Summary
Hier stellen wir die dritte kanalgestützte UBE-Technik vor, die die vertikale Entfernung von Bandscheibenvorfällen ermöglicht. Diese Technik kann die Einschränkungen herkömmlicher UBE-Techniken effektiv überwinden. In diesem Artikel wird dieses Verfahren systematisch erläutert.
Abstract
Die einseitige biportale endoskopische (UBE) Wirbelsäulenchirurgie ist eine aufstrebende minimal-invasive chirurgische (MIS) Technik, die bei der Behandlung von lumbaler Spinalkanalstenose insbesondere in Ostasien an Popularität gewonnen hat. Die traditionelle UBE-Technik mit zwei Portalen auf einer Seite kann eine erfolgreiche einseitige Laminotomie zur bilateralen Dekompression (ULBD) erzielen und zeigt daher günstige klinische Ergebnisse. Bei einer lumbalen Spinalkanalstenose in Kombination mit einem kontralateralen Bandscheibenvorfall ist es jedoch sehr schwierig, den kontralateralen Bandscheibenvorfall zu entfernen, insbesondere das lose Bandscheibenfragment innerhalb der tiefen Bandscheibe. Hier wurde ein dritter Kanal der traditionellen UBE-Technik entwickelt, um die Diskektomie innerhalb des ipsilateralen endoskopischen Sehens durchzuführen, mit dem die Instrumente vertikal in die kontralaterale Bandscheibe gehen können, was eine einfache Diskektomie ermöglicht. Mit dieser Technik kann nicht nur eine ausreichende Dekompression des bilateralen Wirbelkanals erreicht werden, sondern auch kontralaterale Bandscheibenvorfallfragmente effektiv entfernt werden. Diese Technik vermeidet die Durchführung eines weiteren UBE-Verfahrens auf der gegenüberliegenden Seite, was möglicherweise die Dauer der Operation verkürzen, Blutverlust und Gewebeschäden minimieren und eine ausreichende neuronale Dekompression gewährleisten kann. In diesem Beitrag werden die Indikationen und chirurgischen Operationsverfahren vorgestellt sowie ein klassischer Fallbericht und Follow-up-Daten vorgestellt, um die Anwendung der Third-Channel-Assisted UBE (T-UBE)-Technik für Wirbelsäulenchirurgen zu erleichtern.
Introduction
Auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie haben sich die minimal-invasiven Techniken der Wirbelsäulenchirurgie (MISS) in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt und sind von der offenen Chirurgie zur mikroskopischen, mikroendoskopischen und endoskopischen Chirurgie übergegangen. Die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie ist eine fortschrittliche Form der MISS-Technik, die häufig zur Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen und zur Erzielung zufriedenstellender klinischer Ergebnisse eingesetzt wird1. Im Vergleich zur herkömmlichen offenen Operation hat sie die Vorteile von weniger Gewebeschäden, weniger Blutungen, schnellerer Genesung und weniger postoperativen Komplikationen2.
Die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie kann mit einem oder zwei Portalen durchgeführt werden. Die einseitige biportale endoskopische (UBE) Wirbelsäulenchirurgie ist eine innovative Art der MISS-Technik, die erstmals für die Durchführung einer lumbalen Diskektomie in Argentinien berichtet wurde. Seitdem wurde es verfeinert, um auch Dekompressions- oder Fusionsoperationen in Südkorea durchzuführen3. Der chirurgische Ablauf der UBE-Technik ähnelt der konventionellen offenen Chirurgie. Die UBE-Technik ist jedoch weniger invasiv und bietet im Vergleich zur herkömmlichen offenen Chirurgie ein klareres Sichtfeld 4,5.
Die konventionelle UBE-Technik ermöglicht nicht nur eine einseitige Dekompression, sondern erreicht auch eine bilaterale Dekompression bei Spinalkanalstenose 6,7. Im Jahr 2019 berichteten Heo et al.8, dass die UBE-Technik die stenotischen Durabereiche durch einseitige Laminotomie zur bilateralen Dekompression (ULBD) signifikant erweitern könnte. Diese Technik bewahrte auch mehr vom ipsilateralen Facettengelenk durch Unterschneidung des medialen Facettengelenks im Vergleich zur herkömmlichen mikroskopischen Dekompression. Im Jahr 2021 beschrieben Kim et al.9 ein neues Dekompressionsverfahren für UBE bei asymmetrischer Spinalkanalstenose mit einem kontralateralen Ansatz. Mit der UBE-Technik des kontralateralen Zugangs konnte eine ausreichende Dekompression der kontralateralen Recession und der Spinalkanalstenose erreicht werden. Es hatte Vorteile wie eine bessere manipulative Freiheit, einen zugänglicheren Zielansatz und eine bessere Facettenerhaltung.
Der Vorteil der UBE-Technik ist die dorsale und laterale Wirbelsäulendekompression durch das endoskopische ULBD-Verfahren. Es ist jedoch schwierig, eine ventrale neurale Dekompression oder Diskektomie durchzuführen, wenn eine bilaterale Recessstenose oder ein Bandscheibenvorfall vorliegt. Obwohl bilaterale UBE durchgeführt werden kann, verlängert dies die Operationszeit erheblich, erhöht die intraoperative Blutung und erhöht das Risiko einer Duralverletzung. Hier wurde ein dritter Kanal in der UBE-Technik entwickelt, um die Diskektomie im gleichen endoskopischen Sichtfeld durchzuführen. Dadurch können die Instrumente vertikal in gegenüberliegende Bandscheiben eingeführt werden, was den Diskektomieprozess erleichtert. Mit dieser Technik kann nicht nur eine ausreichende Dekompression des bilateralen Wirbelkanals erreicht werden, sondern auch kontralaterale Bandscheibenvorfallfragmente effektiv entfernt werden.
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Protocol
Das Institutional Review Board des Third Affiliated Hospital an der Sun Yat-sen University genehmigte die Protokolle (ID:[2022]02-356-01). Alle eingeschlossenen Patienten mussten eine Einverständniserklärung unterschreiben.
1. Chirurgische Indikationen
- Schließen Sie Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose ein, die eine kontralaterale Rezessstenose oder einen Bandscheibenvorfall oder eine kontralaterale Neuralkompression haben.
2. Chirurgische Methode
- Führen Sie eine bilaterale endoskopische Spinalkanaldekompression über die UBE-ULBD-Technik und eine endoskopische Diskektomie über T-UBE durch.
3. Präoperativer Eingriff
- Anästhesie und chirurgische Position:
- Positionieren Sie den Patienten unter Vollnarkose bäuchlings auf einem Wirbelsäulenrahmen, um Beschwerden zu vermeiden. Beugen Sie die Lendenwirbelsäule leicht, um den interlaminaren Raum zu öffnen.
HINWEIS: Für chirurgische Eingriffe wird eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation oder kombinierter Spinal-Epiduralanästhesie verwendet, um intraoperative Schmerzen zu minimieren.
- Positionieren Sie den Patienten unter Vollnarkose bäuchlings auf einem Wirbelsäulenrahmen, um Beschwerden zu vermeiden. Beugen Sie die Lendenwirbelsäule leicht, um den interlaminaren Raum zu öffnen.
- Gewünschte Portalposition (z.B. L4-5):
- Erhalten Sie eine standardmäßige anteroposteriore (AP) Röntgenansicht und lassen Sie den Zielzwischenwirbelraum in der Röntgenseitenansicht senkrecht zum Boden liegen, indem Sie den Operationstisch einstellen.
- Markieren Sie die bilateralen Stiele von L5 und den ipsilateralen Stiel von L4. Ziehen Sie eine Linie entlang der Mittellinie der Bandscheibe L4/5 und der hinteren Mittellinie der Wirbelsäule.
- Markieren Sie auf der ipsilateralen Seite zwei Schnitte 1,5 cm über und unter der Mittellinie der Bandscheibe zur Manipulation bzw. zum endoskopischen Portal. Lokalisieren Sie den dritten Kanalschnitt an der kontralateralen Mittellinie des L4/5-Bandscheibenraums.
4. Chirurgischer Eingriff (z. B. L4-5)
- Sterilisieren Sie die Operationsstelle mit Jodtinktur und 75% Alkohol und bereiten Sie die Stelle mit wasserdichten Abdecktüchern vor.
- Richten Sie den UBE-Endoskopkanal und den ipsilateralen Arbeitskanal ein.
- Führen Sie zwei Spritzennadeln vom medialen Rand der Linie des ipsilateralen Pedikelschattens, eine bei 15 mm kranial und die andere bei 15 mm kaudal, bis zur Mittellinie der Bandscheibe L4/5 ein. Die eingeführten Nadeln bilden ein Dreieck und treffen sich an der L4/5 interlaminar.
- Machen Sie dann zwei 8-10 mm lange Längsschnitte für endoskopische und manipulierte Portale basierend auf der Position der oben genannten Nadeln.
- Nach der Präparierung des extralaminalen Weichgewebes mit einer Kürette werden serielle Dilatatoren eingeführt, um das Operationsfeld zu erweitern. Legen Sie dann den endoskopischen Kanal und den Arbeitskanal fest, die entlang der sublaminaren Kante zusammenlaufen.
- Einrichtung eines endoskopischen Operationsraums (Abbildung 1A-C)
- Führen Sie ein 30-Grad-Endoskop über den Sichtkanal ein, das mit einer kontinuierlichen Schwerkraft-Kochsalzlösung verbunden ist, die 50-60 cm hoch über dem Patienten positioniert ist.
- Danach führen Sie die chirurgischen Instrumente und eine Radiofrequenzablationsklinge über den Arbeitskanal ein, um das Weichgewebe auf der laminaren Oberfläche zu entfernen, bis der Unterrand der L4-Lamina, das Ligamentum flavum und der mediale Rand des ipsilateralen L4/5-Facettengelenks freigelegt sind. Richten Sie den endoskopischen Operationsraum ein.
- Ipsilaterale Laminotomie und neuronale Dekompression (Abbildung 2A-D, Abbildung 3A-D)
- Entfernen Sie den ipsilateralen unteren Teil der L4-Lamina, den oberen Teil der L5-Lamina und die mediale untere Facette mit einem 3,5-mm-Hochgeschwindigkeitsbohrer (8000 Umdrehungen/s) und Kerrison-Stanzen, bis das Ligamentum flavum vollständig mobilisiert ist.
- Trennen Sie dann das Ligamentum flavum vom Duralsack und entfernen Sie es allmählich vom kranialen zum kaudalen Ende mit Kerrison-Stanzen oder -Pinzetten.
- Danach entfernen Sie vorsichtig das mediale Facettengelenk von L4/5 und den hyperplastischen Facettengelenksknochen mit einem Weichteilschutzbohrer oder Stanzen, bis die traversierende Nervenwurzel vollständig dekomprimiert ist.
- Stellen Sie sicher, dass mehr als 50 % der medialen Facette erhalten bleiben, um die Möglichkeit einer Instabilität der Wirbelsäule zu vermeiden.
- Kontralaterale dorsale neuronale Dekompression (Abbildung 4A-E)
- Entfernen Sie die Basis des L4-Dornfortsatzes mit einem Bohrer (8000 Umdrehungen/s) und stellen Sie den Arbeitskanal schräg zum kontralateralen Spinalkanal ein.
- Unterschneiden Sie den medialen Teil der kontralateralen L4-Facette inferior, legen Sie das kontralaterale Ligamentum vollständig frei, trennen Sie es vom Duralsack und entfernen Sie es mit Kerrison-Stanzen (4 mm), bis eine ausreichende dorsale neurale Dekompression erreicht ist.
- Kontralaterale Diskektomie des dritten Kanals (Abbildung 5A-C, Abbildung 6A-E)
- Machen Sie einen 8 mm langen Längseinschnitt (5 mm) neben dem Dornfortsatz an der Mittellinie der kontralateralen Bandscheibe. Führen Sie einen K-Draht ein, gefolgt von seriellen Dilatatoren unter endoskopischer Sicht, um den kontralateralen Arbeitskanal herzustellen.
- Nachdem der Thekalsack und die kontralaterale Quernervenwurzel (L5) zurückgezogen und gut geschützt sind, legen Sie das kontralaterale Bandscheibenvorfallfragment frei. Führen Sie dann eine Pinzette oder andere Instrumente senkrecht in den kontralateralen Bandscheibenraum ein und entfernen Sie das Bandscheibenvorfallgewebe durch den dritten Kanal.
- Verwenden Sie schließlich einen stumpfen Nervenhaken, um den Duralsack und die bilateralen Nervenwurzeln zu erkunden, um eine ausreichende Dekompression der Wirbelsäule zu gewährleisten.
- Legen Sie einen Drainageschlauch außerhalb der Lamina an und nähen Sie jeden Schnitt, um die Operation abzuschließen.
HINWEIS: Die chirurgischen Instrumente, die bei der T-UBE-Technik verwendet werden, sind im Wesentlichen die gleichen wie bei der konventionellen UBE-Technik und der traditionellen offenen Wirbelsäulenchirurgie. Es ist nicht erforderlich, spezielle Instrumente zu kaufen. Zu den T-UBE-Instrumenten gehören ein 30-Grad-Arthroskop mit einem Durchmesser von 4 mm, eine endoskopische Hülle, Standard-Laminektomieinstrumente wie Kerrison-Stanzen, Pinzetten und Nervenhaken sowie eine bipolare flexible Hochfrequenzsonde und eine 3,5-mm-Hochfrequenzelektrode.
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Representative Results
Die T-UBE-Technik wird in einem typischen Fall demonstriert. Ein 65-jähriger Mann klagte 10 Monate lang über Schmerzen im unteren Rückenbereich mit beidseitiger Taubheit in den unteren Gliedmaßen. Die Taubheit ist auf der rechten Seite stärker ausgeprägt und wird von einer Claudicatio intermittens begleitet, die nach 50 m Gehen auftritt. Die Symptome auf der linken Seite wurden durch eine analgetische und neurotrophe medikamentöse Behandlung gelindert, aber die Symptome auf der rechten Seite blieben bestehen. Die körperliche Untersuchung ergab eine leichte Empfindlichkeit des Dornfortsatzes und Schmerzen beim Aufprall auf der Lendenwirbelsäule L4-5. Es gab eine leichte Einschränkung in der Lendenwirbelbeugung und -streckung. Der Patient zeigte auch eine leichte Hypästhesie am rechten Fußrücken und eine Streckkraft Grad 5 in beiden Hallux. Der Test zum Heben des rechten geraden Beins (SLR) war negativ, während der linke SLR bei 60° positiv war. Die präoperative visuelle Analogskala (VAS)10 für Rückenschmerzen und Beinschmerzen betrug beide 5, und der Oswestry Disability Index (ODI)11 betrug 42 % (Abbildung 7). Das präoperative Röntgenbild zeigte eine lumbale Degeneration, aber keine Instabilität (Abbildung 8A-D). Die Magnetresonanztomographie (MRT) ergab eine L4-5-Spinalkanalstenose, eine Zystenbildung in der rechten Facette, einen Bandscheibenvorfall und eine schwere bilaterale Nervenkompression (Abbildung 9A-C). Die Computertomographie (CT) zeigte eine L4-5-Zentralkanal- und bilaterale Recessions-Spinalkanalstenose sowie eine schwere bilaterale Nervenkompression (Abbildung 9D-F). Die Diagnose lautete lumbale Spinalkanalstenose (beidseitig bei L4/5) und linksseitiger lumbaler Bandscheibenvorfall (bei L4/5). Der Patient wurde einer chirurgischen Behandlung der T-UBE L4/5 Spinalkanaldekompression (ULBD) mit kontralateraler Diskektomie durch den dritten Kanal unterzogen.
Der Patient begann am zweiten Tag nach der Operation zu laufen, und die Symptome in seinen unteren Gliedmaßen verschwanden fast. Die körperliche Untersuchung zeigte, dass die Muskelkraft der unteren Gliedmaßen Grad V war und das Gefühl das gleiche war wie vor der Operation. Der bilaterale SLR-Test war negativ. Der VAS-Score für Rückenschmerzen betrug 1, für Beinschmerzen 0 und der ODI betrug 6% am postoperativen Tag 3. Nach 3 Monaten betrug der VAS-Score für Rückenschmerzen 0, der VAS-Score für Beinschmerzen 0 und der ODI 4%. Die Nachbeobachtung nach 6 Monaten zeigte, dass der VAS für Rückenschmerzen und Beinschmerzen 0 und der ODI 4 % betrug. Der postoperative modifizierte Macnab-Score war ausgezeichnet. Die postoperative CT zeigte eine ausreichende bilaterale Dekompression auf L4-5-Ebene mit mehr als 50% Erhaltung der Facettengelenke, wodurch die Möglichkeit einer lumbalen Instabilität vermieden wurde. Die postoperative MRT zeigte eine adäquate bilaterale Dekompression auf L4-5-Ebene mit einem unilateralen Ansatz. Das Verfahren entfernte erfolgreich den kontralateralen Bandscheibenvorfall, und es gab keine Kompression des Duralnervs (Abbildung 10). Die Duralsackfläche vergrößerte sich von 63,55 mm2 (präoperativ, Abbildung 9C) auf 100,80 mm2 (postoperativ, Abbildung 10B). Darüber hinaus änderte sich das Vorzeichen der Nervenwurzelsedimentation von positiv vor der Operation zu negativ nach der Operation.
Abbildung 1: Einrichtung des endoskopischen Operationsraums (A) Foto, das die Beteiligung des Bedieners während des Eingriffs festhält. (B) Verwendung einer Radiofrequenz-Ablationsklinge, um weiches Gewebe vorsichtig von der laminaren Oberfläche zu entfernen. (C) Visuelle Freilegung des unteren Randes der L4-Lamina und des medialen Aspekts des rechten Facettengelenks L4/5. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Durchführung einer ipsilateralen Laminotomie. (A) Schematische Darstellung des mikroskopischen Operationsraumaufbaus des Verfahrens. (B) Das Engagement des Betreibers wird durch grobe Fotos dokumentiert. (C) Systematisches Schleifen der unteren Innenkante der L4-Lamina bis zur Spitze des Ligamentum-Flavum-Ansatzes unter Verwendung eines mikrobetriebenen Fräsers, der mit einer Rotationsrate von 8000 Umdrehungen pro Sekunde arbeitet. (D) Verwendung eines mikrobetriebenen Fräsers, um den seitlichen Rand der unteren Facette L4 sorgfältig zu entfernen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Erreichen einer neuronalen Dekompression. (A) Verwendung eines Nervenaufzugs zur sorgfältigen Trennung des Ligamentum flavum am unteren Rand der L4-Lamina und an seinem Ansatzpunkt. (B) Vorsichtige Entfernung des Ligamentum flavum aus seinen kranialen, kaudalen und lateralen Dimensionen mit einem 4 mm laminaren Rongeur. (C) Entfernung des Ligamentum flavum innerhalb des rechten lateralen Aussparungs auf L4/5-Ebene, begleitet von der Resektion des hyperplastischen kohäsiven Facettengelenkknochens und der Facettengelenkzyste. (D) Kulmination der Nervenwurzeldekompression, um eine umfassende Auflösung zu gewährleisten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Kontralaterale dorsale neurale Dekompression. (A) Kontrollierter Abrieb eines Teils der Basis des L4-Dornfortsatzes unter Verwendung eines mikrobetriebenen Fräsers. (B) Präzise Freilegung der kontralateralen L4 inferioren Facette, die in der vollständigen Visualisierung des linken Randes des Ligamentum flavum gipfelt. (C) Sorgfältige Entfernung des linken Ligamentumflavums zusammen mit einem Abschnitt der medialen Wand der linken Facette auf Höhe L4/5, durchgeführt durch die Verwendung eines 4 mm laminaren Rongeurs. (D) Erreichen der dorsalen Dekompression für die kontralaterale Nervenwurzel. (E) Schematische Darstellung der Basis des Abriebprozesses des L4-Dornfortsatzes. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Einrichtung des dritten Kanals. (A-C) Eine Abfolge von Teilabbildungen, die den Verfahrensablauf bei der Einrichtung des dritten Kanals darstellen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: Kontralaterale Diskektomie des dritten Kanals. (A) Grobfotografische Dokumentation der aktiven Beteiligung des Bedieners während des Eingriffs. (B) Methodisches Zurückziehen des Thekalsacks und der linken L5-Nervenwurzel unter Verwendung eines Nervenretraktors, was zu einer optimalen Freilegung des kontralateralen Bandscheibenvorfalls führt. (C) Präzises Schneiden der Bandscheibe mit einem scharfen Messer. (D) Entfernung des Nucleus pulposus durch Verwendung einer Nucleus pulposus-Pinzette. (E) Erfolgreiche Realisierung einer ausreichenden Freisetzung der Nervenwurzel. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Werte der visuellen Analogskala (VAS) und des Oswestry-Behinderungsindex (ODI). (A) Visualisierung der Variationen der Werte der visuellen Analogskala (VAS) in Bezug auf Rückenschmerzen, sowohl vor der Operation als auch während der postoperativen Nachsorge. (B) Darstellung der Veränderungen der VAS-Werte in Bezug auf Beinschmerzen, vor der Operation und während der postoperativen Nachsorge. (C) Umfassende Darstellung der Verschiebungen der Oswestry Disability Index (ODI)-Werte vor der Operation und innerhalb der postoperativen Nachbeobachtungszeit. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 8: Präoperative Röntgenaufnahmen. (A) Lumbale reoperative anteroposteriore Röntgenaufnahme des Patienten. (B) Präoperatives lumbales laterales Röntgenbild des Patienten. (C) Präoperatives Röntgenbild der lumbalen Hyperflexion des Patienten. (D) Präoperatives Röntgenbild der lumbalen Hyperextension des Patienten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 9: Präoperatives MRT und CT. (A) Präoperatives linkes sagittales MR-Bild der Lendenwirbelsäule des Patienten. (B) Präoperatives rechtes sagittales MR-Bild der Lendenwirbelsäule für den Patienten. (C) Präoperatives horizontales MR-Bild des L4/5-Niveaus für den Patienten. (D,E) Präoperative lumbale koronale CT-Bilder für den Patienten. (F) Präoperatives horizontales CT-Bild des L4/5-Niveaus für den Patienten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 10: Postoperatives MRT und CT. (A) Postoperatives sagittales MRT-Bild der Lendenwirbelsäule des Patienten. (B) Postoperatives horizontales MR-Bild des L4/5-Niveaus für den Patienten. (C) Postoperatives sagittales CT-Bild der Lendenwirbelsäule für den Patienten. (D) Postoperatives horizontales CT-Bild des L4/5-Niveaus für den Patienten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 11: Der Vergleich zwischen konventioneller UBE und T-UBE. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
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Discussion
Die UBE-Technik ist eine innovative endoskopische Chirurgie, die sich in den letzten Jahren zur Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen rasant weiterentwickelt hat12. Im Gegensatz zu PELD benötigt UBE keine speziellen Instrumente und ähnelt herkömmlichen chirurgischen Eingriffen. Dies kann die Kosten senken und die Notwendigkeit einer umfangreichen Ausbildung beseitigen, insbesondere für Chirurgen, die Erfahrung in der arthroskopischen Chirurgie haben13. Daher wurde die UBE-Technik häufig für Diskektomie, Spinalkanaldekompression und Zwischenwirbelfusion eingesetzt, insbesondere in Ostasien. Zu den Vorteilen dieses Verfahrens gehören eine geringere Schädigung der paravertebralen Muskulatur, weniger Blutungen, eine klare chirurgische Sicht, eine schnellere Genesung und weniger postoperative Komplikationen14.
Die UBE-Technik hat den entscheidenden Vorteil, dass der Wirbelkanal dekomprimiert wird. Kürzlich berichteten zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), dass die UBE-Technik vergleichbare klinische Ergebnisse wie die traditionelle mikroskopische offene Chirurgie bei den Verfahren der Diskektomie und Spinalkanaldekompression aufweist. Im Jahr 2020 berichteten Park et al.15 , dass die dekompressive UBE-Laminektomie ein alternativer Ansatz zur mikroskopischen offenen Chirurgie bei Patienten mit symptomatischer lumbaler Spinalkanalstenose ist und vergleichbare klinische Ergebnisse bietet. In jüngerer Zeit berichteten Park et al.16 (vom selben Team) auch, dass die UBE-Diskektomie der mikroskopischen Diskektomie über einen Zeitraum von 12 Monaten nicht unterlegen war. Sie kamen zu dem Schluss, dass die UBE-Diskektomie eine relativ sichere und effektive Operationstechnik für lumbale Bandscheibenvorfälle sein kann, mit dem zusätzlichen Vorteil einer reduzierten Muskelschädigung.
Im Vergleich zu anderen minimal-invasiven chirurgischen (MIS) Techniken stellten Aygun et al. fest, dass die UBE der mikroendoskopischen Diskektomie (MED) in Bezug auf die Verbesserung des ODI und des Zürcher Claudication Questionnaire (ZCQ) über verschiedene Nachbeobachtungszeiträume überlegen war. Die UBE-Operation führte auch zu kürzeren Krankenhausaufenthalten, reduzierten Operationszeiten und Blutverlust sowie zu höheren Patientenzufriedenheitsraten17. In einer anderen Studie wurde berichtet, dass die UBE-Technik der MED-Technik in Bezug auf Beinschmerzlinderung, Langzeitwirksamkeit und Sicherheit ähnlich war, obwohl die Linderung von Rückenschmerzen am postoperativen Tag 1 besser war. Was die perkutane endoskopische lumbale Diskektomie (PELD) betrifft, so war UBE mit PELD vergleichbar, da sie Schmerzen im unteren Rücken oder in den Beinen linderte, eine langfristige Wirksamkeit zeigte und die Sicherheit gewährleistete18.
Obwohl die UBE-Technik viele Vorteile bei der chirurgischen neuronalen Dekompression der lumbalen Spinalkanalstenose hat, hat sie dennoch einige Einschränkungen. Eine altersbedingte Degeneration der Wirbelsäule, einschließlich Facettenhypertrophie oder ipsilateraler Dornfortsatzabweichung, kann den ipsilateralen Zugang behindern und eine partielle Facetektomie erfordern, um die laterale Aussparungfreizulegen 9. Um diese Einschränkung zu überwinden, berichteten Kim et al., dass die UBE-Dekompression über den kontralateralen Ansatz mehr manipulative Freiheit bieten und auch eine sicherere Dekompression und Facettenerhaltung ermöglichen könnte9. Obwohl UBE mit endoskopischem ULBD-Verfahren sehr gut mit dorsaler und lateraler Wirbelsäulendekompression umgehen kann, ist es schwierig, eine ventrale neurale Dekompression oder Diskektomie durchzuführen, wenn eine bilaterale oder kontralaterale Rezessstenose oder ein Bandscheibenvorfall vorliegt.
In dieser Studie schlugen wir die dritte kanalgestützte UBE-Technik (T-UBE) vor, um diese Einschränkung zu überwinden. Während der Operation verwendet der Assistent einen Nervenhaken, um die Nervenwurzel und den Duralsack über den ursprünglichen Operationskanal zurückzuziehen und zu schützen. Anschließend führt der Chefchirurg eine Diskektomie durch den dritten Kanal durch. Der kontralaterale ventrale Bandscheibenvorfall kann gut freigelegt und leicht entfernt werden, was auch bei der kontralateralen Stenosedekompression angewendet werden kann. In dieser Situation kann die T-UBE-Technik verhindern, dass ein zusätzlicher UBE-Vorgang auf der gegenüberliegenden Seite erforderlich ist. Dies kann dazu beitragen, die Gesamtoperationszeit zu verkürzen, Weichteilschäden zu minimieren und möglicherweise das Risiko von Nervenverletzungen während der Operation zu senken. Die Diskektomie sollte nicht nur das vorgefallene oder vorgefallene Nucleus pulposus-Gewebe entfernen, sondern auch das lose Nucleus pulposus-Gewebe in der Bandscheibe19. Das Bediengerät wird vertikal vom kontralateralen dritten Kanal im T-UBE positioniert. Auf diese Weise kann die Nucleus pulposus-Pinzette auf die tiefe Bandscheibe zugreifen und diese entfernen, wodurch die Rezidivrate des Bandscheibenvorfalls verringert und Duralsackverletzungen durch übermäßige Neigung des Operationsgeräts vermieden werden. Ähnlich wie bei der herkömmlichen UBE-Dekompressionschirurgie erfordert die T-UBE-Technik jedoch sorgfältige Aufmerksamkeit, um mehr als 50 % der bilateralen Facetten zu erhalten, die Stabilität der Lendenwirbelsäule aufrechtzuerhalten und eine postoperative Instabilität der Lendenwirbelsäule zu vermeiden.
Bei Spinalkanalstenose in Kombination mit zentralem Bandscheibenvorfall kann die konventionelle UBE-Technik eine Spinalkanaldekompression und Bandscheibenvorfallresektion durch ULBD20 effektiv erreichen. Bei einer Spinalkanalstenose in Kombination mit einem kontralateralen parazentralen oder foraminalen Bandscheibenvorfall wird die konventionelle UBE-Technik häufig durch den Duralsack und die kontralateralen Nervenwurzeln behindert. Es wird für das Operationsgerät schwierig, auf den kontralateralen Bandscheibenvorfall zuzugreifen oder die tiefe Bandscheibe zu erreichen, ohne Nervenverletzungen zu verursachen. Die T-UBE-Technik kann diese Einschränkung jedoch beheben. Unter dem Schutz des Nervenretraktors im ursprünglichen Operationskanal wurde die Operationsvorrichtung vertikal durch den dritten Kanal eingeführt, um den Bandscheibenvorfall erfolgreich zu extrahieren und den losen Nucleus pulposus aus dem innersten Teil der Bandscheibe zu entfernen. Dieser Ansatz ist effizienter und sicherer (Abbildung 11).
Der Nachteil der T-UBE-Technik besteht darin, dass sie einen zusätzlichen chirurgischen Schnitt erfordert und einen Assistenten benötigt, um den Eingriff abzuschließen. Vielleicht kann ein automatischer Nervenretraktor entwickelt werden, der in Zukunft als chirurgisches Hilfsmittel dienen kann. Darüber hinaus wird das Gesichtsfeld von TUBE leicht durch intraoperative Blutungen beeinträchtigt, und selbst eine kleine Blutung kann die Operation des Chirurgen beeinträchtigen. Einige Fähigkeiten können nützlich sein, wie z. B. die Vermeidung einer großen Blutdruckschwankung und die Kontrolle des Blutdrucks auf 100-110 mmHg während des Betriebs, die Aufrechterhaltung eines relativ stabilen hydrostatischen Drucks durch Schwerkraftwasserspülung, intraoperative vorbeugende Hämostase, statische Blutstillung oder Druckhämostase mit Gelatineschwamm oder hämostatischen Medikamenten. Darüber hinaus sollten Antikoagulanzien vor der Operation abgesetzt werden, und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten eine Heparinersatztherapie erhalten.
Diese Studie stellt in erster Linie das chirurgische Verfahren und die Vorteile der T-UBE-Technik vor. Diese Technik wird bei Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose angewendet, die eine kontralaterale Rezessstenose oder einen Bandscheibenvorfall oder eine kontralaterale Neuralkompression haben. Nichtsdestotrotz ist es wichtig anzuerkennen, dass die aktuelle Studie nur eine begrenzte Anzahl klinischer Fälle präsentiert. Um seine wahre Wirksamkeit zu belegen, ist ein erweitertes Spektrum von Fällen und prospektiven Studien erforderlich.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die T-UBE-Technik, die aus der konventionellen UBE-Technik entwickelt wurde, die Grenzen der konventionellen UBE-Technik überwinden kann. Es verbessert die Effizienz der Wirbelsäulendekompression, verkürzt die Operationszeit, minimiert Gewebeschäden und führt zu besseren klinischen Ergebnissen. Daher wird erwartet, dass es eine bedeutende Alternative zur herkömmlichen UBE-Technik darstellt.
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Disclosures
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden finanziellen Interessen haben.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde vom Third Affiliated Hospital der Sun Yat-Sen University, Clinical Research Program (Fördernummer: YHJH202203) unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bone dissector | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ001 | Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue. |
| Electric surgical equipment for osseous tissue | Viewall | VP7110 | Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster. |
| Expandable Channel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KZG001 | Perform channel dilation |
| Handle of scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-DB001 | Used to Install scalpel |
| Mouth gag | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KKQ001 | Used to handle annulus breaks prior to disc |
| Nerve hook | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-LG001 | Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc. |
| Nucleus pulposus forceps | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SHQ003 | Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps. |
| Osteotome | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-GZ001 | During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone |
| Radiofrequency electrode | GAOTONG | DZX-T2430-A160 | Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation |
| Rongeur | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-YGQ002 | During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation |
| Scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SSD001 | Used to cut the annulus fibrosus |
| Tissue Liberator | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ002 | Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel. |
References
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