Summary
Здесь мы представляем протокол US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) для использования во время сердечно-легочной реанимации (КПП). US-C оценивает субксифоидный вид сердца и нижняя кава вены. После интубации, трахеи США (US-A) и легких США (US-B) помочь подтвердить эндотрахеальной intubation и надлежащей вентиляции легких.
Abstract
Протокол US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) интегрирует несколько сонографических методов в структурированную оценку циркуляции, дыхательных путей и состояния дыхания пациента во время сердечно-легочной реанимации (КПП) в продвинутой основе жизнеобеспечения. US-C обеспечивает субксифоидный взгляд на сердце, чтобы искать потенциально обратимые причины заболевания, такие как перикардиальный выпот, легочная эмболия, гиповолемия и острый коронарный тромбоз. Сонографическая сердечная активность во время КПП не только помогает отличить псевдоимпульсную электрическую активность (PEA) от истинного PEA, но и представляет собой более высокие шансы на возвращение спонтанной циркуляции (ROSC) и выживание. Оценка нижней вены кавы (IVC) показывает состояние жидкости пациента и указывает на лучшие методы для использования для реанимации жидкости. При подозрении на рассечение аорты для выявления интимального лоскута предлагается субксифоидное представление аорты. После инктубации, трахеи УЗИ (US-A) на надземной выемке помогает дифференцировать эндотрахеальной инктубации (один воздух-слизистый интерфейс с одной кометы хвост) от пищевода инотубации (двойной знак тракта). Сразу же после США-А, двусторонние легких США (US-B) должно быть сделано для подтверждения надлежащей двусторонней вентиляции с помощью легких скольжения знака. Кроме того, US-C можно последовательно следить, чтобы увидеть динамические изменения в сердечных камерах и IVC, или любое сокращение сердца наводящий НА ROSC. US-B может также обнаружить сосуществующие легкие или плевральные патологии, не мешая производительности КПП. Основной проблемой при внедрении этого метода является поддержание высокого качества КПП без задержек в компрессии грудной клетки при выполнении US-CAB. Строгая подготовка и продолжение практики являются ключом к минимизации любых перерывов во время реанимации.
Introduction
Эффективная сердечно-легочная реанимация (КПП) при остановке сердца является ключом к успешному оживлению пациента. Циркуляция (C), дыхательные пути (A) и дыхание (B) являются тремя важнейшими компонентами в основных (BLS) или расширенной жизнеобеспечения (ALS). Оценка статуса C-A-B во время КПП в основном опирается на пульс проверки, auscultation, и капнографии1. В истинных клинических условиях, однако, КПП часто является сложным и хаотичным, и эти методы могутиметь ограничения 2,3. Например, точность пульсовых проверок часто неоптимаальна даже при исполнении медицинскими работниками4. Более половины одного инбубации легких могут быть неправильно направлены, если руководствоваться auscultation только5. Даже волновая капнография может быть затронута такими факторами, как низкий сердечный выход, низкий легочный поток, и использование эпинефрина во время КПП2. Поэтому более эффективная, точная оценка статуса C-A-B является обязательной.
При попытке поиска этиологии остановки сердца или любых потенциально обратимых факторов во время КПП, история болезни и физическое обследование часто недостаточны. Обнаружение обратимых причин, таких как 5Hs (т.е., гипоксия, гиповолемия, гиперкалиемия / гипокалиемия, ацидоз и переохлаждение) и 5Ts (т.е. сердечная тампонада, напряжение пневмоторакс, тромбоэмболия легких, коронарный тромбоз, и токсины или таблетки), часто требует экзаменов.
Ультразвук (США) является полезным методом визуализации в условиях неотложной и неотложной помощи. Руководящие принципы Европейского совета по реанимации (ERC) предполагают, что США могут быть неотъемлемой частью реанимации6. США могут легко определить критические, но потенциально обратимые факторы, которые негативно влияют на КПП, такие как сердечная тампонада, тромбоэмболия легких,и гиповолемия 7,,8,,9. США также помогает исключить пневмоторакс и острый коронарный синдром. Более того, США дают прогнозные последствия даже в тех случаев, когда проводится КПП. Наличие сонографической сердечной деятельности во время КПП, как сообщается, дают более высокие шансы РОСК, выживание, ивыписка из больницы 10,11. В дополнение к сонографической оценке состояния сердца и кровообращения, трахея США используется для подтверждения надлежащей эндотрахеальнойинотубации 12, в то время как легкие США применяется для подтверждения надлежащей двусторонней вентиляциилегких 13.
В то время как высококачественная КПП с минимальными перерывами в сжатии является наиболее важным фактором для реанимации, важно понять, как легко интегрировать США в процесс реанимации, не мешая КПП. Поэтому мы разработали новый, ALS-совместимый протокол US-CAB для использования во время CPR14. В настоящем документе представлено подробное описание настроек, персонала и инструментов, необходимых для лучшей интеграции протокола США в регулярный процесс КПП, который врачи первой линии могут легко включить и внедрить в свою практику.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Эта процедура была одобрена Советом по институциональному обзору Национальной университетской больницы Тайваня и зарегистрирована ClinicalTrials.gov (NCT02952768).
1. Инструменты
- Используйте американский аппарат, оснащенный зондом curvilinear 2-5 МГц. Портативный США больше подходит для КПП.
2. Персонал и их роль в реанимационной команде
- В идеале реанимационная группа должна состоять из шести членов: 1) руководителя; 2) член по управлению воздушными дыхательными путей (A) и вентиляции (B); 3) один для компрессии грудной клетки (C); 4) один для дефибрилляции (D); 5) один для внутривенной (IV) катетеризации и лекарств; и 6) диктофон.
- Если персонал ограничен, роли пересекаются. Когда США интегрированы в процесс КПП, sonographer должен быть независимым членом команды, который хорошо обучен и опыт в реанимации США и может вмешаться и интерпретировать изображения США своевременно, не прерывая и не откладывая усилия по реанимации. Тем не менее, лидер также может быть sonographer. Он или она может использовать США для поиска любых потенциально обратимых причин реанимации неудачи как можно раньше, в то время как ведущие весь процесс КПП.
3. Процесс сердечно-легочной реанимации
- Выполните все реанимационные процедуры в соответствии с руководящими принципамиALS 6.
- Когда США интегрированы в процесс КПП, строгий контроль, чтобы свести к минимуму прерывание компрессии грудной клетки является наивысшим приоритетом. Ограничь интервал руки-офф для проверки пульса/ритм-анализа и одновременной оценки США не более чем до 10 с.
- Используйте таймер с заданной сигнализацией, чтобы напомнить сонографу о интервалах времени. Установите будильник на каждые 2 минуты КПП и 10 с для проверки пульса.
4. Протокол US-CAB
-
US-C: Используйте сердечные США (US-C) в начале КПП и в конце первых пяти циклов компрессии грудной клетки.
- Используйте субксифоид четырехкамерныйвид (рисунок 1A), чтобы проверить перикардиальный выпот, размер правого и левого желудочков, и сонографической сердечной деятельности.
- Поверните зонд на 90 градусов (параллельно длинной оси пациента) для измерения диаметра IVC(рисунок 1B).
-
US-A: Используйте US-A, чтобы проверить расположение эндотрахеальной трубки после инотубации.
- Поместите зонд поперечно на надстернальную выемку(рисунок 1С).
- Обратите внимание на один воздушно-слизистый интерфейс с одним кометно-хвостовым артефактом (знак одного тракта) для инкубации трахеи.
- Перемести зонд на боковую сторону шеи, чтобы подтвердить один знак тракта.
- Выполните повторное винтубирование, если есть два воздушно-слизистых интерфейса с двумя артефактами кометного хвоста (двойной знак тракта)12.
-
US-B: Используйте US-B для проверки надлежащей вентиляции.
- Положите зонд по обе стороны грудной клетки на4-й-5-й межреберных пространств над среднейaxillary линии (Рисунок 1D).
- Обнаружить скольжение легких для оценкилегочной вентиляции легких 11,,13.
- Если с одной стороны отсутствует скольжение легких, отрегулируйте глубину эндотрахеальной трубки до тех пор, пока не будет замечено двустороннее скольжение легких.
- US-C: Повторите US-C каждые 2 минуты, когда сжатие грудной клетки останавливается для проверки пульса.
- Повторите US-AB после транспортировки и передачи кровати пациента.
5. Настройки и подход во время КПП
- Держите машину США готовой в реанимации отделения неотложной помощи. В случае остановки сердца в больнице, портативное устройство США может быть доставлено на место происшествия немедленно, и включен мгновенно.
- Поскольку вокруг головы, шеи и грудной клетки пациента проводится множество реанимационных процедур (например, сжатие грудной клетки, дефибрилляция, интубация, вентиляция легких и т.д.), поместите аппарат США в хвостовую область пациента(рисунок 2). Например, он должен быть расположен над правой стороной пациента для правого сонографа и наоборот. Таким образом, сонограф может подготовить зонд и сразу оценить состояние пациента.
6. Приобретение изображений и запись
- У США изображения интерпретируются sonographer и печати или хранения важных изображений для медицинских записей и дальнейшего обсуждения с реанимационной команды.
- В идеале, хранить изображения США в жестком диске машины США для регулярного (например, ежемесячного) обзора, либо для обеспечения качества или учебных целей. Видеозапись еще лучше, так как она не только предоставляет важную информацию, которая менее хорошо характеризуется еще фотографии, но и предлагает материалы для обучения или последующего анализа.
7. Интерпретация и анализ данных
- У sonographer интерпретировать изображения США во время КПП на месте, чтобы помочь с клиническими суждениями и принятия решений. Сонограф, после структурированной подготовки и продолжения практики, может выполнять сонографическую оценку и интерпретировать данные в реальных сценариях КПП. Интерпретация и обсуждение данных также могут быть сделаны всеми членами реанимационной группы во время опроса сразу после этапа после КПП. Дискуссия сосредоточена не только на диагнозе США, но и на терапевтических вмешательствах и влиянии на результаты КПП после обследования в США.
- Для исследовательских целей, также есть интерпретация, сделанная впоследствии ослепленными исследователями.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
US-C с субксифоидной оценкой сердца отображает сердечный четырехкамерный вид, как показано на рисунке 3A. На данный момент возможно обнаружение любого из трех типичных закономерностей, наводяющих на себя конкретные этиологии или обратимые факторы.
Определите наличие и характеры перикардиального выпота: если перикардиальный выпот присутствует, обратите внимание, если правые камеры сердца (т.е. правый предвкусий или даже правый желудочек) сжаты. Если сжатие правого атрия и желудочка отмечается(рисунок 3A), перикардиоцентез указывается и должно быть сделано немедленно. Если нет сжатия правой камеры сердца, независимо от количества выпота, КПП должны быть продолжены и перикардиоцентеза не должны выполняться, чтобы не тратить время. Перикардиальный выпот также имеет диагностическую ценность. Если эхогенность высока или сгустки крови присутствуют в перикардиальной мешок, этиология может быть рак, рассечение аорты с разрывом в перикардий и т.д. Характер перикардиального выпота и возможные основополагающие этиологии могут направлять решение о том, следует ли выполнять перикардиоцентез.
Если перикардиального выпота отсутствует, оцените размер желудочков. Если правый желудочек расширен, с промежуточной перегородки сжатия левого желудочка, увеличение давления правого желудочка, скорее всего. Легочная эмболия должна быть приняты во внимание в этом случае, особенно если есть яремной вены engorgement или односторонней отек ног.
Если правые камеры сердца малы в размере или даже обрушились, то маркированная гиповолемия заподозрена в пациентах с существенным желудочно-кишечным кровотечением или обезвоживанием.
При проверке трех типичных закономерностей (т.е. сердечной тампонады, легочной эмболии и гиповолемии) следует уточнить сонографическую сердечную деятельность. Это может помочь дифференцировать псевдо-PEA от истинного PEA, обнаружить фибрилляцию тонких желудочков, и определить региональные аномалии движения стены в конкретных территориях коронарной артерии.
US-C с субксифоидной оценкой IVC может быть продемонстрирован вертикальным подходом(рисунок 1B). Визуальная идентификация диаметра IVC помогает оценить состояние жидкости пациента(рисунок 3B). IVC также может быть оценен с помощью поперечного представления субксифоида(рисунок 3C).
US-C с субксифоидной проверкой нисходящей брюшной аорты можно подойти через вертикаль(рисунок 3D)или поперечноепредставление (рисунок 3C). Хотя это необязательно, эта оценка рекомендуется, если рассечение аорты подозревается из клинической презентации или когда гемоперикардий наблюдается на US-C сердечнойоценки (рисунок 3A).
US-A для подтверждения местоположения эндотрахеальной трубки может быть сделано после инотубации или в любое время во время КПП, когда выбить подозревается. Эндотрахеальная инотубация подтверждается при наблюдении одного знака тракта(рисунок 4A). Если есть двойной знак тракта, инаубация пищевода весьма вероятна.
US-B обычно делается сразу после US-A, когда auscultation или capnography выполняется другими членами команды. Тем не менее, это также может быть сделано в любое время во время КПП, когда перемещение эндотрахеальной трубки с одним инубирование легких подозревается, или когда конкретные этиологии, такие как пневмоторакс (Рисунок 4B) или hemothorax должны быть исключены.
Рисунок 1: Ультрасонографический (США) подход в протоколе US-CAB. (A)Субксифоидная оценка сердца. (B)Субксифоид вертикальный подход для оценки нижней вены кавы и аорты. (C) Tracheal США с зондом размещены поперечно на передней шее превосходит suprasternal выемки. (D) Легкие США с зондом размещены на середине подмышной линии на4-й до5-й межреберного пространства, левая сторона, а затем правой стороне. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Настройки ультразвука (США) и сонографов во время сердечно-легочной реанимации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 3: Репрезентативные изображения US-C, A и B. (A) Субксифоид четырехкамерный вид сердца, показывающий перикардиальный выпот с сжатием правого желудочка (стрелка). (B)Субксифоид вертикальный вид IVC. (C)Субксифоид поперечный вид IVC и аорты. (D)Субксифоид вертикальный вид аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 4: Ультрасонографическая (США) оценка расположения эндотрахеальной трубки и двусторонней вентиляции. (A) Tracheal США демонстрации одного воздуха слизистой оболочки интерфейса (астероид и один знак хвост кометы). (B)Оценка легких США для легких раздвижные знак (слева, 2D изображение; справа, M-режим изображения). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
США является неинвазивным, в режиме реального времени, и легко доступны изображения модальности в чрезвычайных ситуациях и критических условиях помощи. Применение США во время КПП играет важную роль в диагностике, руководстве терапевтического вмешательства, илимониторинге 15. В то время как многие протоколы США были введены для использования с КПП, протокол US-CAB соответствует последовательности расширенной жизнеобеспечения (ALS). Он интегрирует важные методы США для выявления возможных обратимых причин любых проблем, а также для оценки статуса C-A-B в течение всегопроцесса реанимации 11,14.
Последовательность сканирования протокола US-CAB: 1) C, в начале реанимации; 2) АБ, после итубации; 3) C, каждые 2 мин во время проверки пульса и анализа ритма; 4) AB, после транспортировки. US-C помогает выясовыть возможные обратимые причины остановки сердца и наличия сердечной контрактии. US-AB используется для подтверждения расположения эндотрахеальной трубки и надлежащей вентиляции. Это может направлять реанимацию руководства первой линии врача надлежащим образом. Например, при обнаружении перикардиального выпота перикардиоцентез может быть выполнен немедленно. Когда двойной знак тракта отмечается после интубации, удаление эндотрахеальной трубки и повторное винтубирование может быть быстро выполнено.
По нашему опыту, интервала для проверки пульса и ритм-анализа (который занимает менее 10 с) достаточно для сонографического обследования посленадлежащей подготовки 11,,14. Однако, если сонограф не может завершить US-C в течение 10 с, команда должна возобновить компрессии грудной клетки. US-C может быть выполнен снова во время следующей проверки пульса.
Трахеальный ультразвук (US-A) обладает высокой чувствительностью и высокой специфичностью для подтверждения иноубации трахеи12. Тем не менее, доказательств по-прежнему не хватает для обнаружения надготовных дыхательных путей. Кроме того, ловушки возникают у пациентов с проксимальной дилатации пищевода, которая имитирует двойной знак тракта16.
Хотя последовательность сканирования выполняется в произвольном порядке, порядок может быть изменен в соответствии с опытом сонографа. Например, US-B может быть выполнен в начале реанимации при использовании маски для вентиляции (BVM), чтобы править в надлежащей вентиляции легких или исключить легочные патологии. Кроме того, US-B может быть сначала выполнен на правой стороне пациента, а затем на левой стороне. Поскольку правая сторона проверяется во-первых, если скольжение обнаружено, очевидно, что эндотрахеальная трубка находится в трахее даже при проверке правого бронха (который может быть идентифицирован на следующем этапе, а также дает базовый для сравнения на левой стороне). Если скольжения не видно, дыхательные пути могут быть проверены еще раз, то пневмоторакс может быть рассмотрен.
Обеспокоенность по поводу прерывания компрессий грудной клетки для использованияСША были подняты 17,18. Идеальная интеграция протокола US-CAB в процесс КПП требует знакомства с методами US-C, US-A и US-B, квалифицированным персоналом, оптимальными инструментами и хорошо организованной командной работой. Структурированная подготовка и продолжение практики необходимы, и показать значительное улучшение в СШАпроизводительность 18,19. Таким образом, потенциальная задержка компрессии грудной клетки может быть сведена к минимуму. Кроме того, опытные люди могут попробовать субксифоид US-C, когда сжатие грудной клеткипродолжается 20. Хотя качество изображения может быть ограничено рядом факторов, таких как ожирение, можно получить взгляд на сердце и IVC, чтобы исключить важные обратимые причины отказа КПП как можно быстрее. Аналогичным образом, хотя первоначальная оценка US-A и US-B, как правило, выполняются сразу после инбубации, когда компрессии грудной клетки остановить для auscultation, последующие US-AB также может быть сделано во время сжатия грудной клетки всякий раз, когда выбивание или перемещение эндотрахеальной трубки подозревается.
В заключение, US-CAB является возможным и обеспечивает диагностические и прогностические способности во время КПП. Благодаря строгой подготовке и постоянной практике, а также адекватной интеграции протокола с организованной реанимационной группой можно максимизировать влияние протокола US-CAB.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторов нечего раскрывать.
Acknowledgments
Это исследование было частично поддержано грантами Министерства науки и техники Тайваня (MOST 103-2511-S-002-007). Авторы хотели бы поблагодарить д-ра Чих-Сянь Ву и г-на Джен-Чи Сон за помощь в подготовке фотографий и фильмов.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
References
- Soar, J., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 95, 100-147 (2015).
- Takeda, T., et al. The assessment of three methods to verify tracheal tube placement in the emergency setting. Resuscitation. 56 (2), 153-157 (2003).
- Levine, R., Wayne, M., Miller, C. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. New England Journal of Medicine. 337, 301-306 (1997).
- Moule, P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation. 44 (3), 195-201 (2000).
- Sitzwohl, C., et al. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. British Medical Journal. 341, 5943 (2010).
- Monsieurs, K., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 95, 1-80 (2015).
- Breitkreutz, R., et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation. 81 (11), 1527-1533 (2010).
- Hernandez, C., et al. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation. 76 (2), 198-206 (2008).
- Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., Mandavia, D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Emergency Medicine Clinics of North America. 28 (1), 29-56 (2010).
- Blyth, L., Atkinson, P., Gadd, K., Lang, E. Bedside focused echocardiography as predictor of survival in cardiac arrest patients: a systematic review. Academic Emergency Medicine. 19, 1119-1126 (2012).
- Lien, W. C., et al. US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation: validation and potential impact. Resuscitation. 127, 125-131 (2018).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Sim, S. S., et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation. Resuscitation. 83 (3), 307-312 (2012).
- Lien, W. C., et al. A novel US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 115, 1-2 (2017).
- Roelandt, J. R.
- Lien, W. C., Chang, W. T. A Potential Pitfall of Tracheal Ultrasound for the Confirmation of Endotracheal Intubations. Journal of Ultrasound in Medicine. , (2019).
- Huis In't Veld, M. A., et al. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 119, 95-98 (2017).
- Clattenburg, E. J., et al. Point-of-care ultrasound use in patients with cardiac arrest is associated prolonged cardiopulmonary resuscitation pauses: A prospective cohort study. Resuscitation. 122 (1), 65-68 (2018).
- Lien, W. C., et al. Data on evaluation of proficiency for the US-CAB curriculum. Data in Brief. 16 (17), 965-968 (2017).
- Lien, W. C., Chang, W. T., Ma, M. H., Chen, W. J. Ultrasonography during CPR: Hands-off or hands-on. Resuscitation. 125, 8-10 (2018).
