Waiting
로그인 처리 중...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

גישה להערכת אולטרסאונד נקודתי של אבי העורקים הבטני

Published: September 8, 2023 doi: 10.3791/65487
Automatic Translation
1, 1
1Department of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, University of Illinois Hospital

Summary

פרוטוקול זה סוקר את השלבים להדמיה של אבי העורקים הבטני עם אולטרסאונד נקודתי. אנו דנים ברכישת תמונה, פתרון בעיות במלכודות הדמיה וממצאים, ובזיהוי פתולוגיה מסכנת חיים של אבי העורקים הבטני.

Abstract

להפרעות באבי העורקים הבטני, כולל מפרצת ודיסקציה, יש שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים פוטנציאליים. בעוד שטומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא תקן הזהב הנוכחי להדמיית אבי העורקים הבטני, תהליך קבלת CT עשוי לגזול זמן, דורש שימוש בצבע ניגוד תוך ורידי, וכולל חשיפה לקרינה מייננת. אולטרסאונד נקודתי (POCUS) יכול להתבצע ליד המיטה ויש לו רגישות מעולה וספציפיות לאבחון מפרצת אבי העורקים הבטני וספציפיות מצוינת לאבחון דיסקציה של אבי העורקים הבטני. בנוסף, POCUS אינו פולשני, חסכוני, חסר קרינה מייננת, אינו דורש צבע ניגוד תוך ורידי, וניתן לבצע אותו מבלי לקחת את המטופל מאזור טיפול נמרץ. בדיקות סקר למפרצת אבי העורקים הבטני (AAA) יכולות להיעשות גם במסגרות טיפול ראשוני.

מאמר זה יסקור את הגישה POCUS של אבי העורקים הבטני כדי להעריך פתולוגיה קריטית כזו. במאמר זה, נסקור את האנטומיה הסונוגרפית של אבי העורקים הבטני, כמו גם את הבחירה של בדיקת אולטרסאונד, תיאור של רכישת תמונה POCUS, וכמה פנינים ומלכודות של שימוש POCUS כדי לסייע באבחון של פתולוגיה אבי העורקים הבטני שעלולה לסכן חיים.

Introduction

אולטרסאונד נקודת טיפול (POCUS) גדל בשימוש בשנים האחרונות והוא משולב יותר ויותר בתוכניות הכשרה שונות תושבות 1,2. ל- POCUS תועלת רבה באזורי טיפול נמרץ כגון מחלקת החירום והיחידה לטיפול נמרץ, במיוחד כדי לסייע באבחון מהיר של מצבי חירום תוך בטניים מסכני חיים כגון דיסקציה חריפה של אבי העורקים, כמו גם מפרצות אבי העורקים הבטני, במיוחד אלה הנמצאים בסיכון לקרע ואלה שקרעו לתוך הצפק.

קרע AAA ודיסקציה חריפה של אבי העורקים קשורים לתמותה גבוהה. התמותה מקרע במפרצת אבי העורקים נעה בין 67% ל-94%3,4. התמותה הקשורה לדיסקציה של אבי העורקים מסוג A עולה בקצב של 1% לשעה לאחר דיסקציה חריפה והתמותה מדיסקציה של אבי העורקים מסוג B נעה בין 10% ל -25% לאחר 30 יום5. דיסקציה של אבי העורקים הבטני בבידוד היא נדירה ומהווה רק 0.2% עד 4% מכלל הדיסקציות של אבי העורקים 6,7,8,9,10. מכיוון שרוב הדיסקציות של אבי העורקים הבטני מתרחשות כהרחבה של דיסקציות אבי העורקים החזי, הערכה של אבי העורקים הבטני לעדות לדיסקציה עשויה לסייע באבחון של דיסקציה של אבי העורקים החזי11.

טומוגרפיה ממוחשבת עם אנגיוגרפיה (CTA) היא תקן הזהב לפתולוגיה של הדמיה הקשורה לאבי העורקים הבטני; עם זאת, יש לו כמה חסרונות. זה עשוי לקחת זמן, במיוחד בחולה לא יציב, ודורש טכנאי לבצע רדיולוג או מנתח כלי דם כדי לפרש את התמונות. CTA משתמש בקרינה מייננת ודורש שימוש בצבע ניגוד תוך ורידי לזיהוי אופטימלי של פתולוגיה. יתר על כן, ביצוע CTA מחייב חולים שעלולים להיות לא יציבים לעזוב את אזור הטיפול הנמרץ. לעומת זאת, POCUS אינו פולשני, חסכוני וחסר את הקרינה המייננת וצבע הניגוד הדרושים ל-CT. זה יכול גם להתבצע ולפרש על ידי אותו אדם בזמן אמת ואינו מחייב את המטופל לעזוב את האזור המנוטר.

סקירה שיטתית של POCUS במחלקה לרפואה דחופה לאבחון AAA על ידי Rubano et al. גילתה רגישות של 99% וספציפיות של 98%, עם יחס סבירות חיובית של 99 ויחס סבירות שלילית של 0.0112. ניתוח משולב זה העריך את מאפייני הבדיקה על פני קבוצה מגוונת של מפעילים, כולל רופאים מתמחים ומטפלים עם מגוון רחב של הכשרה ב- POCUS.

מאפייני הבדיקה להערכת POCUS של דיסקציה אבי העורקים הבטני שונים מאלה של AAA ועשויים להשתנות בהתאם למקור הדיסקציה. ממצאים סונוגרפיים של דש אינטימי המפריד בין לומן אמיתי ושקר הם בעלי רגישות של 67%-79% וסגוליות של 99%-100% לדיסקציה של אבי העורקים13,14. מכיוון שרוב הדיסקציות של אבי העורקים הנמצאות בבטן הן הרחבה של דיסקציה של אבי העורקים החזי, ניתן לבצע יישומי POCUS נוספים של הלב והריאות להערכת השתפכות קרום הלב, הרחבת שורש אבי העורקים ועירוי פלאורלי שמאלי, אך לא יהיו המוקד של מאמר זה13.

לבסוף, חשוב לציין כי כוח המשימה של השירותים המונעים בארה"ב מספק המלצה בדרגה B לבדיקת אולטרסאונד חד פעמית עבור AAA בגברים בגילאי 65-75 שאי פעם עישנו. זה רלוונטי במיוחד למסגרת הטיפול הראשוני.

סקירה זו תתאר פרוטוקול שלב אחר שלב לביצוע POCUS בהערכה ליד המיטה של אבי העורקים הבטני, במיוחד כדי להעריך עבור AAA ודיסקציה אבי העורקים הבטני. פרוטוקול זה מניח ידע בסיסי באולטרסאונד אבחנתי, כולל פיזיקה, מכשור, כמו גם ידע רפואי באנטומיה ובמצבים פתולוגיים של אבי העורקים הבטני ועורקים מסתעפים מרכזיים. מומלץ לקוראים לפנות למקורות אחרים לקבלת ידע מוקדם.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

כל האולטרסאונד בפרוטוקול זה בוצע על נבדקים אנושיים ובוצע בהתאם לסטנדרטים האתיים של בית החולים של אוניברסיטת אילינוי והצהרת הלסינקי ותיקוניה. ההדמיה בוצעה על המחברים עצמם ועל מטופלים במחלקה לרפואה דחופה כחלק מחינוך שגרתי וטיפול קליני עם הסכמה מילולית קודמת כמקובל במוסד. התמונות שנאספו ממחישות הן אנטומיה נורמלית והן פיזיולוגיה, כמו גם ממצאים חריגים שנאספו בבית החולים של אוניברסיטת אילינוי. תמונות ששימשו להמחשת טכניקות סריקה בוצעו על חברי צוות הכתיבה. כל תמונות האולטרסאונד נקיות מכל מידע מזהה. הפרוטוקול הבא תוכנן באמצעות מקורות מכתבי עת שעברו ביקורת עמיתים ופרקי ספרים 10,15,16,17,18,19. לצורך סקירה זו, הפרוטוקול יתמקד בהשגת תמונות אמריקאיות של מבוגרים.

1. בטיחות

הערה: מחקרי פוקוס יכולים להתבצע עם כפפות לא סטריליות, ניטריל או לטקס, בהתאם לאלרגיות המטופל. אמצעי בטיחות נוספים עשויים להינקט בהתבסס על ההקשר הקליני והמדיניות המוסדית.

  1. יש לבדוק את מערכת האולטרסאונד לניקיון לפני השימוש ולנקות את המכונה והבדיקות באופן המתאים לאחר השימוש. חומרי הניקוי והתהליך מוכתבים על ידי יצרן יחידת האולטרסאונד והתקנים המוסדיים.

2. בחירת בדיקה

  1. עבור רוב המבוגרים, אבי העורקים הבטני הוא הדמיה הטובה ביותר עם בדיקה עקלקלה 2.5-3.5 MHz, אשר יש טביעת רגל גדולה שדה ראייה רחב עם צורת קרן קמורה. בדיקה זו תספק בדרך כלל יכולות רזולוציה ומדידה מצוינות.
  2. לחלופין, השתמש בבדיקת מערך השלבים (1-5 מגה-הרץ), המשמשת בדרך כלל לאקוקרדיוגרפיה ולעתים קרובות מכונה באופן לא רשמי בדיקת הלב.
    הערה: בדיקת מערך השלבים יכולה להיות שימושית במיוחד כאשר מנסים לדמיין את אבי העורקים הבטני הפרוקסימלי כשהוא יוצא דרך ההפסקה הסרעפתית. זה נכון במיוחד אם החלל פשוט נחות מתהליך הקסיפואיד צר מכדי להכיל את הגשושית העקלתונית הרחבה יותר. לגשושית מערך השלבים יש טביעת רגל מלבנית וצורת קרן משולשת עם שדה ראייה צר יותר מאשר הגשושית העקלתון, אך עליה להיות מספקת כדי להשיג את מטרות ההדמיה.

3. הגדרות קבועות מראש של מכונה

  1. השתמש בהגדרת הבטן המוגדרת מראש במכשיר ללא קשר לבדיקה שבה נעשה שימוש.
  2. הגדר את המצב למצב B או לגווני אפור דו-ממדיים.
  3. הגדר את העומק ל- 20 ס"מ.
    הערה: זה בדרך כלל מספיק כדי לדמיין את גוף החוליה שהוא ציון דרך חשוב עבור אבי העורקים.
  4. כוונן את העומק לאחר הדמיה של אבי העורקים כדי לשמור על אבי העורקים במרכז השדה של המסך.
  5. שקול להשתמש בהדמיה הרמונית כדי לספק הדמיה טובה יותר אם ההדמיה מאתגרת עקב גזי מעיים מרובים.
    הערה: הרמוניות משתמשות במאפייני התהודה של הרקמה ויוצרות תמונה ברזולוציה גבוהה יותר עם פחות לכלוכים.
  6. בחר טווח תדרים נמוך יותר עבור מטופלים עם מדד מסת גוף גבוה כדי לשפר את רכישת התמונה.

4. טכניקת סריקה

  1. יש למרוח ג'ל אולטרסאונד על המתמר.
  2. מקם את המטופל בשכיבה כשהבטן חשופה. כיפוף הירך, אם נסבל על ידי המטופל, ירפה את שרירי הבטן ועשוי לשפר את רכישת התמונה.
    הערה: גז מעיים יכול לעכב רכישת תמונה. כדי לשפר את רכישת התמונה בנוכחות גז מעיים, המפעיל יכול להפעיל לחץ יציב ומתמשך, המכונה דחיסה מדורגת, על אזור הסריקה למשך מספר דקות, תוך עקירה של גז המעי. הערכה של אבי העורקים במישור העטרה יכולה גם למנוע גזי מעיים הנתקלים במישור הרוחבי (ראה שלב 4.3.5).
  3. להערכה יסודית של אבי העורקים הבטני, קבל את התמונות המפורטות להלן.
    1. קבל תמונות של אבי העורקים הפרוקסימלי במישור הרוחבי.
      1. לכוון את המתמר במישור הרוחבי עם המחוון לכיוון ימין המטופל. ודא שמיקום החיווי תואם למחוון שעל המסך (איור 1A).
      2. מקמו את המתמר רק דיסטלי לתהליך הקסיפואיד של המטופל והפעילו לחץ אור כדי לדמיין את האספקט הקדמי של החוליה עם קשת הטלת הצל ההיפראקואית שלה (איור 1B).
        הערה: הכבד יופיע בפינה השמאלית העליונה של המסך וישמש כחלון אקוסטי. אבי העורקים יופיע ממש מעל גוף החוליה כמעגל אנאקואי בצד ימין של המסך, המתאים לשמאלו של המטופל. הווריד הנבוב התחתון (IVC) נמצא בצד שמאל של המסך, המתאים לימינו של המטופל. ל- IVC דופן דקה יותר מאבי העורקים ולעיתים קרובות הוא מתקפל גם בלחץ קל.
      3. החלק את המתמר בצורה קאודלית עד להמחשת גזע הצליאק. גזע הצליאק קצר ומתפצל במהירות לעורק הכבד ולעורק הטחול. כאשר מדמיינים את שני העורקים יחד, זה נקרא סימן השחף (איור 2).
      4. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.
      5. החליקו את המתמר בצורה קאודלית כדי לפגוש את העורק המזנטרי העליון (SMA), אשר יורד מאבי העורקים הקדמי ומהר מאוד עובר במסלול נחות, בדרך כלל בעקבות נתיב מקביל עם אבי העורקים. הווריד הטפלני מתקדם ל-SMA ווריד הכליה השמאלי עובר בין ה-SMA לאבי העורקים (איור 3).
      6. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.
      7. מדוד את קוטר נקודת הגישה של אבי העורקים העל-כלייתי על-ידי מיטוב תמונה חיה של אבי העורקים במיקום זה ולאחר מכן לחיצה על לחצן ההקפאה של המערכת.
      8. לחץ על קליפר או מדידה והזז את כדור העקיבה או משטח המגע של המערכת לקצה החיצוני של הקיר הקדמי, ה- adventitia, ולחץ על בחר.
      9. הזז/י שוב את כדור המגע או משטח המגע לקצה החיצוני של הקיר האחורי ולחץ/י על ״בחר״. המתינו עד שהמערכת תיצור מדידה (איור 4).
      10. שמור תמונה זו כתמונת סטילס המכילה את המדידה על ידי לחיצה על הלחצן במערכת השומרת תמונות סטילס .
        הערה: הגבול העליון של הנורמה של קוטר AP של אבי העורקים הוא 3.0 ס"מ. כל מידה >3 ס"מ נחשבת למפרצת 15,16,20,21.
    2. דמיינו את אבי העורקים הדיסטלי במישור הרוחבי.
      הערה: אבי העורקים הדיסטלי מהווה שני שלישים מאבי העורקים הבטני ומתחיל רק דיסטלי של עורקי הכליה. רוב AAAs להתרחש בקטע דיסטלי זה.
      1. כמו באבי העורקים הפרוקסימלי, המשך לסרוק במישור רוחבי המדמה את כל אבי העורקים דרך הביפורקציה.
      2. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.
      3. כשתמונה חיה של אבי העורקים הדיסטלי ממוטבת, מדדו את קוטר נקודת הגישה של אבי העורקים האינפרא-כלייתי (infrarenal aorta).
      4. לחץ על קליפר או מדידה והזז את כדור העקיבה או משטח המגע של המערכת לקצה החיצוני של הקיר הקדמי, ה- adventitia, ולחץ על בחר.
      5. הזז/י שוב את כדור המגע או משטח המגע לקצה החיצוני של הקיר האחורי ולחץ/י על ״בחר״. המתן עד שהמערכת תיצור מדידה.
      6. שמור תמונה זו כתמונת סטילס המכילה את המדידה על ידי לחיצה על הלחצן במערכת השומרת תמונות סטילס.
        הערה: זה נבון לקבל לפחות שתי מדידות של אבי העורקים הדיסטלי בהתחשב באורכו הגדול יותר ובסבירות גבוהה יותר להתרחבות מפרצת.
      7. להתאים את העומק כמו אבי העורקים הבטן קורסים caudally דרך הבטן, שכן הוא הופך שטחי יותר מתחדד מעט.
    3. השג סרטון וידאו של התפצלות אבי העורקים לעורקים האיליאק השמאלי והימני (וידאו 1 - ראה קובץ משלים 1: איור משלים S1).
      1. המשך לסרוק באופן קאודלי, תוך התאמת העומק לפי הצורך כדי לשמור על אבי העורקים וגוף החוליה במרכז המסך.
      2. סרוק דרך ביפורקציה אבי העורקים לתוך העורקים האיליאק השמאלי והימני.
      3. צלם תמונות תוך כדי סריקה דרך הביפורקציה.
    4. קבל תמונות וקטעי וידאו של אבי העורקים במישור האורך.
      1. מקם את הבדיקה בבטן הפרוקסימלית, החל שוב באזור subxiphoid.
      2. לעתים קרובות קל יותר להתחיל במישור הרוחבי עם המחוון לכיוון ימין של המטופל. לאחר שהתצוגה הרוחבית של אבי העורקים ממוטבת, סובבו את הבדיקה בכיוון השעון, בעקבות אבי העורקים כאשר התמונה הופכת לאורכית על המסך והמחוון מצביע לכיוון ראשו של המטופל (איור 5A).
      3. לרכוש תמונות תוך כדי סריקה בדיקה קאודלית עבור התרחבות מפרצת.
      4. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.
        הערה: גזע הצליאק וה-SMA נראים בקלות כשהם מקרינים מאבי העורקים הקדמי במבט על ציר ארוך (איור 5B). רצוי לא למדוד את קוטר אבי העורקים בציר האורך. אם הקרן האמריקאית חותכת את אבי העורקים באופן משיק, בניגוד לקו האמצע שלו, המדידה תהיה קטנה יותר מאשר אם היא הייתה דרך קוטר AP מקסימלי (איור 6).
    5. אופציונלי: קבל מבט אורכי על אבי העורקים במישור העטרה. תצוגה זו שימושית אם קשה להשיג תצוגות במישור הרוחבי או במישור האורך.
      1. התחילו עם המתמר במישור העטרה בקו אמצע בית השחי מימין למטופל כאשר המחוון מכוון באופן גולגולתי (איור 7A).
      2. אם המטופל מסוגל, מקם אותו במצב דקוביטוס צדדי שמאלי לרכישת תמונה טובה יותר.
      3. סרוק את אבי העורקים במישור העטרה. אבי העורקים יודגם עמוק לתוך IVC אם שני כלי הדם מצולמים (איור 7B).
      4. צלם תמונות אלה לסקירה מאוחרת יותר על ידי לחיצה על הלחצן במערכת המקליטה קליפים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

בחינה נאותה
אחד האתגרים הגדולים ביותר בהשגת תוצאות מדויקות מאולטרסאונד אבי העורקים הבטני הוא חוסר הסכמה לגבי מדידה. כפי שצוין בפרוטוקול שלב 4.3.1.10, כל קוטר של אבי העורקים הבטני הגדול מ-3 ס"מ נחשב למפרצת 15,16,22,23. עם זאת, קיימת שונות רבה בשיטות המשמשות למדידת קוטר אבי העורקים, ולא קיים קונצנזוס בינלאומי למדידת אבי העורקים הבטני. כיום קיימות שלוש שיטות: (1) מדידת הקיר החיצוני לקיר החיצוני (OTO), (2) מדידת הקיר הפנימי לקיר הפנימי (ITI), ו-(3) מדידת הקצה המוביל לקצה המוביל (LELE), המודדת את השכבה החיצונית של הקיר הקדמי ואת השכבה הפנימית של הקיר האחורי. ישנם יתרונות וחסרונות לשימוש בכל שיטה, שתיאוריה חורגים מהיקף פרוטוקול זה. אנו משתמשים בשיטת OTO, אשר מתואמת בצורה הטובה ביותר עם מדידות הנגזרות מ- CT. הסיבה לכך היא שזווית קרן האולטרסאונד ביחס לאבי העורקים (זווית האיזונציה) גורמת למדידת AP להיות חדה יותר מהמידות הרוחביות15,20. שיטת OTO גם גוזרת מדידות גדולות יותר משתי השיטות האחרות. מנקודת מבט של סיכונים וסינון, שימוש בשיטת OTO ילכוד יותר חולים בסיכון שניתן לעקוב אחריהם בתוכנית מעקב אחר מפרצת. שימוש במדידת OTO גם מזכיר למפעיל לחפש את האדוונטיה של כלי השיט ולא את הלומן, שכן בהתרחבות מפרצת, הלומן יכול להיות שבריר מקוטר המפרצת. המכון האמריקאי לאולטרסאונד ברפואה והאגודה האירופית לקרדיולוגיה ממליצים על שימוש בשיטת OTO 15,16,17,23. עם זאת, חשוב לציין שרוב המפרצות מתרחבות בצורה לא סימטרית ואם ברור שהמדידה הרוחבית גדולה יותר, מומלץ לבצע את המדידה הגדולה יותר16.

בדיקה תקינה נאותה צריכה לכלול לפחות שתי תמונות סטילס עם מדידות של הקוטר המקסימלי של אבי העורקים הבטן. התמונות צריכות להילקח מאבי העורקים העל-כלייתי ומאבי העורקים האינפרא-כלייתי (infrarenal aorta). עדיף ללכוד שתי מדידות מאבי העורקים האינפרא-כלייתי בגלל אורכו הגדול יותר בהשוואה לאבי העורקים העל-כלייתי ושיעור גבוה יותר של מפרצות במקטע האינפרא-כלייתי. בנוסף, סריקת כל אורכו של אבי העורקים הבטני מההפוגה הסרעפתית ועד הביפורקציה הן במישור הרוחבי והן במישור האורכי תתפוס אפילו שינויים קטנים בקוטר. אם רכישת תמונה במישור הרוחבי ובמישור האורכי מאתגרת, סריקה במישור העטרה עשויה להיות שימושית.

פוקוס יכול לחשוף חריגות רבות באבי העורקים הבטני. לצורך פרוטוקול זה נתאר ממצאי אולטרסאונד של מפרצת ודיסקציה של אבי העורקים הבטני. כ-85% מה-AAAs הם אינפרא-כליתיים24. כאשר מדמים את אבי העורקים הבטני במישור הרוחבי, כל מדידה של אבי העורקים מעל 3.0 ס"מ נחשבת למפרצת. המפרצת עשויה להכיל גם המטומה, אשר יכולה למלא את רוב לומן. סרטון 2 (ראה קובץ משלים 1: איור משלים S2) וסרטון 3 (ראה קובץ משלים 1: איור משלים S3) מדגימים מפרצת עם שטף דם משמעותי. איור 8 הוא תמונת סטילס הממחישה את גודל המפרצת באמצעות הסרגל שעל המסך. הערך של המישור האורכי שימושי במיוחד בקביעה אם המפרצת היא fusiform או saccular. בעוד שניהם פתולוגיים, מפרצת עצה נוטים יותר לקרוע22.

דיסקציה של אבי העורקים היא קרע באינטימה של אבי העורקים המתפשט בתוך המדיה של דופן אבי העורקים. דיסקציה של אבי העורקים עשויה לנבוע בכל מקום באבי העורקים ולהתפשט דרך אבי העורקים הבטני אל תוך העורקים האיליאקים. חשוב לשקול דיסקציה של אבי העורקים החזי כאשר דש אינטימי הוא דמיינו באבי העורקים הבטן. דיסקציות מבודדות של אבי העורקים הבטני מהוות רק 0.2-4% מכלל הדיסקציות של אבי העורקים והן בדרך כלל אינפרא-כליות 6,7,8,9,10. ב-POCUS, הממצא העיקרי הוא דש אינטימי בתוך לומן אבי העורקים, המפריד בין האמיתי לבין לומן הכוזב. בהתאם לכרוניות של הדיסקציה, הדש עשוי להיות דק ולנוע עם הפעימות של אבי העורקים (וידאו 4 וקובץ משלים 1: איור משלים S4) או עשוי להיות מעובה ויש לו המטומה סמוכה (איור 9). סרטון 5 (ראה קובץ משלים 1: איור משלים S5) מראה דיסקציה חריפה של אבי העורקים החזי עם הרחבה דרך אבי העורקים הבטני לתוך העורק האיליאק הימני. דופלר צבע עשוי לשמש כדי לסייע באבחון של דיסקציה אבי העורקים. ניתן לראות זרימת צבע משני צדי דש אינטימי אם יש זרימה דרך לומן אמיתי ומזויף. זרימה דרך רק חלק מהלומן יכולה לעורר חשש לדש אינטימי גם אם הדש אינו נראה היטב. בנוסף, עם השימוש הגובר בתיקון מפרצת אנדווסקולרית (EVAR), חולים יכולים להציג סיבוכים של האנדוגרפט כגון אנדוליקס, נדידת סטנט והגדלת קוטר שק המפרצת15,16. דיון מפורט בהערכת אנדוגרפט במטופל שעבר EVAR אינו במסגרת מאמר זה.

בחינות לא מספקות: פנינים ומלכודות
ישנן מספר מלכודות ומגבלות נפוצות בעת הערכת אבי העורקים הבטני, כמו גם כמה ממצאים חשובים שיש לדון בהם. אחת המלכודות הנפוצות ביותר בעת הערכת אבי העורקים הבטני היא טעות IVC עבור אבי העורקים. ה- IVC הוא בעל דופן דקה וניתן לדחיסה בקלות רבה יותר מאשר אבי העורקים. ה- IVC פועל גם לאורך ימין המטופל במישור הרוחבי. במישור העטרה מימין לחולה, אבי העורקים נמצא "מתחת" ה- IVC. מלכודת נפוצה נוספת היא טעות בתא המטען של הצליאק, SMA או SMV עבור אבי העורקים בשל עומק לא מספיק ואי זיהוי גוף החוליה כנקודת ציון. ניתן להשתמש בטכניקות סונוגרפיות מתקדמות אחרות כגון דופלר צבע או דופלר גל דופק כדי להבדיל בין זרימה עורקית לוורידית.

הדמיה של כל אבי העורקים הבטני עשויה להיות מאתגרת וחלק מהמפרצות עשויות להיות בלתי אפשריות לאיתור עקב הביטוס הגוף, נוכחות של גזי מעיים, מיימת, טכיפניאה ושמירה19. שליטה בכאב של המטופל יכולה לשפר את רכישת התמונה ואת איכותה.

אבי עורקים מעוות עשוי להיות קשה מאוד למעקב, וייתכן שיהיה צורך לבצע מדידה מזווית לא טיפוסית, שכן מתמר עלול להעריך יתר על המידה את הקוטר (איור 10). בעוד של- POCUS יש רגישות וספציפיות מצוינות בזיהוי AAA, הוא אינו יכול לזהות באופן אמין קרע AAA מכיוון שרוב הקרעים מתרחשים בחלל הרטרופריטוניאלי, אזור שאינו מומחש היטב על ידי אולטרסאונד19,21. גילוי נוזל חופשי בבטן מדאיג לקרע תוך צפקי בחולה עם AAA. סימנים אחרים לקרע חופשי כוללים אי רציפות מוקדית של דופן AAA, צורת מפרצת לא סדירה ו / או פקקתצפה 22.

לבסוף, יש כמה ממצאים שחשוב להזכיר. הראשון הוא pseudothrombus אבי העורקים הבטן, אשר ממוקם בדרך כלל ברמה של SMA בעת סריקה במישור האורך. הפסאודות'רומבוס (איור 11) הוא ממצא הדהוד הנובע מהשתקפות קרן האולטרסאונד בין הקירות הקדמיים והאחוריים של ה-SMA. דופן ה-SMA מוצגת כמבנה ליניארי היפראקואי בתוך לומן אבי העורקים הבטני במרחק שווה מהקיר האחורי. שינוי מיקום המתמר על ידי נדנוד או מאוורר הגשושית מוביל בדרך כלל לרזולוציה של חפץ זה15,25. ממצא נוסף הוא שכפול של אבי העורקים, הנפוץ ביותר במישורים רוחביים ואורכיים. זה קורה לעתים קרובות יותר עם מתמרים עם רדיוס גדול יותר של עקמומיות (כלומר, עקמומיות יותר מאשר מערך פאזות). הסיבה לכך היא רקמת שומן פריזמטית של דופן הבטן הקדמית והיא שכיחה יותר אצל אנשים אתלטיים צעירים. ממצא זה נפתר בדרך כלל על ידי תנועה צידית קלה של המתמר במישור הרוחבי15,26.

Figure 1
איור 1: הדמיה של הכיוון הרוחבי של הגשושית. (A) נקודה אדומה מציינת מחוון בדיקה. (B) הדמיה של אבי העורקים הפרוקסימלי במישור הרוחבי. קיצורים: VB = גוף החוליה; A = אבי העורקים הפרוקסימלי הרוחבי; IVC = ורידי נבוב נחות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 2
איור 2: הדמיה של אבי העורקים הפרוקסימלי עם גזע הצליאק במישור הרוחבי. ענפי עורק הכבד [חץ לבן] ועורק הטחול [חץ אדום] מגזע הצליאק מרכיבים את "סימן השחף". קיצורים: A = אבי העורקים; C = תא מטען צליאק. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 3
איור 3: הדמיה של אבי העורקים הפרוקסימלי עם עורק מזנטרי עליון במישור הרוחבי. וריד הטחול עובר למסלול הקדמי ל-SMA ווריד הכליה השמאלי [חץ לבן] עובר בין ה-SMA לאבי העורקים. שימו לב לווריד הנבוב התחתון שהתמוטט חלקית. קיצורים: A = אבי העורקים; SMA = עורק מזנטרי עליון; SV = וריד טחול; IVC = ורידי נבוב נחות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 4
איור 4: מדידת אבי העורקים הפרוקסימלי באמצעות מוסכמה מקיר חיצוני לקיר חיצוני. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 5
איור 5: הדמיה של כיוון האורך של הגשושית. (A) נקודה אדומה מציינת מחוון בדיקה. (B) מבט על ציר האורך של אבי העורקים הפרוקסימלי המראה את גזע הצליאק ואת העורק המזנטרי העליון. קיצורים: C = תא מטען צליאק; S = עורק מזנטרי עליון. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 6
איור 6: המחשה של המלכודות במדידת קוטר אבי העורקים בציר ארוך. האיור משמאל מראה את הקרן האמריקאית ישירות דרך אבי העורקים, ואילו האיור מימין מראה קיצור של הקוטר האמיתי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 7
איור 7: הדמיה של מראה העטרה של אבי העורקים הבטני. (א) כיוון העטרה של הבדיקה; נקודה אדומה מציינת מחוון בדיקה. (B) הדמיה של אבי העורקים הבטני במישור העטרה. שימו לב שאבי העורקים פועל "מתחת" הווריד הנבוב הנחות. לשם השוואה, הצד השמאלי של המסך האמריקאי הוא גולגולתי, והצד הימני של המסך הוא קאודלי. האזור הקרוב ביותר לגשושית (שדה קרוב) הוא האגף הימני והאזור הרחוק ביותר מהגשושית (שדה רחוק) שבו מדמיינים את IVC ואבי העורקים הוא עמוק לפני השטח של הגוף. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 8
איור 8: הדמיה של המראה הרוחבי של מפרצת גדולה באבי העורקים הבטני עם המטומה. גודל המפרצת נמדד באמצעות הסרגל שעל המסך. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 9
איור 9: דיסקציה כרונית של אבי העורקים הבטני עם דש דיסקציה מעובה בין לומן אמיתי לבין לומן מזויף. קיצורים: DF = דש דיסקציה; TL = לומן אמיתי; FL = לומן כוזב. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 10
איור 10: אבי העורקים המפותל (Tortuous aorta). הקו המוצק מייצג את המתמר בזווית מאונכת לקו האמצע של הגוף, אך בחוסר התאמה עם פיתול אבי העורקים. הקו המקווקו מייצג בצורה מדויקת יותר את הקוטר האמיתי של אבי העורקים, למרות שאינו ניצב לקו האמצע. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 11
איור 11: הדמיה של אבי העורקים בציר ארוך. פסאודות'רומבוס [חץ אדום] הוא ממצא נפוץ מתחת לעורק המזנטרי העליון. תא המטען של הצליאק הוא רק פרוקסימלי ל-SMA. קיצורים: SMA = עורק מזנטרי עליון; C = תא מטען צליאק. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

סרטון 1: סרטון וידאו של התפצלות אבי העורקים הבטני לעורקים האיליאקים. קליפ זה התקבל עם הבדיקה בניצב לאבי העורקים הדיסטלי, סורק נחות מהטבור כאשר אבי העורקים הבטני מתפצל לתוך העורקים האיליאקים. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 2: הדמיה של מפרצת גדולה באבי העורקים הבטני במישור הרוחבי עם מערבולת אקוגנית של דם והמטומה בתוך לומן אבי העורקים. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 3: הדמיה של מפרצת גדולה באבי העורקים הבטני במישור הרוחבי יותר דיסטלית מאשר וידאו 2. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

סרטון 4: הדמיה של אבי העורקים הבטני הפרוקסימלי במישור הרוחבי עם דיסקציה חריפה. שימו לב לדש דיסקציה דק הנע עם פעימות אבי העורקים. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

וידאו 5: הדמיה של אבי העורקים הבטני הדיסטלי במישור הרוחבי עם דיסקציה חריפה והרחבה לעורק האיליאק הימני. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.

קובץ משלים 1: תמונות סטילס המתאימות לווידאו 1-5.   אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

אבחון בזמן של AAA ודיסקציה של אבי העורקים הוא המפתח לטיפול במצבים אלה של תחלואה גבוהה. POCUS המשמש לאבחון AAA מוביל לתוצאות משופרות ומקטין באופן משמעותי את זמן האבחון וההתערבות האופרטיבית בהשוואה להדמיה מסורתית27. ל-POCUS רגישות וספציפיות גבוהה ל-AAA וספציפיות גבוהה לדיסקציה של אבי העורקים 12,13,19,21,28,29. זה שימושי על פני התמחויות עבור רופאים ברמות שונות של הכשרה. במסגרות רפואיות ללא גישה לניתוחי כלי דם, מעקף לב-ריאה ואפילו הדמיית CT, אולטרסאונד מוקדם ליד המיטה כדי להעריך מטופל לא יציב עם כאבים בחזה, בטן, בגב, באגף, באגן או במפשעה למצב חירום באבי העורקים הבטני יכול לזרז את ההעברה לטיפול סופי. יתר על כן, הערכה של אבי העורקים הבטני בחולה עם הלם בלתי מובחן יכולה להיות המפתח בהנחיית החייאה וניהול.

פרוטוקול זה לזיהוי AAA ודיסקציה של אבי העורקים הבטני הוא פשוט ומקיף, ויש לציין כמה צעדים קריטיים. סריקת אבי העורקים הבטני כולו מההפסקה הסרעפתית ועד הביפורקציה של אבי העורקים לתוך כלי הדם האיליאק חייבת להיעשות בכיוון רוחבי. סריקת כל אבי העורקים הבטני מההפוגה הסרעפתית ועד הביפורקציה של אבי העורקים לתוך כלי הדם האיליאק חייבת להיעשות בכיוון האורך. סריקה במישור העטרה עשויה להתבצע אם הדמיית מישור האורך אינה אופטימלית. מדידות סטילס של תמונה אופטימלית, מדידת הקיר הקדמי החיצוני לקיר האחורי החיצוני של אבי העורקים במישור הרוחבי יש לבצע באבי העורקים הבטני העל-כלייתי ובשתי רמות של אבי העורקים הבטני האינפרא-כלייתי.

חשוב להבדיל בין אבי העורקים לבין IVC מכיוון שזו טעות נפוצה. גזי מעיים והביטוס גוף הם המלכודות המאתגרות והנפוצות ביותר להשגת דימויים טובים. שימוש בדחיסה מדורגת מאפשר תמונות משופרות כאשר גז המעי מסתיר את הנוף.

POCUS של אבי העורקים הבטני יש כמה מגבלות חשובות. ראשית, אולטרסאונד הוא תלוי אופרטור ובעוד שגם רופאים מתחילים יכולים לבצע מחקר זה בדיוק, חשוב לקבל הכשרה ותרגול30,31. הרגישות והספציפיות של POCUS לזיהוי AAA גדולות מ- 98%12,19,21,28,29,30. בעוד הספציפיות של דש אינטימי כפי שנראה על POCUS בדיסקציה אבי העורקים הבטני הוא 99%, הרגישות לדיסקציה אבי העורקים הבטני היא ירודה ומשתנה מאוד 13,14,32. לבסוף, POCUS אינו שיטת ההדמיה האידיאלית להערכת AAA קרוע, מכיוון שרובם יקרעו ברטרופריטונאום, מיקום ש- POCUS אינו מעריך היטב.

עם תרגול, פרוטוקול זה יכול להתבצע בתוך פחות מחמש דקות המאפשר דקה עד שתי דקות לבצע דחיסה מדורגת אם גז המעי קיים. לגבי כמה זמן לוקח להשיג יכולת בפרוטוקול זה, זה משתנה. הספרות ברפואה דחופה, חינוך מתמחים וכשירות פרוצדורלית של תוכניות הכשרה רבות מצביעה על כך שיש לבצע בסך הכל 150 בחינות שנבדקו ביישומי POCUS העיקריים, כולל אבי העורקים הבטני, לפני סיום הלימודים. עם זאת, מספר הבחינות שהושלמו עשוי שלא להקנות כשירות וכלי הערכה כגון בחינות קליניות מובנות שנצפו באמצעות כלי תצפית ישירים סטנדרטיים עשויים לספק הערכת יכולת חזקה יותר33. עבור אלה שכבר סיימו הכשרה ו / או הוכשרו בעידן שלפני הופעת POCUS, מנהל האולטרסאונד צריך להיות תוכנית אישורים עבור ספקים המעוניינים לבצע בדיקה זו.

אנו מאמינים מאוד כי רופאים בפועל, במיוחד אלה העובדים בעיקר בטיפול חירום, טיפול נמרץ, רפואה ראשונית, או מסגרות אחרות עם אוכלוסייה בסיכון צריך להרגיש בנוח להשתמש POCUS כדי להעריך את אבי העורקים הבטני עבור פתולוגיה מסכנת חיים. POCUS הוא כלי חוסך חיים וזמן שיכול לספק נתונים בזמן אמת ועם מעט משאבים נוספים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר.

Acknowledgments

איור 7B משמש באישור מהאוסף של ד"ר Abhilash Koratala.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
M9 Ultrasound Machine  Mindray  n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Ramgobin, D., et al. POCUS in internal medicine curriculum: quest for the Holy Grail of modern medicine. Journal of Community Hospital Internal Medicine. 12 (5), 36-42 (2012).
  3. Anjum, A., von Allmen, R., Greenhalgh, R., Powell, J. T. Explaining the decrease in mortality from abdominal aortic aneurysm rupture. The British Journal of Surgery. 99 (5), 637-645 (2012).
  4. Reimerink, J., van der Laan, M. J., Koelemay, M. J., Balm, R., Legemate, D. A. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. The British Journal of Surgery. 100 (11), 1405-1413 (2013).
  5. DeMartino, R. R., et al. Population-based assessment of the incidence of aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating ulcer, and its associated mortality from 1995 to 2015. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 11 (8), e004689 (2018).
  6. Ivosic, A., et al. Spontaneous isolated dissection of the abdominal aorta. Collegium Antropologicum. 37 (4), 1361-1363 (2013).
  7. Mózes, G., Gloviczki, P., Park, W. M., Schultz, H. L., Andrews, J. C. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta. Seminars in Vascular Surgery. 15 (2), 128-136 (2002).
  8. Tang, E. L., Chong, C. S., Narayanan, S. Isolated abdominal aortic dissection. British Medical Journal Case Reports. 2014, bcr2013203097 (2014).
  9. Farber, A., et al. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as claudication: case report and review of the literature. Annals of Vascular Surgery. 18 (1), 4-10 (2004).
  10. Reardon, R., Clinton, M., Young, J., Nogueira, J. Aortic emergencies. Ma and Mateer's Emergency Ultrasound. , McGraw Hill. 235-252 (2021).
  11. Gibbons, R., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of aortic dissections in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 70 (4), S143 (2017).
  12. Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W., Paladino, L., Sinert, R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emergency Medicine. 20 (2), 128-138 (2013).
  13. Earl-Royal, E., Nguyen, P. D., Alvarez, A., Gharahbaghian, L. Detection of type B aortic dissection in the emergency department with point-of-care ultrasound. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 3 (3), 202-207 (2019).
  14. Fojtik, J. P., Costantino, T. G., Dean, A. J. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. Journal of Emergency Medicine. 32 (2), 191-196 (2007).
  15. Fadel, B. M., et al. Ultrasound imaging of the abdominal aorta: a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 34 (11), 1119-1136 (2021).
  16. Dean, A. Practical guide to emergency ultrasound. Cosby, K. S., Kendall, J. L. , 2nd ed, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. (2014).
  17. Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 35 (41), 2873-2926 (2014).
  18. Gürtelschmid, M., Björck, M., Wanhainen, A. Comparison of three ultrasound methods of measuring the diameter of the abdominal aorta. The British Journal of Surgery. 101 (6), 633-636 (2014).
  19. Barkin, A., Rosen, C. Ultrasound detection of abdominal aortic aneurysm. Emergency Medicine Clinics of North America. 22 (3), 675-682 (2004).
  20. Jaakkola, P., et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 12 (2), 230-237 (1996).
  21. Costantino, T. G., Bruno, E. C., Handly, N., Dean, A. J. Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. Journal of Emergency Medicine. 29 (4), 455-460 (2005).
  22. Reed, K. C., Curtis, L. A. Aortic emergencies Part II: abdominal aneurysms and aortic trauma. Emergency Medicine Practice. 8 (3), 1-24 (2006).
  23. American College of Emergency Physicians. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. , https://www.acep.org/siteassets/new-pdfs/policy-statements/ultrasound-guidelines--emergency-point-of-care-and-clinical-ultrasound-guidelines-in-medicine.pdf (2023).
  24. Kent, K. C. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 371 (22), 2101-2108 (2014).
  25. Dobrocky, T., Stranzinger, E. Pseudothrombus of the aorta: a common mirror artifact in pediatric patients. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 29 (5), 195-198 (2013).
  26. Hadzik, R., Bombiński, P., Brzewski, M. Double aorta artifact in sonography - a diagnostic challenge. Journal of Ultrasound. 17 (68), 36-40 (2017).
  27. Plummer, D., Clinton, J., Matthew, B. Emergency department ultrasound improves time to diagnosis and survival in ruptured abdominal aortic aneurysm [abstract]. Academic Emergency Medicine. 5 (5), 417 (1998).
  28. Tayal, V. S., Graf, C. D., Gibbs, M. A. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Academic Emergency Medicine. 10 (8), 867-871 (2003).
  29. Kuhn, M., Bonnin, R. L., Davey, M. J., Rowland, J. L., Langlois, S. L. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Annals of Emergency Medicine. 36 (3), 219-223 (2000).
  30. Cazes, N., et al. Emergency ultrasound: a prospective study on sufficient adequate training for military doctors. Diagnostic and Interventional Imaging. 94 (11), 1109-1115 (2013).
  31. Bonnafy, T., et al. Reliability of the measurement of the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocket-sized ultrasound system. Archives of Cardiovascular Diseases. 106 (12), 644-650 (2013).
  32. Baliga, R. R., et al. The role of imaging in aortic dissection and related syndromes. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 7 (4), 406-424 (2014).
  33. Lewiss, R. E., et al. CORD-AEUS: consensus document for the emergency ultrasound milestone project. Academic Emergency Medicine. 20 (7), 740-745 (2013).

Tags

אולטרסאונד נקודתי אבי העורקים הבטני מפרצת אבי העורקים הבטני דיסקציה של אבי העורקים הבטני הדמיית CT צבע ניגוד תוך ורידי קרינה מייננת רגישות ספציפיות לא פולשני חסכוני אזור טיפול נמרץ סינון AAA אנטומיה סונוגרפית בדיקת אולטרסאונד רכישת תמונה פנינים ומלכודות
גישה להערכת אולטרסאונד נקודתי של אבי העורקים הבטני
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hartrich, M., Eilbert, W. An… More

Hartrich, M., Eilbert, W. An Approach to Point-Of-Care Ultrasound Evaluation of the Abdominal Aorta. J. Vis. Exp. (199), e65487, doi:10.3791/65487 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter