Summary
כאן, אנו מציגים את טכניקת UBE השלישית בסיוע הערוץ, המאפשרת הסרה אנכית של שברי דיסק פריצה. טכניקה זו יכולה להתמודד ביעילות עם המגבלות של טכניקות UBE מסורתיות. מאמר זה ירחיב באופן שיטתי על הליך זה.
Abstract
ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי דו-צדדי (UBE) הוא טכניקה כירורגית זעיר פולשנית (MIS) שצברה פופולריות לטיפול בהיצרות עמוד השדרה המותני, במיוחד במזרח אסיה. טכניקת UBE המסורתית, עם שני פורטלים בצד אחד, יכולה להשיג למינוטומיה חד צדדית מוצלחת לדקומפרסיה דו-צדדית (ULBD), ולכן מדגימה תוצאות קליניות חיוביות. עם זאת, במקרה של היצרות עמוד השדרה המותני בשילוב עם פריצת דיסק קונטרלטרלית, קשה מאוד להסיר את פריצת הדיסק הנגדית, במיוחד את שבר הדיסק הרופף בתוך הדיסק העמוק. כאן, ערוץ שלישי של טכניקת UBE המסורתית פותח כדי לבצע את כריתת הדיסק בתוך הראייה האנדוסקופית ipsilateral, שבו המכשירים יכולים ללכת אנכית לתוך הדיסק contralateral, המאפשר דיסקטומיה קלה. טכניקה זו יכולה לא רק להשיג הפחתת לחץ נאותה של תעלת עמוד השדרה הדו-צדדית, אלא גם להסיר ביעילות שברי פריצת דיסק קונטרלטרלית. טכניקה זו נמנעת מביצוע הליך UBE נוסף בצד הנגדי, אשר עשוי לקצר את משך הניתוח, למזער אובדן דם ונזק לרקמות, ולהבטיח לחץ עצבי מספיק. מאמר זה יציג את האינדיקציות ואת הליכי הפעולה הכירורגיים, כמו גם יציג דו"ח מקרה קלאסי ונתוני מעקב, כדי להקל על היישום של טכניקת UBE (T-UBE) בסיוע ערוץ שלישי עבור מנתחי עמוד שדרה.
Introduction
בתחום ניתוחי עמוד השדרה, טכניקות כירורגיות זעיר פולשניות בעמוד השדרה (MISS) התפתחו באופן משמעותי בשנים האחרונות, ועברו מניתוח פתוח לניתוח מיקרוסקופי, מיקרואנדוסקופי ואנדוסקופי. ניתוח אנדוסקופי בעמוד השדרה הוא צורה מתקדמת של טכניקת MISS שנעשה בה שימוש נרחב לטיפול במחלות בעמוד השדרה ולהשגת תוצאות קליניות משביעות רצון1. בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי, יש לו את היתרונות של פחות נזק לרקמות, פחות דימום, התאוששות מהירה יותר, ופחות סיבוכים לאחר הניתוח2.
ניתוח אנדוסקופי בעמוד השדרה יכול להתבצע באמצעות שער אחד או שניים. ניתוח חד צדדי דו-צדדי אנדוסקופי (UBE) בעמוד השדרה הוא סוג חדשני של טכניקת MISS שדווח לראשונה לביצוע כריתת דיסקטומיה מותנית בארגנטינה. מאז הוא שוכלל כדי לבצע גם ניתוח לחץ או קיבוע בדרום קוריאה3. ההליך הכירורגי של טכניקת UBE דומה לניתוח פתוח קונבנציונלי. עם זאת, טכניקת UBE היא פחות פולשנית ומספקת שדה ראייה ברור יותר בהשוואה לניתוח פתוח מסורתי 4,5.
טכניקת UBE הקונבנציונלית לא רק מאפשרת הפחתת לחץ חד צדדית, אלא גם משיגה דקומפרסיה דו-צדדית להיצרות עמוד השדרה 6,7. בשנת 2019, Heo et al.8 דיווחו כי טכניקת UBE יכולה להרחיב באופן משמעותי את האזורים הדוראליים הסטנוטיים באמצעות למינוטומיה חד צדדית לדקומפרסיה דו-צדדית (ULBD). טכניקה זו גם שימרה יותר את מפרק הפאצט האיפסילטרלי על ידי חתירה תחת מפרק הפאצט המדיאלי, בהשוואה לדקומפרסיה מיקרוסקופית קונבנציונלית. בשנת 2021, קים ואחרים תיארו הליך חדש לדקומפרסיה עבור UBE במקרים של היצרות א-סימטרית בעמוד השדרה באמצעות גישה קונטרלטרלית. טכניקת UBE בגישה קונטרלטרלית הצליחה להשיג דקומפרסיה נאותה של ההפסקה הנגדית וההיצרות בעמוד השדרה. היו לה יתרונות כמו חופש מניפולטיבי טוב יותר, גישת מטרה נגישה יותר ושימור פנים רב יותר.
היתרון של טכניקת UBE הוא הפחתת לחץ בעמוד השדרה הגבי והצידי באמצעות הליך ULBD אנדוסקופי. עם זאת, זה מאתגר לבצע לחץ עצבי גחוני או כריתת דיסק כאשר יש היצרות הפסקה דו צדדית או פריצת דיסק. למרות UBE דו צדדי ניתן לבצע, זה יאריך באופן משמעותי את זמן הניתוח, להגדיל דימום תוך ניתוחי, ולהעלות את הסיכון לפציעה דוראלית. כאן, פותח ערוץ שלישי בטכניקת UBE לביצוע כריתת הדיסק באותו שדה ראייה אנדוסקופי. זה מאפשר להכניס את המכשירים אנכית לתוך דיסקים מנוגדים, מה שהופך את תהליך כריתת הדיסק לקל יותר. טכניקה זו יכולה לא רק להשיג הפחתת לחץ נאותה של תעלת עמוד השדרה הדו-צדדית, אלא גם להסיר ביעילות שברי פריצת דיסק קונטרלטרלית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ועדת הביקורת המוסדית של בית החולים המסונף השלישי באוניברסיטת סון יאט-סן אישרה את הפרוטוקולים (ID:[2022]02-356-01). כל המטופלים שנכללו נדרשו לחתום על טופס הסכמה מדעת.
1. אינדיקציות כירורגיות
- כלול חולים עם היצרות עמוד השדרה המותני שיש להם היצרות הפסקה נגדית או פריצת דיסק או שיש להם דחיסה עצבית נגדית.
2. שיטה כירורגית
- ביצוע הפחתת לחץ דו-צדדית אנדוסקופית של תעלת עמוד השדרה באמצעות טכניקת UBE-ULBD וכריתת דיסק אנדוסקופית באמצעות T-UBE.
3. הליך טרום ניתוחי
- הרדמה ותנוחה כירורגית:
- תחת הרדמה כללית, למקם את המטופל נוטה על מסגרת עמוד השדרה, הימנעות כל אי נוחות. כופפו מעט את עמוד השדרה המותני כדי לפתוח את החלל הבין-למינרי.
הערה: הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכאלית או הרדמה משולבת של עמוד השדרה-אפידורל משמשת להליכים כירורגיים כדי למזער כאב תוך ניתוחי.
- תחת הרדמה כללית, למקם את המטופל נוטה על מסגרת עמוד השדרה, הימנעות כל אי נוחות. כופפו מעט את עמוד השדרה המותני כדי לפתוח את החלל הבין-למינרי.
- מיקום פורטלים רצוי (L4-5, למשל):
- קבל תצוגת רנטגן אנטרופוסטריורית סטנדרטית (AP), ותן לחלל הבין חולייתי המטרה להיות אנכי לקרקע בתצוגה הצידית של קרני הרנטגן על ידי התאמת שולחן הניתוחים.
- סמן את הפדיקור הדו-צדדי של L5 ואת הפדיקל האיפסילטרלי של L4. ציירו קו לאורך קו האמצע של הדיסק הבין חולייתי L4/5 וקו האמצע האחורי של עמוד השדרה.
- בצד האיפסילטרלי יש לסמן שני חתכים 1.5 ס"מ מעל ומתחת לקו האמצע של הדיסק הבין חולייתי לצורך מניפולציה ופורטל אנדוסקופי, בהתאמה. אתר את חתך התעלה השלישית בקו האמצע הנגדי של חלל הדיסק הבין חולייתי L4/5.
4. הליך כירורגי (L4-5, למשל)
- לעקר את האתר הכירורגי עם תמיסת יוד ו 75% אלכוהול, ולהכין את האתר עם וילונות עמיד למים.
- הקמת ערוץ אנדוסקופי UBE וערוץ עבודה ipsilateral.
- יש להחדיר שתי מחטי מזרק מהקצה המדיאלי של קו צל הפדיקל האיפסילטרלי, האחת ב 15 מ"מ גולגולת והשנייה ב 15 מ"מ קאודלי, לקו האמצע של הדיסק הבין חולייתי L4/5. המחטים המוחדרות ייצרו משולש וייפגשו באינטרלמינר L4/5.
- לאחר מכן, בצע שני חתכי עור אורכיים של 8-10 מ"מ עבור פורטלים אנדוסקופיים ומניפולטיביים בהתבסס על מיקום המחטים הנ"ל.
- לאחר ניתוח הרקמה הרכה החוץ-למינלית בעזרת קורט, הכנס מרחיבים סדרתיים להרחבת שדה הניתוח. לאחר מכן, להקים את הערוץ האנדוסקופי ואת ערוץ העבודה, מתכנסים לאורך הקצה sublaminar.
- יצירת מרחב פעולה אנדוסקופי (איור 1A-C)
- יש להחדיר אנדוסקופ של 30 מעלות דרך תעלת הצפייה, המחובר להשקיה מליחה רציפה בכוח הכבידה הממוקמת בגובה 50-60 ס"מ מעל המטופל.
- לאחר מכן, הכנס את כלי הניתוח ולהב אבלציה בגלי רדיו דרך תעלת העבודה כדי להסיר את הרקמה הרכה על פני השטח הלמינריים עד לחשיפת הקצה התחתון של למינה L4, הליגנטום פלבום, והקצה המדיאלי של מפרק הפאצט L4/5 איפסילטרלי. להקים את מרחב ההפעלה האנדוסקופי.
- למינוטומיה איפסילטרלית ודקומפרסיה עצבית (איור 2A-D, איור 3A-D)
- הסר את החלק התחתון האיפסילטרלי של למינה L4, את החלק העליון של למינה L5, ואת הפאה התחתונה המדיאלית על ידי מקדח 3.5 מ"מ במהירות גבוהה (8000 סיבובים לשנייה) ואגרופי קריסון עד שהלבום של הליגמנטום מגויס במלואו.
- לאחר מכן, להפריד את הפלבום ligamentum מן השק dural ובהדרגה להסיר אותו מן הגולגולת אל הקצה caudal עם אגרופים קריסון או מלקחיים.
- לאחר מכן, הסר בזהירות את מפרק הפאצט המדיאלי של L4/5 ואת עצם מפרק הפאצט ההיפרפלסטי עם מקדח הגנה על רקמות רכות או אגרופים עד ששורש העצב העובר מתפרק לחלוטין.
- ודא כי יותר מ 50% של הפן המדיאלי נשמר, הימנעות האפשרות של חוסר יציבות בעמוד השדרה.
- לחץ עצבי גבי קונטרה-לטרלי (איור 4A-E)
- הסר את בסיס התהליך הספינוסי L4 באמצעות מקדחה (8000 סיבובים לשנייה) וכוונן את תעלת העבודה בצורה אלכסונית לכיוון תעלת עמוד השדרה הנגדית.
- חתכו את החלק המדיאלי של הפאה הנגדית L4 התחתונה, חשפו באופן מלא את הרצועה הנגדית, בנפרד מהשק הדוראלי, והסירו אותה באמצעות אגרופי קריסון (4 מ"מ) עד להפחתת לחץ עצבית גבית מספקת.
- כריתת דיסק קונטרלטרלית בסיוע ערוץ שלישי (איור 5A-C, איור 6A-E)
- בצע חתך עור אורכי 8 מ"מ סמוך (5 מ"מ) לתהליך עמוד השדרה בקו האמצע של הדיסק הנגדי. הכנס חוט K, ואחריו מרחיבים טוריים תחת ראייה אנדוסקופית, כדי לבסס את ערוץ העבודה הקונטרה-לטרלי.
- לאחר שהשק התיקאלי ושורש העצב העובר קונטרה-לטרלי (L5) נסוגים ומוגנים היטב, חושפים את שבר פריצת הדיסק הנגדית. לאחר מכן, הכנס מלקחיים או מכשירים אחרים אנכית לחלל הדיסק הנגדי והסר את רקמות פריצת הדיסק דרך התעלה השלישית.
- לבסוף, השתמש בוו עצב קהה כדי לחקור את השק הדוראלי ואת שורשי העצבים הדו-צדדיים כדי להבטיח לחץ מספיק בעמוד השדרה.
- מניחים צינור ניקוז מחוץ ללמינה ותופרים כל חתך להשלמת הפעולה.
הערה: כלי הניתוח המשמשים בטכניקת T-UBE זהים במהותם לאלה המשמשים בטכניקת UBE הקונבנציונלית ובניתוחי עמוד השדרה הפתוח המסורתיים. אין צורך לרכוש מכשירים מיוחדים. מכשירי T-UBE כוללים ארתרוסקופ בקוטר 30 מעלות, 4 מ"מ, נדן אנדוסקופי, מכשירי למינקטומיה סטנדרטיים כגון אגרופי קריסון, מלקחיים ווים עצביים, כמו גם בדיקה דו-קוטבית גמישה בתדרי רדיו, ואלקטרודת גלי רדיו 3.5 מ"מ.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
טכניקת T-UBE תודגם במקרה טיפוסי. גבר בן 65 התלונן על כאבי גב תחתון עם חוסר תחושה דו צדדי בגפיים התחתונות במשך 10 חודשים. חוסר התחושה בולט יותר בצד ימין ומלווה בצליעה לסירוגין, המתרחשת לאחר הליכה של 50 מ '. הסימפטומים בצד שמאל הוקל על ידי טיפול תרופתי משככי כאבים ונוירוטרופיים, אך הסימפטומים בצד ימין נמשכו. בדיקה גופנית גילתה רגישות קלה בתהליך עמוד השדרה וכאב בכלי הקשה ברמת L4-5 המותני. הייתה הגבלה קלה בכיפוף המותני ובהרחבתו. המטופל הפגין גם היפואסטזיה קלה בגב כף רגל ימין וחוזק מרחיב דרגה 5 בשתי ההזיות. בדיקת הרמת רגל ימין ישרה (SLR) הייתה שלילית, בעוד שבדיקת SLR שמאלית הייתה חיובית ב-60°. ציוני הסולם האנלוגי החזותי (VAS)10 לפני הניתוח עבור כאבי גב תחתון וכאבי רגליים היו שניהם 5, ומדד הנכות של אוסווסטרי (ODI)11 היה 42% (איור 7). צילום הרנטגן לפני הניתוח הראה ניוון מותני אך ללא חוסר יציבות (איור 8A-D). הדמיית תהודה מגנטית (MRI) גילתה היצרות L4-5 בעמוד השדרה, היווצרות ציסטה בפזה הימנית, פריצת דיסק שמאלית ודחיסה עצבית דו-צדדית חמורה (איור 9A-C). טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הראתה היצרות L4-5 של תעלה מרכזית ועמוד שדרה דו-צדדי, כמו גם דחיסה עצבית דו-צדדית חמורה (איור 9D-F). האבחנה הייתה היצרות עמוד השדרה המותני (דו-צדדית ב-L4/5) ופריצת דיסק מותני בצד שמאל (ב-L4/5). המטופל עבר טיפול כירורגי להפחתת לחץ בתעלת עמוד השדרה T-UBE L4/5 (ULBD) עם כריתת דיסק קונטרלטרלית דרך התעלה השלישית.
המטופל החל ללכת ביום השני לאחר הניתוח, והתסמינים בגפיו התחתונות כמעט נעלמו. בדיקה גופנית הראתה כי כוח השרירים של הגפיים התחתונות היה דרגה V, והתחושה הייתה זהה לזו שלפני הניתוח. בדיקת SLR דו-צדדית הייתה שלילית. ציון ה- VAS עבור כאבי גב תחתון היה 1, עבור כאבי רגליים היה 0, וה- ODI היה 6% ביום 3 שלאחר הניתוח. מעקב לאחר 3 חודשים, ציון VAS עבור כאבי גב תחתון היה 0, ציון VAS עבור כאבי רגליים היה 0, ואת ODI היה 4%. מעקב לאחר 6 חודשים הראה כי VAS עבור כאבי גב תחתון וכאבי רגליים היה 0, ואת ODI היה 4%. ציון המקנאב שהשתנה לאחר הניתוח היה מצוין. CT לאחר הניתוח הראה לחץ דו צדדי נאות ברמת L4-5, עם שימור של יותר מ -50% של מפרקי הפאצט, ובכך למנוע את האפשרות של חוסר יציבות מותני. MRI לאחר הניתוח הראה לחץ דו צדדי נאות ברמת L4-5 באמצעות גישה חד צדדית. ההליך הסיר בהצלחה את פריצת הדיסק הנגדית, ולא הייתה דחיסה של העצב הדוראלי (איור 10). שטח השק הדוראלי גדל מ-63.55 מ"מ2 (טרום ניתוח, איור 9C) ל-100.80 מ"מ2 (לאחר הניתוח, איור 10B). בנוסף, סימן שקיעת שורש העצב השתנה מחיובי לפני הניתוח לשלילי לאחר הניתוח.
איור 1: קביעת מרחב פעולה אנדוסקופי (A) צילום המתעד את מעורבות המפעיל במהלך ההליך. (B) שימוש בלהב אבלציה בתדרי רדיו כדי להסיר בעדינות רקמות רכות מהמשטח הלמינרי. (C) חשיפה חזותית של הקצה התחתון של למינה L4 והאספקט המדיאלי של מפרק הפאה הימנית L4/5. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: ביצוע למינוטומיה איפסילטרלית. (A) ייצוג סכמטי של מערך מרחב ההפעלה המיקרוסקופי של ההליך. (ב) התקשרות מפעיל המתועדת באמצעות צילום גס. (C) טחינה שיטתית של הקצה הפנימי התחתון של למינה L4 עד לקצה החדרת הליגמנטום פלבום באמצעות בור מיקרו-מופעל, הפועל בקצב סיבוב של 8000 סיבובים בשנייה. (D) שימוש בבור מיקרו-עוצמתי כדי להסיר בקפדנות את השוליים הרוחביים של הפאה התחתונה L4. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: השגת לחץ עצבי. (A) ניצול הרמת עצב להפרדה קפדנית של ליגמנטום פלבום בקצה התחתון של למינה L4 ובנקודת החדרתה. (B) הסרה זהירה של הליגמנטום פלאבום מממדי הגולגולת לממדים הקאודליים והצדיים שלו באמצעות רונגור למינרי בקוטר 4 מ"מ. (C) הסרת הליגמנטום פלבום בתוך ההפסקה הצידית הימנית ברמת L4/5, מלווה בכריתה של עצם מפרק הפאצט ההיפרפלסטי האחיד וציסטה במפרק הפאצט. (D) שיאו של דקומפרסיה של שורש העצב כדי להבטיח פתרון מקיף. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: לחץ עצבי גבי קונטרה-לטרלי. (A) שחיקה מבוקרת של חלק מבסיס התהליך הספינוסי L4, תוך שימוש בבור מיקרו-מופעל. (B) חשיפה מדויקת של הפאה התחתונה L4 הנגדית, ששיאה בהדמיה מלאה של הגבול השמאלי של הליגאמנטום פלאבום. (C) הסרה קפדנית של הליגמנטום פלבום השמאלי יחד עם קטע מהדופן המדיאלית של הפאה השמאלית בגובה L4/5, באמצעות שימוש ברונגר למינרי 4 מ"מ. (D) השגת דקומפרסיה גבית לשורש העצב הנגדי. (E) ייצוג סכמטי של בסיס תהליך השחיקה של תהליך עמוד השדרה L4. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: הקמת הערוץ השלישי. (A-C) רצף של תת-דמויות המתארות את ההתקדמות הפרוצדורלית של הקמת הערוץ השלישי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: כריתת דיסק בסיוע ערוץ שלישי קונטרלטרלי. (א) תיעוד מצולם גס של מעורבותו הפעילה של המפעיל במהלך ההליך. (B) נסיגה שיטתית של השק התיקאלי ושורש העצב השמאלי L5 באמצעות מחזיר עצבים, המוביל לחשיפה אופטימלית של פריצת הדיסק הנגדית. (C) חיתוך מדויק של הדיסק באמצעות סכין חדה. (ד) הסרת גרעין הפולפוסוס המושגת באמצעות שימוש במלקחיים של גרעין פולפוס. (E) מימוש מוצלח של שחרור נאות של שורש העצב. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: ציוני סולם אנלוגי חזותי (VAS) ומדד נכות אוסווסטרי (ODI). (A) הדמיה של השינויים בציוני סולם אנלוגי חזותי (VAS) הנוגעים לכאבי גב תחתון, הן לפני הניתוח והן במהלך המעקב שלאחר הניתוח. (B) תיאור השינויים בציוני VAS הנוגעים לכאבי רגליים, לפני הניתוח ובמהלך המעקב שלאחר הניתוח. (ג) ייצוג מקיף של השינויים בציוני מדד הנכות של אוסווסטרי (ODI), לפני הניתוח ובתקופת המעקב שלאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: צילומי רנטגן טרום ניתוחיים. (A) רדיוגרף אנטרופוסטרי מותני ראופרטיבי של המטופל. (B) צילום טרום ניתוחי מותני לטרלי של המטופל. (C) רדיוגרף היפרפלקסיה מותני טרום ניתוחי של המטופל. (D) רדיוגרף טרום ניתוחי מותני של המטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 9: MRI ו-CT לפני הניתוח. (A) תמונת MRI סגיטלית שמאלית טרום-ניתוחית של האזור המותני עבור המטופל. (B) תמונת MR סגיטלית ימנית טרום ניתוחית של האזור המותני עבור המטופל. (C) תמונת MR אופקית טרום ניתוחית של רמת L4/5 עבור המטופל. (ד,ה) צילומי CT קורונלי מותני לפני הניתוח עבור המטופל. (F) תמונת CT אופקית טרום ניתוחית של רמת L4/5 עבור המטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 10: MRI ו-CT לאחר הניתוח. (A) תמונת MRI סגיטלית לאחר הניתוח של האזור המותני עבור המטופל. (B) תמונת MR אופקית לאחר הניתוח של רמת L4/5 עבור המטופל. (C) צילום CT סגיטלי לאחר הניתוח של האזור המותני עבור המטופל. (D) תמונת CT אופקית לאחר הניתוח של רמת L4/5 עבור המטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 11: ההשוואה בין UBE קונבנציונלי ו-T-UBE. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
טכניקת UBE היא ניתוח אנדוסקופי חדשני שהתקדם במהירות בשנים האחרונות לטיפול בהפרעות בעמוד השדרה12. בניגוד ל- PELD, UBE אינו דורש מכשירים מיוחדים ודומה להליכים כירורגיים קונבנציונליים. זה עשוי להפחית עלויות ולבטל את הצורך בהכשרה מקיפה, במיוחד עבור מנתחים מנוסים בניתוחים ארתרוסקופיים13. לכן, טכניקת UBE נמצאת בשימוש נרחב לכריתת דיסקטומיה, לחץ על תעלת עמוד השדרה ואיחוי בין-חולייתי, במיוחד במזרח אסיה. היתרונות של הליך זה כוללים נזק מופחת לשרירים הפרא-חולייתיים, פחות דימום, ראייה כירורגית ברורה, התאוששות מהירה יותר ופחות סיבוכים לאחר הניתוח14.
לטכניקת UBE יש את היתרון המובהק של פירוק תעלת עמוד השדרה. לאחרונה, שני ניסויים מבוקרים אקראיים (RCT) דיווחו כי לטכניקת UBE יש תוצאות קליניות דומות לניתוחים פתוחים מיקרוסקופיים מסורתיים בפרוצדורות של כריתת דיסקטומיה ודקומפרסיה של תעלת עמוד השדרה. בשנת 2020, Park et al.15 דיווחו כי UBE decompressive laminectomy היא גישה חלופית לניתוח פתוח מיקרוסקופי בחולים עם היצרות סימפטומטית של עמוד השדרה המותני, המציעה תוצאות קליניות דומות. לאחרונה, Park et al.16 (מאותו צוות) דיווחו גם כי UBE discectomy לא היה נחות מכריתת דיסק מיקרוסקופית על פני תקופה של 12 חודשים. הם הגיעו למסקנה כי כריתת דיסק UBE יכולה להיות טכניקה כירורגית בטוחה ויעילה יחסית לפריצת דיסק מותני, עם יתרון נוסף של הפחתת נזק לשרירים.
בהשוואה לטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות אחרות (MIS), Aygun et al. מצאו כי UBE היה עדיף על כריתת דיסקטומיה מיקרואנדוסקופית (MED) במונחים של שיפור שאלון הצליעה של ODI וציריך (ZCQ) במהלך תקופות מעקב שונות. ניתוחי UBE הביאו גם לאשפוזים קצרים יותר, לקיצור זמני הניתוח ואיבוד הדם, ולשיעורי שביעות רצון גבוהים יותר של המטופלים17. במחקר אחר, למרות שההקלה בכאבי גב הייתה טובה יותר ביום הראשון שלאחר הניתוח, דווח כי טכניקת UBE דומה לטכניקת MED בכל הנוגע להקלה על כאבי רגליים, יעילות לטווח ארוך ובטיחות. באשר לכריתת דיסקטומיה מותנית אנדוסקופית מלעורית (PELD), UBE היה דומה ל- PELD במתן הקלה לכאבי גב תחתון או רגליים, הוכחת יעילות לטווח ארוך והבטחת בטיחות18.
למרות שלטכניקת UBE יתרונות רבים בהפחתת לחץ עצבית כירורגית של היצרות עמוד השדרה המותני, עדיין יש לה כמה מגבלות. ניוון הקשור לגיל של עמוד השדרה, כולל היפרטרופיה של הפאצט או סטייה של תהליך עמוד השדרה האיפסילטרלי, עלול לעכב את הגישה האיפסילטרלית ולדרוש כריתת פנים חלקית כדי לחשוף את ההפסקה הצידית9. כדי להתגבר על מגבלה זו, קים ועמיתיו דיווחו כי הפחתת לחץ UBE באמצעות הגישה הנגדית יכולה להציע חופש מניפולטיבי יותר וגם לאפשר הפחתת לחץ בטוחה יותר ושימור פאות9. למרות UBE יכול לעשות טוב מאוד עם לחץ בעמוד השדרה הגבי והצדדי באמצעות הליך ULBD אנדוסקופי, קשה לבצע לחץ עצבי גחוני או כריתת דיסק כאשר היצרות הפסקה דו צדדית או נגד צדדית או פריצת דיסק קיים.
במחקר זה, הצענו את טכניקת ה-UBE השלישית בסיוע ערוץ (T-UBE) כדי להתגבר על מגבלה זו. במהלך הניתוח, העוזר משתמש בוו עצבי כדי לסגת ולהגן על שורש העצב והשק הדוראלי דרך ערוץ הניתוח המקורי. לאחר מכן, המנתח הראשי מבצע כריתת דיסק דרך הערוץ השלישי. פריצת דיסק בין-חולייתי גחוני קונטרלטרלי יכולה להיות חשופה היטב וניתנת להסרה בקלות, אשר ניתן להחיל גם על לחץ היצרות קונטרלטרלי. במצב זה, טכניקת T-UBE עשויה למנוע את הצורך בפעולת UBE נוספת בצד הנגדי. זה יכול לעזור להפחית את זמן הניתוח הכולל, למזער נזק לרקמות רכות, ואולי להפחית את הסיכון לפגיעה עצבית במהלך הניתוח. כריתת דיסקטומיה צריכה לא רק להסיר את רקמת גרעין פולפוסוס צניחה או פריצה, אלא גם לחסל כל רקמת גרעין פולפוסוס רופפת בדיסק הבין חולייתי19. התקן ההפעלה ממוקם אנכית מהערוץ השלישי הנגדי ב- T-UBE. בדרך זו, המלקחיים של גרעין הפולפוסוס יכולים לגשת לדיסק הבין חולייתי העמוק ולהוציאו ובכך להפחית את שיעור ההישנות של פריצת דיסק בין חולייתי ולהימנע מפגיעה בשק הדוראלי הנגרמת כתוצאה מנטיית יתר של מכשיר הניתוח. עם זאת, בדומה לניתוח לחץ UBE קונבנציונלי, טכניקת T-UBE דורשת תשומת לב קפדנית לשימור יותר מ -50% מההיבטים הדו-צדדיים, שמירה על יציבות מותנית והימנעות מאי יציבות מותנית לאחר הניתוח.
במקרים של היצרות עמוד השדרה בשילוב עם פריצת דיסק מרכזית, טכניקת UBE הקונבנציונלית יכולה להשיג ביעילות הפחתת לחץ בתעלת עמוד השדרה וכריתת דיסק פריצת דרך ULBD20. במקרים של היצרות עמוד השדרה בשילוב עם פריצת דיסק פרה-צדדית או פורמינלית, טכניקת ה- UBE הקונבנציונלית מעוכבת לעיתים קרובות על ידי השק הדוראלי ושורשי העצבים הנגדיים. זה הופך להיות מאתגר עבור מכשיר ההפעלה לגשת לפריצת דיסק קונטרלטרלית או להגיע לדיסק העמוק מבלי לגרום לפגיעה עצבית. עם זאת, טכניקת T-UBE יכולה להתמודד עם מגבלה זו. תחת ההגנה של העצב retractor בערוץ ההפעלה המקורי, התקן ההפעלה הוכנס אנכית דרך הערוץ השלישי כדי לחלץ בהצלחה את פריצת הדיסק ולהסיר את הגרעין הרופף pulposus מן החלק הפנימי ביותר של הדיסק. גישה זו יעילה ובטוחה יותר (איור 11).
החיסרון של טכניקת T-UBE הוא שהיא דורשת חתך כירורגי נוסף וזקוקה לעוזר כדי להשלים את ההליך. אולי ניתן לפתח מסיר עצבים אוטומטי שישמש כעזר כירורגי בעתיד. בנוסף, שדה הראייה של הצינור מושפע בקלות מדימום תוך ניתוחי, ואפילו דימום קטן יכול להפריע לפעולת המנתח. מיומנויות מסוימות עשויות להיות שימושיות, כגון הימנעות מתנודות גדולות של לחץ הדם ושליטה בלחץ הדם ל 100-110 מ"מ כספית במהלך המבצע, שמירה על לחץ הידרוסטטי יציב יחסית על ידי השקיית מי כבידה, המוסטאזיס מונע תוך ניתוחי, המוסטזיס סטטי או המוסטאזיס דחוס עם ספוג ג'לטין או תרופות המוסטטיות. כמו כן, יש להפסיק את השימוש בנוגדי קרישה לפני הניתוח, וחולים עם מחלות לב וכלי דם צריכים לקבל טיפול בתחליפי הפרין.
מחקר זה מציג בעיקר את ההליך הכירורגי ואת היתרונות של טכניקת T-UBE. טכניקה זו תשמש לחולים עם היצרות עמוד השדרה המותני שיש להם היצרות הפסקה נגדית או פריצת דיסק או שיש להם דחיסה עצבית נגדית. עם זאת, חשוב להכיר בכך שהמחקר הנוכחי מציג רק מספר מצומצם של מקרים קליניים. כדי לקבוע את יעילותו האמיתית, נדרש מערך מורחב של מקרים ומחקרים פרוספקטיביים.
לסיכום, טכניקת T-UBE, שפותחה מטכניקת UBE הקונבנציונלית, יכולה לתת מענה למגבלות טכניקת ה-UBE הקונבנציונלית. זה משפר את היעילות של לחץ בעמוד השדרה, מפחית את זמן הניתוח, ממזער נזק לרקמות, ומוביל לתוצאות קליניות טובות יותר. לכן, הוא צפוי להיות חלופה משמעותית לטכניקת UBE הקונבנציונלית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים מצהירים כי אין להם אינטרסים כלכליים מתחרים.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי בית החולים המסונף השלישי של אוניברסיטת סון יאט-סן, תוכנית המחקר הקליני (מספר מענק: YHJH202203).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bone dissector | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ001 | Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue. |
| Electric surgical equipment for osseous tissue | Viewall | VP7110 | Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster. |
| Expandable Channel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KZG001 | Perform channel dilation |
| Handle of scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-DB001 | Used to Install scalpel |
| Mouth gag | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KKQ001 | Used to handle annulus breaks prior to disc |
| Nerve hook | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-LG001 | Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc. |
| Nucleus pulposus forceps | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SHQ003 | Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps. |
| Osteotome | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-GZ001 | During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone |
| Radiofrequency electrode | GAOTONG | DZX-T2430-A160 | Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation |
| Rongeur | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-YGQ002 | During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation |
| Scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SSD001 | Used to cut the annulus fibrosus |
| Tissue Liberator | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ002 | Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel. |
References
- Suvithayasiri, S., et al. The role and clinical outcomes of endoscopic spine surgery of treating spinal metastases; Outcomes of 29 cases from 8 countries. Neurospine. 20 (2), 608-619 (2023).
- Choi, G. Small is beautiful, less is better. Neurospine. 16 (1), 3 (2019).
- Yu, K. J. Brief history, global trends, and Chinese mission of unilateral biportal endoscopy technique. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 36 (10), 1181-1815 (2022).
- Xie, X., Zhang, G., Liu, N. Clinical effect of unilateral biportal endoscopy in the treatment of lumbar diseases: a systematic review and meta-analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (1), 61-68 (2022).
- Wang, B., He, P., Liu, X., Wu, Z., Xu, B. Complications of unilateral biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis: A systematic review of the literature and meta-analysis of single-arm studies. Orthop Surg. 15 (1), 3-15 (2023).
- Kim, J., et al. Biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis. Asian Spine J. 13 (2), 334-342 (2019).
- Lin, G., et al. A systematic review of unilateral biportal endoscopic spinal surgery: Preliminary clinical results and complications. World Neurosurg. 125, 425-432 (2019).
- Heo, D. D., Lee, D. C., Park, C. K. Comparative analysis of three types of minimally invasive decompressive surgery for lumbar central stenosis: biportal endoscopy, uniportal endoscopy, and microsurgery. Neurosurg Focus. 46 (5), E9 (2019).
- Kim, J., Park, C., Yeung, Y., Suen, T., Jun, S. G., Park, J. Unilateral bi-portal endoscopic decompression via the contralateral approach in asymmetric spinal stenosis: A technical note. Asian Spine J. 15 (5), 688-700 (2021).
- Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T., French, M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S240-S252 (2011).
- Smeets, R., Köke, A., Lin, C., Ferreira, M., Demoulin, C. Measures of function in low back pain/disorders: Low Back Pain Rating Scale (LBPRS), Oswestry Disability Index (ODI), Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE), Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS), and Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S158-S173 (2011).
- Zhang, J., et al. Decompression using minimally invasive surgery for lumbar spinal stenosis associated with degenerative spondylolisthesis: A review. Pain Ther. 10 (2), 941-959 (2021).
- Chen, L., et al. The learning curve of unilateral biportal endoscopic (UBE) spinal surgery by CUSUM analysis. Front Surg. 9, 873691 (2022).
- Xu, H., Ni, J., Li, H., Fu, Y. Microsurgical technique in the treatment of lumbar disc prolapse. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 23 (4), 395-399 (1998).
- Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic lumbar decompressive laminectomy in patients with spinal stenosis: a randomized controlled trial. Spine J. 20 (2), 156-165 (2020).
- Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic discectomy for lumbar herniated disc: a randomized controlled trial. Spine J. 23 (1), 18-26 (2023).
- Aygun, H., Abdulshafi, K. Unilateral biportal endoscopy versus tubular microendoscopy in management of single level degenerative lumbar canal stenosis: A prospective study. Clin Spine Surg. 34 (6), E323-E328 (2021).
- Zheng, B., Xu, S., Guo, C., Jin, L., Liu, C., Liu, H. Efficacy and safety of unilateral biportal endoscopy versus other spine surgery: A systematic review and meta-analysis. Front Surg. 9, 911-914 (2022).
- Ma, C., et al. Comparison of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy and open fenestration discectomy for single-segment huge lumbar disc herniation: A two-year follow-up retrospective study. J Pain Res. 15, 1061-1070 (2022).
- Sasai, K., et al. Microsurgical posterior herniotomy with en bloc laminoplasty: alternative method for treating cervical disc herniation. J Spinal Disord Tech. 18 (2), 171-177 (2005).
