Summary
高品位止血装置は、腹腔鏡下肝切除術に不可欠です.しかし、これらの機器は、基本的な医療機関では一般化されていません。したがって、シンプルで簡単な止血装置のスイートがこの記事に示されており、腹腔鏡下肝切除術の実行が容易になります。
Abstract
腹腔鏡下肝切除術は、低侵襲法であるため、良性および悪性肝疾患を治療するための従来の方法と考えられている。その非侵襲的な側面にもかかわらず、出血および胆汁漏出は、手術中または手術後の期間に肝実質組織切除において起こり、超音波外科的吸引、双極性電気凝固などの高品位止血装置の必要性を示す。これらの高品位止血装置の可用性の欠如は、腹腔鏡下肝切除術が基本的な医療機関における一般的な手順になるのを妨げる。上記の状況に鑑み、肝臓実質組織切除を革新的に行うために、高調波メス、モノポール電気凝固、および単一の管腔カテーテルを含む、シンプルで簡単な止血装置のスイートがこのプロトコルで開発される。まず第一に、ポルタ肝または肝椎弓根は、単一の内腔カテーテルによって断続的に閉塞され、続いて15分間クランプされ、5分間放出される。続いて、ハーモニックメスを使用して、肝臓実質組織を切断し、肝内動脈、静脈、胆管を明らかにするために、肝臓のクランプおよび破砕が行われる。最後に、出血スポットは、各スポットでモノポール電気凝固を用いて凝固される。これらの方法を使用することにより、肝内パイプライン構造が可視化され、出血を容易に停止させ、胆汁漏出の発生率を低下させ、腹腔鏡下肝切除術の安全性および実現可能性を改善することができる。したがって、ここに示したシンプルで簡単な止血装置は、一次医療機関での処置に適している。
Introduction
肝細胞癌は、消化器系の最も一般的な悪性腫瘍の1つです。異なる原発部位によれば、原発性肝細胞癌と続発性肝癌とに分けることができる。細胞は、原発性腫瘍から肝臓外の器官から肝臓に様々な方法で転移し、肝臓の癌腫につながる可能性がある。肝臓の転移細胞の50%以上が結腸直腸がんから来ているのに対し、乳がん、膵臓がん、肺がん、胃がんなどに由来するものもあると報告されています1。近年、二次肝癌の多くの治療法が利用可能であり、体系的な化学療法、介入療法、分子標的療法、手術など、2.しかし、根治的切除は癌を完全に除去することができるため、依然として最も効果的な治療法である3。
腹腔鏡技術の急速な発展に伴い、腹腔鏡下解剖学的肝切除術は外科医によって徐々に認識されるが、特に一次医療機関においてはまだ広く行われていない。その理由の1つは、高品位止血装置の要件です。これらは、操作プロセス中の出血や胆汁漏れのリスクを軽減するために必要です。ここでは、腹腔鏡下肝切除術を行うための、単一のルーメンカテーテル、ハーモニックメス、モノポール電気凝固を含む、シンプルで簡単な止血装置のセットを紹介します。これを行うには、まず、単一の内腔カテーテルを使用して、ポルタ肝炎を断続的に閉塞する。肝臓実質組織は、次いで、高調波メスを用いて切除される。出血斑点は、モノポール電気凝固によってポイントツーポイントで凝固される。このシンプルで簡単な止血装置は、単一のルーメンカテーテルを使用してプリングル操作を実行し、高調波メスとモノポール電気凝固の止血を利用します。この装置は病院で簡単に見つけることができ、腹腔鏡検査やトレーニングを行うためのさらなる容易さを提供します。したがって、これらのシンプルで容易な止血装置は、一次医療機関における処置の実施に適している。
この研究では、患者は肝臓に転移したS状結腸の中等度分化腺癌と診断された67歳の男性であった。S状結腸癌の根治的切除は2021年1月に行われた。病理学的結果は、pT4aN2aM1のTNMステージを有する中等度に分化した腺癌であった。FOLFOX化学療法は手術後に4回投与された。これに続いて、患者の身体状態は、肝転移の病変を完全に除去するために腹腔鏡下解剖学的肝切除術を行うのに適していると考えられた。肝機能のチャイルドピューグレードはグレードAでした。肝予備機能試験の場合、ICGクリアランス試験におけるR15は1.6%(<10%)であった。CTは、肝臓のS5の背部およびS6の腹側部分にわたって57mm×68mm×76mmの腫瘍を示した。その3次元再構成モデルを 図1に示す。
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Protocol
操作は日常的であり、倫理的な承認を受けています。承認は以下の通りです:広州医科大学第二附属病院の臨床研究・応用倫理委員会による迅速な審査承認:科学研究倫理審査プロジェクト「腹腔鏡下肝切除術におけるシンプルで簡単な止血装置の適用」(受理番号:2022-hg-ks-02)は、広州医科大学第二附属病院の臨床研究・応用倫理委員会によって承認されました。その研究内容と方法は、医療倫理の規範と要件を満たしています。
1.術前準備、手術位置、麻酔
- 手術の1日前に流動食を摂取し、手術の少なくとも8時間前に食べ物や飲料水を食べることを控えるように患者に依頼する。
- 患者を仰臥位に置き、トレンデレンブルク位置を30°逆にし、左に柔らかく傾けた。主治医は患者の右側から手術します。
- 気管内挿管を行い、全身麻酔を与える。麻酔効果は、麻酔後および術中の状態(完全な麻酔ブロック、手術中の追加の薬物なし、安定したバイタルサインなど)に応じて判断します。
2. 手術手技
- 腹腔鏡検査で気腹膜を確立するために直接穿刺を適用します.臍帯下領域の観察穴12mmトロカール、右前腋窩線5mmトロカール、肋骨縁10mmトロカール下の右鎖骨中鎖骨線、腹側正中線10mmおよび5mmトロカール( 図2参照)。
- 肝実質組織切除に革新的に使用されるハーモニックメス、モノポール電気凝固、および単一管腔カテーテルの止血装置を組み立てます( 図3参照)。
- プリングル マヌーバーを実行します。これを行うには、次の手順に従います。
- 単一の管腔カテーテルを用いて断続的に第1のポルタ肝を閉塞する。内腔カテーテルを止血クリップで15分間クランプし、続いて5分間解放する。
- 解放する必要がある場合は、ハーモニックメスを使用してクリップを切り取り、クリップを取り出して最初のポルタ肝への血液供給を回復させます( 図4参照)。
- 腫瘍を供給する肝椎弓根を分離する。それらをハーモニックメスで1つずつ切除して分割します( 図5参照)。
- 肝椎弓根の切除後に見えるようになる肝表面の虚血線を観察します。フックを使用してこれをマークします ( 図 6 参照)。
- 肝臓のクランプと粉砕でハーモニックメスを使って肝臓実質組織を少しずつ切除します。現在見える肝内動脈、静脈、胆管を観察します。これらのパイプライン構造を切除して分割します ( 図 7 参照)。
- 出血が現れたら、直ちにポイントツーポイントモノポール電気凝固を用いて肝臓郭清表面上の出血斑を凝固させる( 図8参照)。
- 右後部肝椎弓根を肝内実質組織切除の道しるべとして使用してください。主後部肝椎弓根(PP)を予約し、腫瘍に供給する椎弓根(PPa)の枝を解剖する( 図9参照)。
- 手術を完了するには、肝臓の表面を洗って、出血の斑点がまだあるかどうかを確認してください。肝臓郭清面の出血を止め、腹腔から腫瘍標本を取り出す( 図10参照)。
注:腫瘍のパラフィン病理結果を転移性腺癌とし、 これを図11に示す。
3. 術後看護
- 手術後にECGモニタリングを行います。合計24時間の流入と流出を計算し、尿量を観察します。
注:患者の総水分補給量(抗生物質、アミノ酸、ビタミン、電解質など)は、手術後10.5時間(手術後翌日の午前7時まで)に1,750mLであった。手術後10.5hにおける患者の総液体排泄量は、尿1,700mlおよび排液200mlを含む1,900mlであった。 - 手術後1日目に、患者に流動食を与え、寝返りを打ったり、背中を撫でたり、足を動かしたり、主に看護師が指導する運動をして、寝返りを打って運動するように指示します。
- 手術後2日目に、患者がベッドから出て毎日の活動を行うのを助けます。
- 手術後3日目に、患者を廊下を歩くように導き、患者の状態の回復と組み合わせて活動量を徐々に増加させる。患者の状況に応じた心理的介入を実施し、患者の気分の悪さを改善する。
- 最後に、患者の排液流に応じて、排液管を取り外す。この際、排水流量を50mLとした時点で運転後7日目に 排水管を取り外した。
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Representative Results
手術は2.5時間以内に完了し、術中の出血量は輸血なしで100mLであった。短期的な合併症はなく、患者は手術後8日目に 退院した。手術後のがん胚性抗原(CEA)レベルは、手術前の1058.69 μg/Lから110.64 μg/Lに低下した(図12)。手術の2ヶ月後、患者は化学療法治療を継続するために病院に戻った(化学療法レジメンはmFOLFOX6であった)。化学療法レジメンを、 図11に示す腫瘍病理学結果に従って実施した。患者が再検査のために病院に戻ったときに実施されたCT検査を、手術前に実施されたCT検査と比較した。腫瘍再増殖の徴候は観察されなかった。詳細については、 図13を参照してください。
図 1: 肝腫瘍の 3D デジタル画像。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 2: 体面にトロカールの位置が表示されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:止血装置:単一のルーメンカテーテル、高調波メス、およびモノポール電気凝固。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 4: シングルルーメンカテーテルによるプリングル操作。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:S5の最初の肝椎弓根の結紮。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図6:虚血線でマークされた切除領域。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 7: 調和メスによる実質組織の切除。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 8: 出血を止めるためのモノポール電気凝固。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図 9: 右後部肝ペディクルの正常な出現。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図10:手術最終段階の肝解剖面。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図 11: 腫瘍病理の結果。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図 12: 術前および術後の癌胚抗原 (CEA) レベル。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図13:再検査のために病院に戻ったときに実施されたCT検査と、手術前に実施されたCT検査を比較した。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
肝切除術は、原発性肝癌および二次肝癌の患者にとって最も重要な治療法の1つである。1991年、Reichらは腹腔鏡検査を適用して肝臓の良性腫瘍を除去し、世界初の腹腔鏡下肝切除術を完了しました4。急速な開発と促進の年後、腹腔鏡下肝切除術は、肝臓悪性腫瘍を治療するための主流の方法の一つとなっており、近年広く行われています。術中出血が少ない、術後の痛みが少ない、術後の合併症の発生率が低い、入院期間が短いなどの利点により、この技術の実現可能性と安全性が確認され、臨床現場での広範な使用につながっています5。Makuuchi et al.6は、肝臓の解剖学的特徴に従って解剖学的肝切除術を提案した。解剖学的肝切除術は腫瘍を完全に除去し、正常な肝臓組織を保存し、術後の残留肝鬱血を回避し、胆道瘻の発生を減少させる。これは、肝癌の治療における肝切除術のための最良の選択です7.解剖学的肝切除術と非解剖学的肝切除術の主な違いは、切除範囲にある。理論的には、肝臓セグメントに基づく解剖学的肝切除術は、再発のリスクをよりよく低減することができるが、手術要件はより高い7。近年、肝臓解剖学の理解を深め、腹腔鏡手術における超音波およびICG蛍光ナビゲーション技術の適用により、腹腔鏡下解剖学的肝切除術は現在、世界中の病院で実施されている。切除は、腹腔鏡下解剖学的中葉肝切除術、右後葉肝切除術、左側葉肝切除術、S7+8肝切除術、S8背側部肝切除術などを含む様々なセグメントおよびサブセグメントにおいて行われている9、10、11。ここに提示された患者の肝転移は、部分S5およびS6を横切って位置する病変を示した。そこで、解決策は、肝内実質組織切除の道しるべと考えられていたS5とS6の肝椎弓をトレースすることでした。その間、広い切開マージン(>1cm)が作られた。主後部肝椎弓根(PP)および前幹(AT)を予約し、腫瘍を供給する椎弓根の枝を解剖した。
腹腔鏡下解剖学的肝切除の利点は、近年徐々に確認されています.術中出血の減少の理由は、予め切除された肝臓の肝血流が優先的に治療されることである。これは、肝切除の過程で出血の制御に役立ちます.虚血ラインを作ることは、正常な解剖学的レベルを見つけ、出血を減らすのに役立ちます12。肝切除術中の出血を減らすには多くの方法があります。一方では、肝切除術中の低い中心静脈圧は、静脈出血を効果的に減少させることができる13。一方、第1の肝門門を遮断すること(プリングル法)は、肝切除術中の出血の減少に有意な効果を有する。この方法は、肝硬変患者にとって簡単で効果的で安全です14。同時に、超音波外科的吸引および双極性電気凝固中にいくつかの高度な止血装置を使用することは、術中の止血を軽減する上で非常に重要な役割を果たしているが、これらは高価であるため一次医療機関で普及することはできない。
私たちの操作の重要なステップは、プリングル法を使用し、続いて単一の内腔カテーテルを使用してポルタ肝または肝ペディクルを断続的に遮断し、次にハーモニックメスを使用して肝臓実質組織を少しずつ粉砕し、同時にモノポール電気凝固を伴う出血点の凝固を伴う。この方法は、腹腔鏡下解剖学的肝切除術の安全性および実現可能性を改善することができる。止血装置はシンプルで簡単なので、基本的な設備を備えた医療機関での使用やプロモーションに適しています。
そのシンプルさと使いやすさにもかかわらず、止血装置にも限界があります。例えば、止血メスは高度な止血装置ではなく、複雑な肝切除術において十分な止血効果を確保することは困難である。しかし、腹腔鏡下肝切除術の初期段階では、高度な止血装置がないために手術ができないときにこの装置セットを使用し、徐々に経験を蓄積し、高度な止血装置の使用を組み合わせてより困難な手術を行うことができます。
腹腔鏡下解剖学的肝切除術は困難な手術ですが、このシンプルな装置を革新的に使用して、出血や胆汁漏出の発生率を減らし、腹腔鏡下解剖学的肝切除術の安全性と実現可能性を向上させることができます。
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Disclosures
著者らは、開示すべき利益相反や金銭的関係はありません。
Acknowledgments
この研究は、広州市の科学技術プロジェクト(202102010090)からの助成金によって支援されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
