط الفلافوم من أبعاده القحفية إلى الذيلية والجانبية باستخدام رقائقي 4 مم. (ج) إزالة الرباط الفلافوم داخل التجويف الجانبي الأيمن على مستوى L4 / 5 ، مصحوبا باستئصال عظم المفصل الوجهي المتماسك المفرط التنسج وكيس المفصل الوجهي. (د) تتويج تخفيف ضغط جذر العصب لضمان حل شامل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: تخفيف الضغط العصبي الظهري المقابل. (أ) التحكم في تآكل جزء من قاعدة العملية الشوكية L4 ، باستخدام نتوء كهربائي صغير. (ب) التعرض الدقيق للوجه السفلي L4 المقابل ، وبلغت ذروتها في التصور الكامل للحد الأيسر من الرباط flavum. (ج) الإزالة الدقيقة للرباط الأيسر مع جزء من الجدار الإنسي للوجه الأيسر على مستوى L4/5 ، ويتم ذلك من خلال استخدام رقائقي 4 مم. د: تحقيق تخفيف الضغط الظهري لجذر العصب المقابل. (ه) التمثيل التخطيطي لقاعدة عملية التآكل الشوكية L4. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: إنشاء القناة الثالثة. (أ-ج) سلسلة من الأشكال الفرعية التي تصور التقدم الإجرائي لإنشاء القناة الثالثة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: استئصال القرص بمساعدة القناة الثالثة المقابلة. (أ) التوثيق الفوتوغرافي الإجمالي للمشاركة النشطة للمشغل أثناء الإجراء. (ب) التراجع المنهجي للكيس الثيكال وجذر العصب L5 الأيسر باستخدام مبعدة للأعصاب ، مما يؤدي إلى التعرض الأمثل للقرص المنفتق المقابل. (ج) القطع الدقيق للقرص باستخدام سكين حاد. د: إزالة النواة اللبية التي تتحقق من خلال استخدام ملقط النواة اللبية. ه: النجاح في تحقيق إطلاق كاف لجذر العصب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: درجات المقياس التناظري البصري (VAS) ومؤشر Oswestry للإعاقة (ODI). (أ) تصور الاختلافات في درجات المقياس التناظري البصري (VAS) المتعلقة بآلام أسفل الظهر ، قبل الجراحة وطوال فترة المتابعة بعد الجراحة. (ب) تصوير التغييرات في درجات VAS المتعلقة بألم الساق ، قبل الجراحة وأثناء المتابعة بعد العملية الجراحية. (ج) تمثيل شامل للتحولات في درجات مؤشر Oswestry للإعاقة (ODI) ، قبل الجراحة وخلال فترة المتابعة بعد الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: الصور الشعاعية قبل الجراحة. (أ) التصوير الشعاعي الأمامي الخلفي القطني للمريض. (ب) التصوير الشعاعي القطني الجانبي قبل الجراحة للمريض. (ج) التصوير الشعاعي لفرط الانثناء القطني قبل الجراحة للمريض. (د) التصوير الشعاعي لفرط التمدد القطني قبل الجراحة للمريض. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 9: التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة. (أ) صورة التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي الأيسر قبل الجراحة لمنطقة أسفل الظهر للمريض. (ب) صورة التصوير بالرنين المغناطيسي الأيمن قبل الجراحة لمنطقة أسفل الظهر للمريض. (ج) صورة التصوير بالرنين المغناطيسي الأفقي قبل الجراحة لمستوى L4 / 5 للمريض. (د، ه) صور التصوير المقطعي المحوسب القطني قبل الجراحة للمريض. (F) صورة التصوير المقطعي المحوسب الأفقي قبل الجراحة لمستوى L4 / 5 للمريض. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 10: التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب بعد العملية الجراحية. (أ) صورة التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي بعد العملية الجراحية لمنطقة أسفل الظهر للمريض. (ب) صورة التصوير بالرنين المغناطيسي الأفقي بعد الجراحة لمستوى L4/5 للمريض. (ج) صورة التصوير المقطعي المحوسب السهمي بعد العملية الجراحية لمنطقة أسفل الظهر للمريض. (د) صورة التصوير المقطعي المحوسب الأفقي بعد الجراحة لمستوى L4/5 للمريض. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 11: المقارنة بين UBE التقليدي و T-UBE. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
تقنية UBE هي جراحة تنظيرية مبتكرة تقدمت بسرعة في السنوات الأخيرة لعلاج اضطرابات العمود الفقري12. على عكس PELD ، لا يتطلب UBE أدوات متخصصة ويشبه الإجراءات الجراحية التقليدية. قد يقلل هذا من التكاليف ويلغي الحاجة إلى تدريب مكثف ، خاصة للجراحين ذوي الخبرة في الجراحة بالمنظار13. لذلك ، تم استخدام تقنية UBE على نطاق واسع لاستئصال القرص ، وإزالة ضغط القناة الشوكية ، والانصهار بين الفقرات ، لا سيما في شرق آسيا. تشمل فوائد هذا الإجراء تقليل الضرر الذي يلحق بالعضلات شبه الفقرية ، وتقليل النزيف ، ورؤية جراحية واضحة ، وتعافي أسرع ، ومضاعفات أقل بعد الجراحة14.
تتميز تقنية UBE بميزة واضحة تتمثل في فك ضغط القناة الشوكية. في الآونة الأخيرة ، أفادت تجربتان معشاة ذات شواهد (RCTs) أن تقنية UBE لها نتائج سريرية مماثلة للجراحة المفتوحة المجهرية التقليدية في إجراءات استئصال القرص وإزالة ضغط القناة الشوكية. في عام 2020 ، أفاد Park et al.15 أن استئصال الصفيحة الفقرية المضغوط UBE هو نهج بديل للجراحة المفتوحة المجهرية في المرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري القطني العرضي ، مما يوفر نتائج سريرية مماثلة. في الآونة الأخيرة ، أفاد Park et al.16 (من نفس الفريق) أيضا أن استئصال القرص UBE لم يكن أدنى من استئصال القرص المجهري على مدى فترة 12 شهرا. وخلصوا إلى أن استئصال القرص UBE يمكن أن يكون تقنية جراحية آمنة وفعالة نسبيا لفتق القرص القطني ، مع ميزة إضافية تتمثل في تقليل تلف العضلات.
بالمقارنة مع التقنيات الجراحية الأخرى طفيفة التوغل (MIS) ، وجد Aygun et al. أن UBE كان متفوقا على استئصال القرص بالمنظار المجهري (MED) من حيث تحسين ODI واستبيان زيورخ للعرج (ZCQ) على مدى فترات متابعة مختلفة. أدت جراحة UBE أيضا إلى إقامة أقصر في المستشفى ، وتقليل أوقات الجراحة وفقدان الدم ، وارتفاع معدلات رضا المرضى17. في دراسة أخرى ، على الرغم من أن تخفيف آلام الظهر كان أفضل في اليوم 1 بعد العملية ، فقد تم الإبلاغ عن أن تقنية UBE مشابهة لتقنية MED فيما يتعلق بتخفيف آلام الساق والفعالية على المدى الطويل والسلامة. أما بالنسبة لاستئصال القرص القطني بالمنظار عن طريق الجلد (PELD) ، فقد كان UBE مشابها ل PELD في توفير الراحة لآلام أسفل الظهر أو الساق ، مما يدل على فعالية طويلة الأجل ، وضمان السلامة18.
على الرغم من أن تقنية UBE لها العديد من المزايا في تخفيف الضغط العصبي الجراحي لتضيق العمود الفقري القطني ، إلا أنها لا تزال تعاني من بعض القيود. قد يؤدي تنكس العمود الفقري المرتبط بالعمر ، بما في ذلك تضخم الوجه أو انحراف العملية الشوكية المماثلة ، إلى إعاقة الوصول المماثل ويتطلب استئصال جزئي للوجه لكشف العطلة الجانبية9. للتغلب على هذا القيد ، أفاد Kim et al. أن تخفيف ضغط UBE عبر النهج المقابل يمكن أن يوفر المزيد من الحرية المتلاعبة ويسمح أيضا بتخفيف الضغط بشكل أكثر أمانا والحفاظ على الوجه9. على الرغم من أن UBE يمكن أن تعمل بشكل جيد للغاية مع تخفيف الضغط على العمود الفقري الظهري والجانبي عن طريق إجراء ULBD بالمنظار ، فمن الصعب إجراء تخفيف الضغط العصبي البطني أو استئصال القرص عند وجود تضيق العطلة الثنائية أو المقابلة أو فتق القرص.
في هذه الدراسة ، اقترحنا تقنية UBE الثالثة بمساعدة القناة (T-UBE) للتغلب على هذا القيد. أثناء العملية ، يستخدم المساعد خطافا عصبيا لسحب وحماية جذر العصب والكيس الجافية عبر قناة التشغيل الأصلية. بعد ذلك ، يقوم كبير الجراحين بإجراء استئصال القرص من خلال القناة الثالثة. يمكن أن يتعرض القرص الفقري المنفتق البطني المقابل بشكل جيد ويمكن إزالته بسهولة ، والذي يمكن تطبيقه أيضا على تخفيف الضغط على التضيق المقابل. في هذه الحالة ، قد تمنع تقنية T-UBE الحاجة إلى عملية UBE إضافية على الجانب الآخر. يمكن أن يساعد ذلك في تقليل وقت العملية الإجمالي ، وتقليل تلف الأنسجة الرخوة ، وربما تقليل خطر إصابة الأعصاب أثناء الجراحة. يجب ألا يؤدي استئصال القرص إلى إزالة أنسجة النواة اللبية المتدلية أو المنفتقة فحسب ، بل يجب أيضا القضاء على أي نسيج نواة لبية فضفاضة في القرص الفقري19. يتم وضع جهاز التشغيل عموديا من القناة الثالثة المقابلة في T-UBE. وبهذه الطريقة ، يمكن لملقط النواة اللبية الوصول إلى القرص الفقري العميق وإزالته ، وبالتالي تقليل معدل تكرار فتق القرص الفقري وتجنب إصابة كيس الجافية الناجم عن الميل المفرط لجهاز التشغيل. ومع ذلك ، على غرار جراحة تخفيف الضغط التقليدية UBE ، تتطلب تقنية T-UBE اهتماما دقيقا للحفاظ على أكثر من 50٪ من الجوانب الثنائية ، والحفاظ على استقرار أسفل الظهر ، وتجنب عدم الاستقرار القطني بعد العملية الجراحية.
بالنسبة لحالات تضيق العمود الفقري جنبا إلى جنب مع فتق القرص المركزي ، يمكن لتقنية UBE التقليدية أن تحقق بشكل فعال تخفيف ضغط القناة الشوكية واستئصال القرص الغضروفي من خلال ULBD20. بالنسبة لحالات تضيق العمود الفقري جنبا إلى جنب مع فتق القرص شبه المركزي أو الثقبي المقابل ، غالبا ما يتم إعاقة تقنية UBE التقليدية بواسطة الكيس الجافية وجذور الأعصاب المقابلة. يصبح من الصعب على جهاز التشغيل الوصول إلى القرص الغضروفي المقابل أو الوصول إلى القرص العميق دون التسبب في إصابة الأعصاب. ومع ذلك ، يمكن لتقنية T-UBE معالجة هذا القيد. تحت حماية المبعثر العصبي في قناة التشغيل الأصلية ، تم إدخال جهاز التشغيل عموديا من خلال القناة الثالثة لاستخراج القرص الغضروفي بنجاح وإزالة النواة اللبية السائبة من الجزء الأعمق من القرص. هذا النهج أكثر كفاءة وأمانا (الشكل 11).
عيب تقنية T-UBE هو أنها تتطلب شقا جراحيا إضافيا وتحتاج إلى مساعد لإكمال الإجراء. ربما يمكن تطوير مبعدة العصب التلقائي ليكون بمثابة مساعدة جراحية في المستقبل. بالإضافة إلى ذلك ، يتأثر المجال البصري ل TUBE بسهولة بالنزيف أثناء العملية ، وحتى النزيف القليل يمكن أن يتداخل مع عملية الجراح. قد تكون بعض المهارات مفيدة ، مثل تجنب التقلبات الكبيرة في ضغط الدم والتحكم في ضغط الدم إلى 100-110 مم زئبق أثناء التشغيل ، والحفاظ على ضغط هيدروستاتيكي مستقر نسبيا عن طريق الري بالمياه بالجاذبية ، والإرقاء الوقائي أثناء العملية ، والإرقاء الثابت أو الإرقاء الانضغاطي باستخدام الإسفنج الجيلاتيني أو أدوية مرقئ. علاوة على ذلك ، يجب إيقاف مضادات التخثر قبل الجراحة ، ويجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية العلاج ببدائل الهيبارين.
تقدم هذه الدراسة في المقام الأول الإجراء الجراحي ومزايا تقنية T-UBE. سيتم استخدام هذه التقنية للمرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري القطني الذين يعانون من تضيق التجويف المقابل أو فتق القرص أو الذين يعانون من ضغط عصبي متناقض. ومع ذلك ، من الأهمية بمكان الاعتراف بأن الدراسة الحالية لا تقدم سوى عدد محدود من الحالات السريرية. لإثبات فعاليتها الحقيقية ، هناك حاجة إلى مجموعة موسعة من الحالات والدراسات المستقبلية.
في الختام ، يمكن لتقنية T-UBE ، التي تم تطويرها من تقنية UBE التقليدية ، معالجة قيود تقنية UBE التقليدية. يحسن كفاءة تخفيف الضغط على العمود الفقري ، ويقلل من وقت الجراحة ، ويقلل من تلف الأنسجة ، ويؤدي إلى نتائج سريرية أفضل. لذلك ، من المتوقع أن يكون بديلا مهما لتقنية UBE التقليدية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ويعلن صاحبا البلاغ أنه ليس لهما مصالح مالية متنافسة.
Acknowledgments
تم دعم هذا العمل من قبل المستشفى الثالث التابع لجامعة صن يات سين ، برنامج البحوث السريرية (رقم المنحة: YHJH202203).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bone dissector | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ001 | Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue. |
| Electric surgical equipment for osseous tissue | Viewall | VP7110 | Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster. |
| Expandable Channel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KZG001 | Perform channel dilation |
| Handle of scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-DB001 | Used to Install scalpel |
| Mouth gag | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KKQ001 | Used to handle annulus breaks prior to disc |
| Nerve hook | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-LG001 | Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc. |
| Nucleus pulposus forceps | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SHQ003 | Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps. |
| Osteotome | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-GZ001 | During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone |
| Radiofrequency electrode | GAOTONG | DZX-T2430-A160 | Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation |
| Rongeur | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-YGQ002 | During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation |
| Scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SSD001 | Used to cut the annulus fibrosus |
| Tissue Liberator | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ002 | Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel. |
References
- Suvithayasiri, S., et al. The role and clinical outcomes of endoscopic spine surgery of treating spinal metastases; Outcomes of 29 cases from 8 countries. Neurospine. 20 (2), 608-619 (2023).
- Choi, G. Small is beautiful, less is better. Neurospine. 16 (1), 3 (2019).
- Yu, K. J. Brief history, global trends, and Chinese mission of unilateral biportal endoscopy technique. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 36 (10), 1181-1815 (2022).
- Xie, X., Zhang, G., Liu, N. Clinical effect of unilateral biportal endoscopy in the treatment of lumbar diseases: a systematic review and meta-analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (1), 61-68 (2022).
- Wang, B., He, P., Liu, X., Wu, Z., Xu, B. Complications of unilateral biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis: A systematic review of the literature and meta-analysis of single-arm studies. Orthop Surg. 15 (1), 3-15 (2023).
- Kim, J., et al. Biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis. Asian Spine J. 13 (2), 334-342 (2019).
- Lin, G., et al. A systematic review of unilateral biportal endoscopic spinal surgery: Preliminary clinical results and complications. World Neurosurg. 125, 425-432 (2019).
- Heo, D. D., Lee, D. C., Park, C. K. Comparative analysis of three types of minimally invasive decompressive surgery for lumbar central stenosis: biportal endoscopy, uniportal endoscopy, and microsurgery. Neurosurg Focus. 46 (5), E9 (2019).
- Kim, J., Park, C., Yeung, Y., Suen, T., Jun, S. G., Park, J. Unilateral bi-portal endoscopic decompression via the contralateral approach in asymmetric spinal stenosis: A technical note. Asian Spine J. 15 (5), 688-700 (2021).
- Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T., French, M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S240-S252 (2011).
- Smeets, R., Köke, A., Lin, C., Ferreira, M., Demoulin, C. Measures of function in low back pain/disorders: Low Back Pain Rating Scale (LBPRS), Oswestry Disability Index (ODI), Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE), Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS), and Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S158-S173 (2011).
- Zhang, J., et al. Decompression using minimally invasive surgery for lumbar spinal stenosis associated with degenerative spondylolisthesis: A review. Pain Ther. 10 (2), 941-959 (2021).
- Chen, L., et al. The learning curve of unilateral biportal endoscopic (UBE) spinal surgery by CUSUM analysis. Front Surg. 9, 873691 (2022).
- Xu, H., Ni, J., Li, H., Fu, Y. Microsurgical technique in the treatment of lumbar disc prolapse. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 23 (4), 395-399 (1998).
- Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic lumbar decompressive laminectomy in patients with spinal stenosis: a randomized controlled trial. Spine J. 20 (2), 156-165 (2020).
- Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic discectomy for lumbar herniated disc: a randomized controlled trial. Spine J. 23 (1), 18-26 (2023).
- Aygun, H., Abdulshafi, K. Unilateral biportal endoscopy versus tubular microendoscopy in management of single level degenerative lumbar canal stenosis: A prospective study. Clin Spine Surg. 34 (6), E323-E328 (2021).
- Zheng, B., Xu, S., Guo, C., Jin, L., Liu, C., Liu, H. Efficacy and safety of unilateral biportal endoscopy versus other spine surgery: A systematic review and meta-analysis. Front Surg. 9, 911-914 (2022).
- Ma, C., et al. Comparison of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy and open fenestration discectomy for single-segment huge lumbar disc herniation: A two-year follow-up retrospective study. J Pain Res. 15, 1061-1070 (2022).
- Sasai, K., et al. Microsurgical posterior herniotomy with en bloc laminoplasty: alternative method for treating cervical disc herniation. J Spinal Disord Tech. 18 (2), 171-177 (2005).
