Summary
פרוטוקול זה מציג אינדוקיאנין גרין בהנחיית וידאו בסיוע וידאו (VARD מונחה ICG) לטיפול בדלקת לבלב נמקית חריפה חמורה.
Abstract
הדברה רטרופריטונאלית בסיוע וידאו (VARD) היא שיטה אפשרית, זעיר פולשנית לנמק לטיפול, דלקת לבלב נמקית חריפה חמורה, אם היא אינה נפתרת או מלווה בנמק נגוע ברטרופריטונאום. מכיוון שלעתים רחוקות יש משטח הפרדה ברור מבחינה ויזואלית בתמונת אור לבן בין פסולת נמקית לרקמות נורמליות דלקתיות סמוכות עקב הידבקויות רטרופריטונליות נרחבות, VARD מלווה בסיכון לפגיעה בכלי הדם, פיסטולה חיצונית של הלבלב העורי או האנטרו-עורי. לאור החסרונות הנ"ל, אנו מיישמים הדמיה פלואורסצנטית תוך-ניתוחית תוך-ניתוחית כמעט אינפרה-אדומה עם אינדוקיאנין ירוק (ICG) במהלך VARD, המאפשרת הדמיה של הרקמות הנורמליות הסמוכות המנופחות היטב. טכניקה שונה זו (VARD מונחה ICG) יכולה לספק משטח הפרדה ברור במהלך debridement ולהפחית את הסיכון של פגיעה וסקולרית או אנטרית. VARD מונחה ICG עשוי להקל על מנתחים לבצע הפחתה בטוחה יותר בטיפול בדלקת לבלב נמקית חריפה חמורה.
Introduction
דלקת לבלב חריפה (AP) היא אחת ממחלות העיכול הנפוצות ביותר ומביאה נטל רפואי וכלכלי עצום לחולים. כ-20% מחולי AP מפתחים דלקת לבלב חריפה חמורה (SAP) שמסתבכת עם נמק נגוע או תפקוד לקוי מתמשך של איברים1. SAP קשורה בדרך כלל לשיעור תחלואה ושיעור תמותה גבוהים יותר (עד 30%)1. בחולי SAP עם נמק נגוע הסובלים מתפקוד לקוי של איברים מתמשכים או כשל בהתאוששות לאחר ניקוז מלעורי (PCD), או הסובלים מחסימה במערכת העיכול או בדרכי המרה, יש לשקול פירוק ניתוחי 1,2.
בעידן הזעיר פולשני, ישנן גישות רבות לפירוק ניתוחי לצד ניתוחים פתוחים, כולל כריתת נמק טרנסלומינלית אנדוסקופית, כריתה לפרוסקופית או טרנס-גסטרית פתוחה, ודה-פרידינציה רטרופריטונלית בסיוע וידאו (VARD), שהיא החלק בגישת סטפ-אפ 1,2. VARD היא הגישה המועדפת על חולים עם התפלגות בצד שמאל של נמק נגוע המורחבת למרזב פרקולי או עמוק לרטרופריטונאום2. מכיוון שלעתים רחוקות יש משטח הפרדה ברור מבחינה חזותית בתמונת אור לבן תחת לפרוסקופיה בין פסולת נמקית לרקמות נורמליות דלקתיות סמוכות עקב הידבקויות רטרופריטונליות נרחבות, VARD מלווה בהכרח בסיכון לפגיעה בכלי הדם, לבלב חיצוני עורי, או פיסטולה אנטרו-עורית 3,4,5.
הדמיה פלואורסצנטית תוך-ניתוחית תוך-ניתוחית כמעט אינפרה-אדומה עם אינדוקיאנין ירוק (ICG) יושמה כדי להקל על הערכת זלוף של המעי 6,7 והדמיה של אנטומיה מרה וכלי דם 8,9. לאור החסרונות הנ"ל של VARD, אנו מיישמים הדמיה פלואורסצנטית כמעט אינפרה-אדומה בזמן אמת עם ICG במהלך VARD המאפשרת הדמיה של הרקמות הרגילות הסמוכות ומבנה כלי הדם הסמוכים היטב. טכניקה שונה זו (VARD מונחה ICG) יכולה לספק משטח הפרדה ברור במהלך פירוק אופרטיבי והפחתת הסיכון לפגיעה בכלי הדם או באנטרי. VARD מונחה ICG עשוי להקל על מנתחים לבצע הפחתה בטוחה יותר בטיפול בדלקת לבלב נמקית חריפה חמורה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
פרוטוקול המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן והמחקר נערך בהתאם להצהרת הלסינקי. מהמטופלים התקבלו הסכמות מדעת בכתב.
1. קריטריונים להכללה-אי-הכללה
- כלול חולי דלקת לבלב חריפה מבוגרים עם עדות לנמק נגוע שדרש אינדיקציה להתערבות פולשנית.
הערה: דלקת לבלב חריפה מוגדרת כאשר לפחות שתיים מתוך שלוש התכונות הבאות נצפות בחולים 1) כאבי בטן עליונה אופייניים, 2) רמת עמילאז בסרום או ליפאז מעל פי שלושה מהרמה העליונה מהרגיל, 3) ממצאים אופייניים של CT בטן חתך או הדמיית MRI10,11,12. נמק נגוע מוגדר כתרבית חיובית המתקבלת על ידי שאיפת מחט עדינה או PCD של אוספים נמקיים, או נוכחות של תצורות גז בתוך אוספים נמקיים על תמונת CT משופרת ניגודיות. - לא לכלול חולים עם התערבויות פולשניות קודמות עבור דלקת הלבלב נמקית, פרק חריף של דלקת לבלב כרונית, דלקת לבלב חריפה חוזרת ונשנית ועם אינדיקציות ללפרוטומיה חירום (כלומר, תסמונת תא הבטן, ניקוב או דימום של איבר הקרביים, וחסימת מערכת העיכול או המרה).
2. הליך VARD
- ראשית, בחולי דלקת לבלב נמקית חריפה עם הקריטריונים הנ"ל, מקם קטטרים מלעוריים מונחי אולטרסאונד (14 Fr או 16 Fr) לתוך הרטרופריטונאום השמאלי או הימני כדי לנקז אוספים פריפנאטיים או נמקיים, שיכולים להיות ממוקמים על תמונת CT משופרת ניגודיות. (אם המצב מותר, משך מיקום ה-PCD צריך להישמר תוך כ-4 שבועות לאחר תחילת AP לאיסוף נמק לתיחום ולהסרת קיר.
- אם האוספים הנגועים נמשכו ומצבם הקליני של המטופלים מתדרדר (העלאה הדרגתית של טמפרטורת הגוף, ספירת תאי דם לבנים מוגברת, חלבון מגיב C ופרוקלציטונין, התפרצות חדשה של תפקוד לקוי של איברים מתקדמים), הקפד לספק התערבות כירורגית ולהחיל VARD בחולים אלה 1,2.
- מקם את המטופל במצב שכיבה או במצב שכיבה כאשר צד שמאל 30-40° מורם, ותחת הרדמה כללית.
- בצע חתך בעור (12 מ"מ) באתר של קטטר צמה קודם בעדינות להרחיב את דרכי עם מלקחיים.
- הכנס טרוקאר לפרוסקופי בקוטר 12 מ"מ לאורך הדרך לאוספים הנמקיים הרטרופריטונליים ולאחר מכן הסרת קטטר הצמה.
- החל פחמן דו חמצני pneumoretroperitoneum (11 מ"מ כספית עד 12 מ"מ כספית) אם יש צורך בחלל הפרדה רחב יותר על ידי החדרת פחמן דו חמצני דרך טרוקאר זה 12 מ"מ.
- מניחים לפרוסקופיה פלואורסצנטית כמעט אינפרה-אדומה דרך הטרוקאר המתבונן ומבצעים חתך אחד נוסף (10 מ"מ) תת-קרקעי באגף השמאלי (או הימני) בקו אמצע בית השחי, תחת ניטור לפרוסקופיה (החתך יכול להיות קרוב לנקודת היציאה של הניקוז המלעורי אם קיים קטטר נוסף של צמות ניקוז). החתך צריך להיות לפחות במרחק של 8 ס"מ מהטרוקאר התצפית.
- הכנס טרוקאר לפרוסקופי בקוטר 10 מ"מ מעל החתך והסר פסולת נמקית באמצעות אחיזות לפרוסקופיות. פסולת נמקית מתבררת כמסה רטרופריטונאלית עם צהוב אפרפר מתחת לתמונת אור לבן או ניגודיות נמוכה תחת תמונה פלואורסצנטית. שאפו את האוספים על ידי שואב לפרוסקופי באמצעות הטרוקר האופרטיבי. להאריך את החתך הנ"ל ל 5 ס"מ עם אלקטרוטום תחת ניטור לפרוסקופיה אם יש צורך בהסרת חתיכות גדולות יותר של נמק.
3. הדמיה פלואורסצנטית תוך-ניתוחית מונחית ICG
- לאחר החדרת טרוקאר ניתוחי בקוטר 10 מ"מ ולפני תחילת הפרדת פסולת נמקית מרקמה רגילה סמוכה באמצעות מלקחיים לפרוסקופיים, החליפו את מצב התצוגה של הלפרוסקופיה למצב ריבוי תצוגות (תמונת אור לבן ותמונת פלואורסצנציה מוצגות בנפרד במצב תמונה בתוך תמונה).
- להזריק את הבולוס הראשון של ICG (0.1 מ"ג/ק"ג משקל גוף) לווריד בווריד היקפי. לאחר מכן, בצע עם סומק של 10 מ"ל של מלוחים. לאחר 10 עד 20 שניות, דמיינו זילוח שיא של רקמות או כלי דם רגילים סמוכים בשדה הפלואורסצנטי. ניתן להבחין בין משטח הפרדה ברור יותר לבין הפסולת.
- יש להסיר רק פסולת נמקית דלה ודבקה באופן רופף באמצעות אחיזות לפרוסקופיות. יש להימנע מקריעת המעי או כלי הדם שמתחתיו.
- להזריק בולוס נוסף של ICG (0.1 מ"ג/ק"ג משקל גוף) לווריד אם ריקבון פלואורסצנטי ICG.
- לאחר הסרת עיקר הפסולת הנמקית, להשקות את חלל הרטרופריטונאום עם מלוחים ולשאוף עם שואב לפרוסקופי עד נוזל הכביסה מתבהר.
- מניחים לפחות זוג אחד של צינורות ניקוז באזור העמוק ביותר של החלל לאחר debridement. לתפור את החיתולית והעור ולסגור.
4. ניהול לאחר הניתוח
- בצע שטיפה רציפה עם מלח סטרילי וחזור על בדיקת CT שבוע לאחר הליך VARD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
VARD מונחה ICG בוצע בהצלחה בשלושה חולי דלקת לבלב נמקית חריפה חמורה מיוני 2021. המאפיינים של חולים אלה בנקודת ההתחלה ולאחר VARD כלולים בטבלה 1. החולה הראשון שקיבל VARD מונחה ICG היה גבר בן 41 שאושפז ב-20 ביוני 2021. הוא סבל מדלקת לבלב נמקית חריפה למדי. בדיקת CT משופרת לניגוד בטן גילתה (כפי שניתן לראות באיור 1 ובטבלה 1) שאוספים נמקיים מורכבים מהקשת הקטנה יותר, מרחב הלבלב הפרי-לבלב, והורחבו לרטרופריטונאום הדו-צדדי. נמק נגוע ברטרופריטונאום הימני היה מתמשך לאחר ניקוז PCD ראשוני וה-VARD הראשון בוצע כ-4 שבועות לאחר הופעת דלקת הלבלב (איור 1). לאחר דיון צוות רב תחומי, VARD מונחה ICG הוחל בחולה זה. איור 1 מראה תמונות תוך-ניתוחיות מייצגות של פסולת נמקית ורקמה נורמלית סמוכה בחלל הרטרופריטונאום הימני לאחר הזרקת ICG, באמצעות לפרוסקופיה פלואורסצנטית כמעט אינפרה-אדומה. ניתן לדמיין זליגת ICG של רקמות או כלי דם רגילים סמוכים בשדה הפלואורסצנטי וניתן להבחין בין משטח הפרדה ברור יותר לבין הפסולת. הסרנו פסולת נמקית באמצעות אחיזות לפרוסקופיות תוך שמירה על הרקמות או כלי הדם הרגילים הסמוכים. נמק נגוע נפתר וצינורות ניקוז הוסרו על POD7 לאחר VARD מונחה ICG (איור 2). החולה שוחרר לביתו ב-POD14.
טבלה 1: מאפייני המטופלים בנקודת ההתחלה ואחרי VARD. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.
איור 1: VARD מונחה ICG בפירוק נמק נגוע ברטרופריטונאום הימני. (A) ניגודיות בטן כלילית משופרת CT תמונה גילתה כי נמק נגוע ברטרופריטונאום הימני היה מתמשך לאחר ניקוז PCD; (B) תמונות תוך-ניתוחיות של ICG מחלחלות לרקמות או כלי דם רגילים סמוכים ופסולת נמקית בחלל הרטרופריטונאום הימני על ידי לפרוסקופיה פלואורסצנטית כמעט אינפרה-אדומה (תמונות סימולטניות של שדה האור הלבן ושדה הפלואורסצנציה, שהוצגו בנפרד במצב תמונה בתוך תמונה). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 2: ניגודיות מייצגת משופרת של תמונות CT לפני ואחרי VARD מונחה ICG. ניגודיות בטן סדרתית רציפה של ניגודיות בטן משופרת CT גילתה כי נמק נגוע (נוכחות של תצורות גז בתוך אוספים נמקיים ומסומן על ידי החיצים האדומים) היו ממוקמים ברטרופריטונאום הימני (שורה עליונה של תמונות CT חשפו נמק לבלב לפני VARD מונחה ICG) ונפתרו באופן משמעותי לאחר VARD מונחה ICG (שורה תחתונה של תמונות CT חשפה נמק לבלב נפתרה לחלוטין לאחר VARD מונחה ICG). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
המחקר הנוכחי חושף כי הדמיה פלואורסצנטית תוך-ניתוחית תוך-ניתוחית קרובה לאינפרה-אדום מונחית ICG עשויה לספק תועלת להערכת פרפוזיה ולהדמיה של רקמות נורמליות סמוכות במהלך פירוק ב- VARD.
בעידן הזעיר פולשני, גישת הסטפ-אפ המורכבת מ-PCD או ניקוז טרנסמורלי אנדוסקופי ואחריו כריתת מפרקים אנדוסקופית או פירוק כירורגי, כגון VARD, נחשבה לטיפול סטנדרטי בחולי דלקת לבלב נמקית חריפה חמורה1. כפי שניתן לראות במספר ניסויים אקראיים גדולים (ניסוי PANTER, ניסוי MISER וכו') 10,11,12,13 והוכח בקליניקה, בעשר השנים האחרונות, אסטרטגיות פחות פולשניות אלה בהשוואה לכריתת נמק פתוחה מסורתית יכולות להפחית את הסיכון ללחץ כירורגי, תפקוד לקוי של איברים חדשים, בקע חתיך, פיסטולות חיצוניות, אקסוקרין לבלב ואי ספיקה אנדוקרינית 1,2 . אף על פי שטכניקות ההדברה השיגו התקדמות רבה בשנים אלה, הפחתה רטרופריטונלית מלווה בסיכון גבוה יחסית (עד 35%) לפגיעה בכלי הדם, פיסטולה חיצונית של הלבלב העורי או אנטרו-עורית, בין היתר מכיוון שלעתים רחוקות יש משטח הפרדה ברור מבחינה חזותית בתמונת אור לבן בין פסולת נמקית לרקמות נורמליות דלקתיות סמוכות כתוצאה מהידבקויות רטרופריטונליות נרחבות3, 4,5.
הדמיה פלואורסצנטית תוך-ניתוחית תוך-ניתוחית כמעט אינפרה-אדומה עם (ICG) יושמה בהצלחה כדי להקל על הערכת פרפוזיה של המעי לצורך כריתת קולקטומיה והדמיה של אנטומיה של מרה וכלי דם לניתוח לבלב או כריתת לבלב. לאור המלכודות הנ"ל של VARD, אנו מיישמים הדמיה פלואורסצנטית כמעט אינפרה-אדומה בזמן אמת עם ICG במהלך VARD, המאפשרת הדמיה של הרקמות הנורמליות הסמוכות היטב כגון צינור המרה, הדופן האחורית של המעי הדק והמעי הגס, ומבנה כלי הדם של כלי הדם המזנטריים. וכו ', אלה מזוהים כ- ICG perfused (ירוק בהיר במצב פלואורסצנציה) בעוד שפסולת נמקית אינה מתמזגת (כהה יחסית במצב פלואורסצנציה) ואפורה (במצב האור הלבן). טכניקה שונה זו (VARD מונחה ICG) מספקת משטח הפרדה ברור יותר וסיכון מופחת לפגיעה בכלי הדם או באנטרי iatrogenic במהלך פירוק הניתוח.
לסיכום, VARD מונחה ICG היא גישה קלה וישימה לדמיין את הרקמות הרגילות הסמוכות היטב ואת מבנה כלי הדם של כלי הדם המזנטריים, שעשויים להקל על מנתחים לבצע הפחתה בטוחה יותר בטיפול בדלקת לבלב נמקית חריפה חמורה. הוא מצדיק מחקר נוסף כדי לכמת את עקומת עוצמת הזמן והזמן לשיא הזלוף של רקמות וכלי דם רגילים, וניסויים קליניים אקראיים כדי לאשר את המעשיות של VARD מונחה ICG בעתיד.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים מצהירים כי אין להם אינטרסים מתחרים.
Acknowledgments
המחברים מודים לפרופ' יו גואו ולפרופ' יונפנג הואה (המחלקה לניתוחי כבד, בית החולים המסונף הראשון, אוניברסיטת סון יאט-סן) על מתן ייעוץ וסקירה מדוקדקת. עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (81201919), הקרן למדעי הטבע של מחוז גואנגדונג (2017A030313495).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
- Trikudanathan, G., et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach. Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).
- Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
- Raraty, M. G. T., et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).
- Dhingra, R., et al. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).
- Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
- Boni, L., et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).
- Nardi, P. D., et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).
- Newton, A. D., et al. Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection. Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).
- Santvoort, H. C. v, et al. Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).
- Bakker, O. J., et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).
- Brunschot, S. v, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).
- Bang, J. Y., et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).
