Ett tillvägagångssätt för patientnära ultraljudsutvärdering av bukaortan

Summary

Detta protokoll granskar stegen för att avbilda bukaortan med ultraljud på vårdplatsen. Vi diskuterar bildinsamling, felsökning av bildfallgropar och artefakter och igenkänning av livshotande bukaortapatologi.

Abstract

Sjukdomar i bukaortan, inklusive aneurysm och dissektion, har potentiellt höga nivåer av morbiditet och mortalitet. Även om datortomografi (CT) är den nuvarande guldstandarden för att avbilda bukaortan, kan processen att erhålla en CT vara tidskrävande, kräver användning av intravenöst kontrastfärgämne och innebär exponering för joniserande strålning. Point-of-care ultraljud (POCUS) kan utföras vid sängen och har utmärkt sensitivitet och specificitet för diagnos av bukaortaaneurysm och utmärkt specificitet för diagnos av bukaortadissektion. Dessutom är POCUS icke-invasiv, kostnadseffektiv, saknar joniserande strålning, kräver inget intravenöst kontrastmedel och kan utföras utan att patienten behöver tas från ett intensivvårdsområde. Screening för bukaortaaneurysm (AAA) kan också göras i primärvården.

Den här artikeln kommer att granska tillvägagångssättet för POCUS i bukaortan för att utvärdera sådan kritisk patologi. I det här dokumentet kommer vi att granska den sonografiska anatomin av bukaortan samt valet av ultraljudssond, beskrivning av POCUS-bildtagning och några pärlor och fallgropar med att använda POCUS för att hjälpa till med diagnosen av potentiellt livshotande bukaortapatologi.

Introduction

Point-of-care ultraljud (POCUS) har ökat i användning under de senaste åren och införlivas alltmer i olika utbildningsprogram^för ST-läkare ^1,2. POCUS har stor användbarhet inom intensivvårdsområden som akutmottagningen och intensivvårdsavdelningen, särskilt för att hjälpa till med snabb diagnos av livshotande intraabdominella nödsituationer som akut aortadissektion, såväl som bukaortaaneurysm, särskilt de som riskerar att brista och de som har brustit i bukhinnan.

AAA-ruptur och akut aortadissektion är förknippade med hög dödlighet. Mortaliteten vid brustna aortaaneurysm varierar mellan 67 % och 94 %^3,4. Mortaliteten i samband med aortadissektion av typ A ökar med 1 % per timme efter akut dissektion och mortaliteten vid aortadissektion av typ B varierar från 10 % till 25 % vid 30 dagar⁵. Isolerad abnominal aortadissektion är sällsynt och står för endast 0,2 % till 4 % av alla aortadissektioner 6,7,8,9,10. Eftersom de flesta abdominella aortadissektioner sker som en förlängning av bröstaortadissektioner, kan utvärdering av bukaortan för tecken på dissektion hjälpa till vid diagnosen thoraxaortadissektion¹¹.

Datortomografi med angiografi (CTA) är guldstandarden för avbildningspatologi associerad med bukaortan; Det har dock flera nackdelar. Det kan vara tidskrävande, särskilt hos en instabil patient, och kräver en tekniker för att utföra och en radiolog eller kärlkirurg för att tolka bilderna. CTA använder joniserande strålning och kräver användning av intravenöst kontrastmedel för optimal detektion av patologi. Dessutom kräver CTA:s prestanda att potentiellt instabila patienter lämnar intensivvårdsområdet. Däremot är POCUS icke-invasiv, kostnadseffektiv och saknar den joniserande strålning och kontrastfärg som CT kräver. Den kan också utföras och tolkas av samma individ i realtid och kräver inte att patienten lämnar det övervakade området.

En systematisk genomgång av POCUS på akutmottagningen för diagnostisering av AAA av Rubano et al. visade en sensitivitet på 99 % och specificitet på 98 %, med en positiv sannolikhetskvot på 99 och en negativ sannolikhetskvot på 0,01¹². Denna poolade analys utvärderade testegenskaperna över en varierad grupp av operatörer, inklusive ST-läkare och behandlande läkare med ett brett utbud av utbildning i POCUS.

Testegenskaperna för POCUS-utvärderingen av bukaortadissektion skiljer sig från AAA och kan variera beroende på dissektionens ursprung. Sonografiska fynd av en intimal flik som separerar de sanna och falska lumen har en känslighet på 67%-79% och en specificitet på 99%-100% för aortadissektion ^13,14. Eftersom de flesta aortadissektioner som finns i buken är en förlängning av en bröstaortadissektion, kan ytterligare POCUS-applikationer av hjärta och lungor för att utvärdera perikardiell utgjutning, aortarotdilatation och vänster pleurautgjutning utföras, men kommer inte att vara i fokus för denna artikel¹³.

Slutligen är det viktigt att notera att United States Preventative Services task force ger en rekommendation av grad B för en engångsultraljudsscreening för AAA hos män i åldern 65-75 år som någonsin har rökt. Detta är särskilt relevant för primärvården.

Denna granskning kommer att beskriva ett steg-för-steg-protokoll för utförandet av POCUS vid bedside-utvärderingen av bukaortan, specifikt för att utvärdera AAA och bukaortadissektion. Detta protokoll förutsätter en grundläggande kunskap om diagnostiskt ultraljud, inklusive fysik, instrumentering, samt medicinsk kunskap om anatomi och patologiska tillstånd i bukaortan och större förgrenade artärer. Läsare rekommenderas att hänvisa till andra källor för förkunskaper.

Protocol

Alla ultraljud i detta protokoll utfördes på människor och utfördes enligt de etiska normerna för University of Illinois Hospital och Helsingforsdeklarationen och dess revideringar. Avbildningen utfördes på författarna själva och patienter på akutmottagningen som en del av rutinutbildning och klinisk vård med föregående muntligt samtycke som är standard för institutionen. Bilderna som samlats in illustrerar både normal anatomi och fysiologi samt onormala fynd som samlats in vid University of Illinois Hospital. Bilder som användes för att illustrera skanningstekniker utfördes på medlemmar i författarteamet. Alla ultraljudsbilder är fria från identifierande information. Det efterföljande protokollet utformades med hjälp av källor från peer-reviewed tidskrifter och bokkapitel 10,15,16,17,18,19. För denna granskning kommer protokollet att fokusera på att få amerikanska bilder av vuxna.

1. Säkerhet

POCUS-studier kan utföras med icke-sterila handskar, antingen nitril eller latex, beroende på patientens allergier. Ytterligare säkerhetsåtgärder kan vidtas baserat på klinisk kontext och institutionella riktlinjer.

1. Undersök ultraljudssystemet för renhet före användning och rengör maskinen och sonderna på lämpligt sätt efter användning. Rengöringsmaterialet och processen dikteras av ultraljudsenhetens tillverkare och institutionella standarder.

2. Val av sond

1. För de flesta vuxna visualiseras bukaortan bäst med en 2,5-3,5 MHz krökt sond, som har ett stort fotavtryck och ett brett synfält med en konvex strålform. Denna sond kommer i allmänhet att ge utmärkt upplösning och mätmöjligheter.
2. Alternativt kan du använda den fasstyrda arrayproben (1-5 mHz), som vanligtvis används för ekokardiografi och ofta informellt kallas hjärtsonden.
   OBS: Den fasade arraysonden kan vara användbar, särskilt när man försöker visualisera den proximala bukaortan när den går ut genom diafragmapausen. Detta gäller särskilt om utrymmet som är precis underlägset xyfoidprocessen är för smalt för att rymma den bredare krökta sonden. Den fasstyrda proben har ett rektangulärt fotavtryck och en triangulär strålform med ett smalare synfält än den krökta proben, men bör vara tillräcklig för att uppnå avbildningsmålen.

3. Förinställningar för maskin

1. Använd den förinställda buken på maskinen oavsett vilken sond som används.
2. Ställ in läget på B-läge eller 2-dimensionell gråskala.
3. Ställ in djupet på 20 cm.
   OBS: Detta är vanligtvis tillräckligt för att visualisera kotkroppen som är ett viktigt landmärke för aortan.
4. Justera djupet när aortan är visualiserad för att hålla aortan i mitten av skärmen.
5. Överväg att använda övertonsavbildning för att ge bättre visualisering om avbildningen är utmanande på grund av överdriven tarmgas.
   OBS: Övertoner använder vävnadens resonansegenskaper och skapar en bild med högre upplösning med färre artefakter.
6. Välj ett lägre frekvensområde för patienter med högt kroppsmasseindex för att förbättra bildtagningen.

4. Skanningsteknik

1. Applicera ultraljudsgel på givaren.
2. Placera patienten på rygg med buken exponerad. Höftböjning, om den tolereras av patienten, kommer att slappna av magmusklerna och kan förbättra bildupptagningen.
   OBS: Tarmgas kan hindra bildinsamling. För att förbättra bildtagningen i närvaro av tarmgas kan operatören applicera ett fast, kontinuerligt tryck, känt som graderad kompression, på skanningsområdet i några minuter, vilket förskjuter tarmgasen. Utvärdering av aortan i koronaplanet kan också undvika tarmgas som påträffas i tvärplanet (se steg 4.3.5).
3. För en grundlig utvärdering av bukaortan, skaffa bilderna nedan.
   1. Ta bilder av den proximala aortan i det tvärgående planet.
      1. Rikta givaren i det tvärgående planet med indikatorn åt höger om patienten. Se till att indikatorns position matchar indikatorn på skärmen (Figur 1A).
      2. Placera givaren precis distalt om patientens xiphoid-process och applicera lätt tryck för att visualisera den främre aspekten av kotan med dess hyperekoiska skuggkastande båge (Figur 1B).
         OBS: Levern visas i det övre vänstra hörnet av skärmen och fungerar som ett akustiskt fönster. Aortan kommer att visas precis ovanför kotkroppen som en ekofri cirkel på höger sida av skärmen, motsvarande patientens vänstra. Den nedre hålvenen (IVC) är på vänster sida av skärmen, motsvarande patientens högra. IVC har en tunnare vägg än aortan och är ofta hopfällbar även vid lätt tryck.
      3. Skjut givaren kaudalt tills celiakistammen visualiseras. Celiakistammen är kort och förgrenar sig snabbt i leverartären och mjältartären. När de två artärerna visualiseras tillsammans kallas detta för måstecknet (figur 2).
      4. Ta dessa bilder för senare granskning genom att klicka på knappen på systemet som spelar in klipp.
      5. Skjut givaren kaudalt för att möta den övre tarmkäxartären (SMA), som lossnar från den främre aortan och mycket snabbt går sämre, vanligtvis längs en parallell väg med aortan. Mjältvenen går framför SMA och vänster njurven går mellan SMA och aorta (Figur 3).
      6. Ta dessa bilder för senare granskning genom att klicka på knappen på systemet som spelar in klipp.
      7. Mät AP-diametern på den suprarenala aortan genom att optimera en livebild av aortan på denna plats och sedan trycka på systemets frysknapp .
      8. Tryck på bromsoket eller mät och flytta systemets styrkula eller pekplatta till ytterkanten av den främre väggen, adventitia, och klicka på välj.
      9. Flytta styrkulan eller pekplattan igen till ytterkanten av den bakre väggen och klicka på Välj. Vänta tills systemet genererar en mätning (Figur 4).
      10. Spara denna bild som en stillbild innehållande måttet genom att klicka på knappen på systemet som sparar stillbilder.
          OBS: Den övre normalgränsen för aortans AP-diameter är 3,0 cm. Alla mått >3 cm anses vara aneurysm 15,16,20,21.
   2. Föreställ dig den distala aortan i det tvärgående planet.
      OBS: Den distala aortan omfattar två tredjedelar av bukaortan och börjar strax distalt om njurartärerna. Majoriteten av AAA förekommer i detta distala segment.
      1. Precis som med den proximala aortan fortsätter du att skanna i ett tvärplan och visualisera hela aortan genom förgreningen.
      2. Ta dessa bilder för senare granskning genom att klicka på knappen på systemet som spelar in klipp.
      3. När en livebild av den distala aortan är optimerad, mät AP-diametern på den infrarenala aortan.
      4. Tryck på skjutmåttet eller mät och flytta systemets styrkula eller pekplatta till ytterkanten av den främre väggen, adventitia, och klicka på välj.
      5. Flytta styrkulan eller pekplattan igen till ytterkanten av den bakre väggen och klicka på Välj. Vänta tills systemet genererar en mätning.
      6. Spara denna bild som en stillbild innehållande måttet genom att klicka på knappen på systemet som sparar stillbilder.
         OBS: Det är klokt att göra minst två mätningar av den distala aortan med tanke på dess större längd och ökade sannolikhet för aneurysmala dilatationer.
      7. Justera djupet när bukaortan går kaudalt genom buken, eftersom den blir ytligare och smalnar av något.
   3. Skaffa ett videoklipp av aortaförgreningen i vänster och höger höftartärer (Video 1 - se Kompletterande File 1: Kompletterande figur S1).
      1. Fortsätt skanna kaudalt och justera djupet efter behov för att bibehålla aortan och kotkroppen i mitten av skärmen.
      2. Skanna genom aortabifurkationen i vänster och höger höftartär.
      3. Ta bilder medan du skannar genom förgreningen.
   4. Ta bilder och videoklipp av aortan i längdplanet.
      1. Placera sonden i den proximala buken, börja igen i subxiphoidområdet.
      2. Det är ofta lättare att börja i det tvärgående planet med indikatorn mot patientens högra sida. När den tvärgående view av aortan är optimerad, vrid sonden medurs och följ aortan när bilden blir längsgående på skärmen och indikatorn pekar mot patientens huvud (Figur 5A).
      3. Ta bilder medan du skannar kaudalt för aneurysmala dilatationer.
      4. Ta dessa bilder för senare granskning genom att klicka på knappen på systemet som spelar in klipp.
         OBS: Celiakistammen och SMA är lätta att se när de skjuter ut från den främre aortan i långaxelvy (Figur 5B). Det är tillrådligt att INTE mäta diametern på aortan i längdaxeln. Om den amerikanska strålen skär aortan tangentiellt, i motsats till i dess mittlinje, kommer mätningen att vara falskt mindre än om den var genom den maximala AP-diametern (figur 6).
   5. Valfritt: Få en longitudinell bild av aortan i koronaplanet. Den här vyn är användbar om det är svårt att få vyer i tvär- eller längdplanen.
      1. Börja med givaren i koronaplanet vid mittaxillärlinjen till höger om patienten med indikatorn pekande kraniellt (Figur 7A).
      2. Om patienten kan, placera dem i vänster lateralt decubitusläge för bättre bildtagning.
      3. Skanna aortan i ett koronaplan. Aortan kommer att visualiseras djupt in i IVC om båda kärlen avbildas (Figur 7B).
      4. Ta dessa bilder för senare granskning genom att klicka på knappen på systemet som spelar in klipp.

Representative Results

Adekvat tentamen
En av de största utmaningarna för att få exakta resultat från ett ultraljud av bukaorta är bristen på konsensus om mätning. Som anges i protokollsteg 4.3.1.10 anses varje diameter på bukaortan som är större än 3 cm vara aneurysm 15,16,22,23. Det finns dock en stor variation i de metoder som används för att mäta aortans diameter, och det finns ingen internationell konsensus för att mäta bukaortan. Det finns tre metoder som för närvarande används: (1) mätning av yttervägg till yttervägg (OTO), (2) mätning av innervägg till innervägg (ITI) och (3) mätning av framkant till framkant (LELE), som mäter det yttre lagret av den främre väggen och det inre lagret av den bakre väggen. Det finns fördelar och nackdelar med att använda varje metod, vars beskrivningar ligger utanför detta protokolls räckvidd. Vi använder OTO-metoden, som korrelerar bäst med CT-härledda mätningar. Detta beror på att vinkeln på ultraljudsstrålen i förhållande till aortan (isonationsvinkeln) gör att AP-mätningen blir skarpare än de tvärgående mätningarna^15,20. OTO-metoden härleder också större mätningar än de andra två metoderna. Ur risk- och screeningsynpunkt kommer användningen av OTO-metoden att fånga upp fler patienter i riskzonen som kan följas i ett övervakningsprogram för aneurysm. Att använda OTO-mätningen påminner också operatören om att leta efter kärlets adventitia snarare än lumen, eftersom lumen vid aneurysmdilatation kan vara en bråkdel av aneurysmens diameter. American Institute of Ultrasound in Medicine och European Society of Cardiology rekommenderar användning av OTO-metoden 15,16,17,23. Med detta i åtanke är det dock viktigt att notera att de flesta aneurysm expanderar asymmetriskt och om det tvärgående måttet är uppenbart större rekommenderas det att ta det större måttet¹⁶.

En adekvat normal undersökning bör ha minst två stillbilder med mätningar av bukaortans maximala diameter. Bilderna ska tas från suprarenal aorta och infrarenal aorta. Det är att föredra att göra två mätningar från den infrarenala aortan på grund av dess större längd jämfört med den suprarenala aortan och högre frekvens av aneurysm i det infrarenala segmentet. Genom att skanna hela bukaortans längd från diafragmadiasten till förgreningen i både tvär- och längdplanet kan man dessutom fånga upp även små variationer i diameter. Om bildtagning i tvär- och längdplan är utmanande kan skanning i koronalplanet vara användbart.

Knopus kan avslöja många avvikelser i bukaortan. För detta protokoll kommer vi att beskriva ultraljudsfynd av bukaortaaneurysm och dissektion. Cirka 85 % av AAA är infrarenala²⁴. Vid avbildning av bukaortan i tvärplanet anses alla mätningar av aortan som är större än 3,0 cm vara aneurysm. Aneurysmet kan också innehålla ett hematom, som kan fylla det mesta av lumen. Video 2 (se Tilläggsfil 1: Kompletterande figur S2) och video 3 (se Tilläggsfil 1: Kompletterande figur S3) illustrerar ett aneurysm med signifikant hematom. Figur 8 är en stillbild som illustrerar aneurysmens storlek via linjalen på skärmen. Värdet på det längsgående planet är särskilt användbart för att avgöra om aneurysmen är fusiform eller sackulär. Även om båda är patologiska, är sackulära aneurysm mer benägna att brista²².

Aortadissektion är en reva i aortans intima som fortplantar sig i aortaväggens media. Aortadissektioner kan ha sitt ursprung var som helst i aortan och sträcka sig genom bukaortan och in i höftartärerna. Det är viktigt att ta hänsyn till bröstaortadissektion när en intim flik visualiseras i bukaortan. Isolerade abdominella aortadissektioner utgör endast 0,2-4 % av alla aortadissektioner och är vanligtvis infrarenala 6,7,8,9,10. På POCUS är det viktigaste fyndet en intim flik i aortans lumen, som skiljer den sanna från den falska lumen. Beroende på dissektionens kronicitet kan fliken vara tunn och röra sig med pulseringarna i aortan (Video 4 och kompletterande fil 1: kompletterande figur S4) eller kan vara förtjockad och ha ett intilliggande hematom (figur 9). Video 5 (se Supplemental File 1: Supplemental Figure S5) visar en akut bröstaortadissektion med förlängning genom bukaortan och in i höger höftartär. Färgdoppler kan användas för att hjälpa till vid diagnos av aortadissektion. Färgflöde kan ses på vardera sidan av en intimal flik om det finns flöde genom det sanna och falska lumenet. Flöde genom endast en del av lumen kan ge upphov till oro för en intim klaff även om en klaff inte syns väl. Dessutom, med ökande användning av endovaskulär aneurysmreparation (EVAR), kan patienter uppvisa komplikationer av endograftet såsom endoläckage, stentmigration och ökande aneurysmal säckdiameter^15,16. En detaljerad diskussion om utvärderingen av ett endograft hos en patient som har genomgått EVAR ligger utanför ramen för denna artikel.

Otillräckliga tentor: pärlor och fallgropar
Det finns flera vanliga fallgropar och begränsningar vid utvärdering av bukaortan samt några viktiga artefakter att diskutera. En av de vanligaste fallgroparna vid utvärdering av bukaortan är att missta IVC för aortan. IVC är tunnväggig och är lättare att komprimera än aortan. IVC löper också längs patientens högra sida i tvärplanet. I koronalplanet från patientens högra sida ligger aortan "under" IVC. En annan vanlig fallgrop är att missta celiakistammen, SMA eller SMV för aortan på grund av otillräckligt djup och misslyckande med att identifiera kotkroppen som ett landmärke. Andra avancerade sonografiska tekniker kan användas, t.ex. färgdoppler eller pulsvågsdoppler, för att skilja arteriellt från venöst flöde.

Att avbilda hela bukaortan kan vara utmanande och vissa aneurysm kan vara omöjliga att lokalisera på grund av kroppshabitus, förekomst av tarmgas, ascites, takypné och vaktning¹⁹. Att kontrollera en patients smärta kan förbättra bildtagningen och kvaliteten.

En slingrande aorta kan vara mycket svår att spåra, och mätningen kan behöva utföras från en atypisk vinkel eftersom givarens felställning kan överskatta diametern (figur 10). Även om POCUS har utmärkt känslighet och specificitet vid detektion av AAA, kan den inte på ett tillförlitligt sätt detektera AAA-ruptur eftersom de flesta rupturer inträffar i det retroperitoneala utrymmet, ett område som inte visualiseras väl med ultraljud^19,21. Detektion av fri vätska i buken är oroande för intraperitoneal ruptur hos en patient med AAA. Andra tecken på fri ruptur inkluderar fokal diskontinuitet i AAA-väggen, oregelbunden aneurysmform och/eller flytande tromb²².

Slutligen finns det några artefakter som är viktiga att nämna. Den första är bukaortapseudotrombos, som vanligtvis är belägen på SMA-nivå när man skannar i det längsgående planet. Pseudotromben (Figur 11) är en efterklangsartefakt som är ett resultat av reflektionen av ultraljudsstrålen mellan SMA:s främre och bakre väggar. SMA:s vägg visas som en hyperekoisk linjär struktur inom lumen i bukaortan på samma avstånd från den bakre väggen. Att ändra givarens position genom att gunga eller fläkta sonden leder vanligtvis till upplösningen av denna artefakt^15,25. En annan artefakt är duplicering av aortan, som oftast ses i tvärgående och längsgående plan. Detta inträffar oftare med givare med en större krökningsradie (dvs. krökt mer än en fasad array). Detta beror på prismatisk fettvävnad i den främre bukväggen och är vanligare hos unga atletiska individer. Denna artefakt löses vanligtvis upp genom en lätt lateral rörelse av givaren i tvärplanet^15,26.

Figur 1: Avbildning av sondens tvärgående orientering. (A) Röd prick indikerar sondindikator. (B) Avbildning av proximal aorta i tvärplanet. Förkortningar: VB = Ryggradskroppen; A = Tvärgående proximal aorta; IVC = Inferior vena cava. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 2: Avbildning av proximala aorta med celiaki i tvärplanet. Leverartärens grenar [vit pil] och mjältartären [röd pil] från celiakistammen utgör "måstecknet". Förkortningar: A = Aorta; C = Celiaki bål. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 3: Avbildning av proximala aorta med övre tarmkäxartären i tvärplanet. Mjältvenen löper framför SMA och vänster njurven [vit pil] löper mellan SMA och aorta. Lägg märke till den delvis kollapsade nedre hålvenen. Förkortningar: A = aorta; SMA = överlägsen tarmkäxartär; SV = mjältven; IVC = inferior vena cava. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 4: Mätning av proximala aorta med hjälp av ytterväggskonventionen. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 5: Avbildning av sondens longitudinella orientering. (A) Röd prick indikerar sondindikator. (B) Längsgående axelbild av proximala aorta som visar celiakistammen och den övre tarmkäxartären. Förkortningar: C = celiaki stam; S = övre tarmkäxartären. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 6: Illustration av fallgroparna med att mäta aortans diameter i långaxel. Figuren till vänster visar den amerikanska strålen rakt genom aortan, medan figuren till höger visar förkortningen av den verkliga diametern. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 7: Avbildning av koronabilden av bukaortan. (A) Sondens koronaorientering; Röd prick indikerar sondindikator. (B) Avbildning av bukaortan i koronaplanet. Observera att aortan löper "under" den nedre hålvenen. Som referens är den vänstra sidan av den amerikanska skärmen kraniell och den högra sidan av skärmen är kaudal. Området närmast sonden (närfält) är den högra flanken och området längst bort från sonden (fjärrfältet) där IVC och aorta visualiseras är djupt till kroppsytan. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 8: Avbildning av tvärsnittet av ett stort bukaortaaneurysm med hematom. Aneurysmstorleken mäts med hjälp av linjalen på skärmen. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 9: Kronisk bukaortadissektion med förtjockad dissektionsflik mellan den sanna lumen och den falska lumen. Förkortningar: DF = dissektionsklaff; TL = sant lumen; FL = falskt lumen. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 10: Slingrande aorta. Den heldragna linjen representerar givaren vinklad vinkelrätt mot kroppens mittlinje men i felläge med aortans vridning. Den streckade linjen representerar mer exakt aortans verkliga diameter, trots att den inte är vinkelrät mot mittlinjen. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 11: Avbildning av aorta i långaxel. En pseudothrombus [röd pil] är en vanlig artefakt under den övre tarmkäxartären. Celiakistammen ligger precis proximalt till SMA. Förkortningar: SMA = superior mesenteric artär; C = celiaki stam. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Video 1: Videoklipp av förgreningen av bukaortan i höftartärerna. Denna klämma togs med sonden vinkelrät mot den distala aortan, som skannade inferior till naveln när bukaortan förgrenar sig i höftartärerna. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 2: Avbildning av ett stort bukaortaaneurysm i tvärplanet med ekogen virvel av blod och hematom i aortans lumen. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 3: Avbildning av ett stort bukaortaaneurysm i det tvärgående planet mer distalt än video 2. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 4: Avbildning av proximal bukaorta i tvärplanet med akut dissektion. Lägg märke till en tunn dissektionsflik som rör sig med aortapulseringar. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Video 5: Avbildning av den distala bukaortan i tvärplanet med en akut dissektion och förlängning in i höger höftartär. Klicka här för att ladda ner den här videon.

Tilläggsfil 1: Stillbilder som motsvarar Video 1-5.   Klicka här för att ladda ner den här filen.

Discussion

Tidig diagnos av AAA och aortadissektion är nyckeln till behandling av dessa högmorbiditetstillstånd. POCUS som används vid diagnos av AAA leder till förbättrade resultat och minskar avsevärt tiden till diagnos och operativ intervention jämfört med traditionell bildbehandling²⁷. POCUS har hög sensitivitet och specificitet för AAA och hög specificitet för aortadissektion 12,13,19,21,28,29. Det är användbart inom olika specialiteter och för läkare på olika utbildningsnivåer. I medicinska miljöer utan tillgång till kärlkirurgi, kardiopulmonell bypass och till och med CT-avbildning, kan tidigt ultraljud vid sängkanten för att utvärdera en instabil patient med bröst-, buk-, rygg-, flank-, bäcken- eller ljumsksmärta för en bukaortanödsituation påskynda överföringen till definitiv vård. Dessutom kan utvärdering av bukaortan hos en patient med odifferentierad chock vara avgörande för att vägleda återupplivning och behandling.

Detta protokoll för detektion av AAA och bukaortadissektion är både enkelt och omfattande, och det finns några kritiska steg att notera. Skanning av hela bukaortan från diafragmadiasten till aortaförgreningen i höftbenskärlen måste göras i tvärgående riktning. Skanning av hela bukaortan från diafragmahiatus till aortaförgreningen i höftbenskärlen måste göras i longitudinell orientering. Skanning i koronalplanet kan utföras om den longitudinella planetavbildningen inte är optimal. Stilla mätningar av en optimerad bild, mätning av den yttre främre väggen till den yttre bakre väggen av aortan i tvärplanet måste göras vid den suprarenala bukaortan och två nivåer av den infrarenala bukaortan.

Det är viktigt att skilja mellan aorta och IVC eftersom detta är ett vanligt fel. Tarmgas och kroppshabitus är de mest utmanande och vanligaste fallgroparna för att få bra bilder. Genom att använda graderad komprimering kan du få bättre bilder när tarmgasen skymmer sikten.

Bukaortans POCUS har några viktiga begränsningar. För det första är ultraljud operatörsberoende och även nybörjare kan utföra denna studie med noggrannhet är det viktigt att ha utbildning och övning^30,31. Känsligheten och specificiteten hos POCUS för detektion av AAA är båda större än 98 %12,19,21,28,29,30. Medan specificiteten för en intimal flik som ses på POCUS vid bukaortadissektion är 99 %, är sensitiviteten för bukaortadissektion dålig och mycket varierande 13,14,32. Slutligen är POCUS inte den idealiska avbildningsmodaliteten för utvärdering av brusten AAA, eftersom de flesta kommer att brista i retroperitoneum, en plats som POCUS inte utvärderar bra.

Med övning kan detta protokoll utföras på under fem minuter, vilket möjliggör en till två minuter för att utföra graderad kompression om tarmgas är närvarande. När det gäller hur lång tid det tar att uppnå kompetens i detta protokoll varierar detta. Litteraturen inom akutläkarutbildning och många utbildningsprograms procedurkompetens tyder på att totalt 150 granskade undersökningar i de stora POCUS-applikationerna inklusive bukaorta bör utföras före examen. Det är dock inte säkert att antalet slutförda prov ger kompetens och utvärderingsverktyg, t.ex. observerade strukturerade kliniska prov med hjälp av standardiserade verktyg för direkt observation, kan ge en mer robust kompetensbedömning³³. För dem som redan har avslutat utbildning och/eller utbildat sig i en tid före tillkomsten av POCUS, bör ultraljudsdirektören ha en legitimationsplan för leverantörer som vill utföra detta prov.

Vi tror starkt på att praktiserande läkare, särskilt de som främst arbetar inom akutvård, intensivvård, primärvård eller andra miljöer med en riskpopulation, bör vara bekväma med att använda POCUS för att utvärdera bukaortan för livshotande patologi. POCUS är ett livs- och tidsbesparande verktyg som kan tillhandahålla data i realtid och med få extra resurser.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips