Summary
La miotomia chirurgica con fundoplicazione parziale può essere utilizzata in pazienti selezionati come trattamento definitivo per l'acalasia. Questo articolo fornisce una descrizione passo-passo di una miotomia robotica e fundoplication parziale in un paziente di 32 anni con megaesofago.
Abstract
La miotomia laparoscopica di Heller è attualmente considerata il trattamento definitivo standard dell'acalasia. Con i progressi della tecnologia, la miotomia robotica di Heller è emersa come un approccio alternativo alla laparoscopia tradizionale grazie alla visualizzazione tridimensionale (3D), al controllo motorio fine e alla migliore ergonomia fornita dal robot.
Sebbene manchino studi randomizzati controllati, la miotomia di Heller assistita da robot sembra essere associata a tassi più bassi di perforazioni intraoperatorie rispetto all'approccio laparoscopico. Un approccio robotico può anche migliorare i risultati chirurgici fornendo una miotomia più completa.
Qui, descriviamo i passaggi dettagliati della miotomia robotica e della fundoplication parziale per l'acalasia.
Introduction
L'acalasia è un disturbo primario della motilità esofagea neurodegenerativa caratterizzato da peristalsi anormalee incapacità dello sfintere esofageo inferiore di rilassarsi1. Il trattamento dell'acalasia mira a ridurre la pressione a riposo dello sfintere esofageo inferiore, consentendo così lo svuotamento esofageo2. Esistono diverse opzioni per il trattamento dell'acalasia, come la terapia farmacologica orale, la terapia farmacologica endoscopica3, la dilatazione pneumatica4, la miotomia endoscopica perorale (POEM)5 e la miotomia chirurgica6.
La miotomia chirurgica, in cui sono divise le fibre muscolari dello sfintere esofageo inferiore, è stata descritta come una delle tre terapie definitive per l'acalasia non avanzata, insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia endoscopica perorale 7,8. L'aggiunta di una fundoplication viene eseguita come procedura anti-reflusso poiché la miotomia riduce la pressione dello sfintere esofageo inferiore, che può causare una potenziale malattia da reflusso gastroesofageo 9,10.
La miotomia di Heller laparoscopica è diventata la procedura chirurgica più comune per il trattamento dell'acalasia a causa della diminuzione del dolore postoperatorio e della ridotta morbilità rispetto ad altri approcci chirurgici, come toracotomia, laparotomica e toracoscopica11,12. La miotomia robotica di Heller è emersa come alternativa minimamente invasiva alla laparoscopia per il trattamento dell'acalasia a causa dei vantaggi meccanici forniti dall'approccio robotico, come la visualizzazione tridimensionale ad alta risoluzione ingrandita e il tremore fisiologico ridotto al minimo13,14,15.
Questo articolo presenta un caso di un paziente di 32 anni con disfagia cronica, rigurgito e perdita di peso. La disfagia è stata inizialmente associata ai solidi, progredendo lentamente anche verso i liquidi. Il paziente ha negato altri sintomi clinici, come pirosi, dolore epigastrico e pienezza postprandiale. Inizialmente è stata eseguita una valutazione endoscopica al fine di escludere la malignità (Figura 1). L'esame ha rivelato dilatazione e tortuosità dell'esofago, così come la ritenzione di cibo, che è stato completamente aspirato con l'endoscopio. È stato anche identificato un ispessimento della mucosa e non sono state rilevate lesioni neoplastiche. L'imaging a banda stretta ha mostrato modelli vascolari e mucosi normali. La giunzione gastroesofagea era situata a livello dei cru diaframmatici.
L'indagine ha poi proceduto con una manometria esofagea (Figura 2) e un esofagramma di bario (Figura 3). La manometria ha mostrato un rilassamento alterato della giunzione gastroesofagea e dell'esofago con l'assenza di peristalsi. I risultati dell'esofago di bario erano dilatazione esofagea e svuotamento ritardato del bario. La diagnosi di acalasia è stata poi stabilita dai risultati sulla manometria e sull'esofagramma del bario. Il paziente è stato considerato idoneo per miotomia robotica-assistita e fundoplication parziale.
Lo scopo di questo articolo è quello di fornire una descrizione passo-passo di una miotomia Heller assistita da robot, eseguita presso l'Università di San Paolo.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
La registrazione della procedura chirurgica e l'uso del suo contenuto per motivi scientifici ed educativi sono stati spiegati al paziente; ha poi firmato un modulo di consenso, secondo il comitato etico umano dell'istituzione. È stato inoltre ottenuto il consenso informato scritto per le procedure chirurgiche e anestetiche.
NOTA: I pazienti con una diagnosi confermata di acalasia mediante manometria e risultati dell'esofagramma di bario possono essere inclusi nel protocollo per la miotomia robotica e la fundoplicazione parziale. È stata eseguita una valutazione preoperatoria pre-anestesia e sono stati esclusi i pazienti con aumentato rischio chirurgico. Sono stati esclusi i pazienti che non hanno soddisfatto i criteri diagnostici di acalasia e/o presentavano altri disturbi della motilità esofagea. Anche la mancata firma di forme anestetiche e chirurgiche implicava l'esclusione.
1. Impostazione operativa e posizionamento del trocar
- Una volta in anestesia generale, posizionare il paziente in posizione supina.
- Creare un pneumoperitoneo usando un ago di Veress. Inserire l'ago sopra la cicatrice ombelicale.
- Utilizzare quattro trocar robotici da 8 mm, un trocar da 12 mm e un trocar da 5 mm in questa procedura. Posizionare il trocar da 12 mm nell'area sopraombelicale, a sinistra della linea mediana, per il sistema di telecamere robotizzate. Questo posizionamento consente una migliore visualizzazione della giunzione gastroesofagea (GEJ).
- Posizionare i trocar rimanenti lungo una linea retta sopra l'ombelico: due trocar da 8 mm, uno a sinistra e uno al margine subcostale della linea medioclavicolare destra, e i restanti due trocar alle pareti addominali laterali sinistra e destra (Figura 4). Un trocar da 5 mm viene posto in posizione subxifoidea e poi sostituito da un divaricatore epatico Nathanson.
2. Dissezione dell'esofago inferiore e divisione dei vasi gastrici corti
- Posizionare un divaricatore epatico Nathanson in posizione subxifoidea per elevare il lobo sinistro del fegato.
- Inizia l'operazione dividendo i vasi gastrici corti, partendo dal centro della grande curvatura dello stomaco fino all'angolo del Suo.
- Eseguire la mobilizzazione completa del fondo gastrico, utilizzando un bisturi armonico ad ultrasuoni per liberarlo dal retroperitoneo mentre una pinza atraumatica ritrae lo stomaco.
- Dividere il legamento gastroepatico - sotto il ramo epatico del vago - e sezionarlo progressivamente al fine di identificare ed esporre entrambe le crura diaframmatiche.
- Posizionare del nastro adesivo intorno all'esofago, consentendo una trazione delicata.
- Procedere con l'isolamento dell'esofago separandolo dalla crura sinistra e destra mediante dissezione smussata. Durante la dissezione, identificare e preservare i tronchi vagali posteriori e anteriori ed entrambe le pleure. Il tronco vagale anteriore è aderito o incorporato nella parete esofagea e il tronco posteriore si trova su uno strato di tessuto adiposo posteriore all'esofago.
- Mobilitare l'esofago circonferenzialmente, creando un esofago intra-addominale più lungo.
3. Miotomia di Heller
- Rimuovere il cuscinetto adiposo tenendo il tessuto adiposo che si trova sopra il legamento faringoesofageo e separarlo circonferenzialmente dalla parete dell'esofago con un bisturi armonico per esporre e visualizzare meglio la giunzione gastroesofagea.
- Prima di eseguire la miotomia, segnare la parete esofagea con la pinza bipolare nella linea mediana anteriore dell'esofago, con un'estensione di circa 6 cm sopra la giunzione gastroesofagea.
- Afferrare i bordi della miotomia e interrompere lo strato muscolare mentre si allontanano i bordi l'uno dall'altro fino all'esposizione dello strato sottomucoso.
- Procedere con la miotomia con il bisturi armonico interponendo la mascella inattiva del bisturi tra gli strati sottomucosi (rosati) e muscolari (biancastri) e attivando il grilletto per tagliare e cauterizzare.
- Durante questa dissezione, assicurati di separare lateralmente i bordi muscolari della miotomia, evitando così che si fonda durante la guarigione. Utilizzare una striscia di misurazione sterile per assicurarsi che la lunghezza della miotomia sia 6 cm sopra la giunzione gastroesofagea e 3 cm sotto di essa.
- Continuare la demarcazione e la miotomia sotto la giunzione gastroesofagea lateralmente nello stomaco mentre le fibre muscolari cambiano direzione da circolare a obliqua. Un'adeguata estensione della miotomia è fondamentale per ottenere buoni risultati postoperatori ed evitare il ripetersi della disfagia.
4. Creazione della fundoplication parziale
- Eseguire la riparazione dello iato con la figura di otto punti, con suture di cotone 2.0, anche se le suture di seta o poliestere possono anche essere opzioni adatte. Fare attenzione a non stringere la pausa, che può portare a disfagia postoperatoria.
- Procedere con la fundoplication Heller Pinotti. Tale tecnica prevede la creazione di una fundoplication anteriore-laterale-posteriore utilizzando tre linee di sutura per collegare il fondo gastrico e l'esofago.
- Mobilitare il fondo gastrico e portarlo intorno alla parte posteriore dell'esofago per eseguire la sutura del fondo gastrico alla parete posteriore dell'esofago distale.
- Eseguire punti interrotti con suture di cotone 2-0 e attaccare lo strato sieromuscolare dello stomaco allo strato muscolare dell'esofago. L'estensione della sutura dovrebbe corrispondere a quella della miotomia; Di solito sono sufficienti 2-3 punti. Il primo punto di quella fila dovrebbe anche incorporare la pausa. Sebbene questa manovra non impedisca la migrazione della valvola, ne limita la rotazione.
- Resecare una striscia muscolare sopra la giunzione gastroesofagea, quando necessario.
- Quindi, eseguire la seconda fila di suture dal fondo gastrico al bordo sinistro della miotomia. Come con la prima fila, anche il punto iniziale dovrebbe essere attaccato alla pausa.
- Eseguire la terza e ultima fila di suture dal fondo gastrico al bordo destro della miotomia. Alla fine di questi passaggi, la sottomucosa esposta dell'esofago dovrebbe essere coperta dalla sierosa gastrica.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I risultati rappresentativi sono riportati nella Tabella 1. Il tempo di intervento è stato di 112 minuti con una perdita di sangue misurata di 20 ml. Il decorso postoperatorio è stato semplice. Le cure post-operatorie sono state effettuate in una normale stanza d'ospedale. Non c'era bisogno di un'unità di terapia intensiva poiché non c'erano complicazioni. Una dieta liquida è stata avviata dopo il primo giorno dell'intervento chirurgico - il paziente non ha riportato disfagia. Il paziente è stato dimesso in buone condizioni il giorno 2 postoperatorio, con una dieta liquida. Il cibo morbido è stato gradualmente introdotto, dopo il giorno 5. Il paziente non ha sviluppato complicazioni durante il follow-up. Un esofagramma di bario è stato eseguito 30 giorni dopo l'intervento chirurgico (Figura 5). L'esame ha mostrato un adeguato svuotamento del bario, senza ritenzione di contrasto e un aspetto normale della fundoplication.
Figura 1: Endoscopia. L'endoscopia preoperatoria non ha mostrato segni di malignità o altre malattie dell'esofago. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Manometria. Questa figura mostra i risultati di uno studio di manometria esofagea ad alta risoluzione in un paziente con sospetto disturbo della motilità esofagea. Il grafico mostra le onde di pressione rilevate lungo la lunghezza dell'esofago durante una serie di rondini. In questo caso, c'è una completa assenza di contrazioni peristaltiche e nessuna pressurizzazione rilevabile del lume esofageo. Questi risultati sono coerenti con una diagnosi di acalasia di tipo I. Fare clic qui per visualizzare una versione più ampia di questa figura.
Figura 3: Esofagramma di bario. Nell'esofagogramma preoperatorio sono stati osservati segni tipici di acalasia tra cui dilatazione dell'esofago distale, stasi del materiale di contrasto e assenza di aria nello stomaco. Questi risultati sono coerenti con lo svuotamento esofageo alterato a causa di un fallimento dello sfintere esofageo inferiore per rilassarsi correttamente, che è caratteristico dell'acalasia. L'esofago in questo paziente si dilata fino a 6 cm, indicando un megaesofago di grado III secondo la classificazione Rezende-Mascarenhas. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Posizionamento del trocar. I trocar sono posizionati in una disposizione lineare direttamente sopra l'ombelico, con una distanza di 28 cm dall'angolo sternale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Esofagramma postoperatorio del bario. L'esofagogramma postoperatorio rivela una migliore clearance del contrasto dall'esofago allo stomaco, insieme a una riduzione della stasi esofagea. Questi risultati suggeriscono che l'intervento chirurgico ha avuto successo nel migliorare la motilità esofagea e facilitare lo svuotamento del materiale ingerito nello stomaco. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Tempo di funzionamento | 112 minuti |
| Perdita di sangue | 20 ml |
| Dimissione ospedaliera | 2 giorni |
Tabella 1: Esiti postoperatori.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Questo protocollo descrive la miotomia robotica e la fundoplicazione parziale come trattamento per l'acalasia. L'articolo evidenzia una fundoplication di Heller Pinotti, che consiste in una variazione della classica fundoplication Dor. Questa tecnica, presentata nell'articolo, dimostra l'esecuzione di tre file di suture, invece delle classiche due suture eseguite nella fundoplication Dor. Il tipo ottimale di fundoplication, incluso totale, anteriore o posteriore è stato ampiamente studiato in letteratura, ma c'è ancora controversia che circonda l'approccio migliore per migliorare i risultati17. Nel corso del tempo sono state implementate modifiche alla tecnica, ad esempio l'introduzione di una linea di sutura posteriore alla classica fundoplication Dor, risultando in una fundoplication postero-laterale-anteriore che fornisce un maggiore controllo del reflusso rispetto alla sola fundoplication anteriore. Questa tecnica, ampiamente conosciuta come la procedura Heller Pinotti, ha guadagnato popolarità in Brasile17.
I passaggi critici durante la procedura includono il corretto posizionamento delle braccia robotiche e dei trocar e un'attenta dissezione degli strati muscolari dell'esofago. Mentre la miotomia laparoscopica di Heller è attualmente considerata il trattamento gold standard per l'acalasia, la miotomia robotizzata può anche essere un'alternativa di successo nelle mani di chirurghi esperti.
Le possibili ragioni per il basso tasso di operazioni assistite da robot per la miotomia di Heller e altre procedure gastro-esofagee sono già state presentate da diversi autori16 che includono, per lo più, una curva di apprendimento e costi più lunghi. Sebbene la tecnica della miotomia robotica richieda attrezzature specializzate e possa essere più costosa di altre procedure minimamente invasive, si prevede che queste limitazioni diventeranno meno significative nel tempo man mano che la tecnologia robotica diventa più ampiamente disponibile e i costi diminuiscono. È opinione degli autori che la miotomia di Heller robotica assistita dovrebbe essere considerata un'opzione di trattamento fattibile, nel campo dei trattamenti minimamente invasivi, per l'acalasia.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Non ci sono divulgazioni.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
