Summary
В этом протоколе представлена видеоассистентная санация под руководством Индоцианина Грина (ICG-guided VARD) для лечения тяжелого острого некротизирующего панкреатита.
Abstract
Видеоассистированная забрюшинная санация (VARD) является осуществимым, минимально инвазивным методом некрозэктомии для лечения тяжелого острого некротизирующего панкреатита, если он не проходит или сопровождается инфицированным некрозом в забрюшинном пространстве. Поскольку на изображении белого света редко встречается какая-либо визуально четкая разделяющая поверхность между некротическим мусором и прилегающими воспалительными нормальными тканями из-за обширных забрюшинных спаек, ВАРД сопровождается риском повреждения сосудов, наружных панкреато-кожных или энтерокожных свищей. Ввиду вышеуказанных недостатков мы применяем интраоперационную флуоресцентную визуализацию в ближнем инфракрасном диапазоне в режиме реального времени с индоцианиновым зеленым (ICG) во время VARD, что позволяет визуализировать хорошо перфузированные соседние нормальные ткани. Этот модифицированный метод (VARD, управляемый ICG) может обеспечить четкую разделительную поверхность во время санации и снизить риск повреждения сосудов или кишечного кишечника. VARD под руководством ICG может помочь хирургам выполнять более безопасную санацию при лечении тяжелого острого некротизирующего панкреатита.
Introduction
Острый панкреатит (АП) является одним из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы и приносит огромное медицинское и экономическое бремя пациентам. Около 20% пациентов с АП развивают тяжелый острый панкреатит (САП), который осложняется инфицированным некрозом или персистирующей дисфункцией органов1. SAP обычно ассоциируется с более высоким уровнем заболеваемости и смертности (до 30%)1. У пациентов с инфицированным некрозом, имеющих стойкую дисфункцию органов или неспособность восстановиться после чрескожного дренажа (ПХД), или страдающих желудочно-кишечной или билиарной непроходимостью, следует рассматривать оперативную санацию 1,2.
В минимально инвазивную эпоху существует несколько подходов к оперативной санации помимо открытой хирургии, включая эндоскопическую транслюминальную некрозэктомию, лапароскопическую или открытую трансгастральную санацию и видеоассистированную забрюшинную санацию (VARD), которая является частью поэтапного подхода 1,2. VARD является предпочтительным подходом для пациентов с левосторонним распространением инфицированного некроза, распространяющегося на параколический желоб или глубоко на забрюшинноепространство 2. Поскольку при лапароскопии при лапароскопии редко встречается какая-либо визуально четкая отделяющая поверхность между некротическими остатками и прилегающими воспалительными нормальными тканями из-за обширных забрюшинных спаек, VARD неизбежно сопровождается риском повреждения сосудов, наружной панкреатико-кожной или энтерокожных свищей 3,4,5.
Интраоперационная флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне в режиме реального времени с индоцианиновым зеленым (ICG) была применена для облегчения оценки перфузии кишечника 6,7 и визуализации билиарной и сосудистой анатомии 8,9. Ввиду вышеперечисленных недостатков VARD мы применяем флуоресцентную визуализацию в ближнем инфракрасном диапазоне в режиме реального времени с помощью ICG во время VARD, что позволяет визуализировать хорошо перфузированные соседние нормальные ткани и сосудистую структуру. Этот модифицированный метод (VARD под управлением ICG) может обеспечить четкую разделительную поверхность во время оперативной санации и снизить риск повреждения сосудов или кишечника. VARD под руководством ICG может помочь хирургам выполнять более безопасную санацию при лечении тяжелого острого некротизирующего панкреатита.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол исследования был одобрен комитетом по этике Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена и исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменные информированные согласия были получены от пациентов.
1. Критерии включения-исключения
- Включают взрослых пациентов с острым панкреатитом с признаками инфицированного некроза, что требовало указания на инвазивное вмешательство.
ПРИМЕЧАНИЕ: Острый панкреатит определяется, когда по крайней мере два из трех следующих признаков наблюдаются у пациентов 1) типичная боль в верхней части живота, 2) уровень сывороточной амилазы или липазы выше в три раза выше верхнего уровня, чем обычно, 3) типичные результаты поперечной КТ брюшной полости или МРТ-визуализации 10,11,12. Инфицированный некроз определяется как положительная культура, полученная путем тонкоигольной аспирации или ПХД некротических коллекций, или наличие газовых конфигураций в некротических коллекциях на контрастном усиленном КТ-изображении. - Исключить пациентов с предыдущими инвазивными вмешательствами при некротизационном панкреатите, остром эпизоде хронического панкреатита, рецидивирующем остром панкреатите и с показаниями к экстренной лапаротомии (т.е. абдоминальный компартмент-синдром, перфорация или кровотечение висцерального органа, желудочно-кишечная или желчевыводящая непроходимость).
2. Процедура VARD
- Во-первых, у пациентов с острым некротическим панкреатитом с вышеуказанными критериями помещают чрескожные катетеры с ультразвуковым контролем (14 Fr или 16 Fr) в левое или правое забрюшинное пространство для дренирования перипанкреатических или некротических коллекций, которые могут быть расположены на контрастном усиленном КТ-изображении. (Если условие допускается, продолжительность размещения ПХД должна поддерживаться в течение примерно 4 недель после начала АП для некротических коллекций для демаркации и отгораживания.
- Если инфицированные коллекции сохраняются и клиническая ситуация пациентов ухудшается (прогрессирующее повышение температуры тела, повышенное количество лейкоцитов, С-реактивного белка и прокальцитонина, новое начало прогрессирующей дисфункции органов), обязательно проведите хирургическое вмешательство и примените VARD у этих пациентов 1,2.
- Поместите пациента в положение лежа на спине или в положении лежа на спине с поднятой левой стороной на 30-40° и под общим наркозом.
- Сделайте разрез кожи (12 мм) на месте предыдущего катетера косички и аккуратно расширьте тракт щипцами.
- Вставьте 12-миллиметровый лапароскопический трокар вдоль тракта к забрюшинным некротическим сборам с последующим удалением катетера косички.
- Применяйте углекислый газ пневморетроперитонеум (от 11 мм рт.ст. до 12 мм рт.ст.), если требуется более широкое пространство для санации путем инсуффляции углекислого газа через этот 12-миллиметровый троакар.
- Поместите ближнюю флуоресцентную лапароскопию через наблюдающий троакар и сделайте один дополнительный разрез (10 мм) подребера в левом (или правом) фланге на средней подмышечной линии под контролем лапароскопии (разрез может быть близок к точке выхода чрескожного дренажа, если существовал другой дренажный катетер). Разрез должен находиться на расстоянии не менее 8 см от наблюдающего троакара.
- Вставьте 10-миллиметровый лапароскопический троакар сверху разреза и удалите некротический мусор с помощью лапароскопических захватчиков. Некротические обломки оказываются забрюшинной массой с серовато-желтым цветом при белом свете или низкоконтрастным при флуоресцентном изображении. Аспирировать коллекции лапароскопическим аспиратором с помощью оперативного троакара. Удлините вышеуказанный разрез до 5 см с помощью электротома под контролем лапароскопии, если требуется удаление более крупных кусочков некроза.
3. Интраоперационная флуоресцентная визуализация под управлением ICG
- После введения 10-мм оперативного троакара и перед началом отделения некротического мусора от соседних нормальных тканей с помощью лапароскопических щипцов переключите режим отображения лапароскопии в режим мультидисплея (изображение белого света и флуоресцентное изображение отображаются отдельно в режиме Picture-in-Picture).
- Вводят первый болюс МКГ (0,1 мг/кг массы тела) внутривенно в периферическую вену. Затем следует промывка 10 мл физиологического раствора. Через 10-20 с визуализируйте пик перфузии соседних нормальных тканей или сосудов в поле флуоресценции. От мусора можно отличить более четкую разделительную поверхность.
- Удаляйте только плохо перфузированные и слабо прилипшие некротические обломки с помощью лапароскопических захватчиков. Избегайте разрыва нижележащего кишечника или сосуда.
- Вводят еще один болюс ICG (0,1 мг/кг массы тела) внутривенно, если флуоресценция ICG распадается.
- После удаления основной массы некротического мусора орошают полость забрюшинного нерва физиологическим раствором и аспирируют лапароскопическим аспиратором до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.
- Поместите по меньшей мере одну пару дренажных трубок в самую глубокую область полости после санации. Зашить фасции и кожу и закрыть.
4. Послеоперационное лечение
- Выполните непрерывное промывание стерильным физиологическим раствором и повторите компьютерную томографию через 1 неделю после процедуры VARD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
VARD под руководством ICG был успешно выполнен у трех пациентов с тяжелым острым некротическим панкреатитом с июня 2021 года. Характеристики этих пациентов на исходном уровне и после ВАРД включены в таблицу 1. Первым пациентом, получившим VARD под руководством ICG, был 41-летний пациент мужского пола, который был госпитализирован 20 июня 2021 года. Страдал умеренно острым некротическим панкреатитом. Усиленная КТ-томография абдоминального контраста показала (как показано на рисунке 1 и таблице 1), что некротические коллекции состоят из меньшей дуги, пери-поджелудочного пространства и распространяются на двустороннее забрюшинное пространство. Инфицированный некроз в правом забрюшинном состоянии был стойким после первоначального дренажа ПХД и первый ВАРД проводили примерно через 4 недели после начала панкреатита (Рисунок 1). После междисциплинарного группового обсуждения у этого пациента был применен VARD под руководством ICG. На фиг.1 показаны репрезентативные интраоперационные изображения некротического мусора и прилегающей нормальной ткани в полости правого забрюшинного нерва после инъекции МКГ с использованием ближней инфракрасной флуоресцентной лапароскопии. Перфузия ICG соседних нормальных тканей или сосудов может быть визуализирована в поле флуоресценции, и более четкая отделяющая поверхность может быть отличима от обломков. Мы удалили некротический мусор с помощью лапароскопических захватчиков, сохранив при этом соседние нормальные ткани или сосуды. Инфицированный некроз был разрешен, и дренажные трубки были удалены на POD7 после VARD под руководством ICG (рисунок 2). Пациент был выписан на POD14.
Таблица 1: Характеристика пациентов на исходном уровне и после ВАРД. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Рисунок 1: ВАРД под руководством МКГ при санации инфицированного некроза в правом забрюшинном мозге. (А) Коронарный контраст брюшной полости усиленное КТ-изображение показало, что инфицированный некроз в правом забрюшинном мозге был стойким после дренажа ПХД; (B) интраоперационные изображения ICG перфузированных соседних нормальных тканей или сосудов и некротических обломков в полости правого забрюшинного нерва методом ближней инфракрасной флуоресцентной лапароскопии (одновременные изображения поля белого света и поля флуоресценции, которые отображались отдельно в режиме Picture-in-Picture). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Репрезентативная контрастность улучшенных изображений КТ до и после VARD, управляемых ICG. Последовательное последовательное коронарное брюшное контрастное усиленное КТ-изображение показало, что инфицированный некроз (наличие газовых конфигураций в некротических коллекциях и обозначенных красными стрелками) был расположен в правом забрюшинном мозге (верхний ряд изображений КТ выявил панкреонекроз до VARD под руководством ICG) и был значительно разрешен после VARD под руководством ICG (нижний ряд изображений КТ выявил панкреонекроз, полностью разрешенный после VARD, управляемый ICG). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Настоящее исследование показывает, что интраоперационная флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне под руководством МКГ может обеспечить преимущества для оценки перфузии и визуализации соседних нормальных тканей во время санации при VARD.
В минимально инвазивную эпоху пошаговый подход, состоящий из ПХД или эндоскопического трансмурального дренажа с последующим эндоскопической некрозэктомией или хирургической санации, такой как VARD, рассматривался как стандартное лечение пациентов с тяжелым острым некротическим панкреатитом1. Как показано в нескольких крупных рандомизированных испытаниях (исследование PANTER, исследование MISER и т. Д.) 10,11,12,13 и доказанные в клинической практике, за последние 10 лет эти менее инвазивные стратегии по сравнению с традиционной открытой некрозэктомией могут снизить риск хирургического стресса, новоявленной дисфункции органов, инцизионной грыжи, наружных свищей, экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы 1,2 . Хотя методы санации достигли большого прогресса в эти годы, забрюшинная санация сопровождается относительно высоким риском (до 35%) повреждения сосудов, наружных панкреатико-кожных или энтерокожных свищей, отчасти потому, что на изображении белого света редко встречается визуально четкая отделяющая поверхность между некротическим мусором и прилегающими воспалительными нормальными тканями в результате обширных забрюшинных спаек3, 4,5.
Интраоперационная флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне в режиме реального времени (ICG) была успешно применена для облегчения перфузионной оценки кишечника для колэктомии и визуализации билиарной и сосудистой анатомии для хирургии поджелудочной железы или нефрэктомии. Учитывая вышеуказанные подводные камни VARD, мы применяем флуоресцентную визуализацию в реальном времени в ближнем инфракрасном диапазоне с помощью ICG во время VARD, что позволяет визуализировать хорошо перфузированные смежные нормальные ткани, такие как желчный проток, задняя стенка тонкой кишки и толстой кишки, а также сосудистая структура брыжеечных сосудов. и т.д., они идентифицируются как ICG перфузированные (ярко-зеленый в режиме флуоресценции), в то время как некротические обломки не перфузированы (относительно темные в режиме флуоресценции) и серые (в режиме белого света). Этот модифицированный метод (VARD под управлением ICG) обеспечивает более четкую разделительную поверхность и снижает риск ятрогенного сосудистого или кишечного повреждения во время оперативной санации.
В заключение, VARD под руководством ICG является простым и осуществимым подходом к визуализации хорошо перфузированных прилегающих нормальных тканей и сосудистой структуры брыжеечных сосудов, что может помочь хирургам выполнить более безопасную санацию при лечении тяжелого острого некротизирующего панкреатита. Это требует дальнейшего изучения для количественной оценки кривой интенсивности времени и времени до пиковой перфузии нормальных тканей и сосудов, а также рандомизированных клинических испытаний для подтверждения осуществимости VARD под руководством ICG в будущем.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Acknowledgments
Авторы благодарят профессора Юй Го и профессора Юньпэн Хуа (отделение хирургии печени, первая аффилированная больница, Университет Сунь Ятсена) за предоставление консультаций и тщательный обзор. Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (81201919), Фондом естественных наук провинции Гуандун (2017A030313495).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
- Trikudanathan, G., et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach. Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).
- Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
- Raraty, M. G. T., et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).
- Dhingra, R., et al. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).
- Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
- Boni, L., et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).
- Nardi, P. D., et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).
- Newton, A. D., et al. Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection. Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).
- Santvoort, H. C. v, et al. Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).
- Bakker, O. J., et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).
- Brunschot, S. v, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).
- Bang, J. Y., et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).
