Summary
このプロトコルでは、ポイントオブケア超音波で腹部大動脈を画像化する手順を確認します。画像取得、画像の落とし穴やアーチファクトのトラブルシューティング、生命を脅かす腹部大動脈病変の認識について説明します。
Abstract
動脈瘤や解離などの腹部大動脈の障害は、罹患率と死亡率が高くなる可能性があります。コンピュータ断層撮影(CT)は、腹部大動脈を画像化するための現在のゴールドスタンダードですが、CTを取得するプロセスには時間がかかり、静脈内造影剤の使用が必要であり、電離放射線への曝露を伴う場合があります。ポイントオブケア超音波(POCUS)はベッドサイドで実施でき、腹部大動脈瘤の診断に優れた感度と特異性、腹部大動脈解離の診断に優れた特異性を備えています。さらに、POCUSは非侵襲的で費用対効果が高く、電離放射線がなく、静脈内造影剤を必要とせず、患者を救命救急エリアから連れ出すことなく実施することができます。腹部大動脈瘤(AAA)のスクリーニングは、プライマリケアの現場でも行うことができます。
この記事では、そのような重大な病理を評価するための腹部大動脈のPOCUSへのアプローチを検討します。この論文では、腹部大動脈の超音波解剖学的構造、超音波プローブの選択、POCUS画像取得の説明、および生命を脅かす可能性のある腹部大動脈病変の診断を支援するためにPOCUSを使用することのいくつかの真珠と落とし穴を確認します。
Introduction
ポイントオブケア超音波(POCUS)は、ここ数年で使用が増加しており、さまざまな研修プログラムにますます組み込まれています1,2。POCUSは、救急科や集中治療室などの救命救急分野で大きな有用性があり、特に急性大動脈解離などの生命を脅かす腹腔内緊急事態や、腹部大動脈瘤、特に破裂の危険性のある動脈瘤や腹膜破裂した動脈瘤の迅速な診断に役立ちます。
AAA破裂と急性大動脈解離は高い死亡率と関連しています。破裂した大動脈瘤の死亡率は67%から94%の範囲です3,4。A型大動脈解離に関連する死亡率は、急性解離後1時間あたり1%の割合で増加し、B型大動脈解離の死亡率は30日で10%から25%の範囲です5。腹部大動脈解離単独はまれであり、すべての大動脈解離の0.2%から4%しか占めていません6,7,8,9,10。ほとんどの腹部大動脈解離は胸部大動脈解離の延長として発生するため、解離の証拠に対する腹部大動脈の評価は、胸部大動脈解離の診断に役立つ可能性があります11。
血管造影(CTA)によるコンピュータ断層撮影は、腹部大動脈に関連する病理の画像診断のゴールドスタンダードです。ただし、いくつかの欠点があります。特に不安定な患者では時間がかかる場合があり、技師が実行し、放射線科医または血管外科医が画像を解釈する必要があります。CTAは電離放射線を使用し、病理学の最適な検出のために静脈内造影剤を使用する必要があります。さらに、CTAのパフォーマンスは、潜在的に不安定な患者が救命救急エリアを離れることを必要とします。対照的に、POCUSは非侵襲的で費用対効果が高く、CTに必要な電離放射線と造影剤がありません。また、同じ個人がリアルタイムで実行および解釈することができ、患者が監視エリアを離れる必要はありません。
RubanoらによるAAA診断のための救急科POCUSの系統的レビューでは、感度99%、特異度98%、陽性尤度比99、陰性尤度比0.01が明らかになった12。このプールされた分析では、POCUSの幅広いトレーニングを受けた研修医や主治医など、さまざまなオペレーターのグループでテスト特性を評価しました。
腹部大動脈解離のPOCUS評価の試験特性はAAAのものとは異なり、解離の起源によって異なる場合があります。真内腔と偽内腔を分離する内膜フラップの超音波所見は、大動脈解離に対して67%〜79%の感度と99%〜100%の特異度を持っています13,14。腹部に見られる大動脈解離のほとんどは胸部大動脈解離の延長であるため、心嚢液貯留、大動脈根拡張、および左胸水を評価するための心臓と肺の追加のPOCUS適用を実行できますが、この論文の焦点ではありません13。
最後に、米国予防サービスタスクフォースは、喫煙歴のある65〜75歳の男性のAAAの1回限りの超音波スクリーニングについてグレードBの推奨を提供していることに注意することが重要です。これは、プライマリケアの現場に特に関連しています。
このレビューでは、腹部大動脈のベッドサイド評価、特にAAAおよび腹部大動脈解離を評価するためのPOCUSのパフォーマンスに関する段階的なプロトコルについて説明します。このプロトコルは、物理学、計装、および腹部大動脈および主要な分岐動脈の解剖学および病理学的状態に関する医学的知識を含む診断超音波の基本的な知識を前提としています。読者は、前提条件となる知識について他の情報源を参照することをお勧めします。
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Protocol
このプロトコルのすべての超音波は、人間の被験者で実施され、イリノイ大学病院の倫理基準とヘルシンキ宣言とその改訂に従って実施されました。イメージングは、施設の標準である事前の口頭での同意を伴う日常的な教育および臨床ケアの一環として、著者自身と救急科の患者に対して実施されました。収集された画像は、正常な解剖学的構造と生理学の両方、およびイリノイ大学病院で収集された異常な所見を示しています。スキャン技術を説明するために使用される画像は、執筆チームのメンバーに対して実行されました。すべての超音波画像には、個人を特定できる情報は含まれていません。その後のプロトコルは、査読付きジャーナルおよび書籍の章10、15、16、17、18、19からの情報源を使用して設計されました。このレビューでは、プロトコルは成人の米国の画像を取得することに焦点を当てます。
1. 安全性
注:POCUS試験は、患者のアレルギーに応じて、ニトリルまたはラテックスのいずれかの非滅菌手袋を使用して実施できます。臨床状況と施設の方針に基づいて、追加の安全対策が講じられる場合があります。.
- 使用前に超音波システムの清浄度を調べ、使用後に適切な方法で機械とプローブを清掃してください。洗浄材料とプロセスは、超音波装置の製造元と機関の基準によって決定されます。
2. プローブの選定
- ほとんどの成人にとって、腹部大動脈は、大きなフットプリントと凸状のビーム形状の広い視野を持つ2.5〜3.5MHzの曲線プローブで最もよく視覚化されます。このプローブは、一般的に優れた分解能と測定機能を提供します。
- または、通常心エコー検査に使用され、非公式に心臓プローブと呼ばれることが多いフェーズドアレイプローブ(1〜5 mHz)を使用します。
注:フェーズドアレイプローブは、横隔膜裂孔から出る近位腹部大動脈を可視化しようとする場合に特に有用です。これは、xyphoidプロセスのすぐ下のスペースが狭すぎて、より広い曲線プローブを収容できない場合に特に当てはまります。フェーズドアレイプローブは、長方形のフットプリントと三角形のビーム形状を持ち、曲線プローブよりも視野が狭くなりますが、イメージングの目標を達成するには十分です。
3.マシンプリセット
- 使用するプローブに関係なく、マシンの 腹部 プリセットを使用してください。
- モードを Bモード または 2次元グレースケールに設定します。
- 奥行きを20cmに設定します。
注:これは通常、大動脈の重要なランドマークである椎体を視覚化するのに十分です。 - 大動脈が視覚化されたら、大動脈が画面の中央視野にとどまるように深度を調整します。
- 過剰な腸ガスのために画像診断が困難な場合は、高調波画像法を使用して、より良い視覚化を提供することを検討してください。
注:高調波は組織の共鳴特性を利用し、アーティファクトの少ない高解像度の画像を作成します。 - 肥満度指数が高い患者には、より低い周波数範囲を選択して、画像取得を改善します。
4.スキャン技術
- 超音波ゲルをトランスデューサーに塗布します。
- 腹部を露出させた状態で患者を仰臥位に置きます。股関節屈曲は、患者が許容した場合、腹筋を弛緩させ、画像取得を改善する可能性があります。
注:腸のガスは画像取得を妨げる可能性があります。腸内ガスの存在下での画像取得を改善するために、オペレーターは、段階的圧縮と呼ばれるしっかりとした連続的な圧力をスキャン領域に数分間適用し、腸ガスを置換することができます。冠状面での大動脈の評価は、横面での腸ガスの遭遇を回避することもできます(ステップ4.3.5を参照)。 - 腹部大動脈の徹底的な評価については、以下の画像を入手してください。
- 横面の近位大動脈の画像を取得します。
- トランスデューサーを横面に向け、インジケーターを患者の右側に向けます。インジケータの位置が画面上のインジケータと一致していることを確認します(図1A)。
- トランスデューサーを患者の剣状突起のすぐ遠位に配置し、光圧を加えて、過エコーの影を落とすアーチを持つ椎骨の前方を視覚化します(図1B)。
注意: 肝臓は画面の左上隅に表示され、音響ウィンドウとして機能します。大動脈は、患者の左側に対応する、画面の右側に無響円として椎体のすぐ上に表示されます。下大静脈(IVC)は画面の左側にあり、患者の右側に対応しています。IVCは大動脈よりも壁が薄く、軽い圧力でも折りたたむことができることが多いです。 - 腹腔幹が視覚化されるまで、トランスデューサーを尾側にスライドさせます。腹腔幹は短く、肝動脈と脾動脈にすぐに分岐します。2つの動脈を一緒に視覚化すると、これは カモメサイン と呼ばれます(図2)。
- これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
- トランスデューサーを尾側にスライドさせて上腸間膜動脈(SMA)に接触させると、上腸間膜動脈(SMA)は前大動脈から外れ、通常は大動脈と平行な経路をたどり、非常に迅速に下方に流れます。脾臓静脈はSMAの前方に、左腎静脈はSMAと大動脈の間にコースをとります(図3)。
- これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
- この位置の大動脈のライブ画像を最適化し、システムの フリーズ ボタンを押すことで、大動脈上大動脈のAP直径を測定します。
- キャリパーまたは測定を押して、システムのトラックボールまたはタッチパッドを前壁の外縁、外膜に移動し、選択をクリックします。
- トラックボールまたはタッチパッドを後壁の外側の端に再度移動し、[ 選択]をクリックします。システムが測定値を生成するのを待ちます(図4)。
- 静止画像を保存するシステムのボタンをクリックして、測定値を含む静止画像としてこの画像を保存します。
注:大動脈のAP直径の正常の上限は3.0cmです。>3cmの測定値は、動脈瘤15、16、20、21と見なされます。
- 遠位大動脈を横面で画像化します。
注:遠位大動脈は腹部大動脈の3分の2で構成され、腎動脈のすぐ遠位から始まります。AAAの大部分は、この遠位セグメントで発生します。- 近位大動脈と同様に、分岐部を通して大動脈全体を視覚化しながら、横面でのスキャンを続けます。
- これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
- 遠位大動脈のライブ画像が最適化されたら、腎下大動脈のAP直径を測定します。
- キャリパーまたはメジャーを押して、システムのトラックボールまたはタッチパッドを前壁の外縁である外膜に移動し、選択をクリックします。
- トラックボールまたはタッチパッドを後壁の外側の端に再度移動し、[ 選択]をクリックします。システムが測定値を生成するのを待ちます。
- 静止画像を保存するシステムのボタンをクリックして、この画像を測定値を含む静止画像として保存します。
注:遠位大動脈の長さが長く、動脈瘤拡張の可能性が高いことを考えると、遠位大動脈の少なくとも2つの測定値を取得することが賢明です。 - 腹部大動脈が腹部を尾方向に流れるように、深さを調整します。
- 左右の腸骨動脈への大動脈分岐のビデオクリップを取得します(ビデオ1-補足ファイル1:補足図S1を参照)。
- 大動脈と椎体を画面の中央に維持するために、必要に応じて深さを調整しながら、尾方向にスキャンを続けます。
- 大動脈分岐部を通って左右の腸骨動脈にスキャンします。
- 分岐をスキャンしながら画像をキャプチャします。
- 縦方向の大動脈の画像とビデオクリップを取得します。
- プローブを近位腹部に置き、剣状下領域から再開します。
- 多くの場合、インジケーターを患者の右側に向けて横面から始める方が簡単です。大動脈の横方向のビューが最適化されたら、画像が画面上で縦方向になり、インジケーターが患者の頭部を向くにつれて、プローブを時計回りに回転させ、大動脈を追従します(図5A)。
- 動脈瘤拡張の有無を尾側でスキャンしながら画像を取得します。
- これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
注:腹腔体幹とSMAは、長軸図で前大動脈から突き出ているのが簡単にわかります(図5B)。大動脈の直径を縦軸で測定しないことをお勧めします。USビームが大動脈の正中線ではなく接線方向に交差する場合、測定値はAPの最大直径を通る場合よりも誤って小さくなります(図6)。
- オプション:冠状面の大動脈の縦方向図を取得します。このビューは、横方向または縦方向のビューを取得するのが難しい場合に役立ちます。
- インジケータが頭側を向いている状態で、患者の右側の腋窩中線にある冠状面にあるトランスデューサーから始めます(図7A)。
- 可能であれば、画像取得を改善するために、左外側褥瘡の位置に配置します。
- 冠状面で大動脈をスキャンします。大動脈は、両方の血管が画像化されている場合、IVCの奥深くまで視覚化されます(図7B)。
- これらの画像をキャプチャして後で確認するには、クリップを記録するシステムのボタンをクリックします。
- 横面の近位大動脈の画像を取得します。
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Representative Results
適切な試験
腹部大動脈超音波検査から正確な結果を得る上での最大の課題の1つは、測定に関するコンセンサスの欠如です。プロトコル ステップ 4.3.1.10 に記載されているように、腹部大動脈の直径が 3 cm を超えると、動脈瘤性15、16、22、23 と見なされます。しかし、大動脈の直径を測定するために使用される方法には大きなばらつきがあり、腹部大動脈の測定に関する国際的なコンセンサスは存在しません。現在、(1)外壁から外壁(OTO)測定、(2)内壁から内壁(ITI)測定、(3)前壁の外層と後壁の内層を測定するLELE(Leading Edge to Leading Edge)測定の3つの方法が用いられています。各方法の使用には利点と欠点があり、その説明はこのプロトコルの範囲を超えています。CTによる測定値と最もよく相関するOTO法を使用しています。これは、大動脈に対する超音波ビームの角度(アイソネーション角度)により、AP測定が横方向測定よりも鋭くなるためです15,20。また、OTO法は、他の2つの方法よりも大きな測定値を導き出します。リスクとスクリーニングの観点から、OTO法を使用することで、動脈瘤サーベイランスプログラムで追跡できるリスクのある患者をより多く捕捉できます。また、OTO測定を使用すると、動脈瘤拡張では内腔が動脈瘤の直径のほんの一部になる可能性があるため、内腔ではなく血管外膜を探すようにオペレーターに思い出させることができます。米国超音波医学会および欧州心臓病学会は、OTO法の使用を推奨しています15,16,17,23。ただし、このことを念頭に置いて、ほとんどの動脈瘤は非対称に拡大し、横方向の測定値が明らかに大きい場合は、より大きな測定を行うことが推奨されることに注意することが重要です16。
適切な通常の検査には、腹部大動脈の最大直径を測定した静止画像が少なくとも2枚必要です。画像は、下顎大動脈と下顎大動脈から撮影する必要があります。腎下大動脈は、下顎大動脈に比べて長さが長く、腎下セグメントの動脈瘤の発生率が高いため、2つの測定値をキャプチャすることが望ましい。さらに、横隔膜裂孔から分岐部までの腹部大動脈の全長を横面と縦面の両方でスキャンすると、直径のわずかな変化も捉えることができます。横方向および縦方向の平面での画像取得が困難な場合は、コロナ面でのスキャンが役立つ場合があります。
POCUSは、腹部大動脈の多くの異常を明らかにすることができます。このプロトコルでは、腹部大動脈瘤の超音波所見と解離について説明します。AAAの約85%は腎下24です。腹部大動脈を横面で画像化する場合、3.0cmを超える大動脈の測定値は動脈瘤と見なされます。動脈瘤には血腫も含まれている可能性があり、これは内腔のほとんどを満たすことができます。 ビデオ2 ( 補足ファイル1:補足図S2参照)および ビデオ3 ( 補足ファイル1:補足図S3参照)は、著しい血腫を伴う動脈瘤を示しています。 図8 は、画面上の定規を介して動脈瘤の大きさを示す静止画である。縦面の値は、動脈瘤が紡錘状か嚢状かを判断するのに特に有用である。どちらも病理学的ですが、嚢状動脈瘤は破裂する可能性が高くなります22。
大動脈解離は、大動脈壁の媒体内で伝播する大動脈の内膜の裂傷です。大動脈解離は、大動脈のどこにでも発生し、腹部大動脈を通って腸骨動脈にまで広がる可能性があります。腹部大動脈で内膜フラップが視覚化されている場合、胸部大動脈解離を考慮することが重要です。孤立した腹部大動脈解離は、すべての大動脈解離の0.2〜4%しか占めておらず、典型的には腎下6,7,8,9,10である。POCUSでは、大動脈の内腔内の内膜フラップが重要な所見であり、真の内腔と偽の内腔を分離しています。解離の慢性性に応じて、フラップが薄くなり、大動脈の脈動とともに動く場合もあれば(ビデオ4および補足ファイル1:補足図S4)、肥厚して隣接する血腫がある場合もあります(図9)。ビデオ5(補足ファイル1:補足図S5を参照)は、腹部大動脈を通って右腸骨動脈に伸展する急性胸部大動脈解離を示しています。カラードップラーは、大動脈解離の診断に役立てることができます。色の流れは、真内腔と偽内腔を通る流れがある場合、内膜フラップの両側に見られます。内腔の一部しか流れないと、フラップがよく見えなくても、内膜フラップの懸念が生じる可能性があります。さらに、血管内動脈瘤修復(EVAR)の使用が増えると、患者は内出血、ステントの移動、動脈瘤嚢径の増加などの内視移植片の合併症を呈する可能性があります15,16。EVARを受けた患者における移植片の評価に関する詳細な議論は、この論文の範囲外です。
不十分な試験:真珠と落とし穴
腹部大動脈を評価する際には、いくつかの一般的な落とし穴と制限があり、議論すべきいくつかの重要なアーティファクトがあります。腹部大動脈を評価する際の最も一般的な落とし穴の1つは、IVCを大動脈と間違えることです。IVCは薄肉で、大動脈よりも圧縮しやすいです。IVCは、患者の右側に沿って横方向にも走っています。患者の右から見た冠状面では、大動脈はIVCの「下」にあります。もう一つのよくある落とし穴は、深さが不十分で、椎体をランドマークとして識別できないために、腹腔体幹、SMA、またはSMVを大動脈と間違えることです。カラードップラーや脈波ドップラーなどの他の高度な超音波検査技術を使用して、動脈流と静脈流を区別することができます。
腹部大動脈全体の画像化は困難な場合があり、一部の動脈瘤は、身体のハビトゥス、腸ガスの存在、腹水、頻呼吸、およびガードのために見つけることができない場合があります19。患者の痛みをコントロールすることで、画像の取得と品質を向上させることができます。
曲がりくねった大動脈は追跡が非常に困難な場合があり、探触子の位置がずれていると直径が過大評価される可能性があるため、非定型角度から測定を行う必要がある場合があります(図10)。POCUSはAAAの検出において優れた感度と特異性を持っていますが、ほとんどの破裂は超音波では十分に視覚化されない領域である後腹膜腔で発生するため、AAA破裂を確実に検出することはできません19,21。腹部内の遊離液の検出は、AAA患者の腹腔内破裂にとって懸念されます。自由破裂の他の徴候には、AAA壁の局所的不連続性、不規則な動脈瘤の形状、および/または浮遊性血栓が含まれる22。
最後に、言及すべき重要な成果物がいくつかあります。1つ目は腹部大動脈偽血栓で、通常、縦方向の平面でスキャンする場合、SMAのレベルにあります。偽血栓(図11)は、SMAの前壁と後壁の間の超音波ビームの反射に起因する残響アーチファクトです。SMAの壁は、後壁から等距離にある腹部大動脈の内腔内に高エコー線状構造として表示されます。プローブを揺動または扇状に煽ることによってトランスデューサの位置を変更することは、通常、このアーチファクト15,25の分解をもたらす。別のアーチファクトは大動脈の重複であり、横方向と縦方向の平面で最も一般的に見られます。これは、曲率半径が大きい(つまり、フェーズドアレイよりも曲線が大きい)探触子でより頻繁に発生します。これは前腹壁のプリズム状脂肪組織によるものであり、若い運動選手によく見られます。このアーチファクトは、典型的には、横面15,26におけるトランスデューサの僅かな横方向の動きによって解決される。
図1:プローブの横方向のイメージング。 (A) 赤い点はプローブインジケーターを示します。 (B) 横面における近位大動脈の画像化。 略語:VB =椎体;A = 横近位大動脈;IVC = 下大静脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:横面に腹腔幹を有する近位大動脈のイメージング。 腹腔幹の肝動脈(白矢印)と脾動脈(赤矢印)の枝が「カモメサイン」を構成しています。略語:A =大動脈;C = セリアック病幹。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:横面に上腸間膜動脈を有する近位大動脈の画像化。 脾臓静脈はSMAの前方に、左腎静脈(白矢印)はSMAと大動脈の間を進みます。部分的に崩壊した下大静脈に注意してください。略語:A =大動脈;SMA =上腸間膜動脈;SV =脾臓静脈;IVC = 下大静脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:外壁から外壁への規則を使用した近位大動脈の測定。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:プローブの縦方向の画像化。(A) 赤い点はプローブインジケーターを示します。 (B) 腹腔幹と上腸間膜動脈を示す近位大動脈の縦軸図。 略語:C =腹腔体幹;S = 上腸間膜動脈。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図6:大動脈の直径を長軸で測定する場合の落とし穴の図。 左の図は大動脈を直接貫通するUSビームを示し、右の図は真径の短縮を示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図7:腹部大動脈の冠状図の画像。(a)プローブの冠状配向;赤い点はプローブインジケーターを示します。 (B) 冠状面の腹部大動脈の画像化。大動脈は下大静脈の「下」を走っていることに注意してください。参考までに、USスクリーンの左側は頭蓋、右側は尾側です。プローブに最も近い領域(ニアフィールド)は右脇腹であり、IVCと大動脈が視覚化されるプローブから最も遠い領域(ファーフィールド)は体表面の深い領域です。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図8:血腫を伴う大腹部大動脈瘤の横面図の画像化。 動脈瘤の大きさは、画面上の定規を使用して測定されます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図9:真の内腔と偽の内腔の間の解剖フラップが肥厚した慢性腹部大動脈解離。 略語:DF =解剖フラップ;TL =真のルーメン;FL = 偽ルーメン。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図10:曲がりくねった大動脈。 実線は、身体の正中線に対して垂直に角度が付けられているが、大動脈の曲がり角とずれているトランスデューサを表しています。破線は、正中線に対して垂直ではないにもかかわらず、大動脈の真の直径をより正確に表しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図11:長軸の大動脈の画像。 偽血栓[赤い矢印]は、上腸間膜動脈の下によく見られるアーチファクトです。腹腔幹はSMAのすぐ近位です。略語:SMA =上腸間膜動脈;C =腹腔病幹。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
ビデオ1:腹部大動脈から腸骨動脈への分岐のビデオクリップ。 このクリップは、プローブを遠位大動脈に垂直にして取得し、腹部大動脈が腸骨動脈に分岐するにつれて、臍より下方をスキャンしました。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ2:大動脈の内腔内で血液と血腫のエコー源性渦巻きを伴う横面の大きな腹部大動脈瘤のイメージング。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
動画3:動画2より遠位の横面にある大きな腹部大動脈瘤の画像。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ4:急性解剖による横面の近位腹部大動脈のイメージング。 大動脈の脈動で動く薄い解剖フラップに注目してください。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ5:急性解離と右腸骨動脈への伸展を伴う横面の遠位腹部大動脈の画像化。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
補足ファイル1:動画1-5に対応する静止画。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
AAAと大動脈解離のタイムリーな診断は、これらの罹患率の高い状態の治療の鍵です。AAAの診断に使用されるPOCUSは、従来の画像と比較して、転帰の改善につながり、診断と手術介入までの時間を大幅に短縮します27。POCUSは、AAAに対して高い感度と特異性を持ち、大動脈解離に対して高い特異性を持っています12,13,19,21,28,29。これは、専門分野全体や、さまざまなレベルのトレーニングの医師に役立ちます。血管外科手術、心肺バイパス、さらにはCT画像さえも利用できない医療現場では、腹部大動脈の緊急事態のために胸部、腹部、背中、脇腹、骨盤、または鼠径部の痛みを伴う不安定な患者を評価するために、早期のベッドサイド超音波検査を行うことで、根治的治療への移行を迅速化することができます。さらに、未分化型ショックを有する患者における腹部大動脈の評価は、蘇生および管理の指針となる鍵となり得る。
AAAおよび腹部大動脈解離の検出のためのこのプロトコルは、単純かつ包括的であり、注意すべきいくつかの重要なステップがあります。横隔膜裂孔から腸骨血管への大動脈分岐部までの腹部大動脈全体のスキャンは、横方向で行う必要があります。横隔膜裂孔から腸骨血管への大動脈分岐部までの腹部大動脈全体のスキャンは、縦方向で行う必要があります。冠状面でのスキャンは、縦面イメージングが最適でない場合に実行できます。最適化された画像の静止画の測定は、外壁から大動脈の外側後壁までを横面で測定し、腹部上大動脈と腹腔下大動脈の2つのレベルで行う必要があります。
大動脈とIVCは一般的なエラーであるため、区別することが重要です。腸のガスと身体のハビトゥスは、良い画像を得るための最も困難で一般的な落とし穴です。段階的な圧縮を使用すると、腸のガスが視界を覆い隠しているときに画像を改善できます。
腹部大動脈のPOCUSにはいくつかの重要な制限があります。まず、超音波はオペレーターに依存しており、初心者の医師でもこの研究を正確に行うことができますが、トレーニングを受けて練習することが重要です30,31。AAAの検出に対するPOCUSの感度と特異度はどちらも98%を超えています12,19,21,28,29,30。腹部大動脈解離におけるPOCUSに見られる内膜フラップの特異度は99%ですが、腹部大動脈解離の感度は低く、非常に変動します13,14,32。最後に、POCUSは、ほとんどが後腹膜で破裂するため、破裂したAAAの評価に理想的なイメージングモダリティではありません。
練習すれば、このプロトコルは5分以内に実行でき、腸のガスが存在する場合は1〜2分で段階的な圧迫を行うことができます。このプロトコルのコンピテンシーを達成するのにかかる時間に関しては、これは可変です。救急医療研修医教育の文献と多くのトレーニングプログラムの手続き能力は、腹部大動脈を含む主要なPOCUSアプリケーションで合計150のレビューされた試験を卒業前に実施する必要があることを示唆しています。しかし、完了した試験の数はコンピテンシーを与えない場合があり、標準化された直接観察ツールを使用した観察された構造化された臨床検査などの評価ツールは、より堅牢なコンピテンシー評価を提供する可能性があります33。すでにトレーニングを修了している人、および/またはPOCUSが登場する前の時代にトレーニングを受けている人のために、超音波ディレクターは、この試験を実施したいプロバイダーのための資格認定計画を持っている必要があります。
開業医、特に主に緊急、救命救急、プライマリケア、またはリスクのある集団を持つその他の設定で働く医師は、生命を脅かす病理について腹部大動脈を評価するためにPOCUSを使用することに抵抗がないと強く信じています。POCUSは、最小限の追加リソースでリアルタイムにデータを提供できる、命と時間を節約するツールです。
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Disclosures
著者は、宣言すべき利益相反を持っていません。
Acknowledgments
図7B は、Abhilash Koratala博士の許可を得て使用しています。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| M9 Ultrasound Machine | Mindray | n/a | Used to obtain all adequate and inadequate images/clips |
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