Summary
在这里，我们介绍了第三种通道辅助UBE技术，该技术允许垂直切除突出的椎间盘碎片。该技术可以有效地解决传统UBE技术的局限性。本文将系统地阐述这一过程。
Abstract
单侧双门内窥镜 （UBE） 脊柱手术是一种新兴的微创手术 （MIS） 技术，在治疗腰椎管狭窄症方面越来越受欢迎，尤其是在东亚。传统的 UBE 技术，一侧有两个门静脉，可以成功实现双侧减压 （ULBD） 的单侧椎板切开术，因此显示出良好的临床结果。然而，在腰椎管狭窄合并对侧椎间盘突出的情况下，对侧椎间盘突出症很难切除，尤其是深部椎间盘内的椎间盘松动碎片。在这里，开发了传统 UBE 技术的第三个通道，用于在同侧内窥镜视野内进行椎间盘切除术，通过该通道，器械可以垂直进入对侧椎间盘，从而轻松进行椎间盘切除术。该技术不仅可以实现双侧椎管的充分减压，还可以有效去除对侧椎间盘突出碎片。该技术避免了在另一侧进行另一次 UBE 手术，这可能会缩短手术持续时间，最大限度地减少失血和组织损伤，并确保充分的神经减压。本文将介绍适应症和外科手术程序，并介绍经典病例报告和随访数据，以促进第三通道辅助UBE（T-UBE）技术在脊柱外科医生中的应用。
Introduction
在脊柱外科领域，微创脊柱外科（MISS）技术近年来发展迅速，从开放手术过渡到显微镜、显微内窥镜和内窥镜手术。脊柱内窥镜手术是 MISS 技术的一种先进形式，已被广泛用于治疗脊柱疾病并取得令人满意的临床结果1。与传统的开放手术相比，具有组织损伤少、出血少、恢复快、术后并发症少等优点2。
内窥镜脊柱手术可以使用单个或两个门户进行。单侧双门内窥镜 （UBE） 脊柱手术是一种创新的 MISS 技术，首次报道用于在阿根廷进行腰椎间盘切除术。此后，它被改进为在韩国进行减压或融合手术3.UBE技术的外科手术类似于传统的开放手术。然而，与传统的开放手术相比，UBE技术的侵入性较小，并且提供了更清晰的视野4,5。
传统的UBE技术不仅可以实现单侧减压，还可以实现椎管狭窄的双侧减压6,7。2019 年，Heo 等人 8 报道，UBE 技术可以通过单侧椎板切开术进行双侧减压 （ULBD） 显着扩大狭窄的硬脑膜区域。与传统的显微减压术相比，该技术还通过削弱内侧小关节来保留更多的同侧小关节。2021 年，Kim 等人 9 描述了一种使用对侧方法在不对称椎管狭窄病例中治疗 UBE 的新减压手术。对侧入路UBE技术能够实现对侧隐窝和椎管狭窄的充分减压。它具有更好的操纵自由度、更易于访问的目标方法和更多的方面保存等优点。
UBE 技术的优点是通过内窥镜 ULBD 手术进行背侧和外侧脊柱减压。然而，当出现双侧隐窝狭窄或椎间盘突出时，进行腹侧神经减压或椎间盘切除术具有挑战性。虽然可以进行双侧UBE，但会大大延长手术时间，增加术中出血，增加硬脑膜损伤的风险。在这里，在UBE技术中开发了第三个通道，以在相同的内窥镜视野内进行椎间盘切除术。这允许器械垂直插入相对的椎间盘，使椎间盘切除过程更容易。该技术不仅可以实现双侧椎管的充分减压，还可以有效去除对侧椎间盘突出碎片。
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Protocol
中山大学附属第三医院机构审查委员会批准了该方案（ID：[2022]02-356-01）。所有纳入的患者都必须签署知情同意书。
1.手术适应症
- 包括患有对侧隐窝狭窄或椎间盘突出症或对侧神经压迫的腰椎管狭窄患者。
2.手术方法
- 通过 UBE-ULBD 技术进行双侧内窥镜椎管减压术，并通过 T-UBE 进行内窥镜椎间盘切除术。
3. 术前程序
- 麻醉和手术位置：
- 在全身麻醉下，将患者俯卧在脊柱架上，避免任何不适。稍微弯曲腰椎以打开层间空间。
注意：全身麻醉与气管插管或脊髓硬膜外联合麻醉用于外科手术，以尽量减少术中疼痛。
- 在全身麻醉下，将患者俯卧在脊柱架上，避免任何不适。稍微弯曲腰椎以打开层间空间。
- 所需的门户位置（例如 L4-5）：
- 获得标准的前后 （AP） X 线视图，并通过调整手术台，让目标椎间隙在 X 线侧视图中垂直于地面。
- 标记 L5 的双侧椎弓根和 L4 的同侧椎弓根。沿着 L4/5 椎间盘的中线和脊柱的后中线画一条线。
- 在同侧，分别在椎间盘中线上方和下方 1.5 cm 处标记两个切口，用于操作和内窥镜门静脉。将第三个通道切口定位在 L4/5 椎间盘间隙的对侧中线上。
4.手术程序（例如L4-5）
- 用碘酊和75%酒精对手术部位进行消毒，并用防水窗帘准备手术部位。
- 建立UBE内窥镜通道和同侧工作通道。
- 将两根注射器针从同侧椎弓根线的内侧边缘插入，一根在颅骨 15 毫米处，另一根在尾部 15 毫米处，插入 L4/5 椎间盘的中线。插入的针将形成一个三角形并在 L4/5 层间相遇。
- 然后，根据上述针头的位置，为内窥镜和操作门户制作两个 8-10 毫米的纵向皮肤切口。
- 用刮匙解剖层外软组织后，插入连续扩张器以扩大手术区域。然后，建立内窥镜通道和工作通道，沿层下边缘会聚。
- 建立内窥镜手术空间（图1A-C）
- 通过观察通道插入 30 度内窥镜，连接到位于患者上方 50-60 厘米高的连续重力盐水冲洗。
- 之后，通过工作通道插入手术器械和射频消融刀片，以去除层流表面上的软组织，直到暴露 L4 层的下边缘、黄韧带和同侧 L4/5 小关节的内侧边缘。建立内窥镜手术空间。
- 同侧椎板切开术和神经减压术（图2A-D，图3A-D）
- 用 3.5 毫米高速钻头（8000 转/秒）和 Kerrison 冲头去除 L4 层的同侧下部、L5 层的上部和内侧下小面，直到黄韧带完全活动。
- 然后，将黄韧带与硬脑膜囊分离，并用Kerrison打孔或镊子逐渐将其从颅骨移出到尾端。
- 之后，用软组织保护钻或打孔小心地切除 L4/5 的内侧小关节和增生性小关节骨，直到横穿神经根完全减压。
- 确保保留超过 50% 的内侧小关节，避免脊柱不稳定的可能性。
- 对侧背神经减压（图4A-E）
- 用钻头（8000 转/秒）去除 L4 棘突的底部，并向对侧椎管倾斜调整工作通道。
- 切开对侧 L4 下小关节的内侧部分，完全暴露对侧韧带，与硬脑膜囊分离，并使用 Kerrison 打孔 （4 mm） 将其移除，直到充分的背神经减压。
- 对侧第三通道辅助椎间盘切除术（图5A-C，图6A-E）
- 在对侧椎间盘中线的棘突附近（5 mm）做一个 8 毫米的纵向皮肤切口。插入 K 型线，然后在内窥镜下插入串行扩张器，以建立对侧工作通道。
- 鞘囊和对侧横贯神经根 （L5） 缩回并得到良好保护后，暴露对侧椎间盘突出碎片。然后，将镊子或其他器械垂直插入对侧椎间盘空间，并通过第三通道取出突出的椎间盘组织。
- 最后，使用钝神经钩探查硬脑膜囊和双侧神经根，以确保充分的脊柱减压。
- 在椎板外放置一根引流管并缝合每个切口以完成手术。
注意：T-UBE技术中使用的手术器械与传统UBE技术和传统开放脊柱手术中使用的器械基本相同。无需购买专门的仪器。T-UBE 仪器包括一个 30 度、直径为 4 毫米的关节镜、一个内窥镜护套、标准椎板切除术器械，如 Kerrison 打孔器、镊子和神经钩，以及一个双极柔性射频探头和一个 3.5 毫米射频电极。
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Representative Results
T-UBE技术将在典型案例中演示。一名 65 岁男性主诉腰痛伴双侧下肢麻木 10 个月。右侧麻木感更为明显，并伴有间歇性跛行，这发生在步行50 m后。左侧的症状通过镇痛和神经营养药物治疗得到缓解，但右侧的症状持续存在。体格检查显示棘突轻度压痛和腰椎 L4-5 水平叩诊时疼痛。腰椎屈曲和伸展略有限制。患者右足背侧还出现轻度感觉减退，双侧拇趾伸肌力量5级。右直腿抬高试验（SLR）为阴性，而左单反试验在60°时为阳性。术前视觉模拟量表（VAS）10对腰痛和腿痛的评分均为5分，Oswestry残疾指数（ODI）11评分为42%（图7）。术前X线检查显示腰椎退行性变，但无不稳定（图8A-D）。磁共振成像 （MRI） 显示 L4-5 椎管狭窄、右小关节囊肿形成、左椎间盘突出和严重的双侧神经压迫（图 9A-C）。计算机断层扫描 （CT） 显示 L4-5 中央管和双侧隐陷椎管狭窄，以及严重的双侧神经压迫（图 9D-F）。诊断为腰椎管狭窄症（L4/5 时双侧）和左侧腰椎间盘突出症（L4/5 时）。患者接受了 T-UBE L4/5 椎管减压术 （ULBD） 手术治疗，并通过第三通道进行了对侧椎间盘切除术。
患者在手术后的第二天开始走路，下肢的症状几乎消失了。体格检查显示，下肢肌肉力量为V级，感觉与术前相同。双侧SLR试验呈阴性。术后第 3 天腰痛的 VAS 评分为 1，腿痛的 VAS 评分为 0，ODI 为 6%。随访3个月时，腰痛VAS评分为0，腿痛VAS评分为0，ODI为4%。6个月随访显示，腰痛和腿痛的VAS为0，ODI为4%。术后改良的 Macnab 评分非常好。术后CT显示L4-5水平双侧减压充分，小关节保留率超过50%，从而避免了腰椎不稳的可能性。术后 MRI 显示使用单侧入路在 L4-5 水平进行充分的双侧减压。该手术成功切除了对侧椎间盘突出，并且没有压迫硬脑膜神经（图10）。硬脑膜囊面积从63.55 mm2 （术前， 图9C）增加到100.80 mm2 （术后， 图10B）。此外，神经根沉降征由术前阳性变为术后阴性。
图 1：建立内窥镜手术空间 （A） 捕捉操作者在手术过程中参与的照片。（B） 利用射频消融刀片从层流表面巧妙地去除软组织。（C） L4 椎板下缘和 L4/5 右小关节内侧的视觉暴露。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：进行同侧椎板切开术。 （A） 手术微观操作空间设置的示意图。（B） 通过粗略摄影记录操作员的参与。（C） 使用微功率毛刺系统地研磨 L4 层的下内边缘到黄韧带插入的尖端，以每秒 8000 转的旋转速率运行。（D） 使用微功率毛刺仔细去除 L4 下小面的外侧边缘。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：实现神经减压。 （A） 利用神经升降机仔细分离 L4 层下缘及其插入点处的黄韧带。（B） 使用 4 毫米层流管小心地从其颅部到尾部和外侧尺寸去除黄韧带。（C） 在 L4/5 水平的右侧外侧凹陷内切除黄韧带，同时切除增生性粘性小关节骨和小关节囊肿。（D） 达到神经根减压的高潮，以确保全面消退。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：对侧背神经减压。 （A） 使用微功率毛刺对 L4 棘突基部的一部分进行受控磨损。（B） 精确暴露对侧 L4 下小面，最终完全可视化黄韧带的左缘。（C） 通过使用 4 毫米层流管，仔细切除左黄韧带以及 L4/5 水平的左侧小关节内侧壁的一部分。（D） 实现对侧神经根的背侧减压。（E） L4棘突磨蚀过程底部示意图。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：建立第三个通道。 （A-C） 一系列子图，描绘了建立第三个通道的程序进展。请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：对侧第三通道辅助椎间盘切除术。 （A） 操作者在手术过程中积极参与的粗略照片记录。（B） 使用神经牵开器有条不紊地回缩鞘囊和左 L5 神经根，从而使对侧椎间盘突出达到最佳暴露。 （C） 使用锋利的刀精确切割椎间盘。（D） 通过使用髓核镊子切除髓核。（E） 成功实现神经根的充分释放。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 7：视觉模拟量表 （VAS） 和 Oswestry 残疾指数 （ODI） 评分。 （A） 手术前和整个术后随访中与腰痛相关的视觉模拟量表 （VAS） 评分变化的可视化。（B） 描述与腿痛、术前和术后随访期间相关的 VAS 评分变化。（C） 手术前和术后随访期间 Oswestry 残疾指数 （ODI） 评分变化的综合表示。 请点击这里查看此图的较大版本.
图8：术前X光片。 （A）患者腰椎再手术前后X光片。（二）术前腰椎侧位X线片。（C）患者术前腰椎过度屈曲X线片。（D）患者术前腰椎过度伸展X光片。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 9：术前 MRI 和 CT。 （A） 患者腰部区域的术前左矢状面 MR 图像。（B）患者腰部术前右侧矢状面MR图像。（C） 患者 L4/5 水平的术前水平 MR 图像。（D，E）患者术前腰椎冠状 CT 图像。（F） 患者 L4/5 水平的术前水平 CT 图像。请点击这里查看此图的较大版本.
图 10：术后 MRI 和 CT。 （A） 患者腰部区域的术后矢状 MR 图像。（B） 患者 L4/5 水平的术后水平 MR 图像。（C）患者腰椎区域术后矢状CT图像。（D） 患者 L4/5 水平的术后水平 CT 图像。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 11：传统 UBE 和 T-UBE 之间的比较。 请点击这里查看此图的较大版本.
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Discussion
UBE 技术是一种创新的内窥镜手术，近年来在治疗脊柱疾病方面取得了迅速发展12。与 PELD 相比，UBE 不需要专门的器械，类似于传统的外科手术。这可以降低成本并消除对广泛培训的需要，特别是对于在关节镜手术方面经验丰富的外科医生13。因此，UBE技术已被广泛用于椎间盘切除术、椎管减压术和椎间融合术，特别是在东亚地区。这种手术的好处包括减少对椎旁肌肉组织的损伤、减少出血、清晰的手术视野、更快的恢复和更少的术后并发症14.
UBE技术具有对椎管减压的明显优势。最近，两项随机对照试验 （RCT） 报告称，UBE 技术在椎间盘切除术和椎管减压手术中的临床结果与传统显微镜开放手术相当。2020 年，Park 等人 15 报道，UBE 减压椎板切除术是治疗有症状的腰椎管狭窄症患者显微镜开放手术的替代方法，可提供可比的临床结果。最近，Park等人16 （来自同一团队）也报告说，UBE椎间盘切除术在12个月内并不劣于显微镜椎间盘切除术。他们得出的结论是，UBE椎间盘切除术可以是一种相对安全有效的腰椎间盘突出手术技术，具有减少肌肉损伤的额外优势。
与其他微创手术 （MIS） 技术相比，Aygun 等人发现 UBE 在改善不同随访期间的 ODI 和苏黎世跛行问卷 （ZCQ） 方面优于显微内窥镜椎间盘切除术 （MED）。UBE手术还缩短了住院时间，减少了手术时间和失血量，并提高了患者满意度17。在另一项研究中，尽管术后第 1 天背痛缓解效果更好，但据报道，UBE 技术在腿部疼痛缓解、长期疗效和安全性方面与 MED 技术相似。至于经皮内窥镜腰椎间盘切除术 （PELD），UBE 在缓解腰痛或腿部疼痛、表现出长期有效性和确保安全性方面与 PELD 相当18。
尽管UBE技术在腰椎管狭窄症的手术神经减压中具有许多优势，但仍存在一些局限性。与年龄相关的脊柱退行性变，包括小关节肥大或同侧棘突偏斜，可能会妨碍同侧通路，需要部分面部切除术以暴露外侧隐窝9。为了克服这一局限性，Kim 等人报告说，通过对侧方法进行 UBE 减压可以提供更多的操作自由度，还可以实现更安全的减压和小面保留9。虽然 UBE 可以通过内窥镜 ULBD 手术进行背侧和外侧脊柱减压，但当存在双侧或对侧隐窝狭窄或椎间盘突出时，很难进行腹侧神经减压或椎间盘切除术。
在这项研究中，我们提出了第三种通道辅助UBE技术（T-UBE）来克服这一局限性。在手术过程中，助手利用神经钩通过原始手术通道缩回并保护神经根和硬脑膜囊。随后，主刀医生通过第三通道进行椎间盘切除术。对侧腹侧突出的椎间盘可以很好地暴露，易于切除，也适用于对侧狭窄减压。在这种情况下，T-UBE 技术可以防止在另一侧进行额外的 UBE 操作。这有助于缩短整体手术时间，最大限度地减少软组织损伤，并可能降低手术过程中神经损伤的风险。椎间盘切除术不仅应切除脱垂或突出的髓核组织，还应切除椎间盘中任何松散的髓核组织19。操作装置从T-UBE中的对侧第三通道垂直定位。这样，髓核镊就可以进入椎间盘深部并将其取出，从而降低椎间盘突出的复发率，避免因手术装置过度倾斜而造成的硬脑膜囊损伤。然而，与传统的 UBE 减压手术类似，T-UBE 技术需要特别注意保留 50% 以上的双侧关节面，保持腰椎稳定性，并避免术后腰椎不稳定。
对于椎管狭窄合并中央椎间盘突出症的病例，常规UBE技术可通过ULBD20有效实现椎管减压和椎间盘突出切除术。对于椎管狭窄合并对侧中央旁或椎间孔突出的病例，常规的 UBE 技术通常受到硬脑膜囊和对侧神经根的阻碍。手术装置在不造成神经损伤的情况下进入对侧椎间盘突出或到达椎间盘深部变得具有挑战性。然而，T-UBE技术可以解决这一局限性。在原手术通道神经牵开器的保护下，将手术装置垂直插入第三通道，成功取出突出的椎间盘，从椎间盘最内侧取出游离的髓核。这种方法更有效、更安全（图 11）。
T-UBE技术的缺点是它需要额外的手术切口，并且需要助手才能完成手术。也许可以开发一种自动神经牵开器，作为未来的手术辅助工具。此外，TUBE的视野很容易受到术中出血的影响，即使是一点点出血也会干扰外科医生的手术。一些技能可能有用，例如在操作过程中避免血压大幅波动并将血压控制在100-110mmHg，通过重力水冲洗保持相对稳定的静水压力，术中预防性止血，静态止血或用明胶海绵或止血药物压缩止血。此外，术前应停用抗凝剂，心血管疾病患者应接受肝素替代治疗。
本研究主要介绍了T-UBE技术的外科手术和优点。该技术将用于患有对侧隐陷狭窄或椎间盘突出症或对侧神经压迫的腰椎管狭窄患者。尽管如此，重要的是要承认目前的研究只提供了有限数量的临床病例。为了确定其真正的疗效，需要扩大病例范围和前瞻性研究。
总之，从传统UBE技术发展而来的T-UBE技术可以解决传统UBE技术的局限性。它提高了脊柱减压的效率，缩短了手术时间，最大限度地减少了组织损伤，并带来了更好的临床结果。因此，它有望成为传统UBE技术的重要替代方案。
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Disclosures
提交人声明，他们没有相互竞争的经济利益。
Acknowledgments
这项工作得到了中山大学第三附属医院临床研究计划（批准号：YHJH202203）的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bone dissector | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ001 | Used for soft tissue expansion and laminar bone surface soft tissue stripping. Curved streamline design, better hand holding, one device and two uses, one end as soft tissue expansion, the other end as bone tissue dissection, fully expand and dissect the lamina and facet soft tissue. |
| Electric surgical equipment for osseous tissue | Viewall | VP7110 | Used to grind off vertebral plate and partial facet bone; in the device channel, it is used for processing bone tissue; grind bone tissue at high speed, without damage to soft tissues such as nerve vessel; even grind close to nerve root, without damage to nerve; it is safer and faster. |
| Expandable Channel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KZG001 | Perform channel dilation |
| Handle of scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-DB001 | Used to Install scalpel |
| Mouth gag | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-KKQ001 | Used to handle annulus breaks prior to disc |
| Nerve hook | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-LG001 | Used for traction of nerve root in surgery; under endoscopic surgical field, pull apart and protect nerve root in instrument channel and can simultaneously enter other instruments for processing intervertebral disc. |
| Nucleus pulposus forceps | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SHQ003 | Used for clamping soft tissue and nucleus pulposus tissue of intervertebral disc during operation. Different angles and sizes allow easier grasping of soft tissue in various locations during surgery, and the finger loop design is ergonomic and easy to perform, along with gunshot forceps. |
| Osteotome | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-GZ001 | During the operation, handle the lamina and facet, osteotomes with different angles and sizes can efficiently and flexibly chisel the facet and laminar bone |
| Radiofrequency electrode | GAOTONG | DZX-T2430-A160 | Used for hemostasis ablation, cutting and cleaning soft tissue under endoscope during operation |
| Rongeur | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-YGQ002 | During the operation, the laminar and facet bones were bitten and cut, the bone window was enlarged, and different sizes and angles were different. The bitewing mouth of the large incision easily bitewed off different bony tissues and calcified tissues, greatly saving the operation time, gun design, better hand holding sensation, and more forceful biting of bony tissues during the operation |
| Scalpel | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-SSD001 | Used to cut the annulus fibrosus |
| Tissue Liberator | Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd. | PMT-BLQ002 | Used for stripping soft tissue in surgery, bidirectionally at different angles; used for stripping and separating mucosal tissue under instrument channel. |
References
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