Summary
Qui presentiamo la terza tecnica UBE assistita da canale, che consente la rimozione verticale di frammenti di ernia del disco. Questa tecnica può affrontare efficacemente i limiti delle tecniche UBE tradizionali. Questo articolo approfondirà sistematicamente questa procedura.
Abstract
La chirurgia endoscopica unilaterale biportale (UBE) della colonna vertebrale è una tecnica chirurgica mini-invasiva (MIS) emergente che ha guadagnato popolarità per il trattamento della stenosi spinale lombare, in particolare nell'Asia orientale. La tecnica UBE tradizionale, con due portali su un lato, può ottenere con successo la laminotomia unilaterale per la decompressione bilaterale (ULBD) e, quindi, dimostra esiti clinici favorevoli. Tuttavia, in caso di stenosi spinale lombare combinata con ernia del disco controlaterale, è molto difficile rimuovere l'ernia del disco controlaterale, in particolare il frammento del disco sciolto all'interno del disco profondo. Qui, è stato sviluppato un terzo canale della tecnica tradizionale UBE per eseguire la discectomia all'interno della visione endoscopica omolaterale, con il quale gli strumenti possono andare verticalmente nel disco controlaterale, consentendo una facile discectomia. Questa tecnica non solo può ottenere un'adeguata decompressione del canale spinale bilaterale, ma anche rimuovere efficacemente i frammenti di ernia del disco controlaterale. Questa tecnica evita di eseguire un'altra procedura UBE sul lato opposto, che può potenzialmente ridurre la durata dell'operazione, ridurre al minimo la perdita di sangue e il danno tissutale e garantire una sufficiente decompressione neurale. Questo articolo introdurrà le indicazioni e le procedure chirurgiche, oltre a presentare un classico caso clinico e dati di follow-up, per facilitare l'applicazione della tecnica UBE A TERZO CANALE (T-UBE) per i chirurghi della colonna vertebrale.
Introduction
Nel campo della chirurgia della colonna vertebrale, le tecniche di chirurgia mininvasiva della colonna vertebrale (MISS) si sono evolute in modo significativo negli ultimi anni, passando dalla chirurgia a cielo aperto alla chirurgia microscopica, microendoscopica ed endoscopica. La chirurgia endoscopica della colonna vertebrale è una forma avanzata di tecnica MISS che è stata ampiamente utilizzata per trattare le malattie della colonna vertebrale e ottenere risultati clinici soddisfacenti1. Rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto, presenta i vantaggi di un minor danno tissutale, meno sanguinamento, un recupero più rapido e un minor numero di complicanze postoperatorie2.
La chirurgia endoscopica della colonna vertebrale può essere eseguita utilizzando uno o due portali. La chirurgia endoscopica bilaterale unilaterale (UBE) della colonna vertebrale è un tipo innovativo di tecnica MISS che è stata segnalata per la prima volta per l'esecuzione della discectomia lombare in Argentina. Da allora è stato perfezionato per eseguire anche interventi chirurgici di decompressione o fusione in Corea del Sud3. La procedura chirurgica della tecnica UBE è simile alla chirurgia convenzionale a cielo aperto. Tuttavia, la tecnica UBE è meno invasiva e fornisce un campo visivo più chiaro rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto 4,5.
La tecnica UBE convenzionale non solo consente la decompressione unilaterale, ma consente anche la decompressione bilaterale per la stenosi spinale 6,7. Nel 2019, Heo et al.8 hanno riferito che la tecnica UBE potrebbe espandere significativamente le aree durali stenotiche attraverso la laminotomia unilaterale per la decompressione bilaterale (ULBD). Questa tecnica ha anche preservato una parte maggiore della faccetta omolaterale sottospianando la faccetta mediale, rispetto alla decompressione microscopica convenzionale. Nel 2021, Kim et al.9 hanno descritto una nuova procedura di decompressione per UBE nei casi di stenosi spinale asimmetrica utilizzando un approccio controlaterale. L'approccio controlaterale, la tecnica UBE, è stata in grado di ottenere un'adeguata decompressione del recesso controlaterale e della stenosi spinale. Aveva vantaggi come una migliore libertà di manipolazione, un approccio al bersaglio più accessibile e una maggiore conservazione delle sfaccettature.
Il vantaggio della tecnica UBE è la decompressione spinale dorsale e laterale attraverso la procedura endoscopica ULBD. Tuttavia, è difficile eseguire la decompressione neurale ventrale o la discectomia quando c'è una stenosi bilaterale del recesso o un'ernia del disco. Sebbene sia possibile eseguire l'UBE bilaterale, prolungherà significativamente il tempo dell'operazione, aumenterà il sanguinamento intraoperatorio e aumenterà il rischio di lesioni durali. Qui, è stato sviluppato un terzo canale nella tecnica UBE per eseguire la discectomia all'interno dello stesso campo visivo endoscopico. Ciò consente di inserire gli strumenti verticalmente in dischi opposti, facilitando il processo di discectomia. Questa tecnica non solo può ottenere un'adeguata decompressione del canale spinale bilaterale, ma anche rimuovere efficacemente i frammenti di ernia del disco controlaterale.
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Protocol
Il Comitato di revisione istituzionale del terzo ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen ha approvato i protocolli (ID:[2022]02-356-01). A tutti i pazienti inclusi è stato richiesto di firmare un modulo di consenso informato.
1. Indicazioni chirurgiche
- Includere pazienti con stenosi spinale lombare che hanno stenosi del recesso controlaterale o ernia del disco o che hanno compressione neurale controlaterale.
2. Metodo chirurgico
- Eseguire la decompressione endoscopica bilaterale del canale spinale tramite tecnica UBE-ULBD e la discectomia endoscopica tramite T-UBE.
3. Procedura preoperatoria
- Anestesia e posizione chirurgica:
- In anestesia generale, posizionare il paziente prono su un telaio spinale, evitando qualsiasi disagio. Flettere leggermente la colonna lombare per aprire lo spazio interlaminare.
NOTA: L'anestesia generale con intubazione endotracheale o anestesia combinata spinale-epidurale viene utilizzata per le procedure chirurgiche per ridurre al minimo il dolore intraoperatorio.
- In anestesia generale, posizionare il paziente prono su un telaio spinale, evitando qualsiasi disagio. Flettere leggermente la colonna lombare per aprire lo spazio interlaminare.
- Posizione desiderata dei portali (L4-5, ad esempio):
- Ottenere una vista radiografica anteroposteriore (AP) standard e lasciare che lo spazio intervertebrale target sia verticale rispetto al suolo nella vista laterale radiografica regolando il tavolo operatorio.
- Segna i peduncoli bilaterali di L5 e il peduncolo omolaterale di L4. Traccia una linea lungo la linea mediana del disco intervertebrale L4/5 e la linea mediana posteriore della colonna vertebrale.
- Sul lato omolaterale, segnare due incisioni 1,5 cm sopra e sotto la linea mediana del disco intervertebrale per la manipolazione e il portale endoscopico, rispettivamente. Localizzare l'incisione del terzo canale sulla linea mediana controlaterale dello spazio del disco intervertebrale L4/5.
4. Procedura chirurgica (L4-5, ad esempio)
- Sterilizzare il sito chirurgico con tintura di iodio e alcol al 75% e preparare il sito con teli impermeabili.
- Stabilire il canale endoscopico UBE e il canale di lavoro omolaterale.
- Inserire due aghi da siringa dal bordo mediale della linea dell'ombra peduncolare omolaterale, uno a 15 mm craniali e l'altro a 15 mm caudale, fino alla linea mediana del disco intervertebrale L4/5. Gli aghi inseriti formeranno un triangolo e si incontreranno all'interlaminare L4/5.
- Quindi, eseguire due incisioni cutanee longitudinali di 8-10 mm per portali endoscopici e manipolati in base alla posizione dei suddetti aghi.
- Dopo aver sezionato i tessuti molli extralaminari con una curette, inserire dilatatori seriali per espandere il campo operatorio. Quindi, stabilire il canale endoscopico e il canale di lavoro, convergendo lungo il bordo sublaminare.
- Stabilire lo spazio operatorio endoscopico (Figura 1A-C)
- Inserire un endoscopio a 30 gradi attraverso il canale di visualizzazione, collegato ad un'irrigazione salina continua a gravità posizionata a 50-60 cm di altezza sopra il paziente.
- Successivamente, inserire gli strumenti chirurgici e una lama per ablazione a radiofrequenza attraverso il canale di lavoro per rimuovere i tessuti molli sulla superficie laminare fino all'esposizione del bordo inferiore della lamina L4, del legamento flavum e del bordo mediale della faccetta omolaterale L4/5. Stabilire lo spazio operatorio endoscopico.
- Laminotomia omolaterale e decompressione neurale (Figura 2A-D, Figura 3A-D)
- Rimuovere la parte inferiore omolaterale della lamina L4, la parte superiore della lamina L5 e la faccetta inferiore mediale con un trapano ad alta velocità da 3,5 mm (8000 rotazioni/s) e punzoni Kerrison fino a quando il legamento flavum non è completamente mobilizzato.
- Quindi, separare il legamento flavum dal sacco durale e rimuoverlo gradualmente dal craniale all'estremità caudale con pugni o pinze di Kerrison.
- Successivamente, rimuovere con cautela la faccetta articolare mediale di L4/5 e l'osso della faccetta articolare iperplastica con una fresa di protezione dei tessuti molli o pugni fino a quando la radice nervosa trasversale non è completamente decompressa.
- Assicurarsi che più del 50% della faccetta mediale sia preservata, evitando la possibilità di instabilità spinale.
- Decompressione neurale dorsale controlaterale (Figura 4A-E)
- Rimuovere la base del processo spinoso L4 con un trapano (8000 rotazioni/s) e regolare il canale di lavoro obliquamente verso il canale spinale controlaterale.
- Sottoscolpire la parte mediale della faccetta inferiore L4 controlaterale, esporre completamente il legamento controlaterale, separarlo dal sacco durale e rimuoverlo utilizzando punzoni Kerrison (4 mm) fino a un'adeguata decompressione neurale dorsale.
- Discectomia assistita dal terzo canale controlaterale (Figura 5A-C, Figura 6A-E)
- Praticare un'incisione cutanea longitudinale di 8 mm adiacente (5 mm) al processo spinoso sulla linea mediana del disco controlaterale. Inserire un filo K, seguito da dilatatori seriali sotto vista endoscopica, per stabilire il canale di lavoro controlaterale.
- Dopo che il sacco tecale e la radice nervosa trasversale controlaterale (L5) sono stati retratti e ben protetti, esporre il frammento di ernia del disco controlaterale. Quindi, inserire una pinza o altri strumenti verticalmente nello spazio del disco controlaterale e rimuovere i tessuti ernia del disco attraverso il terzo canale.
- Infine, utilizzare un gancio nervoso smussato per esplorare il sacco durale e le radici nervose bilaterali per garantire una sufficiente decompressione spinale.
- Posizionare un tubo di drenaggio all'esterno della lamina e suturare ogni incisione per completare l'operazione.
NOTA: Gli strumenti chirurgici utilizzati nella tecnica T-UBE sono essenzialmente gli stessi utilizzati nella tecnica UBE convenzionale e nella chirurgia spinale tradizionale a cielo aperto. Non è necessario acquistare strumenti specializzati. Gli strumenti T-UBE includono un artroscopio da 30 gradi e 4 mm di diametro, una guaina endoscopica, strumenti standard per laminectomia come punzoni di Kerrison, pinze e ganci nervosi, nonché una sonda a radiofrequenza flessibile bipolare e un elettrodo a radiofrequenza da 3,5 mm.
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Representative Results
La tecnica T-UBE sarà dimostrata in un caso tipico. Un uomo di 65 anni lamentava lombalgia con intorpidimento bilaterale agli arti inferiori da 10 mesi. L'intorpidimento è più pronunciato sul lato destro ed è accompagnato da claudicatio intermittente, che si verifica dopo aver camminato per 50 m. I sintomi sul lato sinistro sono stati alleviati dal trattamento farmacologico analgesico e neurotrofico, ma i sintomi sul lato destro persistevano. L'esame obiettivo ha rivelato una lieve dolorabilità del processo spinoso e dolore alla percussione a livello lombare L4-5. C'era una leggera limitazione nella flessione e nell'estensione lombare. Il paziente ha anche mostrato una lieve ipoestesia sul dorso del piede destro e una forza estensoria di grado 5 in entrambi gli alluce. Il test di sollevamento della gamba tesa destra (SLR) è risultato negativo, mentre il test di sollevamento della gamba sinistra è risultato positivo a 60°. I punteggi della scala analogica visiva preoperatoria (VAS)10 per la lombalgia e il dolore alle gambe erano entrambi 5 e il punteggio dell'indice di disabilità Oswestry (ODI)11 era del 42% (Figura 7). La radiografia preoperatoria ha mostrato degenerazione lombare ma nessuna instabilità (Figura 8A-D). La risonanza magnetica (MRI) ha rivelato stenosi spinale L4-5, formazione di cisti della faccetta destra, ernia del disco sinistro e grave compressione del nervo bilaterale (Figura 9A-C). La tomografia computerizzata (TC) ha mostrato una stenosi spinale del canale centrale L4-5 e del recesso spinale bilaterale, nonché una grave compressione nervosa bilaterale (Figura 9D-F). La diagnosi è stata di stenosi spinale lombare (bilaterale a L4/5) ed ernia del disco lombare sinistro (a L4/5). Il paziente è stato sottoposto a trattamento chirurgico per la decompressione del canale spinale T-UBE L4/5 (ULBD) con discectomia controlaterale attraverso il terzo canale.
Il paziente ha iniziato a camminare il secondo giorno dopo l'intervento chirurgico e i sintomi agli arti inferiori sono quasi scomparsi. L'esame obiettivo ha mostrato che la forza muscolare degli arti inferiori era di grado V e la sensazione era la stessa di prima dell'operazione. Il test SLR bilaterale è risultato negativo. Il punteggio VAS per la lombalgia era 1, per il dolore alle gambe era 0 e l'ODI era del 6% il giorno 3 postoperatorio. Follow-up a 3 mesi, il punteggio VAS per la lombalgia era 0, il punteggio VAS per il dolore alle gambe era 0 e l'ODI era del 4%. Il follow-up a 6 mesi ha mostrato che il VAS per la lombalgia e il dolore alle gambe era 0 e l'ODI era del 4%. Il punteggio di Macnab modificato postoperatorio è stato eccellente. La TC postoperatoria ha mostrato un'adeguata decompressione bilaterale a livello L4-5, con una conservazione superiore al 50% delle faccette articolari, evitando così la possibilità di instabilità lombare. La risonanza magnetica postoperatoria ha mostrato un'adeguata decompressione bilaterale a livello L4-5 utilizzando un approccio unilaterale. La procedura ha rimosso con successo l'ernia del disco controlaterale e non c'è stata compressione del nervo durale (Figura 10). L'area del sacco durale è aumentata da 63,55 mm2 (preoperatorio, Figura 9C) a 100,80 mm2 (postoperatorio, Figura 10B). Inoltre, il segno di sedimentazione della radice nervosa è cambiato da positivo prima dell'intervento chirurgico a negativo dopo l'intervento chirurgico.
Figura 1: Stabilire lo spazio operatorio endoscopico (A) Fotografia che riprende il coinvolgimento dell'operatore durante la procedura. (B) Utilizzo di una lama per ablazione a radiofrequenza per rimuovere delicatamente i tessuti molli dalla superficie laminare. (C) Esposizione visiva del bordo inferiore della lamina L4 e dell'aspetto mediale della faccetta articolare destra L4/5. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Esecuzione della laminotomia omolaterale. (A) Rappresentazione schematica della configurazione microscopica dello spazio operatorio della procedura. (B) Coinvolgimento dell'operatore documentato attraverso fotografie grossolane. (C) Rettifica sistematica del bordo interno inferiore della lamina L4 fino alla punta dell'inserzione del legamento flavum utilizzando una fresa microalimentata, operante a una velocità di rotazione di 8000 rotazioni al secondo. (D) Impiego di una fresa microalimentata per rimuovere meticolosamente il margine laterale della faccetta inferiore L4. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Ottenere la decompressione neurale. (A) Utilizzo di un elevatore nervoso per separare meticolosamente il legamento flavum sul bordo inferiore della lamina L4 e nel suo punto di inserzione. (B) Rimozione accurata del legamento flavum dalle sue dimensioni craniali a caudali e laterali utilizzando un rongeur laminare di 4 mm. (C) Rimozione del legamento flavum all'interno del recesso laterale destro a livello L4/5, accompagnata dalla resezione dell'osso iperplastico delle faccette articolari coesive e della cisti delle faccette articolari. (D) Culmine della decompressione della radice nervosa per garantire una risoluzione completa. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Decompressione neurale dorsale controlaterale. (A) Abrasione controllata di una porzione della base del processo spinoso L4, utilizzando una fresa microalimentata. (B) Esposizione precisa della faccetta inferiore L4 controlaterale, che culmina nella visualizzazione completa del bordo sinistro del legamento flavo. (C) Rimozione meticolosa del legamento flavum sinistro insieme a una sezione della parete mediale della faccetta sinistra a livello L4/5, ottenuta attraverso l'uso di un rongeur laminare di 4 mm. (D) Raggiungimento della decompressione dorsale per la radice nervosa controlaterale. (E) Rappresentazione schematica della base del processo di abrasione spinosa L4. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Definizione del terzo canale. (A-C) Una sequenza di sottofigure che illustra la progressione procedurale della creazione del terzo canale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Discectomia assistita dal terzo canale controlaterale. (A) Documentazione fotografica grossolana del coinvolgimento attivo dell'operatore durante la procedura. (B) Retrazione metodica del sacco tecale e della radice nervosa sinistra L5 utilizzando un divaricatore nervoso, che porta all'esposizione ottimale dell'ernia del disco controlaterale. (C) Taglio preciso del disco utilizzando un coltello affilato. (D) Rimozione del nucleo polposo ottenuta attraverso l'utilizzo di una pinza per il nucleo polposo. (E) Realizzazione riuscita di un adeguato rilascio della radice nervosa. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Punteggi della scala analogica visiva (VAS) e dell'indice di disabilità di Oswestry (ODI). (A) Visualizzazione delle variazioni nei punteggi della Visual Analog Scale (VAS) relative alla lombalgia, sia prima dell'intervento chirurgico che durante il follow-up postoperatorio. (B) Rappresentazione delle alterazioni dei punteggi VAS relativi al dolore alle gambe, pre-operatorio e durante il follow-up postoperatorio. (C) Rappresentazione completa dei cambiamenti nei punteggi dell'Oswestry Disability Index (ODI), prima dell'intervento chirurgico e durante il periodo di follow-up postoperatorio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Radiografie preoperatorie. (A) Radiografia anteroposteriore reoperatoria lombare del paziente. (B) Radiografia laterale lombare preoperatoria del paziente. (C) Radiografia preoperatoria dell'iperflessione lombare del paziente. (D) Radiografia preoperatoria di iperestensione lombare del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Risonanza magnetica e TC preoperatorie. (A) Immagine RM sagittale sinistra preoperatoria della regione lombare per il paziente. (B) Immagine RM sagittale destra preoperatoria della regione lombare per il paziente. (C) Immagine RM orizzontale preoperatoria del livello L4/5 per il paziente. (D,E) Immagini TC coronali lombari preoperatorie per il paziente. (F) Immagine TC orizzontale preoperatoria del livello L4/5 per il paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: Risonanza magnetica postoperatoria e TC. (A) Immagine RM sagittale postoperatoria della regione lombare per il paziente. (B) Immagine RM orizzontale postoperatoria del livello L4/5 per il paziente. (C) Immagine TC sagittale postoperatoria della regione lombare per il paziente. (D) Immagine TC orizzontale postoperatoria del livello L4/5 per il paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 11: Il confronto tra UBE convenzionale e T-UBE. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
La tecnica UBE è una chirurgia endoscopica innovativa che si è rapidamente evoluta negli ultimi anni per il trattamento dei disturbi della colonna vertebrale12. A differenza della PELD, l'UBE non richiede strumenti specializzati ed è simile alle procedure chirurgiche convenzionali. Ciò può ridurre i costi ed eliminare la necessità di una formazione approfondita, in particolare per i chirurghi esperti in chirurgia artroscopica13. Pertanto, la tecnica UBE è stata ampiamente utilizzata per la discectomia, la decompressione del canale spinale e la fusione intervertebrale, in particolare in Asia orientale. I vantaggi di questa procedura includono una riduzione dei danni alla muscolatura paravertebrale, meno sanguinamento, una chiara visione chirurgica, un recupero più rapido e un minor numero di complicanze postoperatorie14.
La tecnica UBE ha il netto vantaggio di decomprimere il canale spinale. Recentemente, due studi randomizzati controllati (RCT) hanno riportato che la tecnica UBE ha risultati clinici paragonabili alla tradizionale chirurgia microscopica a cielo aperto nelle procedure di discectomia e decompressione del canale spinale. Nel 2020, Park et al.15 hanno riferito che la laminectomia decompressiva UBE è un approccio alternativo alla chirurgia microscopica a cielo aperto in pazienti con stenosi spinale lombare sintomatica, offrendo risultati clinici comparabili. Più recentemente, Park et al.16 (dello stesso team) hanno anche riferito che la discectomia UBE non era inferiore alla discectomia microscopica per un periodo di 12 mesi. Hanno concluso che la discectomia UBE può essere una tecnica chirurgica relativamente sicura ed efficace per l'ernia del disco lombare, con l'ulteriore vantaggio di ridurre il danno muscolare.
Rispetto ad altre tecniche chirurgiche minimamente invasive (MIS), Aygun et al. hanno scoperto che l'UBE era superiore alla discectomia microendoscopica (MED) in termini di miglioramento dell'ODI e dello Zurich Claudication Questionnaire (ZCQ) in vari periodi di follow-up. La chirurgia UBE ha anche portato a degenze ospedaliere più brevi, tempi operatori e perdite di sangue ridotti e tassi di soddisfazione dei pazientipiù elevati 17. In un altro studio, sebbene il sollievo dal mal di schiena fosse migliore il giorno 1 post-operatorio, la tecnica UBE è stata segnalata come simile alla tecnica MED per quanto riguarda il sollievo dal dolore alle gambe, l'efficacia a lungo termine e la sicurezza. Per quanto riguarda la discectomia lombare endoscopica percutanea (PELD), l'UBE è risultata paragonabile alla PELD nel fornire sollievo per la lombalgia o il dolore alle gambe, dimostrando efficacia a lungo termine e garantendo la sicurezza18.
Sebbene la tecnica UBE abbia molti vantaggi nella decompressione neurale chirurgica della stenosi spinale lombare, presenta ancora alcune limitazioni. La degenerazione della colonna vertebrale legata all'età, compresa l'ipertrofia delle faccette o la deviazione del processo spinoso omolaterale, può ostacolare l'accesso omolaterale e richiedere una facetectomia parziale per esporre il recesso laterale9. Per superare questa limitazione, Kim et al. hanno riferito che la decompressione UBE attraverso l'approccio controlaterale potrebbe offrire una maggiore libertà manipolativa e consentire anche una decompressione più sicura e la conservazione delle faccette9. Sebbene l'UBE possa fare molto bene con la decompressione spinale dorsale e laterale tramite procedura endoscopica ULBD, è difficile eseguire la decompressione neurale ventrale o la discectomia quando esiste una stenosi del recesso bilaterale o controlaterale o un'ernia del disco.
In questo studio, abbiamo proposto la terza tecnica UBE assistita da canale (T-UBE) per superare questa limitazione. Durante l'operazione, l'assistente utilizza un gancio nervoso per ritrarre e proteggere la radice nervosa e il sacco durale attraverso il canale operatorio originale. Successivamente, il chirurgo capo esegue una discectomia attraverso il terzo canale. Il disco intervertebrale con ernia ventralmente controlaterale può essere ben esposto e facilmente rimosso, il che può essere applicato anche alla decompressione della stenosi controlaterale. In questa situazione, la tecnica T-UBE può evitare la necessità di un'ulteriore operazione UBE sul lato opposto. Ciò può aiutare a ridurre il tempo operativo complessivo, ridurre al minimo i danni ai tessuti molli e potenzialmente ridurre il rischio di lesioni nervose durante l'intervento chirurgico. La discectomia non deve solo rimuovere il tessuto del nucleo polposo prolassato o erniato, ma anche eliminare qualsiasi tessuto del nucleo polposo sciolto nel disco intervertebrale19. Il dispositivo di comando è posizionato verticalmente dal terzo canale controlaterale nel T-UBE. In questo modo, la pinza del nucleo polposo può accedere al disco intervertebrale profondo e rimuoverlo, riducendo così il tasso di recidiva dell'ernia del disco intervertebrale ed evitando lesioni al sacco durale causate da un'eccessiva inclinazione del dispositivo operatorio. Tuttavia, analogamente alla chirurgia di decompressione UBE convenzionale, la tecnica T-UBE richiede un'attenzione particolare per preservare oltre il 50% delle faccette bilaterali, mantenere la stabilità lombare ed evitare l'instabilità lombare postoperatoria.
Per i casi di stenosi spinale combinata con ernia del disco centrale, la tecnica UBE convenzionale può ottenere efficacemente la decompressione del canale spinale e la resezione del disco erniato attraverso ULBD20. Per i casi di stenosi spinale combinata con ernia del disco paracentrale o foraminale controlaterale, la tecnica UBE convenzionale è spesso ostacolata dal sacco durale e dalle radici nervose controlaterali. Diventa difficile per il dispositivo operativo accedere all'ernia del disco controlaterale o raggiungere il disco profondo senza causare lesioni ai nervi. Tuttavia, la tecnica T-UBE può risolvere questa limitazione. Sotto la protezione del divaricatore nervoso nel canale operatorio originale, il dispositivo operativo è stato inserito verticalmente attraverso il terzo canale per estrarre con successo l'ernia del disco e rimuovere il nucleo polposo sciolto dalla parte più interna del disco. Questo approccio è più efficiente e sicuro (Figura 11).
Lo svantaggio della tecnica T-UBE è che richiede un'ulteriore incisione chirurgica e necessita di un assistente per completare la procedura. Forse un divaricatore automatico del nervo può essere sviluppato per servire come ausilio chirurgico in futuro. Inoltre, il campo visivo del tubo è facilmente influenzato dal sanguinamento intraoperatorio e anche un piccolo sanguinamento può interferire con l'operazione del chirurgo. Alcune abilità possono essere utili, come evitare una grande fluttuazione della pressione sanguigna e controllare la pressione sanguigna a 100-110 mmHg durante il funzionamento, mantenere una pressione idrostatica relativamente stabile mediante irrigazione ad acqua per gravità, emostasi preventiva intraoperatoria, emostasi statica o emostasi compressiva con spugna di gelatina o farmaci emostatici. Inoltre, gli anticoagulanti devono essere interrotti prima dell'intervento chirurgico e i pazienti con malattie cardiovascolari devono ricevere una terapia sostitutiva con eparina.
Questo studio introduce principalmente la procedura chirurgica e i vantaggi della tecnica T-UBE. Questa tecnica sarà utilizzata per i pazienti con stenosi spinale lombare che hanno stenosi del recesso controlaterale o ernia del disco o che hanno compressione neurale controlaterale. Tuttavia, è fondamentale riconoscere che l'attuale studio presenta solo un numero limitato di casi clinici. Per stabilire la sua reale efficacia, è necessaria una gamma ampliata di casi e studi prospettici.
In conclusione, la tecnica T-UBE, sviluppata a partire dalla tecnica UBE convenzionale, può affrontare i limiti della tecnica UBE convenzionale. Migliora l'efficienza della decompressione spinale, riduce i tempi operatori, minimizza il danno tissutale e porta a migliori risultati clinici. Pertanto, ci si aspetta che sia un'alternativa significativa alla tecnica UBE convenzionale.
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Disclosures
Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato sostenuto dal Terzo Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-Sen, Programma di Ricerca Clinica (Numero di sovvenzione: YHJH202203).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bone dissector | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ001 | Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue. |
| Electric surgical equipment for osseous tissue | Viewall | VP7110 | Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster. |
| Expandable Channel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KZG001 | Perform channel dilation |
| Handle of scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-DB001 | Used to Install scalpel |
| Mouth gag | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KKQ001 | Used to handle annulus breaks prior to disc |
| Nerve hook | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-LG001 | Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc. |
| Nucleus pulposus forceps | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SHQ003 | Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps. |
| Osteotome | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-GZ001 | During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone |
| Radiofrequency electrode | GAOTONG | DZX-T2430-A160 | Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation |
| Rongeur | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-YGQ002 | During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation |
| Scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SSD001 | Used to cut the annulus fibrosus |
| Tissue Liberator | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ002 | Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel. |
References
- Suvithayasiri, S., et al. The role and clinical outcomes of endoscopic spine surgery of treating spinal metastases; Outcomes of 29 cases from 8 countries. Neurospine. 20 (2), 608-619 (2023).
- Choi, G. Small is beautiful, less is better. Neurospine. 16 (1), 3 (2019).
- Yu, K. J. Brief history, global trends, and Chinese mission of unilateral biportal endoscopy technique. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 36 (10), 1181-1815 (2022).
- Xie, X., Zhang, G., Liu, N. Clinical effect of unilateral biportal endoscopy in the treatment of lumbar diseases: a systematic review and meta-analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (1), 61-68 (2022).
- Wang, B., He, P., Liu, X., Wu, Z., Xu, B. Complications of unilateral biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis: A systematic review of the literature and meta-analysis of single-arm studies. Orthop Surg. 15 (1), 3-15 (2023).
- Kim, J., et al. Biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis. Asian Spine J. 13 (2), 334-342 (2019).
- Lin, G., et al. A systematic review of unilateral biportal endoscopic spinal surgery: Preliminary clinical results and complications. World Neurosurg. 125, 425-432 (2019).
- Heo, D. D., Lee, D. C., Park, C. K. Comparative analysis of three types of minimally invasive decompressive surgery for lumbar central stenosis: biportal endoscopy, uniportal endoscopy, and microsurgery. Neurosurg Focus. 46 (5), E9 (2019).
- Kim, J., Park, C., Yeung, Y., Suen, T., Jun, S. G., Park, J. Unilateral bi-portal endoscopic decompression via the contralateral approach in asymmetric spinal stenosis: A technical note. Asian Spine J. 15 (5), 688-700 (2021).
- Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T., French, M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S240-S252 (2011).
- Smeets, R., Köke, A., Lin, C., Ferreira, M., Demoulin, C. Measures of function in low back pain/disorders: Low Back Pain Rating Scale (LBPRS), Oswestry Disability Index (ODI), Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE), Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS), and Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S158-S173 (2011).
- Zhang, J., et al. Decompression using minimally invasive surgery for lumbar spinal stenosis associated with degenerative spondylolisthesis: A review. Pain Ther. 10 (2), 941-959 (2021).
- Chen, L., et al. The learning curve of unilateral biportal endoscopic (UBE) spinal surgery by CUSUM analysis. Front Surg. 9, 873691 (2022).
- Xu, H., Ni, J., Li, H., Fu, Y. Microsurgical technique in the treatment of lumbar disc prolapse. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 23 (4), 395-399 (1998).
- Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic lumbar decompressive laminectomy in patients with spinal stenosis: a randomized controlled trial. Spine J. 20 (2), 156-165 (2020).
- Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic discectomy for lumbar herniated disc: a randomized controlled trial. Spine J. 23 (1), 18-26 (2023).
- Aygun, H., Abdulshafi, K. Unilateral biportal endoscopy versus tubular microendoscopy in management of single level degenerative lumbar canal stenosis: A prospective study. Clin Spine Surg. 34 (6), E323-E328 (2021).
- Zheng, B., Xu, S., Guo, C., Jin, L., Liu, C., Liu, H. Efficacy and safety of unilateral biportal endoscopy versus other spine surgery: A systematic review and meta-analysis. Front Surg. 9, 911-914 (2022).
- Ma, C., et al. Comparison of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy and open fenestration discectomy for single-segment huge lumbar disc herniation: A two-year follow-up retrospective study. J Pain Res. 15, 1061-1070 (2022).
- Sasai, K., et al. Microsurgical posterior herniotomy with en bloc laminoplasty: alternative method for treating cervical disc herniation. J Spinal Disord Tech. 18 (2), 171-177 (2005).
