Summary
이 프로토콜은 현장 진료 초음파로 복부 대동맥을 영상화하는 단계를 검토합니다. 이미지 획득, 이미징 함정 및 아티팩트 문제 해결, 생명을 위협하는 복부 대동맥 병리의 인식에 대해 논의합니다.
Abstract
동맥류와 박리를 포함한 복부 대동맥 질환은 잠재적으로 높은 이환율과 사망률을 가지고 있습니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 현재 복부 대동맥을 촬영하기 위한 황금 표준이지만, CT를 얻는 과정은 시간이 많이 걸리고 정맥 조영제를 사용해야 하며 전리 방사선에 노출되어야 할 수 있습니다. 현장 진료 초음파(POCUS)는 병상에서 시행할 수 있으며 복부 대동맥류 진단에 대한 민감도와 특이도가 우수하고 복부 대동맥 박리 진단에 대한 특이도가 우수합니다. 또한 POCUS는 비침습적이고 비용 효율적이며 전리 방사선이 없고 정맥 내 조영제가 필요하지 않으며 중환자 치료 영역에서 환자를 데려가지 않고도 수행할 수 있습니다. 복부 대동맥류(AAA)에 대한 선별 검사는 1차 진료 환경에서도 수행할 수 있습니다.
이 기사에서는 이러한 중요한 병리를 평가하기 위해 복부 대동맥의 POCUS에 대한 접근 방식을 검토할 것입니다. 이 논문에서는 복부 대동맥의 초음파 해부학적 구조와 초음파 프로브의 선택, POCUS 이미지 획득에 대한 설명, 생명을 위협할 수 있는 복부 대동맥 병리의 진단에 도움이 되는 POCUS를 사용하는 몇 가지 진주와 함정을 검토합니다.
Introduction
현장 진료 초음파(POCUS)는 지난 몇 년 동안 사용이 증가했으며 다양한 레지던트 교육 프로그램에 점점 더 통합되고 있습니다 1,2. POCUS는 응급실 및 중환자실과 같은 중환자 치료 분야에서 특히 급성 대동맥 박리와 같은 생명을 위협하는 복강 내 응급 상황과 복부 대동맥류, 특히 파열 위험이 있는 동맥류 및 복막 파열 위험의 신속한 진단을 돕는 데 매우 유용합니다.
AAA 파열 및 급성 대동맥 박리는 높은 사망률과 관련이 있습니다. 파열된 대동맥류의 사망률은 67%에서 94%에 이릅니다3,4. A형 대동맥박리와 관련된 사망률은 급성 박리 후 시간당 1%의 비율로 증가하며, B형 대동맥박리의 사망률은 30일째에 10%에서 25%까지 다양하다5. 복부 대동맥 박리술은 드물며 전체 대동맥 박리의 0.2-4%에 불과하다 6,7,8,9,10. 대부분의 복부 대동맥 박리는 흉부 대동맥 박리의 연장선으로 발생하기 때문에 박리의 증거를 찾기 위해 복부 대동맥을 평가하면 흉부 대동맥 박리의 진단에 도움이 될 수 있다11.
혈관 조영술을 이용한 컴퓨터 단층 촬영(CTA)은 복부 대동맥과 관련된 영상 병리학의 황금 표준입니다. 그러나 몇 가지 단점이 있습니다. 특히 불안정한 환자의 경우 시간이 많이 소요될 수 있으며, 기술자가 수행하고 방사선 전문의 또는 혈관 외과 의사가 이미지를 해석해야 합니다. CTA는 이온화 방사선을 사용하며 병리학을 최적으로 검출하기 위해 정맥 조영제를 사용해야 합니다. 또한 CTA의 성능은 잠재적으로 불안정한 환자가 중환자 치료 영역을 떠나야 합니다. 대조적으로, POCUS는 비침습적이고 비용 효율적이며 CT에 필요한 전리 방사선 및 조영제가 없습니다. 또한 동일한 개인이 실시간으로 수행하고 해석할 수 있으며 환자가 모니터링 영역을 벗어날 필요가 없습니다.
AAA 진단을 위한 응급실 POCUS에 대한 Rubano et al.의 체계적 문헌고찰에 의하면 민감도는 99%, 특이도는 98%였으며, 양성 우도비는 99, 음성우도비는 0.0112로 나타났다. 이 통합 분석은 POCUS에 대한 광범위한 교육을 받은 레지던트 및 주치의를 포함한 다양한 운영자 그룹에 대한 테스트 특성을 평가했습니다.
복부 대동맥 박리의 POCUS 평가를 위한 검사 특성은 AAA의 검사 특성과 다르며 박리의 원인에 따라 다를 수 있습니다. 참 루멘과 거짓 루멘을 분리하는 내막 피판의 초음파 소견은 대동맥 박리에 대해 67%-79%의 민감도와 99%-100%의 특이도를 갖는다13,14. 복부에서 발견되는 대부분의 대동맥 박리는 흉부 대동맥 박리의 연장선이기 때문에 심낭 삼출, 대동맥 뿌리 확장 및 좌측 흉막 삼출을 평가하기 위해 심장과 폐의 추가 POCUS 적용을 수행할 수 있지만 본 논문의 초점은 아닙니다13.
마지막으로, 미국 예방 서비스 태스크포스는 흡연 경험이 있는 65-75세 남성을 대상으로 AAA에 대한 일회성 초음파 검사에 대해 B 등급 권장 사항을 제공한다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 이것은 특히 1차 진료 환경과 관련이 있습니다.
본 연구는 특히 AAA 및 복부 대동맥 박리를 평가하기 위해 복부 대동맥의 병상 평가에서 POCUS의 수행을 위한 단계별 프로토콜을 설명합니다. 이 프로토콜은 복부 대동맥 및 주요 분지 동맥의 해부학 및 병리학적 상태에 대한 의학적 지식뿐만 아니라 물리학, 기기를 포함한 진단 초음파에 대한 기본 지식을 가정합니다. 독자는 전제 조건 지식을 위해 다른 출처를 참조하는 것이 좋습니다.
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Protocol
이 프로토콜의 모든 초음파는 인간을 대상으로 수행되었으며 일리노이 대학 병원의 윤리 기준과 헬싱키 선언 및 개정에 따라 수행되었습니다. 영상은 일상적인 교육 및 임상 치료의 일환으로 저자 자신과 응급실의 환자에게 수행되었으며 기관의 표준인 사전 구두 동의가 있었습니다. 수집된 이미지는 일리노이 대학 병원에서 수집된 비정상 소견뿐만 아니라 정상적인 해부학적 구조와 생리학을 모두 보여줍니다. 스캐닝 기술을 설명하는 데 사용된 이미지는 집필 팀 구성원을 대상으로 수행되었습니다. 모든 초음파 이미지에는 식별 정보가 없습니다. 후속 프로토콜은 동료 심사 저널 및 도서 챕터 10,15,16,17,18,19의 출처를 사용하여 설계되었습니다. 이 검토를 위해 프로토콜은 미국 성인의 이미지를 얻는 데 중점을 둘 것입니다.
1. 안전
참고: POCUS 연구는 환자 알레르기에 따라 니트릴 또는 라텍스와 같은 비멸균 장갑을 사용하여 수행할 수 있습니다. 추가적인 안전 조치는 임상 상황 및 기관 정책에 따라 취해질 수 있습니다.
- 사용하기 전에 초음파 시스템의 청결 상태를 검사하고 사용 후에는 적절한 방식으로 기계와 프로브를 청소하십시오. 세척 재료 및 공정은 초음파 장치 제조업체 및 기관 표준에 따라 결정됩니다.
2. 프로브 선택
- 대부분의 성인의 경우 복부 대동맥은 2.5-3.5MHz 곡선 프로브로 가장 잘 시각화되며, 이 프로브는 설치 공간이 크고 볼록한 빔 모양의 넓은 시야를 가지고 있습니다. 이 프로브는 일반적으로 뛰어난 분해능과 측정 기능을 제공합니다.
- 또는 일반적으로 심장 초음파에 사용되며 종종 비공식적으로 심장 프로브라고 하는 위상 배열 프로브(1-5mHz)를 사용합니다.
알림: 위상 배열 프로브는 횡격막 틈새를 통해 빠져나갈 때 근위 복부 대동맥을 시각화하려고 할 때 특히 유용할 수 있습니다. 이는 xyphoid process보다 약간 낮은 공간이 너무 좁아서 더 넓은 곡선 프로브를 수용할 수 없는 경우에 특히 그렇습니다. 위상 배열 프로브는 직사각형 설치 공간과 곡선형 프로브보다 시야가 좁은 삼각형 빔 모양을 가지고 있지만 이미징 목표를 달성하기에 적합해야 합니다.
3. 기계 사전 설정
- 사용하는 프로브에 관계없이 기계에서 복부 사전 설정을 사용하십시오.
- 모드를 B 모드 또는 2차원 그레이스케일로 설정합니다.
- 깊이를 20cm로 설정합니다.
참고: 이것은 일반적으로 대동맥의 중요한 랜드마크인 척추체를 시각화하는 데 적합합니다. - 대동맥이 시각화되면 깊이를 조정하여 대동맥을 화면 중앙에 유지합니다.
- 과도한 장 가스로 인해 이미징이 어려운 경우 더 나은 시각화를 제공하기 위해 고조파 이미징을 사용하는 것이 좋습니다.
참고: 고조파는 조직의 공명 특성을 사용하여 더 적은 아티팩트로 고해상도 이미지를 생성합니다. - 체질량 지수가 높은 환자에게는 더 낮은 주파수 범위를 선택하여 이미지 획득을 개선하십시오.
4. 스캐닝 기술
- 변환기에 초음파 젤을 바릅니다.
- 복부가 노출된 상태에서 환자를 누운 자세를 취합니다. 고관절 굴곡은 환자가 허용하면 복부 근육을 이완시키고 이미지 획득을 향상시킬 수 있습니다.
알림: 장 가스는 이미지 획득을 방해할 수 있습니다. 장 가스가 있는 상태에서 이미지 획득을 개선하기 위해 작업자는 몇 분 동안 스캔 영역에 단계적 압축으로 알려진 단단하고 지속적인 압력을 가하여 장 가스를 대체할 수 있습니다. 관상면의 대동맥 평가는 또한 횡평면에서 발생하는 장 가스를 피할 수 있습니다(4.3.5단계 참조). - 복부 대동맥에 대한 철저한 평가를 위해 아래 나열된 이미지를 얻으십시오.
- 횡평면에서 근위 대동맥의 이미지를 얻습니다.
- 표시기가 환자의 오른쪽을 향하도록 하여 변환기를 횡평면으로 향하게 합니다. 표시등 위치가 화면의 표시등과 일치하는지 확인합니다(그림 1A).
- 변환기를 환자의 시푸이드 돌기 바로 원위부에 배치하고 가벼운 압력을 가하여 초반향성 그림자 드리우기 아치가 있는 척추의 앞쪽 측면을 시각화합니다(그림 1B).
알림: 간은 화면의 왼쪽 상단 모서리에 나타나며 음향 창 역할을 합니다. 대동맥은 척추체 바로 위에 환자의 왼쪽에 해당하는 화면 오른쪽에 무반향원으로 나타납니다. 하대정맥(IVC)은 환자의 오른쪽에 해당하는 화면 왼쪽에 있습니다. IVC는 대동맥보다 벽이 얇고 가벼운 압력에도 접힐 수 있는 경우가 많습니다. - 셀리악병 몸통이 시각화될 때까지 변환기를 꼬리 쪽으로 밉니다. 셀리악병 몸통은 짧고 간동맥과 비장동맥으로 빠르게 양분됩니다. 두 동맥을 함께 시각화하면 이를 갈매기 기호 라고 합니다(그림 2).
- 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
- 변환기를 꼬리 쪽으로 밀어 상대 장간막 동맥(SMA)을 만나게 하는데, 이 장간막 동맥은 전방 대동맥에서 떨어져 나와 일반적으로 대동맥과 평행한 경로를 따라 매우 빠르게 하향 경로를 흐릅니다. SMA 앞쪽의 비장 정맥 경로와 SMA와 대동맥 사이의 왼쪽 신장 정맥 경로(그림 3).
- 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
- 이 위치에서 대동맥의 실시간 이미지를 최적화한 다음 시스템의 고정 버튼을 눌러 대동맥 상부 대동맥의 AP 직경을 측정합니다.
- 캘리퍼 또는 측정을 누르고 시스템의 트랙볼 또는 터치패드를 전벽의 바깥쪽 가장자리인 외막으로 이동하고 선택을 클릭합니다.
- 트랙볼 또는 터치패드를 다시 뒤쪽 벽의 바깥쪽 가장자리로 이동한 후 [선택]을 클릭합니다. 시스템이 측정값을 생성할 때까지 기다립니다(그림 4).
- 이 이미지를 정지 이미지를 저장하는 시스템의 버튼을 클릭하여 측정값이 포함된 정지 이미지로 저장합니다.
참고: 대동맥 AP 직경의 정상 상한은 3.0cm입니다. >3cm의 모든 측정은 동맥류 15,16,20,21로 간주됩니다.
- 횡평면에서 원위 대동맥을 이미지화합니다.
참고: 원위 대동맥은 복부 대동맥의 2/3를 구성하며 신장 동맥의 원위부에서 시작됩니다. 대부분의 AAA는 이 원위 세그먼트에서 발생합니다.- 근위 대동맥과 마찬가지로 분기를 통해 대동맥 전체를 시각화하는 횡평면에서 계속 스캔합니다.
- 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
- 원위 대동맥의 실시간 이미지가 최적화되면 극상 대동맥의 AP 직경을 측정합니다.
- 캘리퍼 또는 측정을 누르고 시스템의 트랙볼 또는 터치패드를 전벽의 바깥쪽 가장자리인 어드벤티아로 이동한 후 선택을 클릭합니다.
- 트랙볼 또는 터치패드를 다시 뒤쪽 벽의 바깥쪽 가장자리로 이동한 후 [선택]을 클릭합니다. 시스템이 측정값을 생성할 때까지 기다립니다.
- 정지 이미지를 저장하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 측정값이 포함된 정지 이미지로 저장합니다.
참고: 원위 대동맥의 길이가 길고 동맥류 확장이 발생할 가능성이 높기 때문에 원위 대동맥을 최소 두 번 측정하는 것이 현명합니다. - 복부 대동맥이 복부를 통해 꼬리 방향으로 흐르면서 깊이를 조정하십시오., 더 표면화되고 약간 가늘어지기 때문입니다.
- 좌측 및 우측 장골 동맥으로의 대동맥 분기에 대한 비디오 클립을 얻습니다(비디오 1-보충 파일 1: 보충 그림 S1 참조).
- 꼬리 방향으로 스캔을 계속하고 필요에 따라 깊이를 조정하여 대동맥과 척추체를 화면 중앙에 유지합니다.
- 대동맥 분기를 통해 왼쪽과 오른쪽 장골 동맥으로 스캔합니다.
- 분기를 통해 스캔하는 동안 이미지를 캡처합니다.
- 세로평면에서 대동맥의 이미지와 비디오 클립을 얻습니다.
- 프로브를 근위 복부에 놓고 하위 복부에서 다시 시작합니다.
- 표시기가 환자의 오른쪽을 향하도록 가로 평면에서 시작하는 것이 더 쉬운 경우가 많습니다. 대동맥의 가로 보기가 최적화되면 이미지가 화면에서 세로로 변하고 표시기가 환자의 머리를 가리킬 때 대동맥을 따라 프로브를 시계 방향으로 돌립니다(그림 5A).
- 동맥류 확장을 검사하는 꼬리 방향으로 스캔하는 동안 이미지를 획득합니다.
- 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
참고: 셀리악병 몸통과 SMA는 장축 보기에서 전방 대동맥에서 쉽게 볼 수 있습니다(그림 5B). 세로축에서 대동맥의 직경을 측정하지 않는 것이 좋습니다. US 빔이 정중선이 아닌 접선으로 대동맥과 교차하는 경우 측정값은 최대 AP 직경을 통과할 때보다 잘못 작아집니다(그림 6).
- 선택 사항: 관상면에서 대동맥의 종단도를 얻습니다. 이 뷰는 횡방향 또는 세로 평면에서 뷰를 얻기 어려운 경우에 유용합니다.
- 표시기가 두개골을 가리키도록 환자의 오른쪽 겨드랑이 중간선에 있는 관상면의 변환기로 시작합니다(그림 7A).
- 환자가 가능하다면 더 나은 이미지 획득을 위해 왼쪽 측면 욕창 위치에 배치하십시오.
- 관상면에서 대동맥을 스캔합니다. 대동맥은 두 혈관을 모두 이미지화하면 IVC 깊숙한 곳까지 시각화됩니다(그림 7B).
- 나중에 검토할 수 있도록 클립을 녹화하는 시스템의 버튼을 클릭하여 이 이미지를 캡처합니다.
- 횡평면에서 근위 대동맥의 이미지를 얻습니다.
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Representative Results
적절한 시험
복부 대동맥 초음파에서 정확한 결과를 얻는 데 있어 가장 큰 어려움 중 하나는 측정에 대한 합의가 부족하다는 것입니다. 프로토콜 단계 4.3.1.10에서 언급했듯이 복부 대동맥의 직경이 3cm를 초과하면 동맥류 15,16,22,23으로 간주됩니다. 그러나 대동맥의 직경을 측정하는 데 사용되는 방법에는 큰 차이가 있으며 복부 대동맥 측정에 대한 국제적 합의는 존재하지 않습니다. 현재 사용 중인 방법은 (1) 외벽-외벽(OTO) 측정, (2) 내벽-내벽(ITI) 측정, (3) 전벽의 외층과 후벽의 내층을 측정하는 LELE(Leading Edge to Leading Edge) 측정의 세 가지가 있습니다. 각 방법을 사용하는 데에는 장점과 단점이 있으며, 이에 대한 설명은 이 프로토콜의 범위를 벗어납니다. CT 유도 측정과 가장 상관관계가 높은 OTO 방법을 사용합니다. 이는 대동맥에 대한 초음파 빔의 각도(이념 각도)로 인해 AP 측정이 횡방향 측정(15,20)보다 더 날카로워지기 때문입니다. OTO 방법은 또한 다른 두 방법보다 더 큰 측정값을 도출합니다. 위험 및 스크리닝 관점에서 OTO 방법을 사용하면 동맥류 감시 프로그램에서 추적 관찰할 수 있는 위험에 처한 환자를 더 많이 포착할 수 있습니다. OTO 측정을 사용하면 동맥류 확장에서 내강이 동맥류 직경의 일부일 수 있으므로 작업자에게 내강이 아닌 혈관의 외막을 찾도록 상기시킵니다. 미국 초음파 의학 연구소(American Institute of Ultrasound in Medicine)와 유럽 심장학회(European Society of Cardiology)는 OTO 방법 15,16,17,23의 사용을 권장합니다. 그러나, 이 점을 염두에 두고, 대부분의 동맥류는 비대칭적으로 확장되며, 횡방향 측정이 명백히 더 큰 경우, 더 큰 측정치를 취하는 것이 좋다16.
적절한 정상 검사에는 복부 대동맥의 최대 직경을 측정한 정지 이미지가 최소 2개 있어야 합니다. 이미지는 상부 대동맥과 대동맥에서 촬영해야 합니다. 극상 대동맥에 비해 길이가 길고 극상 대동맥 분절의 동맥류 발생률이 높기 때문에 외측 대동맥에서 두 번의 측정값을 캡처하는 것이 바람직합니다. 또한 횡격막 열공에서 횡방향 및 종방향 평면의 분기점까지 복부 대동맥의 전체 길이를 스캔하면 직경의 작은 변화도 포착할 수 있습니다. 횡방향 및 종방향 평면에서 이미지를 획득하는 것이 어려운 경우 코로나 평면에서 스캔하는 것이 유용할 수 있습니다.
POCUS는 복부 대동맥의 많은 이상을 드러낼 수 있습니다. 이 프로토콜에서는 복부 대동맥류 및 박리의 초음파 소견을 설명합니다. AAA의 약 85%는24개입니다. 횡평면에서 복부 대동맥을 촬영할 때 3.0cm보다 큰 대동맥 측정값은 동맥류로 간주됩니다. 동맥류에는 대부분의 내강을 채울 수 있는 혈종이 있을 수도 있습니다. 동영상 2 ( 보충 파일 1: 보충 그림 S2 참조) 및 동영상 3 ( 보충 파일 1: 보충 그림 S3 참조)은 상당한 혈종을 동반한 동맥류를 보여줍니다. 그림 8 은 화면의 눈금자를 통해 동맥류 크기를 보여주는 정지 이미지입니다. 종평면의 값은 동맥류가 방추형인지 당류인지를 결정하는 데 특히 유용합니다. 둘 다 병리학적이지만, 천동맥류는 파열될 가능성이 더 높다22.
대동맥 박리는 대동맥 내막이 찢어져 대동맥 벽의 매체 내에서 전파되는 것입니다. 대동맥 박리는 대동맥의 어느 곳에서나 발생할 수 있으며 복부 대동맥을 통해 장골 동맥으로 확장될 수 있습니다. 복부 대동맥에서 내막 피판을 시각화할 때 흉부 대동맥 박리를 고려하는 것이 중요합니다. 고립된 복부 대동맥 박리는 전체 대동맥 박리의 0.2-4%에 불과하며 일반적으로 6,7,8,9,10입니다. POCUS에서 중요한 소견은 대동맥 내강 내의 내막 플랩으로, 참 내강과 거짓 내강을 구분합니다. 박리의 만성에 따라 피판이 얇아지고 대동맥의 맥박과 함께 움직이거나(비디오 4 및 보충 파일 1: 보충 그림 S4) 두꺼워지고 인접한 혈종이 있을 수 있습니다(그림 9). 동영상 5(보충 파일 1: 보충 그림 S5 참조)는 복부 대동맥을 통해 우측 장골 동맥으로 확장되는 급성 흉부 대동맥 박리를 보여줍니다. 컬러 도플러는 대동맥 박리의 진단을 돕기 위해 사용될 수 있습니다. 색상 흐름은 참 및 거짓 루멘을 통한 흐름이 있는 경우 내부 플랩의 양쪽에서 볼 수 있습니다. 내강의 일부만 흐르면 피판이 잘 보이지 않더라도 내막 피판에 대한 우려가 생길 수 있습니다. 또한 혈관내 동맥류 복원술(EVAR)의 사용이 증가함에 따라 환자는 내누출, 스텐트 이동 및 동맥류 주머니 직경 증가와 같은 이식편의 합병증을 나타낼 수 있습니다15,16. EVAR을 받은 환자의 내이식편 평가에 대한 자세한 논의는 이 논문의 범위를 벗어납니다.
부적절한 시험 : 진주와 함정
복부 대동맥을 평가할 때 몇 가지 일반적인 함정과 한계가 있을 뿐만 아니라 논의해야 할 몇 가지 중요한 아티팩트가 있습니다. 복부 대동맥을 평가할 때 가장 흔한 함정 중 하나는 IVC를 대동맥으로 착각하는 것입니다. IVC는 벽이 얇고 대동맥보다 더 쉽게 압축할 수 있습니다. IVC는 또한 횡평면에서 환자의 오른쪽을 따라 움직입니다. 환자의 오른쪽에서 관상면에 있는 대동맥은 IVC "아래"에 있습니다. 또 다른 흔한 함정은 깊이가 부적절하고 척추체를 랜드마크로 식별하지 못하기 때문에 복강 몸통, SMA 또는 SMV를 대동맥으로 착각하는 것입니다. 컬러 도플러 또는 맥파 도플러와 같은 다른 고급 초음파 기술을 사용하여 동맥과 정맥 흐름을 구별할 수 있습니다.
복부 대동맥 전체를 영상화하는 것은 어려울 수 있으며 일부 동맥류는 신체 습관, 장 가스의 존재, 복수, 빈호흡 및 보호19로 인해 찾기가 불가능할 수 있습니다. 환자의 통증을 조절하면 이미지 획득과 품질을 향상시킬 수 있습니다.
구불구불한 대동맥은 추적하기가 매우 어려울 수 있으며, 변환기 정렬 불량으로 인해 직경이 과대 평가될 수 있으므로 비정형 각도에서 측정을 수행해야 할 수 있습니다(그림 10). POCUS는 AAA 검출에 있어 우수한 민감도와 특이성을 가지고 있지만, 대부분의 파열은 초음파로 잘 시각화되지 않는 영역인 후복막 공간에서 발생하기 때문에 AAA 파열을 안정적으로 검출할 수 없다19,21. 복부에서 유리액이 검출되는 것은 AAA 환자의 복강내 파열과 관련이 있습니다. 자유 파열의 다른 징후로는 AAA 벽의 국소 불연속성, 불규칙한 동맥류 모양 및/또는 떠다니는 혈전22가 있다.
마지막으로 언급해야 할 몇 가지 중요한 유물이 있습니다. 첫 번째는 복부 대동맥 가성 혈전으로, 일반적으로 종평면에서 스캔할 때 SMA 수준에 위치합니다. 가성 혈전(그림 11)은 SMA의 전벽과 후벽 사이의 초음파 빔의 반사로 인해 발생하는 잔향 인공물입니다. SMA의 벽은 후방벽에서 동일한 거리에 있는 복부 대동맥의 내강 내에 초반향 선형 구조로 표시됩니다. 프로브를 흔들거나 부채질하여 변환기 위치를 변경하면 일반적으로 이 아티팩트15,25의 분해능이 발생합니다. 또 다른 인공물은 대동맥의 복제로, 횡평면과 세로면에서 가장 흔하게 볼 수 있습니다. 이것은 곡률 반경이 더 큰 변환기(즉, 위상 배열보다 더 곡선)에서 더 자주 발생합니다. 이것은 전방 복벽의 각형 지방 조직 때문이며 젊은 운동 선수에게 더 흔합니다. 이 아티팩트는 전형적으로 횡평면(15,26)에서 트랜스듀서의 약간의 횡방향 이동에 의해 해결된다.
그림 1: 프로브의 가로 방향 이미징. (A) 빨간색 점은 프로브 표시기를 나타냅니다. (B) 횡평면에서 근위 대동맥의 영상. 약어: VB = 척추체; A = 횡방향 근위 대동맥; IVC = 하대정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 횡평면에서 셀리악 몸통이 있는 근위 대동맥의 이미지. 셀리악 줄기에서 나온 간동맥[흰색 화살표]과 비장동맥[빨간색 화살표]의 가지가 "갈매기 기호"를 구성합니다. 약어: A = 대동맥; C = 셀리악병 몸통. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 횡평면에서 상장간막 동맥이 있는 근위 대동맥의 이미징. SMA 앞쪽의 비장 정맥과 SMA와 대동맥 사이의 왼쪽 신장 정맥[흰색 화살표] 경로. 부분적으로 붕괴된 하대정맥에 주목하십시오. 약어: A = 대동맥; SMA = superior mesenteric artery(상장간막 동맥); SV = 비장 정맥; IVC = 하대정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 외벽-외벽 규칙을 사용한 근위 대동맥 측정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 프로브의 세로 방향 이미징. (A) 빨간색 점은 프로브 표시기를 나타냅니다. (B) 복강 몸통과 상장간막 동맥을 보여주는 근위 대동맥의 종축 보기. 약어: C = 셀리악병 몸통; S = 상장간막 동맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 장축에서 대동맥의 직경을 측정할 때의 함정에 대한 그림. 왼쪽 그림은 대동맥을 직접 통과하는 US 빔을 보여주고, 오른쪽 그림은 실제 직경의 단축을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 복부 대동맥의 관상(coronal view) 영상. (A) 프로브의 코로나 방향; 빨간색 점은 프로브 표시기를 나타냅니다. (B) 관상면의 복부 대동맥 영상. 대동맥은 하대정맥 "아래"에 있습니다. 참고로 미국 화면의 왼쪽은 두개골이고 화면의 오른쪽은 꼬리입니다. 프로브에 가장 가까운 영역(근거리)은 오른쪽 측면이며 IVC와 대동맥이 시각화되는 프로브에서 가장 먼 영역(원거리)은 신체 표면까지 깊습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 혈종을 동반한 거대 복부 대동맥류의 횡방향 영상. 동맥류 크기는 화면의 눈금자를 사용하여 측정됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 실제 내강과 가짜 내강 사이의 두꺼워진 박리 플랩이 있는 만성 복부 대동맥 박리. 약어: DF = 해부 플랩; TL = 실제 루멘; FL = 거짓 루멘. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 구불구불한 대동맥. 실선은 몸체의 정중선에 수직으로 기울어져 있지만 대동맥의 비틀림과 정렬되지 않은 변환기를 나타냅니다. 점선은 정중선에 수직이 아님에도 불구하고 대동맥의 실제 직경을 더 정확하게 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 장축의 대동맥 이미징. 가성혈전(pseudothrombus)[빨간 화살표]은 상장간막 동맥 아래에서 흔히 볼 수 있는 인공물입니다. 셀리악병 줄기는 SMA에 근접해 있습니다. 약어: SMA = superior mesenteric artery; C = 셀리악병 몸통. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 1: 복부 대동맥이 장골 동맥으로 분기되는 비디오 클립. 이 클립은 원위 대동맥에 수직인 프로브로 얻은 것으로, 복부 대동맥이 장골 동맥으로 분기됨에 따라 배꼽보다 아래쪽을 스캔합니다. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 2: 대동맥 내강 내에서 혈액과 혈종의 초음파 소용돌이가 있는 횡평면의 큰 복부 대동맥류의 이미징. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 3: 비디오 2보다 더 원위부에 있는 횡평면의 큰 복부 대동맥류 영상. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 4: 급성 박리가 있는 횡평면의 근위 복부 대동맥 이미징. 대동맥 맥동과 함께 움직이는 얇은 박리 피판에 주목하십시오. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
비디오 5: 급성 박리와 우측 장골 동맥으로의 확장이 있는 횡평면의 원위 복부 대동맥 영상. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 파일 1: 비디오 1-5에 해당하는 정지 이미지. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
AAA 및 대동맥 박리의 적시 진단은 이러한 높은 이환율 상태의 치료에 중요합니다. AAA 진단에 사용되는 POCUS는 기존 영상과 비교할 때 결과를 개선하고 진단 및 수술 개입 시간을 크게 단축시킨다27. POCUS는 AAA에 대해 높은 민감도와 특이도를 가지며 대동맥 박리에 대해 높은 특이성을 갖는다 12,13,19,21,28,29. 전문 분야와 다양한 수준의 교육을 받은 의사에게 유용합니다. 혈관 수술, 심폐 우회술, 심지어 CT 영상까지 이용할 수 없는 의료 환경에서 복부 대동맥 응급 상황에서 흉부, 복부, 등, 옆구리, 골반 또는 사타구니 통증이 있는 불안정한 환자를 평가하기 위한 조기 침상 초음파를 통해 최종 치료로 신속하게 이송할 수 있습니다. 또한, 미분화 쇼크가 있는 환자의 복부 대동맥 평가는 소생술 및 관리를 안내하는 데 핵심이 될 수 있습니다.
AAA 및 복부 대동맥 박리의 검출을 위한 이 프로토콜은 간단하고 포괄적이며 주목해야 할 몇 가지 중요한 단계가 있습니다. 횡격막 틈새에서 대동맥 분기점까지 전체 복부 대동맥을 장골 혈관으로 스캔하는 것은 가로 방향으로 수행해야 합니다. 횡격막 틈새에서 대동맥 분기점까지 전체 복부 대동맥을 장골 혈관으로 스캔하는 것은 세로 방향으로 수행해야 합니다. 관상면에서의 스캐닝은 종방향 평면 이미징이 최적이 아닌 경우 수행될 수 있습니다. 가로 평면에서 대동맥의 바깥쪽 전벽에서 바깥쪽 후방벽을 측정하는 최적화된 이미지의 스틸 측정은 복부 대동맥과 복부 대동맥의 두 수준에서 수행해야 합니다.
대동맥과 IVC는 흔한 오류이므로 구별하는 것이 중요합니다. 장 가스와 신체 습관은 좋은 이미지를 얻기 위한 가장 어렵고 일반적인 함정입니다. 단계적 압축을 사용하면 장 가스가 시야를 가릴 때 이미지를 개선할 수 있습니다.
복부 대동맥의 POCUS에는 몇 가지 중요한 한계가 있습니다. 첫째, 초음파는 시술자에 따라 다르며 초보 의사도 이 연구를 정확하게 수행할 수 있지만 훈련과 실습이 중요합니다30,31. AAA 검출을 위한 POCUS의 민감도와 특이도는 모두 98%12,19,21,28,29,30 이상입니다. 복부 대동맥 박리에서 POCUS에서 볼 수 있는 내막 피판의 특이도는 99%이지만, 복부 대동맥 박리에 대한 민감도는 낮고 매우 다양하다 13,14,32. 마지막으로, POCUS는 파열된 AAA를 평가하기 위한 이상적인 영상 양식이 아니며, POCUS가 잘 평가하지 않는 위치인 후복막에서 대부분 파열됩니다.
연습을 통해 이 프로토콜은 5분 이내에 수행할 수 있으며, 장 가스가 있는 경우 1-2분 동안 단계적 압박을 수행할 수 있습니다. 이 프로토콜에서 역량을 달성하는 데 걸리는 시간은 가변적입니다. 응급의학과 레지던트 교육 및 많은 수련 프로그램의 절차적 역량에 대한 문헌은 복부 대동맥을 포함한 주요 POCUS 응용 분야에서 총 150개의 검토 검사를 졸업 전에 수행해야 함을 시사합니다. 그러나 완료된 시험의 수는 역량을 부여하지 않을 수 있으며, 표준화된 직접 관찰 도구를 사용하여 관찰된 구조화된 임상 검사와 같은 평가 도구는 보다 강력한 역량 평가를 제공할 수 있다33. POCUS가 출현하기 전에 이미 교육을 이수했거나 교육을 받은 사람들을 위해 초음파 책임자는 이 검사를 수행하려는 제공자를 위한 자격 증명 계획을 가지고 있어야 합니다.
우리는 개업 의사, 특히 응급 치료, 중환자 치료, 1차 진료 또는 기타 위험에 처한 인구가 있는 환경에서 주로 일하는 의사는 POCUS를 사용하여 생명을 위협하는 병리에 대한 복부 대동맥을 평가하는 데 익숙해야 한다고 굳게 믿습니다. POCUS는 몇 가지 추가 리소스로 실시간으로 데이터를 제공할 수 있는 생명과 시간을 절약하는 도구입니다.
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Disclosures
저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
그림 7B 는 Abhilash Koratala박사 컬렉션의 허가를 받아 사용되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| M9 Ultrasound Machine | Mindray | n/a | Used to obtain all adequate and inadequate images/clips |
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