Waiting
로그인 처리 중...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Uma Abordagem na Avaliação Ultrassonográfica da Aorta Abdominal

Published: September 8, 2023 doi: 10.3791/65487
Automatic Translation
1, 1
1Department of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, University of Illinois Hospital

Summary

Este protocolo revisa os passos para obter imagens da aorta abdominal com ultrassonografia point-of-care. Discutimos a aquisição de imagens, a solução de problemas de armadilhas e artefatos de imagem e o reconhecimento de patologia da aorta abdominal com risco de vida.

Abstract

As desordens da aorta abdominal, incluindo aneurismas e dissecções, têm taxas potencialmente altas de morbidade e mortalidade. Embora a tomografia computadorizada (TC) seja o padrão ouro atual para obter imagens da aorta abdominal, o processo de obtenção de uma TC pode ser demorado, requer o uso de contraste intravenoso e envolve exposição à radiação ionizante. A ultrassonografia point-of-care (POCUS) pode ser realizada à beira do leito e apresenta excelente sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal e excelente especificidade para o diagnóstico de dissecção de aorta abdominal. Além disso, a POCUS não é invasiva, custo-efetiva, não possui radiação ionizante, não requer contraste intravenoso e pode ser realizada sem tirar o paciente de uma área de cuidados críticos. O rastreamento de aneurisma de aorta abdominal (AAA) também pode ser feito em ambientes de atenção primária.

Este artigo revisará a abordagem da POCUS da aorta abdominal para avaliar esta patologia crítica. Neste trabalho, revisaremos a anatomia ultrassonográfica da aorta abdominal, bem como a escolha da sonda ultrassonográfica, a descrição da aquisição das imagens da POCUS e algumas pérolas e armadilhas do uso da POCUS para auxiliar no diagnóstico de patologia da aorta abdominal potencialmente fatal.

Introduction

A ultrassonografia point-of-care (POCUS) tem aumentado em uso nos últimos anos e está sendo cada vez mais incorporada em vários programas de treinamento da residência 1,2. A POCUS tem grande utilidade em áreas de cuidados críticos, como o pronto-socorro e a unidade de terapia intensiva, especificamente para auxiliar no diagnóstico rápido de emergências intra-abdominais com risco de vida, como dissecção aguda da aorta, bem como aneurismas da aorta abdominal, especialmente aqueles com risco de ruptura e aqueles que romperam para o peritônio.

A ruptura do AAA e a dissecção aguda da aorta estão associadas à alta mortalidade. A mortalidade dos aneurismas rotos da aorta varia de 67% a 94%3,4. A mortalidade associada à dissecção de aorta tipo A aumenta a uma taxa de 1% por hora após a dissecção aguda e a mortalidade da dissecção de aorta tipo B varia de 10% a 25% em 30dias5. A dissecção isolada da aorta abdominal é rara e representa apenas 0,2% a 4% de todas as dissecções aórticas6,7,8,9,10. Como a maioria das dissecções de aorta abdominal ocorre como extensão das dissecções da aorta torácica, a avaliação da aorta abdominal em busca de evidências de dissecção pode auxiliar no diagnóstico da dissecção da aortatorácica11.

A tomografia computadorizada com angiografia (CTA) é o padrão-ouro para exames de imagem associados à aorta abdominal; no entanto, tem várias desvantagens. Pode ser demorado, especialmente em um paciente instável, e requer um técnico para realizar e um radiologista ou cirurgião vascular para interpretar as imagens. A CTA utiliza radiação ionizante e requer o uso de contraste intravenoso para a detecção ideal da patologia. Além disso, a realização da angio TC requer que pacientes potencialmente instáveis deixem a área de cuidados intensivos. Em contraste, a POCUS não é invasiva, custo-efetiva e não possui a radiação ionizante e o contraste que a TC requer. Também pode ser realizada e interpretada pelo mesmo indivíduo em tempo real e não exige que o paciente saia da área monitorada.

Uma revisão sistemática da POCUS do departamento de emergência para o diagnóstico de AAA por Rubano e col. revelou sensibilidade de 99% e especificidade de 98%, com razão de verossimilhança positiva de 99 e razão de verossimilhança negativa de 0,0112. Essa análise agrupada avaliou as características do teste em um grupo variado de operadores, incluindo médicos residentes e assistentes com uma ampla gama de treinamento em POCUS.

As características do exame para avaliação da POCUS da dissecção de aorta abdominal são diferentes daquelas do AAA e podem variar dependendo da origem da dissecção. Os achados ultrassonográficos de um retalho intimal separando os lúmens verdadeiro e falso têm sensibilidade de 67%-79% e especificidade de 99%-100% para dissecçãoaórtica13,14. Como a maioria das dissecções aórticas encontradas no abdome é uma extensão de uma dissecção da aorta torácica, aplicações adicionais de POCUS do coração e pulmões para avaliar derrame pericárdico, dilatação da raiz da aorta e derrame pleural esquerdo podem ser realizadas, mas não serão o foco deste trabalho13.

Finalmente, é importante notar que a força-tarefa dos Serviços Preventivos dos Estados Unidos fornece uma recomendação de Grau B para uma triagem ultrassonográfica única para AAA em homens com idade entre 65 e 75 anos que já fumaram. Isso é particularmente relevante para o cenário da atenção primária.

Esta revisão descreverá um protocolo passo a passo para a realização de POCUS na avaliação da aorta abdominal à beira do leito, especificamente para avaliação de AAA e dissecção de aorta abdominal. Este protocolo pressupõe um conhecimento básico de ultrassonografia diagnóstica, incluindo física, instrumentação, bem como conhecimento médico da anatomia e estados patológicos da aorta abdominal e das principais artérias ramificadas. Os leitores são aconselhados a consultar outras fontes para conhecimento prévio.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Todas as ultrassonografias deste protocolo foram realizadas em seres humanos e foram conduzidas seguindo os padrões éticos do Hospital da Universidade de Illinois e a Declaração de Helsinque e suas revisões. As imagens foram realizadas nos próprios autores e nos pacientes do pronto-socorro como parte da rotina de educação e atendimento clínico com consentimento verbal prévio, como é padrão para a instituição. As imagens coletadas ilustram tanto a anatomia e a fisiologia normais quanto os achados anormais coletados no Hospital da Universidade de Illinois. Imagens utilizadas para ilustrar técnicas de digitalização foram realizadas em membros da equipe de redação. Todas as imagens de ultrassom são livres de qualquer informação de identificação. O protocolo subsequente foi elaborado utilizando fontes de periódicos revisados por pares e capítulos de livros 10,15,16,17,18,19. Para esta revisão, o protocolo se concentrará na obtenção de imagens de US de adultos.

1. Segurança

NOTA: Os estudos POCUS podem ser realizados com luvas não estéreis, nitrílicas ou látex, dependendo das alergias do paciente. Medidas adicionais de segurança podem ser tomadas com base no contexto clínico e nas políticas institucionais.

  1. Examine o sistema de ultrassom quanto à limpeza antes de usar e limpe a máquina e as sondas da maneira apropriada após o uso. O material e o processo de limpeza são ditados pelo fabricante da unidade de ultrassom e pelas normas institucionais.

2. Seleção da sonda

  1. Para a maioria dos adultos, a aorta abdominal é melhor visualizada com uma sonda curvilínea de 2,5-3,5 MHz, que tem uma grande pegada e um amplo campo de visão com uma forma de feixe convexo. Esta sonda geralmente fornecerá excelentes capacidades de resolução e medição.
  2. Alternativamente, use a sonda phased array (1-5 mHz), tipicamente usada para ecocardiografia e muitas vezes informalmente referida como sonda cardíaca.
    NOTA: A sonda phased array pode ser útil especialmente quando se tenta visualizar a aorta abdominal proximal à medida que ela sai através do hiato diafragmático. Isso é especialmente verdadeiro se o espaço apenas inferior ao processo xifoide for muito estreito para acomodar a sonda curvilínea mais ampla. A sonda phased array tem uma pegada retangular e uma forma de feixe triangular com um campo de visão mais estreito do que a sonda curvilínea, mas deve ser adequada para atingir os objetivos de imagem.

3. Predefinições da máquina

  1. Use a predefinição abdominal na máquina, independentemente da sonda usada.
  2. Defina o modo como modo B ou escala de cinza de 2 dimensões.
  3. Ajuste a profundidade para 20 cm.
    NOTA: Isso é tipicamente adequado para visualizar o corpo vertebral, que é um marco importante para a aorta.
  4. Ajuste a profundidade uma vez que a aorta é visualizada para manter a aorta no meio-campo da tela.
  5. Considere o uso de imagens harmônicas para fornecer melhor visualização se a imagem for desafiadora devido ao excesso de gases intestinais.
    NOTA: Harmônicos usa as características de ressonância do tecido e cria uma imagem de maior resolução com menos artefatos.
  6. Escolha uma faixa de frequência mais baixa para pacientes com alto índice de massa corporal para melhorar a aquisição de imagens.

4. Técnica de digitalização

  1. Aplicar gel de ultrassom no transdutor.
  2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o abdome exposto. A flexão do quadril, se tolerada pelo paciente, relaxará a musculatura abdominal e poderá melhorar a aquisição das imagens.
    NOTA: O gás intestinal pode impedir a aquisição de imagens. Para melhorar a aquisição de imagens na presença de gases intestinais, o operador pode aplicar pressão firme e contínua, conhecida como compressão graduada, na área de varredura por alguns minutos, deslocando o gás intestinal. A avaliação da aorta no plano coronal também pode evitar a gasometria intestinal encontrada no plano transversal (ver passo 4.3.5).
  3. Para uma avaliação completa da aorta abdominal, obtenha as imagens listadas abaixo.
    1. Obter imagens da aorta proximal no plano transversal.
      1. Orientar o transdutor no plano transversal com o indicador para a direita do paciente. Verifique se a posição do indicador corresponde à do indicador na tela (Figura 1A).
      2. Posicionar o transdutor apenas distal ao processo xifoide do paciente e aplicar leve pressão para visualizar a face anterior da vértebra com seu arco de sombra hiperecoico (Figura 1B).
        NOTA: O fígado aparecerá no canto superior esquerdo da tela e funciona como uma janela acústica. A aorta aparecerá logo acima do corpo vertebral como um círculo anecoico no lado direito da tela, correspondendo à esquerda do paciente. A veia cava inferior (VCI) está no lado esquerdo da tela, correspondendo à direita do paciente. A VCI tem uma parede mais fina que a aorta e muitas vezes é dobrável mesmo com pressão leve.
      3. Deslizar o transdutor caudalmente até visualizar o tronco celíaco. O tronco celíaco é curto e rapidamente se bifurca na artéria hepática e na artéria esplênica. Quando as duas artérias são visualizadas juntas, isso é chamado de sinal da gaivota (Figura 2).
      4. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.
      5. Deslizar o transdutor caudalmente para encontrar a artéria mesentérica superior (AMS), que sai da aorta anterior e muito rapidamente cursa inferiormente, tipicamente seguindo um trajeto paralelo com a aorta. A veia esplênica cursa anteriormente à AMS e a veia renal esquerda cursa entre a AMS e a aorta (Figura 3).
      6. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.
      7. Meça o diâmetro AP da aorta suprarrenal otimizando uma imagem ao vivo da aorta neste local e, em seguida, pressionando o botão de congelamento do sistema.
      8. Pressione paquímetro ou meça e mova a bola de trilha ou touchpad do sistema para a borda externa da parede anterior, a adventícia, e clique em selecionar.
      9. Mova o trackball ou touchpad novamente para a borda externa da parede posterior e clique em Selecionar. Aguarde até que o sistema gere uma medição (Figura 4).
      10. Salve esta imagem como uma imagem estática contendo a medição clicando no botão no sistema que salva imagens estáticas.
        OBS: O limite superior da normalidade do diâmetro AP da aorta é de 3,0 cm. Qualquer medida >3 cm é considerada aneurismática15,16,20,21.
    2. Imagem da aorta distal no plano transversal.
      NOTA: A aorta distal compreende dois terços da aorta abdominal e começa apenas distal das artérias renais. A maioria dos AAA ocorre nesse segmento distal.
      1. Assim como na aorta proximal, continuar a varredura em plano transversal visualizando a totalidade da aorta através da bifurcação.
      2. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.
      3. Quando uma imagem ao vivo da aorta distal é otimizada, meça o diâmetro AP da aorta infrarrenal.
      4. Pressione paquímetro ou meça e mova o trackball ou touchpad do sistema para a borda externa da parede anterior, a adventícia, e clique em selecionar.
      5. Mova o trackball ou touchpad novamente para a borda externa da parede posterior e clique em Selecionar. Aguarde até que o sistema gere uma medição.
      6. Salve esta imagem como uma imagem estática contendo a medição clicando no botão no sistema que salva imagens estáticas.
        OBS: É prudente a obtenção de pelo menos duas medidas da aorta distal, dada a sua maior extensão e maior probabilidade de apresentar dilatações aneurismáticas.
      7. Ajuste a profundidade à medida que a aorta abdominal percorre caudalmente o abdômen, uma vez que se torna mais superficial e se afunila ligeiramente.
    3. Obter um vídeo da bifurcação da aorta nas artérias ilíacas esquerda e direita (Vídeo 1 – Ver Arquivo Suplementar 1: Figura Suplementar S1).
      1. Continue escaneando caudalmente, ajustando a profundidade conforme necessário para manter a aorta e o corpo vertebral no meio da tela.
      2. Varredura através da bifurcação da aorta para as artérias ilíacas esquerda e direita.
      3. Capture imagens durante a digitalização através da bifurcação.
    4. Obter imagens e videoclipes da aorta no plano longitudinal.
      1. Colocar a sonda no abdome proximal, recomeçando na área subxifoide.
      2. Muitas vezes é mais fácil começar no plano transversal com o indicador à direita do paciente. Uma vez otimizada a visão transversal da aorta, gire a sonda no sentido horário, seguindo a aorta à medida que a imagem se torna longitudinal na tela e o indicador está apontando para a cabeça do paciente (Figura 5A).
      3. Adquirir imagens durante a varredura examinando caudalmente dilatações aneurismáticas.
      4. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.
        NOTA: O tronco celíaco e a AMS são facilmente visíveis projetando-se da aorta anterior em corte de eixo longo (Figura 5B). É aconselhável NÃO medir o diâmetro da aorta no eixo longitudinal. Se o feixe de US cruzar tangencialmente a aorta, em oposição à sua linha média, a medida será falsamente menor do que se fosse através do diâmetro AP máximo (Figura 6).
    5. Opcional: Obter uma visão longitudinal da aorta no plano coronal. Esta visão é útil se a obtenção de vistas nos planos transversal ou longitudinal for difícil.
      1. Iniciar com o transdutor no plano coronal na linha axilar média à direita do paciente com o indicador apontando cranialmente (Figura 7A).
      2. Se o paciente for capaz, posicione-o em decúbito lateral esquerdo para melhor aquisição das imagens.
      3. Digitalizar a aorta em um plano coronal. A aorta será visualizada profundamente à VCI se ambos os vasos forem imageados (Figura 7B).
      4. Capture essas imagens para revisão posterior clicando no botão no sistema que grava clipes.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Exame adequado
Um dos maiores desafios na obtenção de resultados precisos de uma ultrassonografia de aorta abdominal é a falta de consenso sobre a mensuração. Como observado no passo 4.3.1.10 do protocolo, qualquer diâmetro da aorta abdominal maior que 3 cm é considerado aneurismático15,16,22,23. Há, no entanto, grande variação nos métodos utilizados para medir o diâmetro da aorta, não havendo consenso internacional para a mensuração da aorta abdominal. Existem três métodos atualmente em uso: (1) a medida da parede externa à parede externa (OTO), (2) a medida da parede interna à parede interna (ITI) e (3) a medida da borda de ataque à borda de ataque (LELE), que mede a camada externa da parede anterior e a camada interna da parede posterior. Há vantagens e desvantagens no uso de cada método, cujas descrições estão além do escopo deste protocolo. Utilizamos o método oto, que melhor se correlaciona com as medidas derivadas da TC. Isso porque o ângulo do feixe de ultrassom em relação à aorta (ângulo de isonação) faz com que a medida do AP seja mais nítida do que as medidas transversais15,20. O método OTO também deriva medidas maiores do que os outros dois métodos. Do ponto de vista de risco e triagem, o uso do método OTO capturará mais pacientes em risco que podem ser acompanhados em um programa de vigilância de aneurisma. A medida da OTO também lembra o operador de procurar a adventícia do vaso e não a luz, pois na dilatação aneurismática, o lúmen pode ser uma fração do diâmetro do aneurisma. O Instituto Americano de Ultrassom em Medicina e a Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam o uso do método OTO 15,16,17,23. Com isso em mente, no entanto, é importante notar que a maioria dos aneurismas se expande assimetricamente e, se a medida transversal for obviamente maior, recomenda-se a medida maior16.

Um exame normal adequado deve ter pelo menos duas imagens estáticas com medidas do diâmetro máximo da aorta abdominal. As imagens devem ser obtidas da aorta suprarrenal e da aorta infrarrenal. É preferível capturar duas medidas da aorta infrarrenal devido ao seu maior comprimento em relação à aorta suprarrenal e maior taxa de aneurismas no segmento infrarrenal. Além disso, a varredura de toda a extensão da aorta abdominal, desde o hiato diafragmático até a bifurcação, nos planos transversal e longitudinal, captará até mesmo pequenas variações de diâmetro. Se a aquisição de imagens nos planos transversal e longitudinal for desafiadora, a varredura no plano coronal pode ser útil.

A POCUS pode revelar muitas anormalidades na aorta abdominal. Para este protocolo, descreveremos os achados ultrassonográficos do aneurisma e dissecção de aorta abdominal. Aproximadamente 85% dos AAAs são infrarrenais24. Na aquisição de imagens da aorta abdominal no plano transverso, qualquer medida da aorta maior que 3,0 cm é considerada aneurismática. O aneurisma também pode conter um hematoma, que pode preencher a maior parte do lúmen. O Vídeo 2 (ver Arquivo Suplementar 1: Figura Suplementar S2) e o Vídeo 3 (ver Arquivo Suplementar 1: Figura Suplementar S3) ilustram um aneurisma com hematoma significativo. A Figura 8 é uma imagem estática ilustrando o tamanho do aneurisma através da régua na tela. O valor do plano longitudinal é especialmente útil para determinar se o aneurisma é fusiforme ou saccular. Embora ambos sejam patológicos, os aneurismas saculares têm maior probabilidade de ruptura22.

A dissecção da aorta é uma ruptura na íntima da aorta que se propaga dentro da média da parede aórtica. As dissecções da aorta podem originar-se em qualquer parte da aorta e estender-se através da aorta abdominal e para as artérias ilíacas. É importante considerar a dissecção da aorta torácica quando um retalho intimal é visualizado na aorta abdominal. As dissecções isoladas de aorta abdominal compreendem apenas 0,2-4% de todas as dissecções aórticas e são tipicamente infrarrenais6,7,8,9,10. Na USPO, o principal achado é um retalho intimal dentro da luz da aorta, separando a luz verdadeira da falsa. Dependendo da cronicidade da dissecção, o retalho pode ser fino e mover-se com as pulsações da aorta (Vídeo 4 e Arquivo Suplementar 1: Figura Suplementar S4) ou pode estar espessado e ter hematoma adjacente (Figura 9). O vídeo 5 (ver Arquivo Suplementar 1: Figura Suplementar S5) mostra uma dissecção aguda da aorta torácica com extensão através da aorta abdominal e para a artéria ilíaca direita. O Doppler colorido pode ser utilizado para auxiliar no diagnóstico da dissecção aórtica. O fluxo de cor pode ser visto em ambos os lados de um retalho intimal se houver fluxo através da luz verdadeira e falsa. O fluxo através de apenas uma parte do lúmen pode aumentar a preocupação de um retalho intimal, mesmo que um retalho não seja bem visto. Além disso, com o uso crescente da correção endovascular do aneurisma (EVAR), os pacientes podem apresentar complicações da endoprótese, como vazamentos, migração do stent e aumento do diâmetro do saco aneurismático 15,16. Uma discussão detalhada da avaliação de uma endoprótese em um paciente submetido a EVAR está fora do escopo deste artigo.

Exames inadequados: pérolas e armadilhas
Existem várias armadilhas e limitações comuns na avaliação da aorta abdominal, bem como alguns artefatos importantes a serem discutidos. Uma das armadilhas mais comuns na avaliação da aorta abdominal é confundir a VCI com a aorta. A VCI é de paredes finas e é mais facilmente compressível que a aorta. A VCI também percorre o lado direito do paciente no plano transversal. No plano coronal à direita do paciente, a aorta está "embaixo" da VCI. Outra armadilha comum é confundir o tronco celíaco, AME ou VMS com a aorta devido à profundidade inadequada e à falha em identificar o corpo vertebral como um marco. Outras técnicas ultrassonográficas avançadas podem ser empregadas, como o Doppler colorido ou o Doppler de onda de pulso, para diferenciar o fluxo arterial do venoso.

A obtenção de imagens de toda a aorta abdominal pode ser desafiadora e alguns aneurismas podem ser impossíveis de localizar devido ao habitus corporal, presença de gases intestinais, ascite, taquipneia e guarda19. O controle da dor do paciente pode melhorar a aquisição e a qualidade das imagens.

Uma aorta tortuosa pode ser muito difícil de rastrear, e a medição pode precisar ser realizada de um ângulo atípico, pois o mau alinhamento do transdutor pode superestimar o diâmetro (Figura 10). Embora a POCUS tenha excelente sensibilidade e especificidade na detecção de AAA, ela não pode detectar de forma confiável a ruptura do AAA, uma vez que a maioria das rupturas ocorre no espaço retroperitoneal, área não bem visualizada pela ultrassonografia19,21. A detecção de líquido livre no abdome é preocupante para ruptura intraperitoneal em um paciente com AAA. Outros sinais de ruptura livre incluem descontinuidade focal da parede do AAA, forma irregular do aneurisma e/ou trombo flutuante22.

Finalmente, existem alguns artefatos que são importantes mencionar. O primeiro é o pseudotrombo de aorta abdominal, que normalmente se localiza ao nível da AMS quando da varredura no plano longitudinal. O pseudotrombo (Figura 11) é um artefato de reverberação resultante da reflexão do feixe de ultrassom entre as paredes anterior e posterior da AMS. A parede da AMS é apresentada como uma estrutura linear hiperecoica dentro da luz da aorta abdominal a uma distância igual da parede posterior. A mudança da posição do transdutor por meio do balanço ou do ventilamento da sonda geralmente leva à resolução desse artefato15,25. Outro artefato é a duplicação da aorta, mais comumente observada nos planos transversal e longitudinal. Isso ocorre mais frequentemente com transdutores com um raio de curvatura maior (ou seja, curvilíneo mais do que um phased array). Isso se deve ao tecido adiposo prismático da parede abdominal anterior e é mais comum em indivíduos jovens atléticos. Esse artefato é tipicamente resolvido por um leve movimento lateral do transdutor no plano transversal15,26.

Figure 1
Figura 1: Imagem da orientação transversal da sonda. (A) Ponto vermelho indica indicador de sonda. (B) Imagem da aorta proximal no plano transverso. Abreviações: VB = Corpo vertebral; A = Aorta proximal transversa; VCI = Veia cava inferior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 2
Figura 2: Imagem da aorta proximal com tronco celíaco no plano transversal. Os ramos da artéria hepática [seta branca] e da artéria esplênica [seta vermelha] do tronco celíaco compõem o "sinal da gaivota". Abreviações: A = Aorta; C = Tronco celíaco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 3
Figura 3: Imagem da aorta proximal com artéria mesentérica superior no plano transverso. A veia esplênica cursa anteriormente à AMS e a veia renal esquerda [seta branca] corre entre a AMS e a aorta. Notar a veia cava inferior parcialmente colapsada. Abreviações: A = aorta; AMS = artéria mesentérica superior; VS = veia esplênica; VCI = veia cava inferior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 4
Figura 4: Medida da aorta proximal pela convenção da parede externa-externa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 5
Figura 5: Imagem da orientação longitudinal da sonda. (A) Ponto vermelho indica indicador de sonda. (B) Vista longitudinal do eixo da aorta proximal mostrando o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior. Abreviações: C = tronco celíaco; S = artéria mesentérica superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 6
Figura 6: Ilustração das armadilhas da medição do diâmetro da aorta em eixo longo. A figura à esquerda mostra o feixe de US diretamente através da aorta, enquanto a figura à direita mostra o encurtamento do diâmetro verdadeiro. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 7
Figura 7: Imagem coronal da aorta abdominal. (A) Orientação coronal da sonda; ponto vermelho indica indicador de sonda. (B) Imagem da aorta abdominal no plano coronal. Nota-se que a aorta corre "por baixo" da veia cava inferior. Para referência, o lado esquerdo da tela do US é cranial e o lado direito da tela é caudal. A área mais próxima da sonda (campo próximo) é o flanco direito e a área mais distante da sonda (campo distante) onde a VCI e a aorta são visualizadas é profunda à superfície corpórea. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 8
Figura 8: Imagem transversal de um grande aneurisma de aorta abdominal com hematoma. O tamanho do aneurisma é medido usando a régua na tela. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 9
Figura 9: Dissecção crônica de aorta abdominal com retalho de dissecção espessado entre a luz verdadeira e a falsa luz. Abreviações: DF = retalho de dissecção; CT = lúmen verdadeiro; FL = falsa luz. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 10
Figura 10: Aorta tortuosa. A linha sólida representa o transdutor angulado perpendicularmente à linha média do corpo, mas em desalinhamento com a tortuosidade da aorta. A linha tracejada representa com maior precisão o verdadeiro diâmetro da aorta, apesar de não ser perpendicular à linha média. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 11
Figura 11: Imagem da aorta em eixo longo. Um pseudotrombo [seta vermelha] é um artefato comumente visto abaixo da artéria mesentérica superior. O tronco celíaco é apenas proximal à AMS. Abreviações: AMS = artéria mesentérica superior; C = tronco celíaco. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: Vídeo clipe da bifurcação da aorta abdominal para as artérias ilíacas. Esse clipe foi obtido com a sonda perpendicular à aorta distal, varrendo inferior à cicatriz umbilical à medida que a aorta abdominal se bifurca nas artérias ilíacas. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 2: Imagem de um grande aneurisma de aorta abdominal no plano transverso com turbilhão ecogênico de sangue e hematoma dentro da luz da aorta. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 3: Imagem de um grande aneurisma de aorta abdominal no plano transverso mais distal que o vídeo 2. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 4: Imagem da aorta abdominal proximal no plano transverso com dissecção aguda. Notar retalho de dissecção fino movendo-se com pulsações aórticas. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 5: Imagem da aorta abdominal distal no plano transverso com dissecção aguda e extensão para a artéria ilíaca direita. Clique aqui para baixar este vídeo.

Arquivo Suplementar 1: Imagens estáticas correspondentes ao Vídeo 1-5.   Clique aqui para baixar este arquivo.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

O diagnóstico oportuno de AAA e dissecção aórtica é fundamental no tratamento dessas condições de alta morbidade. A POCUS utilizada no diagnóstico de AAA leva a melhores resultados e diminui significativamente o tempo para o diagnóstico e intervenção operatória quando comparada com a imagemtradicional27. A POCUS tem alta sensibilidade e especificidade para AAA e alta especificidade para dissecção aórtica12,13,19,21,28,29. É útil em todas as especialidades e para médicos em vários níveis de formação. Em ambientes médicos sem acesso a cirurgia vascular, circulação extracorpórea e até mesmo tomografia computadorizada, a ultrassonografia precoce à beira do leito para avaliar um paciente instável com dor torácica, abdominal, nas costas, no flanco, pélvica ou na virilha para uma emergência da aorta abdominal pode agilizar a transferência para o tratamento definitivo. Além disso, a avaliação da aorta abdominal em um paciente com choque indiferenciado pode ser fundamental para orientar a ressuscitação e o manejo.

Esse protocolo para a detecção de AAA e dissecção de aorta abdominal é simples e abrangente, e existem alguns passos críticos a serem observados. A varredura de toda a aorta abdominal, desde o hiato diafragmático até a bifurcação aórtica para os vasos ilíacos, deve ser feita em orientação transversal. A varredura de toda a aorta abdominal, desde o hiato diafragmático até a bifurcação aórtica para os vasos ilíacos, deve ser feita na orientação longitudinal. A varredura no plano coronal pode ser realizada se a imagem no plano longitudinal for subótima. Medidas estáticas de uma imagem otimizada, medindo a parede anterior externa à parede posterior externa da aorta no plano transversal, devem ser realizadas na aorta abdominal suprarrenal e em dois níveis da aorta abdominal infrarrenal.

É importante diferenciar a aorta da VCI, pois esse é um erro comum. Os gases intestinais e o habitus corporal são as armadilhas mais desafiadoras e comuns para a obtenção de boas imagens. O uso de compressão graduada permite imagens melhoradas quando o gás intestinal está obscurecendo a visão.

A POCUS da aorta abdominal tem algumas limitações importantes. Em primeiro lugar, a ultrassonografia é operador-dependente e, embora mesmo médicos iniciantes possam realizar este estudo com precisão, é importante ter treinamento e prática30,31. A sensibilidade e a especificidade da POCUS para a detecção de AAA são ambas superiores a 98%12,19,21,28,29,30. Enquanto a especificidade do retalho intimal visto na POCUS na dissecção de aorta abdominal é de 99%, a sensibilidade para a dissecção de aorta abdominal é pobre e muito variável13,14,32. Finalmente, a POCUS não é a modalidade de imagem ideal para a avaliação do AAA roto, pois a maioria irá romper no retroperitônio, local que a POCUS não avalia bem.

Com a prática, esse protocolo pode ser realizado em menos de cinco minutos, permitindo que um a dois minutos realizem compressão graduada se houver gás intestinal. Quanto ao tempo necessário para atingir a competência nesse protocolo, isso é variável. A literatura em educação de residentes de medicina de emergência e a competência procedimental de muitos programas de treinamento sugerem que um total de 150 exames revisados nas principais aplicações de POCUS, incluindo aorta abdominal, devem ser realizados antes da graduação. No entanto, o número de exames concluídos pode não conferir competência e instrumentos avaliativos como exames clínicos estruturados observados utilizando instrumentos padronizados de observação direta podem fornecer uma avaliação de competência mais robusta33. Para aqueles que já concluíram o treinamento e/ou treinaram em uma era anterior ao advento da POCUS, o diretor de ultrassom deve ter um plano de credenciamento para os profissionais que gostariam de realizar esse exame.

Acreditamos fortemente que os médicos praticantes, especialmente aqueles que trabalham principalmente em emergências, cuidados intensivos, cuidados primários ou outros ambientes com uma população de risco, devem se sentir confortáveis em usar POCUS para avaliar a aorta abdominal para patologia com risco de vida. O POCUS é uma ferramenta que economiza vida e tempo e pode fornecer dados em tempo real e com poucos recursos adicionais.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Acknowledgments

A Figura 7B é usada com permissão da coleção do Dr. Abhilash Koratala.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
M9 Ultrasound Machine  Mindray  n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Ramgobin, D., et al. POCUS in internal medicine curriculum: quest for the Holy Grail of modern medicine. Journal of Community Hospital Internal Medicine. 12 (5), 36-42 (2012).
  3. Anjum, A., von Allmen, R., Greenhalgh, R., Powell, J. T. Explaining the decrease in mortality from abdominal aortic aneurysm rupture. The British Journal of Surgery. 99 (5), 637-645 (2012).
  4. Reimerink, J., van der Laan, M. J., Koelemay, M. J., Balm, R., Legemate, D. A. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. The British Journal of Surgery. 100 (11), 1405-1413 (2013).
  5. DeMartino, R. R., et al. Population-based assessment of the incidence of aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating ulcer, and its associated mortality from 1995 to 2015. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 11 (8), e004689 (2018).
  6. Ivosic, A., et al. Spontaneous isolated dissection of the abdominal aorta. Collegium Antropologicum. 37 (4), 1361-1363 (2013).
  7. Mózes, G., Gloviczki, P., Park, W. M., Schultz, H. L., Andrews, J. C. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta. Seminars in Vascular Surgery. 15 (2), 128-136 (2002).
  8. Tang, E. L., Chong, C. S., Narayanan, S. Isolated abdominal aortic dissection. British Medical Journal Case Reports. 2014, bcr2013203097 (2014).
  9. Farber, A., et al. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as claudication: case report and review of the literature. Annals of Vascular Surgery. 18 (1), 4-10 (2004).
  10. Reardon, R., Clinton, M., Young, J., Nogueira, J. Aortic emergencies. Ma and Mateer's Emergency Ultrasound. , McGraw Hill. 235-252 (2021).
  11. Gibbons, R., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of aortic dissections in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 70 (4), S143 (2017).
  12. Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W., Paladino, L., Sinert, R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emergency Medicine. 20 (2), 128-138 (2013).
  13. Earl-Royal, E., Nguyen, P. D., Alvarez, A., Gharahbaghian, L. Detection of type B aortic dissection in the emergency department with point-of-care ultrasound. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 3 (3), 202-207 (2019).
  14. Fojtik, J. P., Costantino, T. G., Dean, A. J. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. Journal of Emergency Medicine. 32 (2), 191-196 (2007).
  15. Fadel, B. M., et al. Ultrasound imaging of the abdominal aorta: a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 34 (11), 1119-1136 (2021).
  16. Dean, A. Practical guide to emergency ultrasound. Cosby, K. S., Kendall, J. L. , 2nd ed, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. (2014).
  17. Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 35 (41), 2873-2926 (2014).
  18. Gürtelschmid, M., Björck, M., Wanhainen, A. Comparison of three ultrasound methods of measuring the diameter of the abdominal aorta. The British Journal of Surgery. 101 (6), 633-636 (2014).
  19. Barkin, A., Rosen, C. Ultrasound detection of abdominal aortic aneurysm. Emergency Medicine Clinics of North America. 22 (3), 675-682 (2004).
  20. Jaakkola, P., et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 12 (2), 230-237 (1996).
  21. Costantino, T. G., Bruno, E. C., Handly, N., Dean, A. J. Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. Journal of Emergency Medicine. 29 (4), 455-460 (2005).
  22. Reed, K. C., Curtis, L. A. Aortic emergencies Part II: abdominal aneurysms and aortic trauma. Emergency Medicine Practice. 8 (3), 1-24 (2006).
  23. American College of Emergency Physicians. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. , https://www.acep.org/siteassets/new-pdfs/policy-statements/ultrasound-guidelines--emergency-point-of-care-and-clinical-ultrasound-guidelines-in-medicine.pdf (2023).
  24. Kent, K. C. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 371 (22), 2101-2108 (2014).
  25. Dobrocky, T., Stranzinger, E. Pseudothrombus of the aorta: a common mirror artifact in pediatric patients. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 29 (5), 195-198 (2013).
  26. Hadzik, R., Bombiński, P., Brzewski, M. Double aorta artifact in sonography - a diagnostic challenge. Journal of Ultrasound. 17 (68), 36-40 (2017).
  27. Plummer, D., Clinton, J., Matthew, B. Emergency department ultrasound improves time to diagnosis and survival in ruptured abdominal aortic aneurysm [abstract]. Academic Emergency Medicine. 5 (5), 417 (1998).
  28. Tayal, V. S., Graf, C. D., Gibbs, M. A. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Academic Emergency Medicine. 10 (8), 867-871 (2003).
  29. Kuhn, M., Bonnin, R. L., Davey, M. J., Rowland, J. L., Langlois, S. L. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Annals of Emergency Medicine. 36 (3), 219-223 (2000).
  30. Cazes, N., et al. Emergency ultrasound: a prospective study on sufficient adequate training for military doctors. Diagnostic and Interventional Imaging. 94 (11), 1109-1115 (2013).
  31. Bonnafy, T., et al. Reliability of the measurement of the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocket-sized ultrasound system. Archives of Cardiovascular Diseases. 106 (12), 644-650 (2013).
  32. Baliga, R. R., et al. The role of imaging in aortic dissection and related syndromes. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 7 (4), 406-424 (2014).
  33. Lewiss, R. E., et al. CORD-AEUS: consensus document for the emergency ultrasound milestone project. Academic Emergency Medicine. 20 (7), 740-745 (2013).

Tags

Ultrassonografia no ponto de atendimento Aorta abdominal Aneurisma da Aorta Abdominal Dissecção da Aorta Abdominal Imagem por TC Corante de contraste intravenoso Radiação ionizante Sensibilidade Especificidade Não invasivo Custo-efetivo Área de Terapia Intensiva Triagem para AAA Anatomia Ultrassonográfica Sonda Ultrassonográfica Aquisição de Imagens Pérolas e Armadilhas
Uma Abordagem na Avaliação Ultrassonográfica da Aorta Abdominal
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hartrich, M., Eilbert, W. An… More

Hartrich, M., Eilbert, W. An Approach to Point-Of-Care Ultrasound Evaluation of the Abdominal Aorta. J. Vis. Exp. (199), e65487, doi:10.3791/65487 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter