Summary
고급 지혈 장치는 복강경 간 절제술에 필수적입니다. 그러나 이러한 장치는 기본 의료 기관에서 일반화되지 않습니다. 따라서이 기사에는 간단하고 쉬운 지혈 장치 제품군이 표시되어있어 복강경 간 절제술을 더 쉽게 수행 할 수 있습니다.
Abstract
복강경 간절제술은 최소 침습적 방법이기 때문에 양성 및 악성 간 질환을 치료하는 전통적인 방법으로 간주됩니다. 비침습적 측면에도 불구하고, 출혈 및 담즙 누출은 수술 중 또는 수술 후 기간 동안 간 실질 조직 절제술에서 발생하며, 이는 초음파 수술 흡인, 양극성 전기 응고 등과 같은 고급 지혈 장치에 대한 요구 사항을 나타냅니다. 이러한 고급 지혈 장치의 가용성이 부족하여 복강경 간 절제술이 기본 의료 기관에서 일반화 된 절차가되는 것을 방지합니다. 위에서 언급 한 상황을 고려하여 고조파 메스, 단극 전기 응고 및 단일 루멘 카테터를 포함하는이 프로토콜에서 간단하고 쉬운 지혈 장치 제품군이 개발되어 간 실질 조직 절제술을 혁신적으로 수행합니다. 우선, 포르타 간염 또는 간 페디클은 단일 루멘 카테터에 의해 간헐적으로 가려지고, 15 분 동안 클램핑하고 5 분 동안 방출됩니다. 그 후, 고조파 메스를 사용하여 간 실질 조직을 차단하고 간내 동맥, 정맥 및 담관을 밝히기 위해 간을 클램핑 및 분쇄합니다. 마지막으로, 출혈 반점은 각 지점에서 단극 전기 응고를 사용하여 응고됩니다. 간내 파이프 라인 구조는 출혈을 쉽게 멈추고 담즙 누출의 발생률을 줄이며 복강경 간 절제술의 안전성과 실현 가능성을 향상시킬 수있는 이러한 방법을 사용하여 볼 수 있습니다. 따라서 여기에 표시된 간단하고 쉬운 지혈 장치는 일차 의료기관에서 절차를 수행하는 데 적합합니다.
Introduction
간세포 암종은 소화 시스템의 가장 흔한 악성 종양 중 하나입니다. 다른 주요 부위에 따르면, 원발성 간세포암과 이차성 간암으로 나눌 수 있다. 세포는 원발성 종양에서 간 외부의 장기에서 간으로 다양한 방법으로 전이되어 간에서 암종으로 이어질 수 있습니다. 간에서 전이성 세포의 50 % 이상이 대장암에서 오는 반면, 다른 것들은 유방, 췌장, 폐 및 위 종양 등에서 온 것으로보고되었습니다1. 최근에는 체계적인 화학요법, 중재치료, 분자표적치료, 수술 등2차 간암에 대한 많은 치료법이 이용가능하다. 그러나, 라디칼 절제술은 암을 완전히 제거할 수 있기 때문에 여전히 가장 효과적인 치료법이다3.
복강경 기술의 급속한 발전으로 복강경 해부학 적 간 절제술은 외과 의사에 의해 점차 인식되지만 특히 주요 의료기관에서는 여전히 널리 수행되지 않습니다. 그 이유 중 하나는 고급 지혈 장치에 대한 요구 사항입니다. 이들은 수술 과정에서 출혈과 담즙 누출의 위험을 줄이기 위해 필요합니다. 여기에서는 복강경 간 절제술을 수행하기 위해 단일 루멘 카테터, 고조파 메스 및 단극 전기 응고를 포함한 간단하고 쉬운 지혈 장비 세트를 제시합니다. 이렇게하기 위해, 먼저 포르타 간장은 단일 루멘 카테터를 사용하여 간헐적으로 폐색됩니다. 간 실질 조직은 고조파 메스를 사용하여 절제됩니다. 출혈 반점은 단극 전기 응고에 의해 점대점으로 응고된다. 이 간단하고 쉬운 지혈 장비는 단일 루멘 카테터를 사용하여 프링글 기동을 수행하고 고조파 메스의 지혈과 단극 전기 응고를 활용합니다. 이 장비는 병원에서 쉽게 찾을 수 있으므로 복강경 검사 또는 훈련을 쉽게 수행 할 수 있습니다. 따라서, 이러한 간단하고 쉬운 지혈 장치는 일차 의료기관에서 절차를 수행하는 데 적합합니다.
본 연구에서, 환자는 간에서 전이된 시그모이드 결장의 적당히 분화된 선암종으로 진단된 67세 남성이었다. 시그모이드 결장암의 라디칼 절제술은 2021년 1월에 수행되었다. 병리학적 결과는 pT4aN2aM1의 TNM 단계와 함께 적당히 분화된 선암종이었다. FOLFOX 화학요법은 수술 후 네 번 투여되었다. 그 후, 환자의 신체 상태는 간 전이의 병변을 완전히 제거하기 위해 복강경 해부학 적 간 절제술을 수행하는 데 적합한 것으로 간주되었습니다. 간 기능의 Child-Pugh 등급은 A 등급이었습니다. 간 예비 기능 검사의 경우, ICG 클리어런스 테스트에서 R15는 1.6 % (<10 %)였습니다. CT는 S5의 등쪽 부분 및 S6의 복부 부분을 가로질러 57 mm x 68 mm x 76 mm 종양을 보였다; 입체 재구성 모델은 그림 1에 나와 있습니다.
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Protocol
운영은 일상적이며 윤리 승인을 받았습니다. 승인은 다음과 같습니다 : 광저우 의과 대학 제 2 부속 병원 임상 연구 및 응용 윤리위원회의 신속한 검토 승인 : 과학 연구 윤리 검토 프로젝트 "복강경 간절제술에서 간단하고 쉬운 지혈 장치의 적용"(수락 번호 : 2022-hg-ks-02)은 광저우 의과 대학 제 2 부속 병원의 임상 연구 및 응용 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 연구 내용과 방법은 의료 윤리 규범과 요구 사항을 충족시킵니다.
1. 수술 전 준비, 수술 위치 및 마취
- 환자에게 수술 수술 1 일 전에 액체 식단을 섭취 한 다음 수술 최소 8 시간 전에 음식과 식수를 먹지 말라고 요청하십시오.
- 환자를 수핀 위치와 30 ° 역 Trendelenburg 위치에 놓고 왼쪽으로 부드럽게 기울어 놓습니다. 주 외과 의사는 환자의 오른쪽에서 작동합니다.
- 기관 내 삽관을 수행하고 전신 마취를하십시오. 환자의 마취 후 및 수술 중 완전한 마취 차단, 수술 중 추가 약물 없음 및 안정적인 활력 징후와 같은 수술 중 상태에 따라 마취 효과를 판단하십시오.
2. 수술 기술
- 복강경 검사에서 폐렴 복막을 확립하기 위해 직접 구멍을 뚫으십시오. 탯줄 하부 영역 12mm 트로카, 오른쪽 전방 겨드랑이 라인 5mm 트로카, 늑골 마진 10mm 트로카 아래의 오른쪽 중쇄 선, 복부 미드라인 10mm 및 5mm 트로카의 관찰 구멍 5개를 다음 위치에 배치합니다( 그림 2 참조).
- 고조파 메스, 단극 전기 응고 및 단일 루멘 카테터와 같은 지혈 장치를 조립하여 간 실질 조직 절제술에 혁신적으로 사용됩니다 ( 그림 3 참조).
- 프링글 기동을 수행합니다. 이렇게 하려면 아래 단계를 따르십시오.
- 단일 루멘 카테터를 사용하여 간헐적으로 첫 번째 포르타 간염을 폐색시킨다. 루멘 카테터를 지혈 클립으로 15 분 동안 클램프 한 다음 5 분 동안 풀어줍니다.
- 분리해야 할 경우 고조파 메스를 사용하여 클립을 잘라내고 클립을 꺼내 첫 번째 포르타 간염에 혈액 공급을 복원합니다( 그림 4 참조).
- 종양을 공급하는 간 페디클을 분리하십시오. 고조파 메스로 하나씩 절제하고 나눕니다 ( 그림 5 참조).
- 간 페디클의 절제 후에 보이게되는 간 표면의 허혈 라인을 관찰하십시오. 후크를 사용하여 이를 표시합니다( 그림 6 참조).
- 고조파 메스를 사용하여 간 실질 조직을 조금씩 클램핑하고 분쇄하여 간 실질 조직을 절제하십시오. 현재 보이는 내부 간 동맥, 정맥 및 담관을 관찰하십시오. 이러한 파이프라인 구조를 절제하고 나눕니다( 그림 7 참조).
- 출혈이 나타나면 지점 간 단극 전기 응고를 사용하여 즉시 간 해부 표면의 출혈 반점을 응고시킵니다 ( 그림 8 참조).
- 오른쪽 후부 간 페디클을 간내 실질 조직 절제술의 푯말로 사용하십시오. 주요 후부 간 페디클 (PP)을 예약하고 종양을 공급하는 페디클 (PPa)의 가지를 해부하십시오 ( 그림 9 참조).
- 수술을 완료하려면 간 표면을 씻어서 여전히 출혈 반점이 있는지 확인할 수 있습니다. 간 해부 표면에서 출혈을 멈추고 복강에서 종양 표본을 제거한다 ( 도 10 참조).
참고: 파라핀 종양의 병리학 결과는 전이성 선암종이었으며, 이는 도 11에 도시되어 있다.
3. 수술 후 간호
- 수술 후 심전도 모니터링을 수행하십시오. 총 24 시간 유입 및 유출을 계산하고 소변량을 관찰하십시오.
참고: 환자의 총 재수화 부피(항생제, 아미노산, 비타민, 전해질 등)는 수술 후 10.5시간 (수술 후 다음날 오전 7시까지) 1,750 mL이었다. 수술 후 10.5h에서 환자의 총 액체 배설량은 1,700ml의 소변과 200ml의 배수를 포함하여 1,900ml이었다. - 수술 후 첫날에 환자에게 액체 식단을주고 환자에게 뒤집기, 등을 두드리기, 다리 이동 및 간호사가 주로 안내하는 다른 운동과 같은 침대에서 뒤집어 운동하도록 지시하십시오.
- 수술 후 2 일째에 환자가 침대에서 나와 일상 활동을 수행하도록 돕습니다.
- 수술 후 3 일째에 환자가 복도를 걷도록 안내하고 환자의 상태 회복과 함께 점차적으로 활동의 양을 증가시킵니다. 환자의 나쁜 기분을 개선하기 위해 환자의 상황에 따라 심리적 개입을 구현하십시오.
- 마지막으로, 환자의 배수 흐름에 따라 배수 튜브를 제거하십시오. 이 경우, 배수 흐름이 50 mL일 때 작동 후 7일째 날에 배수 튜브를 제거하였다.
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Representative Results
수술은 2.5 시간 이내에 완료되었으며 수술 중 출혈 부피는 수혈없이 100 mL였습니다. 단기 합병증은 없었으며 환자는 수술 후 8 일째 에 병원에서 퇴원했습니다. 수술 후 발암 배아 항원 (CEA) 수준은 수술 전 수준 인 1058.69 μg / L에서 110.64 μg / L로 감소했습니다 (그림 12). 수술 후 두 달 후, 환자는 화학 요법 치료를 계속하기 위해 병원으로 돌아 왔습니다 (화학 요법 요법은 mFOLFOX6이었습니다). 화학요법 섭생법은 종양 병리학 결과에 따라 수행되었으며, 이는 도 11에 도시되어 있다. 환자가 재검사를 위해 병원으로 돌아왔을 때 수행된 CT 검사는 수술 전에 수행된 CT 검사와 비교되었다. 종양 재성장의 징후는 관찰되지 않았다. 자세한 내용은 그림 13을 참조하십시오.
그림 1: 간 종양의 3D 디지털 이미징. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 트로카 위치가 본체 표면에 표시되어 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 지혈 장치: 단일 루멘 카테터, 고조파 메스 및 단극 전기 응고. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 단일 루멘 카테터로 완료된 프링글 기동. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: S5의 첫 번째 간 페디클의 결찰. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 허혈 선으로 표시된 절제 영역. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: 고조파 메스에 의한 실질 조직 절제술. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 출혈을 멈추기 위한 단극 전기응고. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 오른쪽 후부 간 페디클이 성공적으로 나타납니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 수술의 마지막 단계에서 간 해부 표면. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 종양 병리학 결과. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 12: 수술 전 및 수술 후 발암 배아 항원(CEA) 수준. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 13: 환자가 재검사를 위해 병원으로 돌아왔을 때 수행된 CT 검사는 수술 전에 수행된 CT 검사와 비교됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
간절제술은 원발성 간암 및 이차 간암 환자에게 가장 중요한 치료 방법 중 하나입니다. 1991 년 Reich 등은 복강경 검사를 적용하여 간장의 양성 종양을 제거하고 세계 최초의 복강경 간 절제술4을 완료했습니다. 수년간의 급속한 발전과 촉진 끝에 복강경 간 절제술은 간 악성 종양을 치료하는 주류 방법 중 하나가되었으며 최근 몇 년 동안 널리 수행되었습니다. 수술 중 출혈이 적고, 수술 후 통증이 적고, 수술 후 합병증의 발생률이 낮고, 입원 기간이 짧아지는 등의 장점으로이 기술의 실현 가능성과 안전성이 확인되었으며 임상 실습에서 광범위하게 사용되었습니다5. Makuuchi et al.6은 간장의 해부학 적 특성에 따라 해부학 적 간 절제술을 제안했다. 해부학 적 간 절제술은 종양을 완전히 제거하고 정상적인 간 조직을 보존하여 수술 후 잔류 간 혼잡을 피하고 담즙 누공의 발생을 줄입니다. 간암 치료에서 간절제술을위한 최선의 선택입니다7. 해부학 적 간 절제술과 비 해부학 적 간 절제술의 주요 차이점은 절제 범위에 있습니다. 이론적으로 간 세그먼트를 기반으로 한 해부학 적 간 절제술은 재발 위험을 더 잘 줄일 수 있지만 수술 요구 사항은 더 높습니다7. 최근 몇 년 동안 간 해부학에 대한 더 나은 이해와 복강경 수술에서 초음파 및 ICG 형광 항법 기술의 적용으로 복강경 해부학 적 간절제술이 전 세계 병원에서 시행되고 있습니다. 절제술은 복강경 해부학적 중엽 간절제술, 우측엽 간절제술, 좌측엽 간절제술, S7+8 간절제술, S8 등쪽 세그먼트 간절제술 등 다양한 세그먼트 및 심지어 하위 세그먼트에서 수행되었다.9,10,11. 여기에 제시된 환자의 간 전이는 부분 S5 및 S6에 걸쳐 위치한 병변을 보였다. 그래서, 해결책은 S5 및 S6의 간 페디클을 추적하는 것이었고, 이는 간내 실질 조직 절제술로 간주되었다. 한편, 넓은 절개 여백 (>1cm)이 만들어졌습니다. 주요 후부 간 페디클 (PP)과 전방 줄기 (AT)를 예약하고 종양을 공급하는 페디클의 가지를 해부했습니다.
복강경 해부학 적 간 절제술의 장점은 최근 몇 년 동안 점차 확인되었습니다. 수술 중 출혈이 감소하는 이유는 절제된 간 간 혈류가 우선적으로 치료되기 때문입니다. 이것은 간 절제술 과정에서 출혈을 조절하는 데 도움이됩니다. 허혈성 라인을 만드는 것은 정상적인 해부학 적 수준을 찾고 출혈을 줄이는 데 도움이됩니다12. 간절제술 중 출혈을 줄이는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 한편으로는, 간절제술 동안 낮은 중심 정맥압은 정맥 출혈을 효과적으로 줄일 수 있습니다13. 한편, 첫 번째 간 포털을 차단(Pringle method)하는 것은 간절제술 동안 출혈을 감소시키는데 상당한 효과가 있다. 이 방법은 간경변 환자(14)에게 간단하고 효과적이며 안전하다. 동시에, 초음파 수술 흡인 및 양극성 전기 응고 중 일부 고급 지혈 장치의 사용은 수술 내 지혈을 줄이는 데 매우 중요한 역할을하지만 높은 가격 때문에 일차 의료기관에서 대중화 될 수 없습니다.
우리 수술의 핵심 단계는 Pringle 방법을 사용하고 단일 루멘 카테터를 사용하여 포르타 간장 또는 간 소아를 간헐적으로 차단 한 다음 고조파 메스를 사용하여 간 실질 조직을 조금씩 분쇄하고 출혈 지점과 단극 전기 응고를 동시에 응고시키는 것입니다. 이 방법은 복강경 해부학 간 절제술의 안전성과 실현 가능성을 향상시킬 수 있습니다. 지혈 장치는 간단하고 쉽기 때문에 기본 시설을 갖춘 의료기관에서의 사용 및 홍보에 더 적합합니다.
단순성과 사용 편의성에도 불구하고 지혈 장치에는 한계가 있습니다. 예를 들어, 지혈 메스는 고급 지혈 장비가 아니며, 복잡한 간절제술에서 충분한 지혈 효과를 보장하기가 어렵습니다. 그러나 복강경 간 절제술의 초기 단계에서는 고급 지혈 장비가 없기 때문에 수술을 수행 할 수없는 경우이 장비 세트를 사용할 수 있으며 점차적으로 경험을 축적하고 고급 지혈 장비를 사용하여 더 어려운 수술을 수행 할 수 있습니다.
복강경 해부학 간 절제술은 어려운 수술이지만이 간단한 장치를 혁신적으로 사용하여 출혈 및 담즙 누출의 발생률을 줄이고 복강경 해부학 간 절제술의 안전성과 실현 가능성을 향상시킬 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 이해 상충이나 재정적 인 관계가 없습니다.
Acknowledgments
이 사업은 광저우시 과학 기술 프로젝트 (202102010090)의 보조금으로 지원되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
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