Summary
Burada, fıtıklaşmış disk parçalarının dikey olarak çıkarılmasını sağlayan üçüncü kanal yardımlı UBE tekniğini sunuyoruz. Bu teknik, geleneksel UBE tekniklerinin sınırlamalarını etkili bir şekilde ele alabilir. Bu makale, bu prosedürü sistematik olarak detaylandıracaktır.
Abstract
Tek taraflı biportal endoskopik (UBE) omurga cerrahisi, özellikle Doğu Asya'da lomber spinal stenozun tedavisinde popülerlik kazanmış, gelişmekte olan minimal invaziv bir cerrahi (MIS) tekniktir. Bir tarafta iki portal bulunan geleneksel UBE tekniği, bilateral dekompresyon (ULBD) için başarılı tek taraflı laminotomi sağlayabilir ve bu nedenle olumlu klinik sonuçlar gösterir. Bununla birlikte, kontralateral disk hernisi ile birlikte lomber spinal stenoz durumunda, kontralateral disk hernisini, özellikle derin disk içindeki gevşek disk parçasını çıkarmak çok zordur. Burada, ipsilateral endoskopik görüş içinde diskektomi yapmak için geleneksel UBE tekniğinin üçüncü bir kanalı geliştirildi, bu kanal ile aletler kontralateral diske dikey olarak gidebilir ve kolay diskektomiye izin verebilir. Bu teknik sadece bilateral spinal kanalın yeterli dekompresyonu sağlamakla kalmaz, aynı zamanda kontralateral fıtıklaşmış disk parçalarını da etkili bir şekilde çıkarır. Bu teknik, karşı tarafta potansiyel olarak ameliyat süresini kısaltabilen, kan kaybını ve doku hasarını en aza indirebilen ve yeterli nöral dekompresyon sağlayabilen başka bir UBE prosedürü gerçekleştirmekten kaçınır. Bu yazıda omurga cerrahları için üçüncü kanal yardımlı UBE (T-UBE) tekniğinin uygulanmasını kolaylaştırmak için endikasyonlar ve cerrahi operasyon prosedürleri tanıtılacak, ayrıca klasik bir olgu sunumu ve takip verileri sunulacaktır.
Introduction
Omurga cerrahisi alanında, minimal invaziv omurga cerrahisi (MISS) teknikleri son yıllarda önemli ölçüde gelişerek açık cerrahiden mikroskobik, mikroendoskopik ve endoskopik cerrahiye geçiş yapmıştır. Endoskopik omurga cerrahisi, omurga hastalıklarını tedavi etmek ve tatmin edici klinik sonuçlar elde etmek için yaygın olarak kullanılan gelişmiş bir MISS tekniği şeklidir1. Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, daha az doku hasarı, daha az kanama, daha hızlı iyileşme ve daha az postoperatif komplikasyon avantajlarına sahiptir2.
Endoskopik omurga cerrahisi tek veya iki portal kullanılarak yapılabilir. Tek taraflı biportal endoskopik (UBE) omurga cerrahisi, ilk olarak Arjantin'de lomber diskektomi yapmak için bildirilen yenilikçi bir MISS tekniğidir. O zamandan beri Güney Kore'de dekompresyon veya füzyon cerrahisi yapmak için rafine edilmiştir3. UBE tekniğinin cerrahi prosedürü konvansiyonel açık cerrahiye benzer. Bununla birlikte, UBE tekniği geleneksel açık cerrahiye kıyasla daha az invazivdir ve daha net bir görüş alanı sağlar 4,5.
Konvansiyonel UBE tekniği sadece tek taraflı dekompresyon sağlamakla kalmaz, aynı zamanda spinal stenoziçin bilateral dekompresyon sağlar 6,7. 2019'da Heo ve ark.8, UBE tekniğinin bilateral dekompresyon (ULBD) için tek taraflı laminotomi yoluyla stenotik dural alanları önemli ölçüde genişletebileceğini bildirmiştir. Bu teknik aynı zamanda konvansiyonel mikroskobik dekompresyona kıyasla medial faset eklemi alttan keserek ipsilateral faset eklemini daha fazla korumuştur. 2021'de Kim ve ark.9, kontralateral bir yaklaşım kullanarak asimetrik spinal stenoz vakalarında UBE için yeni bir dekompresyon prosedürü tanımladı. Kontralateral yaklaşım UBE tekniği, kontralateral girintinin ve spinal stenozun yeterli dekompresyonu elde edebildi. Daha iyi manipülatif özgürlük, daha erişilebilir bir hedef yaklaşımı ve daha fazla faset koruma gibi avantajları vardı.
UBE tekniğinin avantajı, endoskopik ULBD prosedürü ile dorsal ve lateral spinal dekompresyondur. Bununla birlikte, bilateral girinti darlığı veya disk hernisi olduğunda ventral nöral dekompresyon veya diskektomi yapmak zordur. Bilateral UBE yapılabilmesine rağmen, ameliyat süresini önemli ölçüde uzatacak, intraoperatif kanamayı artıracak ve dural yaralanma riskini artıracaktır. Burada diskektomiyi aynı endoskopik görüş alanı içinde gerçekleştirmek için UBE tekniğinde üçüncü bir kanal geliştirildi. Bu, aletlerin karşılıklı disklere dikey olarak yerleştirilmesine izin vererek diskektomi işlemini kolaylaştırır. Bu teknik sadece bilateral spinal kanalın yeterli dekompresyonu sağlamakla kalmaz, aynı zamanda kontralateral fıtıklaşmış disk parçalarını da etkili bir şekilde çıkarır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Sun Yat-sen Üniversitesi'ndeki Üçüncü Bağlı Hastanenin Kurumsal İnceleme Kurulu protokolleri onayladı (ID:[2022]02-356-01). Dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu imzalamaları istendi.
1. Cerrahi endikasyonlar
- Kontralateral resesyon darlığı veya disk herniasyonu olan veya kontra-lateral nöral kompresyon olan lomber spinal stenozlu hastaları dahil edin.
2. Cerrahi yöntem
- UBE-ULBD tekniği ile bilateral endoskopik spinal kanal dekompresyonu ve T-UBE ile endoskopik diskektomi gerçekleştirin.
3. Ameliyat öncesi prosedür
- Anestezi ve cerrahi pozisyon:
- Genel anestezi altında, herhangi bir rahatsızlıktan kaçınarak hastayı omurga çerçevesine yüzüstü yatırın. İnterlaminar boşluğu açmak için lomber omurgayı hafifçe esnetin.
NOT: İntraoperatif ağrıyı en aza indirmek için cerrahi prosedürler için endotrakeal entübasyon veya kombine spinal-epidural anestezi ile genel anestezi kullanılır.
- Genel anestezi altında, herhangi bir rahatsızlıktan kaçınarak hastayı omurga çerçevesine yüzüstü yatırın. İnterlaminar boşluğu açmak için lomber omurgayı hafifçe esnetin.
- İstenen portal konumu (örneğin L4-5):
- Standart bir anteroposterior (AP) X-ışını görünümü elde edin ve ameliyat masasını ayarlayarak X-ışını yanal görünümünde hedef intervertebral boşluğun yere dik olmasına izin verin.
- L5'in bilateral pediküllerini ve L4'ün ipsilateral pedikülünü işaretleyin. L4/5 intervertebral diskin orta hattı ve omurganın arka orta hattı boyunca bir çizgi çizin.
- İpsilateral tarafta, manipülasyon ve endoskopik portal için sırasıyla intervertebral diskin orta hattının 1.5 cm üstünde ve altında iki insizyon işaretleyin. L4/5 intervertebral disk boşluğunun kontra-lateral orta hattındaki üçüncü kanal insizyonunu bulun.
4. Cerrahi prosedür (örneğin L4-5)
- Ameliyat bölgesini iyot tentürü ve% 75 alkol ile sterilize edin ve bölgeyi su geçirmez örtülerle hazırlayın.
- UBE endoskopik kanal ve ipsilateral çalışma kanalı oluşturun.
- İpsilateral pedikül gölge çizgisinin medial kenarından, biri 15 mm kraniyalde ve diğeri 15 mm kaudalde olmak üzere iki şırınga iğnesini L4/5 intervertebral diskin orta hattına yerleştirin. Yerleştirilen iğneler bir üçgen oluşturacak ve L4/5 interlaminardında buluşacaktır.
- Ardından, yukarıda belirtilen iğnelerin konumuna bağlı olarak endoskopik ve manipüle edilmiş portallar için iki adet 8-10 mm uzunlamasına cilt kesisi yapın.
- Ekstralaminal yumuşak dokuyu bir küret ile diseksiyon ettikten sonra, cerrahi alanı genişletmek için seri dilatörler yerleştirin. Ardından, sublaminer kenar boyunca birleşen endoskopik kanalı ve çalışma kanalını oluşturun.
- Endoskopik çalışma alanı oluşturun (Şekil 1A-C)
- Hastanın 50-60 cm yukarısına yerleştirilmiş sürekli yerçekimi tuzlu sulamaya bağlı görüntüleme kanalı aracılığıyla 30 derecelik bir endoskop yerleştirin.
- Bundan sonra, L4 laminanın alt kenarı, ligamentum flavum ve ipsilateral L4/5 faset ekleminin medial kenarı ortaya çıkana kadar laminer yüzeydeki yumuşak dokuyu çıkarmak için cerrahi aletleri ve bir radyofrekans ablasyon bıçağını çalışma kanalından yerleştirin. Endoskopik çalışma alanını oluşturun.
- İpsilateral laminotomi ve nöral dekompresyon (Şekil 2A-D, Şekil 3A-D)
- L4 laminanın ipsilateral alt kısmını, L5 laminanın üst kısmını ve medial inferior faseti 3,5 mm'lik yüksek hızlı bir matkapla (8000 devir/sn) ve ligamentum flavum tamamen mobilize olana kadar Kerrison zımbalarıyla çıkarın.
- Daha sonra, ligamentum flavum'u dural keseden ayırın ve Kerrison zımbaları veya forseps ile yavaş yavaş kraniyalden kaudal uca çıkarın.
- Bundan sonra, L4/5'in medial faset eklemini ve hiperplastik faset eklem kemiğini, çapraz sinir kökü tamamen açılana kadar yumuşak doku koruma matkabı veya zımbalarla dikkatlice çıkarın.
- Spinal instabilite olasılığını önleyerek medial fasetin% 50'sinden fazlasının korunduğundan emin olun.
- Kontralateral dorsal nöral dekompresyon (Şekil 4A-E)
- L4 spinöz prosesinin tabanını bir matkapla (8000 devir/sn) çıkarın ve çalışma kanalını kontralateral spinal kanala doğru eğik olarak ayarlayın.
- Kontralateral L4 inferior fasetin medial kısmını kesin, dural keseden ayrı olarak kontralateral ligamentumu tamamen açığa çıkarın ve yeterli dorsal nöral dekompresyona kadar Kerrison zımbaları (4 mm) kullanarak çıkarın.
- Kontralateral üçüncü kanal yardımlı diskektomi (Şekil 5A-C, Şekil 6A-E)
- Kontralateral diskin orta hattındaki spinöz sürece bitişik (5 mm) 8 mm'lik uzunlamasına bir cilt insizyonu yapın. Kontra-lateral çalışma kanalını oluşturmak için bir K-teli ve ardından endoskopik görünüm altında seri dilatörler yerleştirin.
- Tekal kese ve kontralateral çapraz sinir kökü (L5) geri çekildikten ve iyi korunduktan sonra, kontralateral fıtıklaşmış disk fragmanı ortaya çıkar. Daha sonra forseps veya diğer aletleri dikey olarak kontralateral disk boşluğuna yerleştirin ve fıtıklaşmış disk dokularını üçüncü kanaldan çıkarın.
- Son olarak, yeterli spinal dekompresyon sağlamak için dural kese ve bilateral sinir köklerini keşfetmek için künt bir sinir kancası kullanın.
- Laminanın dışına bir drenaj tüpü yerleştirin ve işlemi tamamlamak için her insizyonu dikin.
NOT: T-UBE tekniğinde kullanılan cerrahi aletler esasen geleneksel UBE tekniğinde ve geleneksel açık omurga cerrahisinde kullanılanlarla aynıdır. Özel aletler satın almaya gerek yoktur. T-UBE aletleri arasında 30 derece, 4 mm çapında bir artroskop, bir endoskopik kılıf, Kerrison zımbaları, forseps ve sinir kancaları gibi standart laminektomi aletlerinin yanı sıra bipolar esnek radyofrekans probu ve 3.5 mm radyofrekans elektrodu bulunur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
T-UBE tekniği tipik bir durumda gösterilecektir. 65 yaşında erkek hasta, 10 aydır alt ekstremitelerinde bilateral uyuşukluk ile birlikte bel ağrısı şikayeti ile başvurdu. Uyuşukluk sağ tarafta daha belirgindir ve 50 m yürüdükten sonra ortaya çıkan aralıklı topallama eşlik eder. Sol taraftaki semptomlar analjezik ve nörotrofik ilaç tedavisi ile hafifletildi, ancak sağ taraftaki semptomlar devam etti. Fizik muayenede spinöz proseste hafif hassasiyet ve lomber L4-5 seviyesinde perküsyon üzerine ağrı saptandı. Lomber fleksiyon ve ekstansiyonda hafif bir kısıtlılık vardı. Hastada ayrıca sağ ayak sırtında hafif hipoestezi ve her iki halluksta grade 5 ekstansör kuvvet mevcuttu. Sağ düz bacak kaldırma testi (SLR) negatif, sol SLR ise 60°'de pozitifti. Bel ağrısı ve bacak ağrısı için preoperatif görsel analog skala (VAS)10 skorlarının her ikisi de 5 ve Oswestry özürlülük indeksi (ODI)11 skoru %42 idi (Şekil 7). Preoperatif röntgende lomber dejenerasyon izlendi ancak instabilite saptanmadı (Şekil 8A-D). Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) L4-5 spinal stenoz, sağ faset kist oluşumu, sol disk hernisi ve ciddi bilateral sinir basısı saptandı (Şekil 9A-C). Bilgisayarlı tomografide (BT) L4-5 santral kanal ve bilateral recess spinal stenozun yanı sıra ciddi bilateral sinir basısı saptandı (Şekil 9D-F). Tanı lomber spinal stenoz (L4/5'te iki taraflı) ve sol taraflı lomber disk hernisi (L4/5'te) idi. Hastaya T-UBE L4/5 spinal kanal dekompresyonu (ULBD) nedeniyle üçüncü kanaldan kontralateral diskektomi ile cerrahi tedavi uygulandı.
Hasta ameliyattan sonraki ikinci gün yürümeye başladı ve alt ekstremitelerindeki semptomlar neredeyse kayboldu. Fizik muayene, alt ekstremitelerin kas kuvvetinin derece V olduğunu ve duyumun operasyon öncesi ile aynı olduğunu gösterdi. Bilateral SLR testi negatifti. Bel ağrısı için VAS skoru 1, bacak ağrısı için 0 ve ameliyat sonrası 3. günde ODI %6 idi. 3. aylık takipte bel ağrısı için VAS skoru 0, bacak ağrısı için VAS skoru 0 ve ODI %4 idi. 6. aydaki takip, bel ağrısı ve bacak ağrısı için VAS'ın 0 ve ODI'nin% 4 olduğunu gösterdi. Postoperatif modifiye Macnab skoru mükemmeldi. Postoperatif BT'de L4-5 seviyesinde yeterli bilateral dekompresyon görüldü ve faset eklemler %50'den fazla korunarak lomber instabilite olasılığı ortadan kaldırıldı. Postoperatif MRG'de tek taraflı yaklaşımla L4-5 düzeyinde yeterli bilateral dekompresyon izlendi. İşlem sonucunda kontralateral disk herniasyonu başarılı bir şekilde çıkarıldı ve dural sinirde bası olmadı (Şekil 10). Dural kese alanı 63.55mm2'den (preoperatif, Şekil 9C) 100.80mm2'ye (postoperatif, Şekil 10B) yükseldi. Ek olarak, sinir kökü sedimantasyon belirtisi ameliyattan önce pozitiften ameliyattan sonra negatife döndü.
Şekil 1: Endoskopik çalışma alanı oluşturun (A) Prosedür sırasında operatörün katılımını yakalayan fotoğraf. (B) Yumuşak dokuyu laminer yüzeyden hassas bir şekilde çıkarmak için bir radyofrekans ablasyon bıçağının kullanılması. (C) L4 laminanın alt kenarının ve L4/5 sağ faset ekleminin medial yönünün görsel olarak ortaya çıkması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: İpsilateral laminotomi yapılması. (A) Prosedürün mikroskobik çalışma alanı kurulumunun şematik gösterimi. (B) Brüt fotoğrafçılıkla belgelenen operatör katılımı. (C) L4 lamina'nın alt iç kenarının, saniyede 8000 devirlik bir dönüş hızında çalışan, mikro güçlü bir çapak kullanılarak ligamentum flavum yerleştirmesinin ucuna sistematik olarak taşlanması. (D) L4 alt fasetinin yanal kenarını titizlikle çıkarmak için mikro güçlü bir çapak kullanmak. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Nöral dekompresyonun sağlanması. (A) L4 laminasının alt kenarında ve yerleştirme noktasında ligamentum flavumunu titizlikle ayırmak için bir sinir asansörünün kullanılması. (B) Ligamentum flavumun kraniyalinden kaudal ve lateral boyutlarına 4 mm'lik bir Laminer rongeur kullanılarak dikkatli bir şekilde çıkarılması. (C) Hiperplastik kohezif faset eklem kemiği ve faset eklem kistinin rezeksiyonu ile birlikte L4/5 seviyesinde sağ lateral girinti içindeki ligamentum flavumunun çıkarılması. (D) Kapsamlı bir çözüm sağlamak için sinir kökü dekompresyonunun doruk noktası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Kontralateral dorsal nöral dekompresyon. (A) Mikro güçlü bir çapak kullanılarak L4 spinöz işleminin tabanının bir kısmının kontrollü aşınması. (B) Kontralateral L4 inferior fasetinin hassas bir şekilde pozlanması, ligamentum flavumun sol sınırının tam olarak görüntülenmesiyle sonuçlanır. (C) Sol ligamentum flavumun, sol faset medial duvarının L4/5 seviyesindeki bir bölümü ile birlikte, 4 mm'lik bir Laminer rongeur kullanılarak titizlikle çıkarılması. (D) Kontralateral sinir kökü için dorsal dekompresyon sağlanması. (E) L4 dikenli proses aşınma işleminin tabanının şematik gösterimi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Üçüncü kanalın kurulması. (A-C) Üçüncü kanalın kurulmasının prosedürel ilerlemesini gösteren bir dizi alt şekil. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Kontralateral üçüncü kanal yardımlı diskektomi. (A) Operatörün prosedür sırasında aktif katılımının brüt fotoğrafik dokümantasyonu. (B) Bir sinir ekartörü kullanılarak tekal kese ve sol L5 sinir kökünün metodik olarak geri çekilmesi, kontralateral fıtıklaşmış diskin optimal maruziyetine yol açar. (C) Keskin bir bıçak kullanarak diskin hassas bir şekilde kesilmesi. (D) Bir nükleus pulpozus forseps kullanılarak elde edilen nükleus pulpozusun çıkarılması. (E) Sinir kökünün yeterli bir şekilde serbest bırakılmasının başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Görsel analog skala (VAS) ve Oswestry özürlülük indeksi (ODI) skorları. (A) Bel ağrısı ile ilgili Vizüel Analog Skala (VAS) skorlarındaki varyasyonların hem ameliyat öncesi hem de postoperatif takip boyunca görselleştirilmesi. (B) Bacak ağrısı ile ilgili olarak, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası takip sırasında VAS skorlarındaki değişikliklerin tasviri. (C) Ameliyattan önce ve ameliyat sonrası takip süresi içinde Oswestry Engellilik İndeksi (ODI) skorlarındaki değişimlerin kapsamlı temsili. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Preoperatif radyografiler. (A) Hastanın lomber reoperatif anteroposterior radyografisi. (B) Hastanın ameliyat öncesi lomber lateral radyografisi. (C) Hastanın ameliyat öncesi lomber hiperfleksiyon radyografisi. (D) Hastanın ameliyat öncesi lomber hiperekstansiyon radyografisi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Preoperatif MRG ve BT. (A) Hastanın lomber bölgenin preoperatif sol sagital MR görüntüsü. (B) Hasta için lomber bölgenin preoperatif sağ sagital MR görüntüsü. (C) Hasta için L4/5 seviyesinin ameliyat öncesi horizontal MR görüntüsü. (D,E) Hastanın ameliyat öncesi lomber koronal BT görüntüleri. (F) Hasta için L4/5 seviyesinin ameliyat öncesi yatay BT görüntüsü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Postoperatif MRG ve BT. (A) Hasta için lomber bölgenin postoperatif sagital MR görüntüsü. (B) Hasta için L4/5 seviyesinin postoperatif yatay MR görüntüsü. (C) Hasta için lomber bölgenin postoperatif sagital BT görüntüsü. (D) Hasta için L4/5 seviyesinin postoperatif yatay BT görüntüsü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 11: Konvansiyonel UBE ve T-UBE arasındaki karşılaştırma. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
UBE tekniği, omurga bozukluklarının tedavisi için son yıllarda hızla ilerleyen yenilikçi bir endoskopik cerrahidir12. PELD'nin aksine, UBE özel aletler gerektirmez ve geleneksel cerrahi prosedürlere benzer. Bu, özellikle artroskopik cerrahide deneyimli cerrahlar için maliyetleri azaltabilir ve kapsamlı eğitim ihtiyacını ortadan kaldırabilir13. Bu nedenle, UBE tekniği, özellikle Doğu Asya'da diskektomi, spinal kanal dekompresyonu ve intervertebral füzyon için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu prosedürün faydaları arasında paravertebral kas sistemine daha az hasar, daha az kanama, net bir cerrahi görünüm, daha hızlı iyileşme ve daha az postoperatif komplikasyon yer alır14.
UBE tekniği, omurilik kanalını açma gibi belirgin bir avantaja sahiptir. Son zamanlarda, iki randomize kontrollü çalışma (RKÇ), UBE tekniğinin diskektomi ve spinal kanal dekompresyon prosedürlerinde geleneksel mikroskobik açık cerrahi ile karşılaştırılabilir klinik sonuçlara sahip olduğunu bildirmiştir. 2020 yılında Park ve ark.15 , semptomatik lomber spinal stenozlu hastalarda UBE dekompresif laminektominin mikroskobik açık cerrahiye alternatif bir yaklaşım olduğunu ve karşılaştırılabilir klinik sonuçlar sunduğunu bildirmiştir. Daha yakın zamanlarda, Park ve ark.16 (aynı ekipten) UBE diskektominin 12 aylık bir süre boyunca mikroskobik diskektomiden daha düşük olmadığını bildirmiştir. UBE diskektominin lomber disk herniasyonu için nispeten güvenli ve etkili bir cerrahi teknik olabileceği ve kas hasarının azalması gibi ek bir avantaj sağlayabileceği sonucuna vardılar.
Diğer minimal invaziv cerrahi (MIS) tekniklerle karşılaştırıldığında, Aygün ve ark. çeşitli takip dönemlerinde ODI ve Zürih Kladikasyasyon Anketi'ni (ZCQ) iyileştirme açısından UBE'nin mikroendoskopik diskektomiden (MED) daha üstün olduğunu bulmuşlardır. UBE cerrahisi ayrıca daha kısa hastanede kalış süreleri, daha kısa ameliyat süreleri ve kan kaybı ve daha yüksek hasta memnuniyeti oranları ile sonuçlandı17. Başka bir çalışmada, ameliyat sonrası 1. günde sırt ağrısının giderilmesi daha iyi olmasına rağmen, UBE tekniğinin bacak ağrısının giderilmesi, uzun süreli etkinlik ve güvenlik açısından MED tekniğine benzer olduğu bildirilmiştir. Perkütan endoskopik lomber diskektomiye (PELD) gelince, UBE, bel veya bacak ağrısını hafifletme, uzun süreli etkinlik gösterme ve güvenliği sağlama açısından PELD ile karşılaştırılabilirdi18.
UBE tekniğinin lomber spinal stenozun cerrahi nöral dekompresyonunda birçok avantajı olmasına rağmen, yine de bazı sınırlamaları vardır. Faset hipertrofisi veya ipsilateral spinöz süreç sapması dahil olmak üzere omurganın yaşa bağlı dejenerasyonu, ipsilateral erişimi engelleyebilir ve lateral girintiyi ortaya çıkarmak için kısmi fasetektomi gerektirebilir9. Bu sınırlamanın üstesinden gelmek için, Kim ve ark. kontralateral yaklaşım yoluyla UBE dekompresyonunun daha fazla manipülatif özgürlük sunabileceğini ve ayrıca daha güvenli dekompresyon ve faset korumasına izin verebileceğini bildirmiştir9. UBE, endoskopik ULBD prosedürü ile dorsal ve lateral spinal dekompresyonda çok iyi sonuç verebilmesine rağmen, bilateral veya kontra-lateral resesyon darlığı veya disk herniasyonu olduğunda ventral nöral dekompresyon veya diskektomi yapmak zordur.
Bu çalışmada bu sınırlılığı aşmak için üçüncü kanal yardımlı UBE tekniğini (T-UBE) önerdik. Ameliyat sırasında asistan, orijinal operasyon kanalı aracılığıyla sinir kökünü ve dural keseyi geri çekmek ve korumak için bir sinir kancası kullanır. Daha sonra, baş cerrah üçüncü kanaldan bir diskektomi gerçekleştirir. Kontralateral ventral fıtıklaşmış intervertebral disk iyi pozlanabilir ve kolayca çıkarılabilir, bu da kontralateral stenoz dekompresyonuna da uygulanabilir. Bu durumda T-UBE tekniği karşı tarafta ek bir UBE operasyonu ihtiyacını önleyebilir. Bu, genel ameliyat süresini kısaltmaya, yumuşak doku hasarını en aza indirmeye ve ameliyat sırasında sinir yaralanması riskini potansiyel olarak azaltmaya yardımcı olabilir. Diskektomi sadece prolapsus veya fıtıklaşmış nükleus pulpozus dokusunu çıkarmakla kalmamalı, aynı zamanda intervertebral diskteki gevşek nükleus pulpozus dokusunu da ortadan kaldırmalıdır19. Çalıştırma cihazı, T-UBE'deki kontralateral üçüncü kanaldan dikey olarak konumlandırılmıştır. Bu şekilde, nükleus pulpozus forseps derin intervertebral diske erişebilir ve onu çıkarabilir, böylece intervertebral disk herniasyonunun nüks oranını azaltır ve ameliyat cihazının aşırı eğiminden kaynaklanan dural kese yaralanmasını önler. Bununla birlikte, konvansiyonel UBE dekompresyon cerrahisine benzer şekilde, T-UBE tekniği, bilateral fasetlerin %50'sinden fazlasının korunmasına, lomber stabilitenin korunmasına ve postoperatif lomber instabilitenin önlenmesine dikkat edilmesini gerektirir.
Santral disk herniasyonu ile kombine spinal stenoz vakalarında, konvansiyonel UBE tekniği, ULBD20 aracılığıyla spinal kanal dekompresyonu ve fıtıklaşmış disk rezeksiyonunu etkili bir şekilde sağlayabilir. Kontralateral parasantral veya foraminal disk herniasyonu ile kombine spinal stenoz vakalarında, konvansiyonel UBE tekniği genellikle dural kese ve kontralateral sinir kökleri tarafından engellenir. Ameliyat cihazının sinir hasarına yol açmadan kontralateral bel fıtığına ulaşması veya derin diske ulaşması zorlaşır. Bununla birlikte, T-UBE tekniği bu sınırlamayı ele alabilir. Orijinal ameliyat kanalındaki sinir ekartörünün koruması altında, fıtıklaşmış diski başarılı bir şekilde çıkarmak ve gevşek nükleus pulpozusu diskin en iç kısmından çıkarmak için ameliyat cihazı üçüncü kanaldan dikey olarak yerleştirildi. Bu yaklaşım daha verimli ve daha güvenlidir (Şekil 11).
T-UBE tekniğinin dezavantajı, ek bir cerrahi kesi gerektirmesi ve prosedürü tamamlamak için bir asistana ihtiyaç duymasıdır. Belki gelecekte cerrahi yardım olarak hizmet etmek için otomatik bir sinir ekartörü geliştirilebilir. Ek olarak, TUBE'un görme alanı intraoperatif kanamadan kolayca etkilenir ve küçük bir kanama bile cerrahın operasyonunu engelleyebilir. Kan basıncında büyük bir dalgalanmadan kaçınmak ve operasyon sırasında kan basıncını 100-110 mmHg'ye kadar kontrol etmek, yerçekimi su irrigasyonu ile nispeten stabil hidrostatik basıncı korumak, intraoperatif önleyici hemostaz, statik hemostaz veya jelatin sünger veya hemostatik ilaçlarla kompresif hemostaz gibi bazı beceriler yararlı olabilir. Ayrıca, antikoagülanlar ameliyattan önce kesilmeli ve kardiyovasküler hastalıkları olan hastalara heparin replasman tedavisi verilmelidir.
Bu çalışmada öncelikle T-UBE tekniğinin cerrahi prosedürü ve avantajları tanıtılmaktadır. Bu teknik, kontralateral girinti darlığı veya disk herniasyonu olan veya kontralateral nöral kompresyon olan lomber spinal stenozlu hastalar için kullanılacaktır. Bununla birlikte, mevcut çalışmanın sadece sınırlı sayıda klinik vaka sunduğunu kabul etmek çok önemlidir. Gerçek etkinliğini belirlemek için, genişletilmiş bir vaka dizisi ve prospektif çalışmalar gereklidir.
Sonuç olarak, konvansiyonel UBE tekniğinden geliştirilen T-UBE tekniği, konvansiyonel UBE tekniğinin sınırlılıklarını ele alabilir. Spinal dekompresyonun etkinliğini artırır, ameliyat süresini azaltır, doku hasarını en aza indirir ve daha iyi klinik sonuçlara yol açar. Bu nedenle konvansiyonel UBE tekniğine önemli bir alternatif olması beklenmektedir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar, rekabet eden hiçbir mali çıkarları olmadığını beyan ederler.
Acknowledgments
Bu çalışma, Sun Yat-Sen Üniversitesi Üçüncü Bağlı Hastanesi, Klinik Araştırma Programı (Hibe Numarası: YHJH202203) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bone dissector | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ001 | Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue. |
| Electric surgical equipment for osseous tissue | Viewall | VP7110 | Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster. |
| Expandable Channel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KZG001 | Perform channel dilation |
| Handle of scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-DB001 | Used to Install scalpel |
| Mouth gag | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KKQ001 | Used to handle annulus breaks prior to disc |
| Nerve hook | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-LG001 | Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc. |
| Nucleus pulposus forceps | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SHQ003 | Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps. |
| Osteotome | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-GZ001 | During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone |
| Radiofrequency electrode | GAOTONG | DZX-T2430-A160 | Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation |
| Rongeur | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-YGQ002 | During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation |
| Scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SSD001 | Used to cut the annulus fibrosus |
| Tissue Liberator | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ002 | Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel. |
References
- Suvithayasiri, S., et al. The role and clinical outcomes of endoscopic spine surgery of treating spinal metastases; Outcomes of 29 cases from 8 countries. Neurospine. 20 (2), 608-619 (2023).
- Choi, G. Small is beautiful, less is better. Neurospine. 16 (1), 3 (2019).
- Yu, K. J. Brief history, global trends, and Chinese mission of unilateral biportal endoscopy technique. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 36 (10), 1181-1815 (2022).
- Xie, X., Zhang, G., Liu, N. Clinical effect of unilateral biportal endoscopy in the treatment of lumbar diseases: a systematic review and meta-analysis. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (1), 61-68 (2022).
- Wang, B., He, P., Liu, X., Wu, Z., Xu, B. Complications of unilateral biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis: A systematic review of the literature and meta-analysis of single-arm studies. Orthop Surg. 15 (1), 3-15 (2023).
- Kim, J., et al. Biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis. Asian Spine J. 13 (2), 334-342 (2019).
- Lin, G., et al. A systematic review of unilateral biportal endoscopic spinal surgery: Preliminary clinical results and complications. World Neurosurg. 125, 425-432 (2019).
- Heo, D. D., Lee, D. C., Park, C. K. Comparative analysis of three types of minimally invasive decompressive surgery for lumbar central stenosis: biportal endoscopy, uniportal endoscopy, and microsurgery. Neurosurg Focus. 46 (5), E9 (2019).
- Kim, J., Park, C., Yeung, Y., Suen, T., Jun, S. G., Park, J. Unilateral bi-portal endoscopic decompression via the contralateral approach in asymmetric spinal stenosis: A technical note. Asian Spine J. 15 (5), 688-700 (2021).
- Hawker, G. A., Mian, S., Kendzerska, T., French, M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S240-S252 (2011).
- Smeets, R., Köke, A., Lin, C., Ferreira, M., Demoulin, C. Measures of function in low back pain/disorders: Low Back Pain Rating Scale (LBPRS), Oswestry Disability Index (ODI), Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE), Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS), and Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ). Arthritis Care Res (Hoboken). 11, S158-S173 (2011).
- Zhang, J., et al. Decompression using minimally invasive surgery for lumbar spinal stenosis associated with degenerative spondylolisthesis: A review. Pain Ther. 10 (2), 941-959 (2021).
- Chen, L., et al. The learning curve of unilateral biportal endoscopic (UBE) spinal surgery by CUSUM analysis. Front Surg. 9, 873691 (2022).
- Xu, H., Ni, J., Li, H., Fu, Y. Microsurgical technique in the treatment of lumbar disc prolapse. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 23 (4), 395-399 (1998).
- Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic lumbar decompressive laminectomy in patients with spinal stenosis: a randomized controlled trial. Spine J. 20 (2), 156-165 (2020).
- Park, S., et al. Biportal endoscopic versus microscopic discectomy for lumbar herniated disc: a randomized controlled trial. Spine J. 23 (1), 18-26 (2023).
- Aygun, H., Abdulshafi, K. Unilateral biportal endoscopy versus tubular microendoscopy in management of single level degenerative lumbar canal stenosis: A prospective study. Clin Spine Surg. 34 (6), E323-E328 (2021).
- Zheng, B., Xu, S., Guo, C., Jin, L., Liu, C., Liu, H. Efficacy and safety of unilateral biportal endoscopy versus other spine surgery: A systematic review and meta-analysis. Front Surg. 9, 911-914 (2022).
- Ma, C., et al. Comparison of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy and open fenestration discectomy for single-segment huge lumbar disc herniation: A two-year follow-up retrospective study. J Pain Res. 15, 1061-1070 (2022).
- Sasai, K., et al. Microsurgical posterior herniotomy with en bloc laminoplasty: alternative method for treating cervical disc herniation. J Spinal Disord Tech. 18 (2), 171-177 (2005).
