Summary
Les dispositifs hémostatiques de haut grade sont essentiels pour l’hépatectomie laparoscopique. Cependant, ces dispositifs ne sont pas généralisés dans les organisations médicales de base. Par conséquent, une suite de dispositifs hémostatiques simples et faciles est présentée dans cet article, ce qui peut rendre l’hépatectomie laparoscopique plus facile à effectuer.
Abstract
L’hépatectomie laparoscopique est considérée comme une méthode conventionnelle pour traiter les maladies hépatiques bénignes et malignes, car il s’agit d’une méthode peu invasive. Malgré son aspect non invasif, des saignements et des fuites biliaires se produisent dans la résection du tissu du parenchyme hépatique pendant l’opération ou dans la période post-opératoire, indiquant la nécessité de dispositifs hémostatiques de haut grade, tels que l’aspiration chirurgicale par ultrasons, l’électrocoagulation bipolaire, etc. Le manque de disponibilité de ces dispositifs hémostatiques de haut grade empêche l’hépatectomie laparoscopique de devenir une procédure généralisée dans les organisations médicales de base. Compte tenu de la situation mentionnée ci-dessus, une suite de dispositifs hémostatiques simples et faciles est développée dans ce protocole, qui comprend un scalpel harmonique, une électrocoagulation monopolaire et un cathéter à lumière unique, pour effectuer de manière innovante la résection du tissu du parenchyme hépatique. Tout d’abord, le porta hepatis ou pédicule hépatique est obstrué par intermittence par un cathéter à une seule lumière, suivi d’un serrage pendant 15 min et d’une libération pendant 5 min. Par la suite, en utilisant le scalpel harmonique, le serrage et l’écrasement du foie sont effectués pour couper le tissu du parenchyme hépatique et pour révéler les artères intrahépatiques, les veines et les voies biliaires. Enfin, les taches saignantes sont coagulées en utilisant l’électrocoagulation monopolistique à chaque endroit. Les structures intrahépatiques du pipeline sont alors visibles en utilisant ces méthodes, qui pourraient arrêter facilement les saignements, réduire le taux d’incidence des fuites biliaires et améliorer la sécurité et la faisabilité de l’hépatectomie laparoscopique. Par conséquent, les dispositifs hémostatiques simples et faciles présentés ici conviennent à la réalisation de procédures dans des établissements médicaux primaires.
Introduction
Le carcinome hépatocellulaire est l’une des tumeurs malignes les plus courantes du système digestif. Selon les différents sites primaires, il peut être divisé en carcinome hépatocellulaire primaire et cancer du foie secondaire. Les cellules peuvent métastaser à partir de tumeurs primaires d’organes extérieurs au foie dans le foie de diverses manières, conduisant à un carcinome dans le foie. Il a été rapporté que plus de 50% des cellules métastatiques dans le foie proviennent du cancer colorectal, tandis que d’autres proviennent de tumeurs du sein, du pancréas, du poumon et de l’estomac, etc.1. Au cours des dernières années, de nombreux traitements pour le cancer secondaire du foie sont disponibles, y compris la chimiothérapie systématique, la thérapie interventionnelle, la thérapie moléculaire ciblée, la chirurgie, etc.2. Cependant, la résection radicale reste le traitement le plus efficace car elle permet d’enlever complètement le cancer3.
Avec le développement rapide de la technologie laparoscopique, l’hépatectomie anatomique laparoscopique est progressivement reconnue par les chirurgiens, mais n’est pas encore largement pratiquée, en particulier dans les établissements médicaux primaires. L’une des raisons est la nécessité de dispositifs hémostatiques de haute qualité. Ceux-ci sont nécessaires pour réduire les risques de saignement et de fuite de bile pendant le processus d’opération. Nous présentons ici un ensemble d’équipements hémostatiques simples et faciles, y compris un cathéter à lumière unique, un scalpel harmonique et une électrocoagulation monopolaire, pour effectuer une hépatectomie laparoscopique. Pour ce faire, le porta hepatis est d’abord obstrué par intermittence à l’aide d’un cathéter à lumière unique. Le tissu du parenchyme hépatique est ensuite réséqué à l’aide du scalpel harmonique. Les taches saignantes sont coagulées par électrocoagulation monopolistique point à point. Cet équipement hémostatique simple et facile utilise un cathéter à lumière unique pour effectuer la manœuvre de pringle et utilise l’hémostase du scalpel harmonique et de l’électrocoagulation monopolaire. L’équipement peut être trouvé facilement dans les hôpitaux, offrant ainsi une facilité supplémentaire pour effectuer une laparoscopie ou une formation. Ainsi, ces dispositifs hémostatiques simples et faciles conviennent à la réalisation de procédures dans des établissements médicaux primaires.
Dans cette étude, le patient était un homme de 67 ans diagnostiqué avec un adénocarcinome modérément différencié du côlon sigmoïde métastasé dans le foie. La résection radicale du cancer du côlon sigmoïde a été réalisée en janvier 2021. Les résultats pathologiques ont été un adénocarcinome modérément différencié avec le stade TNM de pT4aN2aM1. La chimiothérapie FOLFOX a été administrée quatre fois après l’opération. Suite à cela, l’état corporel du patient a été jugé approprié pour effectuer une hépatectomie anatomique laparoscopique afin d’éliminer complètement la lésion des métastases hépatiques. Le grade child-pugh de la fonction hépatique était le grade A. Pour le test de la fonction de réserve hépatique, le R15 dans le test de clairance ICG était de 1,6% (<10%). La tomodensitométrie a montré une tumeur de 57 mm x 68 mm x 76 mm à travers la partie dorsale de S5 et la partie ventrale de S6 du foie; le modèle de reconstruction tridimensionnelle est illustré à la figure 1.
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Protocol
L’opération est routinière et a reçu l’approbation de l’éthique. Les approbations sont les suivantes: Approbation pour examen rapide par le Comité d’éthique de la recherche clinique et de l’application du deuxième hôpital affilié de l’Université médicale de Guangzhou: Le projet d’examen de l’éthique de la recherche scientifique « Application de dispositifs hémostatiques simples et faciles dans l’hépatectomie laparoscopique » (numéro d’acceptation: 2022-hg-ks-02) a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche clinique et de l’application du deuxième hôpital affilié de l’Université médicale de Guangzhou. Son contenu et ses méthodes de recherche répondent aux normes et exigences de l’éthique médicale.
1. Préparation préopératoire, position opératoire et anesthésie
- Demandez au patient de consommer un régime liquide 1 jour avant l’opération chirurgicale, puis abstenez-vous de manger de la nourriture et de boire de l’eau au moins 8 heures avant la chirurgie.
- Placez le patient en position couchée et inversez la position Trendelenburg à 30 °, incliné doucement vers la gauche. Le chirurgien principal opère du côté droit du patient.
- Effectuer une intubation endotrachéale et donner une anesthésie générale. Jugez l’effet anesthésique en fonction des conditions post-anesthésie et peropératoires du patient, telles que le bloc d’anesthésie complet, l’absence de médicaments supplémentaires pendant l’opération et les signes vitaux stables.
2. Technique chirurgicale
- Appliquer une ponction directe pour établir le pneumopéritoine en laparoscopie. Placer cinq trocarts dans les positions suivantes : trou d’observation dans la zone sous-ombilicale trocart de 12 mm, ligne axillaire antérieure droite de 5 mm trocart, ligne médiane droite sous la marge costale trocart de 10 mm, ligne médiane ventrale de 10 mm et trocart de 5 mm (voir figure 2).
- Assemblez les dispositifs hémostatiques suivants : scalpel harmonique, électrocoagulation monopolaire et cathéter à lumière unique, à utiliser de manière innovante dans la résection tissulaire du parenchyme hépatique (voir la figure 3).
- Effectuez une manœuvre de Pringle. Pour ce faire, suivez les étapes ci-dessous.
- Obstruer la première porta hepatis par intermittence en utilisant un cathéter à lumière unique. Serrez le cathéter lumineux avec un clip hémostatique pendant 15 min, puis relâchez pendant 5 min.
- Lorsque vous devez relâcher, utilisez le scalpel harmonique pour couper le clip et retirez le clip pour rétablir l’apport sanguin à la première porta hepatis (voir Figure 4).
- Séparez les pédicules hépatiques alimentant la tumeur. Réséquez-les et divisez-les un par un avec un scalpel harmonique (voir figure 5).
- Observez la ligne d’ischémie à la surface du foie, qui devient visible après la résection des pédicules hépatiques. Utilisez le crochet pour marquer cela (voir Figure 6).
- Réséquez le tissu du parenchyme hépatique à l’aide du scalpel harmonique avec serrage et écrasement du foie petit à petit. Observez l’artère hépatique interne, la veine et le canal biliaire maintenant visibles. Réséquez et divisez ces structures de pipeline (voir la figure 7).
- Une fois que le saignement apparaît, coagulez immédiatement les taches saignantes sur la surface de la dissection hépatique à l’aide d’une électrocoagulation monopolaire point à point (voir la figure 8).
- Utilisez le pédicule hépatique postérieur droit comme indicateur de la résection intrahépatique du tissu du parenchyme. Réservez le pédicule hépatique postérieur principal (PP) et disséquez la branche du pédicule (PPa) alimentant la tumeur (voir figure 9).
- Pour terminer l’opération, lavez la surface du foie afin de voir s’il y a encore des taches saignantes. Arrêtez le saignement sur la surface de la dissection hépatique et retirez l’échantillon tumoral de la cavité abdominale (voir figure 10).
REMARQUE: Les résultats de la pathologie de la paraffine de la tumeur étaient un adénocarcinome métastatique, qui est montré à la figure 11.
3. Soins infirmiers postopératoires
- Effectuez une surveillance ECG après l’opération. Calculez le total d’entrée et de sortie de 24 heures et observez le volume d’urine.
REMARQUE: Le volume total de réhydratation du patient (antibiotique, acide aminé, vitamine, électrolyte, etc.) était de 1 750 mL 10,5 h après la chirurgie (après la chirurgie jusqu’à 7h00 le lendemain). L’excrétion liquide totale du patient à 10,5 heures après la chirurgie était de 1 900 ml, dont 1 700 ml d’urine et 200 ml de drainage. - Le premier jour après l’opération, donnez au patient un régime liquide et demandez-lui de se retourner et de faire de l’exercice au lit, comme se retourner, tapoter le dos, bouger les jambes et d’autres exercices, qui sont principalement guidés par les infirmières.
- Le jour 2 après l’opération, aidez le patient à sortir du lit et à effectuer ses activités quotidiennes.
- Le jour 3 après l’opération, guidez le patient à marcher dans le couloir et augmentez progressivement la quantité d’activité en combinaison avec la récupération de l’état du patient. Mettre en œuvre une intervention psychologique en fonction de la situation du patient pour améliorer la mauvaise humeur du patient.
- Enfin, en fonction du débit de drainage du patient, retirez le tube de drainage. Dans ce cas, le tube de drainage a été retiré le 7 e jour aprèsl’opération lorsque le débit de drainage était de 50 mL.
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Representative Results
L’opération a été terminée en 2,5 h et le volume de saignement peropératoire était de 100 mL sans transfusion sanguine. Il n’y a pas eu de complications à court terme et le patient est sorti de l’hôpital le 8e jour après l’opération. Le niveau d’antigène carcinoembryonnaire (ACE) après l’opération a diminué à 110,64 μg/L par rapport au niveau préopératoire de 1058,69 μg/L (figure 12). Deux mois après l’opération, le patient est retourné à l’hôpital pour poursuivre le traitement de chimiothérapie (le schéma chimiothérapeutique était mFOLFOX6). Le régime de chimiothérapie a été effectué en fonction du résultat de la pathologie tumorale, qui est montré à la figure 11. L’examen CT effectué lorsque le patient est retourné à l’hôpital pour un nouvel examen a été comparé à l’examen CT effectué avant l’opération. Aucun signe de repousse tumorale n’a été observé. Pour plus de détails, veuillez consulter la figure 13.
Figure 1: L’imagerie numérique 3D de la tumeur du foie. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 2: La position du trocart est indiquée sur la surface de la carrosserie. Veuillez cliquer ici pour afficher une version plus grande de cette figure.
Figure 3 : Dispositifs hémostatiques : cathéter à lumen unique, scalpel harmonique et électrocoagulation monopolistique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Manœuvre de Pringle effectuée par cathéter à un seul lumen. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 5: Ligature du premier pédicule hépatique de S5. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 6: Zone de résection marquée par une ligne d’ischémie. Veuillez cliquer ici pour l’agrandir.
Figure 7: Résection du tissu du parenchyme par scalpel harmonique. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 8: Électrocoagulation monopolistique pour arrêter le saignement. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 9: Apparition réussie du pédicule hépatique postérieur droit. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 10: La surface de dissection hépatique au dernier stade de la chirurgie. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 11: Résultats de la pathologie tumorale. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 12: Taux d’antigène carcinoembryonnaire préopératoire et postopératoire (ACE). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 13: L’examen CT effectué lorsque le patient est retourné à l’hôpital pour un nouvel examen par rapport à l’examen CT effectué avant l’opération. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
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Discussion
L’hépatectomie est l’une des méthodes de traitement les plus importantes pour les patients atteints d’un cancer primitif du foie et d’un cancer secondaire du foie. En 1991, Reich et al. ont appliqué la laparoscopie pour enlever les tumeurs bénignes du foie et ont terminé la première hépatectomie laparoscopique au monde4. Après des années de développement et de promotion rapides, l’hépatectomie laparoscopique est devenue l’une des méthodes courantes pour traiter les tumeurs malignes du foie et a été largement pratiquée ces dernières années. Avec les avantages de moins de saignements peropératoires, moins de douleurs postopératoires, une faible incidence de complications postopératoires, de courts séjours à l’hôpital, etc., la faisabilité et la sécurité de cette technique ont été confirmées et ont conduit à son utilisation intensive dans la pratique clinique5. Makuuchi et al.6 ont proposé une hépatectomie anatomique en fonction des caractéristiques anatomiques du foie. L’hépatectomie anatomique enlève complètement la tumeur et préserve le tissu hépatique normal, ce qui évite la congestion hépatique résiduelle postopératoire et réduit l’apparition de fistule biliaire. C’est le meilleur choix pour l’hépatectomie dans le traitement du cancer du foie7. La principale différence entre l’hépatectomie anatomique et l’hépatectomie non anatomique réside dans la portée de la résection. Théoriquement, l’hépatectomie anatomique basée sur le segment hépatique peut mieux réduire le risque de récidive, mais les exigences de l’opération sont plus élevées7. Ces dernières années, avec une meilleure compréhension de l’anatomie du foie et l’application de la technologie de navigation par fluorescence échographique et ICG en chirurgie laparoscopique, l’hépatectomie anatomique laparoscopique est maintenant réalisée dans les hôpitaux du monde entier. La résection a été réalisée dans divers segments et même sous-segments, y compris l’hépatectomie anatomique laparoscopique du lobe moyen, l’hépatectomie du lobe postérieur droit, l’hépatectomie du lobe latéral gauche, l’hépatectomie S7 + 8, l’hépatectomie du segment dorsal S8, etc. 9,10,11. Les métastases hépatiques du patient présenté ici ont montré une lésion située sur les parties S5 et S6. Ainsi, la solution consistait à tracer le pédicule hépatique de S5 et S6, qui était considéré comme un signe de résection tissulaire de parenchyme intrahépatique. Pendant ce temps, une large marge incisive (>1 cm) a été faite. Le pédicule hépatique postérieur principal (PP) et le tronc antérieur (AT) ont été réservés, et la branche des pédicules alimentant la tumeur a été disséquée.
Les avantages de la résection anatomique laparoscopique du foie ont été progressivement confirmés ces dernières années. La raison de la réduction des saignements peropératoires est que le flux sanguin hépatique du foie pré-réséqué est traité de préférence. Ceci est propice au contrôle des saignements dans le processus de résection du foie. Faire une ligne ischémique aide à trouver un niveau anatomique normal et à réduire les saignements12. Il existe de nombreuses méthodes pour réduire les saignements pendant l’hépatectomie. D’une part, une faible pression veineuse centrale pendant l’hépatectomie peut réduire efficacement les saignements veineux13. D’autre part, le blocage du premier portail hépatique (méthode Pringle) a un effet significatif sur la réduction des saignements lors de l’hépatectomie. Cette méthode est simple, efficace et sûre pour les patients atteints de cirrhose du foie14. Dans le même temps, l’utilisation de certains dispositifs hémostatiques avancés lors de l’aspiration chirurgicale par ultrasons et de l’électrocoagulation bipolaire joue un rôle très important dans la réduction de l’hémostase peropératoire, mais ceux-ci ne peuvent pas être popularisés dans les établissements médicaux primaires en raison de leur prix élevé.
L’étape clé de notre opération consiste à utiliser la méthode Pringle, suivie de l’utilisation du cathéter à lumière unique pour bloquer par intermittence le porta hepatis ou le pédicule hépatique, puis d’utiliser le scalpel harmonique pour écraser le tissu du parenchyme hépatique, petit à petit, ainsi que la coagulation du point de saignement avec l’électrocoagulation monopolistique en même temps. Cette méthode peut améliorer la sécurité et la faisabilité de l’hépatectomie anatomique laparoscopique. Le dispositif hémostatique est simple et facile, il est donc plus adapté à une utilisation et à une promotion dans les établissements médicaux dotés d’installations de base.
Malgré sa simplicité et sa facilité d’utilisation, l’appareil hémostatique a également ses limites. Par exemple, le scalpel hémostatique n’est pas un équipement hémostatique avancé et il est difficile d’assurer un effet hémostatique suffisant dans l’hépatectomie complexe. Cependant, au stade précoce de l’hépatectomie laparoscopique, nous pouvons utiliser cet ensemble d’équipements lorsque l’opération ne peut pas être effectuée en raison du manque d’équipement hémostatique avancé, puis accumuler progressivement de l’expérience et combiner l’utilisation d’équipements hémostatiques avancés pour effectuer une chirurgie plus difficile.
L’hépatectomie anatomique laparoscopique est une opération difficile, mais nous pouvons utiliser ce dispositif simple de manière innovante pour réduire l’incidence des saignements et des fuites biliaires et améliorer la sécurité et la faisabilité de l’hépatectomie anatomique laparoscopique.
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Disclosures
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts ou lien financier à divulguer.
Acknowledgments
Ce travail a été soutenu par des subventions du projet science et technologie de la ville de Guangzhou (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
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